Reu 2006 2

Introducción • 30% de las consultas • Poca formación universitaria • Semiología: problema articular, no articular, inflamatorio y no inflamatorio • Laboratorio ayuda.......y confunde!!! • Tratamientos efectivos y seguros

Lo más prevalente en AP • • • • •

Artrosis Periartritis (tendinitis, bursitis, mialgias) Fibromialgia Cervicalgia y lumbalgia Gota

Reumatismo • Conjunto de afecciones articulares o musculares caracterizadas por dolor y , a veces, tumefacción, con incapacidad funcional o sin ella.

Dolor articular • Dolor difuso sobre la articulación • Movimientos activos y pasivos • Afecta a todos los planos de movimiento

Dolor no articular • Localizado en un punto determinado • Afecta en motilidad activa, no la pasiva • Afecta uno o pocos planos de movimiento • Aumenta contra resistencia

Dolor referido • El dolor no aparece ni se modifica al movilizar la zona afectada • Irradiado desde zona alejada

Dolor inflamatorio • Rigidez de una hora o más • Duele en reposo y mejora con la actividad • Edema habitual • Calor y eritema habitual

Dolor no inflamatorio • Dura pocos minutos • Dolor en actividad, calma con el reposo • Edema leve • Sin signos de flogosis

Laboratorio • Recurso auxiliar cuando se lo interpreta en contexto del cuadro clínico • No existe el reumatograma • Raramente el laboratorio solo hace diagnóstico • Fundamental la impresión diagnóstica

• Anemia marca actividad en AR, LES, PMR • Eritrosedimentación: AR, PMR • Proteína C reactiva • ASTO criterio menor de fiebre reumática (poliartritis migratriz, carditis, corea, nódulos, eritema marginado) • Uricemia

Factor reumatoideo • • • •

IgM contra IgG Prevalencia 20% en población general Título > 1/80 Criterio diagnóstico de AR (rigidez >1 hora, artritis de 3 o +, artritis de manos, artritis simétrica, nódulos subcutáneos, Rx con erosiones)

FAN • Criterio LES • Requiere experiencia • Inespecífico • Título < 1/100 • Patrón • Sustrato

Líquido sinovial • Análisis físico-químico: Aspecto turbio, >20000 GB x mm3, glucosa baja ==> INFECCION • Tinción de Gram y cultivo • Visualización de cristales

OA: reducción de espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, pérdidas del eje articular

AR: edema de partes blandas, erosiones óseas, osteoporosis yuxtarticular, disminución de la luz.

Seronegativas • • • • • •

Erosiones Fusiones Sin osteoporosis Partes Blandas Sindesmofitos Afección sacroilíaca

Seronegativas: Erosiones, fusiones, sin osteoporosis, partes blandas, sindesmofitos, afección sacroilíaca

• Paciente de 52 años, ama de casa, sin antecedentes de importancia, consulta por dolor en cara externa del codo, que le dificulta las tareas manuales del hogar. • DGN : epicondilitis, epitrocleitis y bursitis • Ex físico: dolor a la supinación de codo, extensión y flexión radial de la muñeca, activa y contra resistencia. • Dolor a la compresión de la masa muscular epicondílea. • Tratamiento: reposo, codera, hielo, analgesia, kinesiología, infiltración

• Paciente de 25 años, mujer, primer parto hace 3 meses, consulta por dolor de muñeca de 15 días de evolución, en la cara radial, con dificultad para tomar cosas con la mano, y empeoramiento del cuadro cuando carga a su bebé con ese miembro. • ¿Cuáles son los diagnósticos más probables? ¿Qué maniobras conoce para diferenciarlos?

Tendinitis de De Quervain • Inflamación del tendón del abductor largo, y del flexor corto del pulgar • Dolor en cara radial de muñeca • Test de Finkelstein • Test del molinillo

Tratamiento • • • • •

AINES, reposo, hielo Kinesiología Muñequera nocturna Elongación Infiltración

Túnel carpiano • Dolor quemante y parestesias en cara palmar de manos, muñecas y antebrazos • Usualmente bilateral y nocturno • Mejora al sacudir las manos • Asociado a hipotiroidismo, embarazo, puerperio y diabetes

• • • •

Síntomas sensitivos E: 20% S: 90% Tinel E: 52% S: 62% Phalen E: 77% S: 29% Electromiografía: síntomas persistentes, atrofia muscular, síntomas severos

Tratamiento • • • • • •

AINES, hielo, reposo Ultrasonido Férula de descanso Ejercicios Infiltración Cirugía

• Paciente de 55 años, varón, HTA controlado con drogas, obeso BMI 36, consulta por dolor de hombro derecho de dos meses de evolución que aparece cuando juega tenis, sobretodo cuando saca, sin irradiación ni síntomas generales. Calma con el reposo y no aparece si no juega. • ¿Cuáles son los diagnósticos probables? • ¿Cómo lo evalúa?

