Retinoblastoma2.docx

BAB II RETINOBLASTOMA 2.1 Anatomi dan Fisiologi

Mata merupakan alat indra yang terdapat pada manusia. Secara konstan mata menyesuaikan jumlah cahaya yang masuk, memusatkan perhatian pada objek yang dekat dan jauh serta menghasilkan gambaran yang kontinu yang dengan segera dihantarkan ke otak. Mata kita terdiri dari bermacam-macam struktur sekaligus dengan fungsinya. struktur dari mata itu sendiri atau bisa di sebut dengan anatomi mata meliputi Sklera, Konjungtiva, Kornea, pupil, iris, lensa, retina, saraf optikus, Humor aqueus, serta Humor vitreus yang masing-masingnya memiliki fungsi atau kerjanya sendiri. aku bahas satu-satu aja kali yah mengenai struktur dan fungsi mata, dimana masing-masing dari struktur mata mempunyai Fisiologi mata itu sendiri. Berikut Struktur mata beserta fisiologisnya: • Sklera (bagian putih mata) : merupakan lapisan luar mata yang berwarna putih dan relatif kuat. ·

Konjungtiva : selaput tipis yang melapisi bagian dalam kelopak mata dan bagian luar sklera.

• Kornea : struktur transparan yang menyerupai kubah, merupakan pembungkus dari iris, pupil dan bilik anterior serta membantu memfokuskan cahaya. • Pupil : daerah hitam di tengah-tengah iris. • Iris : jaringan berwarna yang berbentuk cincin, menggantung di belakang kornea dan di depan lensa; berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata dengan cara merubah ukuran pupil. · Lensa : struktur cembung ganda yang tergantung diantara humor aqueus dan vitreus; berfungsi membantu memfokuskan cahaya ke retina. • Retina : lapisan jaringan peka cahaya yang terletak di bagian belakang bola mata; berfungsi mengirimkan pesan visuil melalui saraf optikus ke otak. • Saraf optikus : kumpulan jutaan serat saraf yang membawa pesan visuil dari retina ke otak. • Humor aqueus : cairan jernih dan encer yang mengalir diantara lensa dan kornea (mengisi segmen anterior mata), serta merupakan sumber makanan bagi lensa dan kornea; dihasilkan oleh prosesus siliaris. • Humor vitreus : gel transparan yang terdapat di belakang lensa dan di depan retina (mengisi segmen posterior mata). Cahaya yang masuk melalui kornea diteruskan ke pupil. Iris mengatur jumlah cahaya yang masuk dengan cara membuka dan menutup, seperti halnya celah pada lensa kamera. Jika lingkungan di sekitar gelap, maka cahaya yang masuk akan lebih banyak, jika lingkungan di sekitar terang, maka cahaya yang masuk menjadi lebih sedikit. Ukuran pupil dikontrol oleh otot sfingter pupil, yang membuka dan menutup iris.Lensa terdapat di belakang iris. Dengan merubah bentuknya, lensa memfokuskan cahaya ke retina. Jika mata memfokuskan pada objek yang dekat, maka otot silier akan berkontraksi, sehingga lensa menjadi lebih tebal dan lebih kuat. Jika mata memfokuskan pada objek yang jauh, maka otot silier akan mengendur dan lensa menjadi lebih tipis dan lebih lemah. Sejalan dengan pertambahan usia, lensa menjadi kurang lentur, kemampuannya untuk menebal menjadi berkurang sehingga kemampuannya untuk memfokuskan objek yang dekat juga berkurang. Keadaan ini disebut presbiopia. Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu trasdunces yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut dilapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya memjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan.Retina mengandung saraf-saraf cahaya dan pembuluh darah. Bagian retina yang paling sensitif adalah makula, yang memiliki ratusan ujung saraf. Banyaknya ujung saraf ini menyebabkan gambaran visuil yang tajam. Retina mengubah gambaran tersebut menjadi gelombang listrik yang oleh saraf optikus dibawa ke otak.Saraf optikus menghubungkan retina dengan cara membelah jalurnya. Sebagian serat saraf menyilang ke sisi yang berlawanan pada kiasma optikus (suatu daerah yang berada tepat di bawah otak bagian depan). Kemudian sebelum sampai ke otak bagian belakang, berkas saraf tersebut akan bergabung kembali. Bola mata terbagi menjadi 2 bagian, masing-masing terisi oleh cairan:

1. Segmen anterior : mulai dari kornea sampai lensa, berisi humor aqueus yang merupakan sumber energi bagi struktur mata di dalamnya. Segmen anterior sendiri terbagi menjadi 2 bagian (bilik anterior : mulai dari kornea sampai iris, dan bilik posterior : mulai dari iris sampai lensa). Dalam keadaan normal, humor aqueus dihasilkan di bilik posterior, lalu melewati pupil masuk ke bilik anterior kemudian keluar dari bola mata melalui saluran yang terletak ujung iris. 2. Segmen posterior : mulai dari tepi lensa bagian belakang sampai ke retina, berisi humor vitreus yang membantu menjaga bentuk bola mata. Mata mempunyai otot, saraf serta pembuluh darah. Beberapa otot bekerja sama menggerakkan mata. Setiap otot dirangsang oleh saraf kranial tertentu. Tulang orbita yang melindungi mata juga mengandung berbagai saraf lainnya, yaitu : • Saraf optikus membawa gelombang saraf yang dihasilkan di dalam retina ke otak • Saraf lakrimalis merangsang pembentukan air mata oleh kelenjar air mata • Saraf lainnya menghantarkan sensasi ke bagian mata yang lain dan merangsang otot pada tulang orbita. Arteri oftalmika dan arteri retinalis menyalurkan darah ke mata kiri dan mata kanan, sedangkan darah dari mata dibawa oleh vena oftalmika dan vena retinalis. Pembuluh darah ini masuk dan keluar melalui mata bagian belakang. Struktur di sekitar mata melindungi dan memungkinkan mata bergerak secara bebas ke segala arah. Struktur tersebut melindungi mata terhadap debu, angin, bakteri, virus, jamur dan bahan-bahan berbahaya lainnya, tetapi juga memungkinkan mata tetap terbuka sehingga cahaya masih bisa masuk. adapun struktur pelindung mata, meliputi: • Orbita Orbita adalah rongga bertulang yang mengandung bola mata, otot-otot, saraf, pembuluh darah, lemak dan struktur yang menghasilkan dan mengalirkan air mata. • Kelopak Mata Kelopak mata merupakan lipatan kulit tipis yang melindungi mata. Kelopak mata secara refleks segera menutup untuk melindungi mata dari benda asing, angin, debu dan cahaya yang sangat terang. Ketika berkedip, kelopak mata membantu menyebarkan cairan ke seluruh permukaan mata dan ketika tertutup, kelopak mata mempertahankan kelembaban permukaan mata. Tanpa kelembaban tersebut, kornea bisa menjadi kering, terluka dan tidak tembus cahaya. Bagian dalam kelopak mata adalah selaput tipis (konjungtiva) yang juga membungkus permukaan mata.

• Bulu mata Bulu Mata merupakan rambut pendek yang tumbuh di ujung kelopak mata dan berfungsi membantu melindungi mata dengan bertindak sebagai barrier (penghalang). Kelenjar kecil di ujung kelopak mata menghasilkan bahan berminyak yang mencegah penguapan air mata.

• Kelenjar lakrimalis Kelenjar Lakrimalis terletak di puncak tepi luar dari mata kiri dan kanan dan menghasilkan air mata yang encer. Air mata mengalir dari mata ke dalam hidung melalui 2 duktus lakrimalis; setiap duktus memiliki lubang di ujung kelopak mata atas dan bawah, di dekat hidung. Air mata berfungsi menjaga kelembaban dan kesehatan mata, juga menjerat dan membuang partikel-partikel kecil yang masuk ke mata. Selain itu, air mata kaya akan antibodi yang membantu mencegah terjadinya infeksi. 2.2 Pengertian Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokular yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. (Mansjoer A. 2000). Retinoblastoma adalah tumor ganas dalam bola mata pada anak dan bayi sampai 5 tahun. (Sidarta Ilyas, 2009). Retinoblastoma adalah tumor endo-okular pada anak yang mengenai saraf embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara awal. Rata rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13 bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan evaluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan anestesi pada anak anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia dibawah 1 tahun. (Ganong William F.1998). Jadi dari beberapa pengertian diatas disimpulakan bahwa retinoblastoma adalah penyakit tumor ganas dalam bola mata pada anak usia kurang dari 5 tahun.

2.3 Etiologi Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom, bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Sekitar 10% penderita retinoblastoma memiliki saudara yang juga menderita retinoblastoma dan mendapatkan gennya dari orang tua. Kanker bisa menyerang salah satu maupun kedua mata. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalui saraf penglihatan / nervus optikus).