Hombro doloroso • • • • • •

Prevalencia 10%, consultas 5% Arco doloroso 60%, en menores de 40a Rotura de manguito de rotadores 10% Tendinitis bicipital 4% Capsulitis adhesiva 12% Artrosis acromio-clavicular 7%

Arco doloroso • AINES, hielo, reposo • Ejercicios • Infiltración

Tendinitis bicipital • AINES, hielo, reposo • Ejercicios • Infiltración

• Paciente de 75 años, autoválida, hipertensa controlada, obesa BMI 33, y tiene como problema principal una artrosis de rodilla derecha que duele desde hace 4 años recibiendo diversos tratamientos antiinflamatorios y kinésicos sin mucha mejoría. Refiere el dolor en la cara anterior y lateral interna de la rodilla y se presenta al levantarse de una silla, o al subir o bajar escaleras. Cuando camina recto no duele mucho pero al final del día tiene “hinchada” la articulación. • Al examen físico: hipotrofia de cuadriceps, crepitación al movilizar la rótula y edema intraarticular.

Osteoartritis • Es una patología articular no inflamatoria caraterizada por: pérdida porgresiva del cartílago y la aparición de sobrecrecimiento óseo • Se manifiesta con dolor, deformidad, rigidez y/o derrame articular

• Incidencia radiográfica: 65 a > 50% 75 a > 80% • Solo 10%-20% tienen síntomas ↓

Disociación clínico-radiológica • 30% de las consultas mayores de 65 años • Segunda causa de incapacidad etaria

Etiopatogenia Cartílago de una superficie lisa de deslizamiento y distribución de carga Proteoglicanos → se desgasta y rompe ↓ elasticidad del hueso ↕ enzimas degradativas

↓

↓

El hueso subyacente responde remodelando

Factores de riesgo • • • • • • •

Edad Sexo Obesidad Hipotrofia muscular Ocupación Actividades deportivas Injurias, déficit propioceptivo, etc

Localización

Examen Físico • Inspección • Palpación - calor - puntos dolorosos (bursas) - Presencia de líquido (choque-onda) - Movilidad activa y pasiva: rango de flexión 135-145º - Crepitación - Ligamentos: cajón, bostezo en laterales - Meniscos

Síndrome patelo-femoral • El dolor y el reposo genera hipotrofia muscular “vasto interno” • Vasto externo y tensor de la fascia lata traccionan la rótula en dirección lateral • Desalineación de compartimento rotuliano

Radiología • Frente de ambas rodillas de pie y perfil en flexión • Disminución del espacio articular • Osteofitos • Esclerosis subcondral • Quiste subcondral • Subluxación

Objetivos del tratamiento -Educación -Aliviar el dolor -Rehabilitar ↓ Optimizar la función articular ↓ Disminuye la progresión

Indicaciones no farmacológicas • Educación • Bajar de peso (↓5 kg en 10 a ↓OR 50%) • Actividad física: fuerza de cuadriceps, “vasto interno” elongar isquitibiales • Calzado acolchado - Plantillas • Bastón- Andador ↓50% la carga art. • Kinesiología

Vendaje rotuliano (tapping)

• 87 pacientes con OA de rodilla • Dolor, funcionalidad, calidad de vida • 3 semanas tratamiento, 3 semanas control • Vendaje rotuliano, vendaje control, no vendaje • Vendaje rotuliano ↓dolor 73% • Vendaje control ↓dolor 49% • NO vendaje ↓dolor 10% (BMJ 327 Jul 19 2003)

Tratamiento farmacológico • Anti-inflamatorios - Aines vía oral (5$-20$) - ICOX-2 (20$-40$) -Local gel, parches, infiltración (12$) • Otros Sulf. de glucosamina (65$) Condritín sulfato (50$) Ac hialurónico (160$) • Opiáceos

Cirugía • Desbridamiento artroscópico, pocas complicaciones, poco efectiva • Osteotomía, previene la progresión y alivia el dolor a corto plazo • Prótesis total, mejora el dolor, la funcionalidad, es costo-efectivo • Artrodesis

Hombre, 42 años, obeso , BMI 31, tabaquista de 10 cigarrillos por día desde hace 25 años, sin otros antecedentes de importancia. Consulta: “Dr, no doy más, desde hace 2 días tengo un dolor en el dedo gordo del pié que no puedo ni taparme con la sábana, me limita mucho al caminar”. Presenta tumefacción de la primer articulación metatarso-falángica, con edema, calor, dolor que empeora a la palpación y la motilidad pasiva y activa. 2. ¿Cuáles son los diagnósticos más probables? 3. ¿Cómo se confirma? 4. ¿Cómo lo tratamos?

GOTA Formas clínicas • • • •

Gota aguda Gota intercrítica Gota crónica Manifestaciones renales

Diagnósticos diferenciales • • • • •

Artritis infecciosa Pseudogota o cristales de fosfato cálcico Traumatismo Enfermedades reumáticas Celulitis

GOTA AGUDA • Es el síndrome producido por el depósito articular de cristales de urato monosódico. • Prevalencia 0,3-2,8% en población gral. • Relación hombre/mujer = 10/1 • En hombres de 30-45 años • En mujeres de 50-70 años

• Factores desencadenantes: stress, trauma local, descenso brusco de temperatura o de ph local, cambios bruscos de la uricemia, gran ingesta de alcohol, ayuno, etc. • Cuadro típico (50%) es artritis inflamatoria. • Localización: 80% en miembros inferiores (metatarso-falángica, tobillo, rodilla). • 95% es monoarticular. • Está muy relacionada a hiperuricemia

Diagnóstico • Uno o más episodios de artritis monoarticular seguido por período intercrítico totalmente asintomáticos. • Rápida resolución con colchicina. • Antecedentes de hiperuricemia. • Punción: El hallazgo de cristales tiene una S: 85% y E: 100%.

Tratamiento del ataque agudo • Medidas locales • AINES indometacina 75 mg/12 hs VO naproxeno 500 mg/12 hs VO • Corticoides IM, IA o VO • Colchicina VO o EV • I- COX 2 (eterocoxib) • La aspirina debe ser evitada

Gota intercrítica • Si evoluciona a recurrente, la tendencia en los pacientes no tratados es a intervalos más cortos, con intensidad creciente, prolongados, poliarticular y asociados con fiebre. • Puede cambiar de articulación. • Tratar si los ataques son muy frecuentes o hay riesgo de litiasis. • 50% 2º episodio en 2 años 95% a los 10 años

Gota tofácea o crónica • Se caracteriza por la identificación clínica o radiográfica de tofos en tejido conectivo, incluyendo estructura articular y hueso. • Lóbulo de la oreja, codo, rodilla, Aquiles. • Son típicamente no dolorosos. • Puede haber deformación articular y erosiones, sobretodo en manos y pies. • Aparecen 12 años después del primer ataque de gota. • Rx: Erosiones yuxta-articulares.

Factores de riesgo para enfermedad crónica • • • • •

Edad de inicio temprano (40 años) Enfermedad prolongada (>18 años) >4 ataques por año Uricemia >9,2 mg/dl Poliarticular (71%)

Afección renal • Nefrolitiasis: 10-25% de los gotosos, pequeños, radiolúcidos y redondos. Excreción >800 mg/dl • Nefropatía aguda: Por la llegada de gran cantidad de ácido úrico, provoca daño tubular. • Nefropatía crónica: Depósitos de cristales en la médula renal

Terapia antihiperuricémica • El objetivo el llevar el AU a 5 o 6 Mg%. • Uricosúricos: inhiben la reabsorción renal de AU. Indicar 2-3 litros de agua y alcalinizar la orina por riesgo de litiasis renal. No dar en IR. • Benzbromarona (Max Uric® 100mg) (Dosis 50-120 mg/día)

• EA: rash, anemia hemolítica.

Allopurinol • Bloquea la síntesis de ácido úrico. • Riesgo de ataque agudo hasta 6 meses del control. • Comenzar con 100 mg y aumentar cada 3-4 semanas. La dosis es de 300 mg por día. • Efectos adversos: hipersensibilidad con rash cutáneo, fiebre, insuficiencia renal (raro pero tiene una tasa de mortalidad del 25%). • Otros: intolerancia GI, vasculitis y nefritis intersticial

¿Hay que hacer tratamiento anti-inflamatorio preventivo? • Colchicina 0,6 mg/12 hs VO 3-6 meses • Indometacina 25 mg VO

¿Debe indicarse dieta? • Sólo modifica el 10% de la uricemia. • Limitar las proteínas a 70-80 g/día, H. de C. 50% del VCT y grasas 30-35%, Hidratación 2-3 l/día. • Régimen lacto-vegetal. • No ingerir achuras, vísceras, sardinas, anchoas ni alcohol. • Disminuir carnes, mariscos, legumbres y espinacas. • Evitar excesos alimentarios y de alcohol. • Bajar de peso.

¿Se rastrea la hiperuricemia? • Concentración normal hasta 7 mg% en hombres y 6 mg% en mujeres. • La prevalencia de hiperuricemia en la población general es de 5%- 8%. • ¿Es factor de riesgo para Gota? • Relacionado con la concentración y la duración de la exposición. • 90% es asintomática.

Rastreo • El estudio Normative Aging, 2046 hombres con HU, seguidos durante 15 años. • La incidencia de gota aguda fue de 0,5% en los que tenían 7mg - 8,9mg%. • La incidencia de gota aguda fue de 4,9% en los que tenían > 9 mg %.

Indicaciones de tratamiento • Algunos recomiendan tratar la hiperuricemia asintomática cuando es >11 mg%. • Uriosuria > 1100 mg/día. • Pacientes sometidos a quimio o rayos. • Litiasis renal

6 meses más tarde nuestro paciente consulta por dolor en el centro del talón, puntual, no irradiado, de instalación progresiva, aparece por la tarde y de poca intensidad. Sin antecedentes traumáticos. Ex Fis: dolor a la compresión profunda de región central del talón, callosidades en la zona. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Fascitis Plantar

Epidemiología • • • • •

Ambos sexos, de 25-45 años. Obesidad y aumento brusco del peso Bipedestación prolongada Pie cavo y acortamiento de tendón de Aquiles Asociada a gota, AR, esclerodermia, seronegativas

Fisiopatología • Cambios inflamatorios o degenerativos en la inserción proximal de la fascia plantar. • La repetición provoca fibrosis y calcificación de las fibras de inserción, y periostitis del calcáneo. • 50% tiene espolón. • 15% de la población general tiene espolón.

Manifestaciones clínicas • Dolor en cara interna de la planta del pie. • Matinal, primera pisada. • 90% unilateral.

Tratamiento • • • • • • •

Medidas físicas. Calzado acolchado. Reposo deportivo y elongación. Láser y electroanalgesia. AINES locales o sistémicos. 80% mejora de 45-60 días. Infiltración, 95% mejora en 30 días.

Ahora consulta la esposa, madre de gemelos de 4 años, 39 años de edad, ama de casa, sin antecedentes y refiere: “Dr desde hace 3 meses me duele todo el cuerpo, todo el tiempo, cuello, piernas, brazos y la espalda, ya tomé de todo y nada me lo calma, ¿qué puedo hacer?” Presenta signos vitales normales y dolor a la compresión muscular de cuello, dorso, codos, caderas y rodillas, sin trastornos de la motilidad articular ni signos locales. ¿Cuál es su diagnóstico mas probable?

Fibromialgia

Diagnósticos diferenciales • • • • • • •

Depresión Hipotiroidismo Polimialgia reumática Sme. de fatiga crónica Artritis reumatoidea Apnea del sueño Miopatías

Carácterísticas • 3 al 6 % de la población • Más frecuente en mujeres (Causa mas frecuente de dolor articular generalizado en mujeres de 20 a 50 años) • 20 a 55 años • Entidad crónica y de curso fluctuante • Asociada a depresión, cefaleas, fatiga, colon irritable.

Presentación clínica • • • • •

Síntomas crónicos y no progresivos Dolor crónico, difuso, de compromiso axial Rigidez articular generalizada (< de 1 h.) Fatiga-Astenia Trastornos del sueño

Diagnóstico 1- Historia 2- Puntos dolorosos: ° Simétricos ° Reproducen el dolor ° 11 puntos de 18 (S y E 80%) 3- Laboratorio negativo

cervical bajo

occipital trapecio

Segunda costilla codo

supraespinoso

trocanter mayor

gluteo C.S.E.

rodilla

Tratamiento • • • • •

Educación Psicoterapia Actividad física aeróbica Amitriptilina: 12.5 a 50 mg/ d I. R. S. – Fluoxetina: 20 mg/d – Paroxetina: 20 mg/d – Sertralina: 50 mg/d

Otros de menor calidad de evidencia • Acupuntura • Kinesiología • Infiltraciones de lidocaína + toxina botulínica • Equipo especializado

FISIOPATOLOGIA • Sobreproducción (10%) (Defectos enzimáticos,desórdenes mielo o linfo proliferativos, psoriasis, hemólisis, alcohol)

• Disminución de la excreción renal (90%) (diuréticos, aspirina, insuficiencia renal, cetoacidosis, acidosis láctica)

Carlos tiene 40 años, es mecánico no tiene antecedentes de importancia. Consulta por dolor lumbar de 2 semanas de evolución, con irradiación a parte superior de los glúteos, que aumenta con el esfuerzo y diminuye con el reposo. No tiene antecedentes traumáticos y está en buen estado general. Examen físico normal, Lasegue bilateral negativo. - ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? - ¿Que exámenes complementarios solicitaría?

Lumbalgia aguda simple • Paciente de 20 a 50 años • Dolor localizado en zona lumbar baja con irradiación a parte superior de los glúteos • Aparece con los movimientos, varía con la actividad física. • El paciente tiene un buen estado general y el pronóstico es bueno. • Se puede iniciar tratamiento sin necesidad de estudios

Lumbalgia • Dolor en la parte inferior de la columna • Puede estar acompañado de dolor referido o irradiación a la metámera de una raíz nerviosa (ciática) • Autolimitada. 90% resuelven en 8 semanas

Prevalencia • Después de la gripe, es la segunda causa de ausentismo laboral. • Entre 60 y 90 % de población presenta lumbalgia en algún momento de su vida. (50 % tendrá episodios recidivantes). • Es más frecuente en mujeres mayores de 60 años. • Es la primera causa de invalidez en menores de 45 años. • En el 85 % no se encuentra la causa. • Cualquiera sea la terapéutica el 95 % mejora en el curso de 2 a 3 meses.

Causas • • • • •

Fratura vertebral Cáncer Infección Hernia de disco Inespecífica Lesiones musculotendinosas Artrosis • Escoliosis y espondilolistesis • Estenosis espinal • Origen visceral

4% 0.7% 0.01% 5% 85%

3%

¿Desde cuándo duele? • Agudo: menos de 6 semanas • Subagudo: 6 a 12 semanas • Crónico: más de 12 semanas

¿Dónde y cuándo duele? • • • •

Dolor mecánico (90%) Dolor neurogénico Dolor inflamatorio Dolor de causa sistémica

Anatomía

Hernia de disco

20 a 30% de la población asintomática

Presión intradiscal

Ciática • Dolor quemante, cortante, que irradia por la cara lateral o posterior de MMII hasta debajo de la rótula • Frecuente adormecimiento y parestesias • Avanzado: déficit motor y reflejos débiles • L4: 2%, L5 e S1: 98% • Sensibilidade 95% para HD

Dermatomas

Fractura • Traumatismo menor (osteoporosis) - Mayores de 50 años - Terapia con corticoides • Traumatismo mayor

Infección y Cáncer • • • • • • • •

Edad menor a 20 y mayor a 50 años Antecedentes de cáncer Fiebre, perdida de peso inexplicable Dolor por la noche Percusión vertebral dolorosa Infección bacteriana reciente Drogas endovenosas Imunosupresión

Examen Físico • Evaluar anormalidades estructurales • Evaluar motilidad • Compromiso medular o nervioso

Examen físico • • • •

Sensibilidad táctil del pié

medial (L4) dorsal (L5) lateral (S1) Fuerza de los cuádriceps y reflejo rotuliano (L4) Fuerza de la dorsoflexión del pié y hallux (L5) Reflejo aquiliano diminuido (S1)

Examen físico S: 80%

E: 90%

Síndrome de la cola de caballo - Compresión de la médula espinal provocado por una extrusión masiva de un núcleo pulposo - Prevalencia 0.0004 % - Retención urinaria (90%) - Anestesia en silla de montar (75%) - Hipotonía del esfínter anal (70%)

• Los pacientes con “triage” negativo representan la mayoría de los pacientes con LA. En estos casos, no es necessario indicar exámenes complementarios

Estudios • • • • •

Hemograma Eritrosedimentación Calcemia Fosfatasa alcalina Estudios por imágenes

Rx

Espondilolistesis

RMN es considerada cuando: • Cuadro sugestivo de compresión medular o sindrome de cola de caballo • Déficit neuromotor persistente, severo, progresivo o invalidante • Dolor ciático persistente después de 6 semanas de tratamiento

RMN

Centellograma

Signos de alarma • • • • •

Fiebre, pérdida de peso inexplicable Dolor por la noche Percusión vertebral dolorosa Déficit motor, sensitivo o dolor neurítico Disfunción urinaria o intestinal

Riesgo de cronicidad de la LA Historia previa de LA Ausencia laboral en el último año Ciática Lasegue positivo Falta de condicionamiento físico Tabaquismo Depresión o ansiedad crónica generalizada Poca satisfaccón laboral Estrés personal, familiar o financiero

Tratamiento • • • • •

No medicalizar Informar: El dolor cederá en días o pocas semanas Recurrencia es frecuente 10% síntomas persistentes pero no limitan actividades • Reintegrarse rápidamente a las actividades

Tratamiento • • • • •

AINEs a intervalos regulares Dextrometorfano o tramadol Relajantes musculares: carisoprodol Opiáceos potentes en casos severos Corticoides, vitamina B u antidepresivos no tienen evidencia que justifique su uso • Frío, calor y otros medios físicos no tienen estudios que los avalen

Postura

Lumbalgia aguda con ciática • Tratamiento similar • Si es severo indicar 2 o 3 días de reposo • Solo el 2 % requiere tratamiento quirúrgico

Cirugía • Cola de caballo • Síntomas persistentes, progresivos o invalidantes • Cirugía por síntomas persistentes: poca diferencia a los 4 a 10 años vs. tratamiento conservador • Infección (0.3%), neurológica(0.3%) e mortalidad (0.6%)

Lumbalgia crónica • Síntomas más de trés meses • Revisar todos los diagnósticos • Estenosis espinal por osteofitos o malformación congénita • Mayor a 50 anos • Psedoclaudicación o claudicación neurogénica • Postura simiana

• Lo consulta un paciente mujer, de 33 años, ciclista, por lumbociatalgia crónica (dolor lumbar con irradiación por la cara posterior del miembro derecho hasta el tobillo) . Se le realizó RMN que mostró hernia discal leve a nivel L5, sin compromiso de paquete nervioso. Se le indicó antiinflamatorios, pirinidol, gabapentin,y 20 sesiones de FKT con pobres resultados. Le realizaron 2 bloqueos en CTD sin mayor efectividad. Al momento de la consulta llevaba por lo menos 6 meses de dolor, sin evidencia de enfermedad sistémica, y sin signos clínicos de atrapamiento nervioso. • ¿Cuál es su diagnóstico más probable? • ¿Qué le ofrece como tratamiento?

Pseudociática • Síndrome del músculo piramidal: de la pelvis, que produce dolor lumbar, sacroilíaco, en la región profunda de la nalga, la cadera, la parte posterior del muslo así como la ciática. Se desencadena dolor con la abducción y rotación externa de la cadera. El diagnóstico debiera realizarse por tacto rectal, pero no se hace por las implicancias que conlleva.

Síndrome del Piramidal • Dolor Crónico en los glúteos: – Puede irradiarse a la pierna y empeora al caminar o ponerse en cuclillas.

• • • • •

Dolor con el movimiento intestinal. Dolor en labios mayores o escroto Dispareunia en mujeres Dolor al levantarse de la cama Dolor aumenta con abduccion de la pierna y con la rotacion interna • Intolerancia a la posición de sentado

Tratamientos Invasivos

Causas • Trauma en región glútea. • Mayor riesgo: Esquiadores, corredores, ciclistas, conductores, tenistas. • Problemas de apoyo del pie: la inestabilidad causa contracción reactiva de los rotadores externos de la cadera (pronadores y supinadores). • Variaciones anatómicas del nervio ciático.

Maniobras específicas del Piriforme: -En esta posición, la abducción o aducción contra la mano del examinador reproduce síntomas. -La distribución de síntomas típicamente involucra componentes L5 y S1 - Los síntomas no pasan del tobillo (en general son hasta la rodilla), y a diferencia de las hernias discales, no involucran el empeine ni el pie.

A la palpación, encontramos invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblícuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo" desencadenante de los síntomas ya indicados, en el centro del glúteo, justo donde está comprimido momentáneamente el nervio ciático.

M. Piriforme