2.4 Patofisiologi Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina.Tumor terdiri dari sel-selganas kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit.Jika timbul dalam lapisan intiinterna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus.

Retinoblastoma ada 2, yaitu : 1.Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi khasmempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh kedalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan endofitik ini mudah dilihat denganoftalmoskop.

2.Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus,diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya terjadi padatumor yang masif dan mungkin menunjukkan peningkatan kemungkinan metastasishematogen. Perluasan tumor melalui lamina kribosa dan sepanjang saraf mata dapatmenyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf matameningkatkan resiko penyakit metastase.

Karena tumor ini jarang mengalami metastasis sebelum terdeteksi, masalah utama dalamdiagnosis biasanya adalah penyelamatan ( preservasi) penglihatan yang bermanfaat.

Retinoblastoma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang didalam mata danakan mengakibatkan lepasnya lapisan retina, nekrosis dan menginvasi nervus optikus dan kesistem saraf pusat. Metastase biasanya terjadi dalam 12 bulan. Metastase tersering terjadi secara langsung ke sistem saraf pusat melalui nervus optikus. Tumor juga bisa menyebar ke ruangansubarachnoid ke nervus optikus kontralateral atau melalui cairan serebrospinal ke sistem saraf pusat, dan juga secara hematogen ke paru-paru, tulang. Hampir semua pasien meninggaldisebabkan perluasan intrakranial danmetastase tumor yang terjadi dalam dua tahun. Faktor yang menyebabkan prognosis yang buruk adalah diagnosa tumor yang lambat, tumor yangbesar, dan umur lebih tua, hasil pemeriksaan yang menunjukan terkenanya nervus optikus, danperluasan extraocular

2.5 Tanda dan Gejala a.Tanda dini retinoblastoma adalah mata merah, mata juling atau terdapat warna iris yang tidak normal.

b.Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata.

c.Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.

d.Tajam penglihatan sangat menurun.

e. Nyeri.

f. Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan kacaterlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah diatasnya.

g. Bisa terjadi kebutaa

2.6 Klasifikasi Klasifikasi Stadium Menurut Reese-Ellsworth, retinobalastoma digolongkan menjadi : 1.

Golongan I

a.

Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter pupil.

b.

Tumor multiple tidak lebih dari 4dd,dan terdapat pada atau dibelakang ekuator.

2.

Golongan II

a.

Tumor solid dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator.

b.

Tumor multiple dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator.

3. Golongan III a.

Beberapa lesi di depan ekuator.

b.

Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil.

4. Golongan IV a.

Tumor multiple sebagian besar > 10 dd.

b.

Beberapa lesi menyebar ke anterior ke ora serrata.

5. Golongan V a.

Tumor masif mengenai lebih dari setengah retina.

b.

Penyebaran ke vitreous.

Tumor menjadi lebih besar, bola mata memebesar menyebabakan eksoftalmus kemudian dapt pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya. Menurut Grabowski dan Abrahamson, membagi penderajatan berdasarkan tempat utama dimana retinoblastoma menyebar sebagai berikut : 1.

Derajat I Intraokular

a.

tumor retina.

b.

penyebaran ke lamina fibrosa.

c.

penyebaran ke ueva.

2. Derajat II orbita a.

Tumor orbita : sel sel episklera yang tersebar, tumor terbukti dengan biopsi.

b.

Nervous optikus.

2.7 Pemeriksaan Diagnostik 1. Ultrasonografi. Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum protopsis.Dengan USG dapat diketahui :- ukuran panjang bola mata ( axial lenght) yang biasanya normal pada RB,kecuali bila terdapat buphthalmos. letak, besar dan bentuk massa tumor didalm bola mata, perluasan tumor ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB memperlihatkan gambaranUSG yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosi sampai 90 %,yaitu adanya reflektivitas yang tinggi mencapai 100% pada A scan yangmenunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif.

2. CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor keekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke N.II, sertamenilai adanya trilateral pada midlinecranial.

3.

Bone survey bila aspirasi sumsum tulang positif, nyeri atau pembengkakan tulang.

4. Pemeriksaan punsi sumsum tulang ( BMP ) bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsilumbal ( LP ) bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke N.II pasca operasi.

2.8 Penatalaksanaan Dua aspek pengobatan retinoblastoma harus diperhatikan, pertama adalah pengobatan local untuk jenis intraocular, dan kedua adalah pengobatan sistemik untuk jenis ekstrokular, regional, dan metastatic. Hanya 17% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya masih terlindungi. Gambaran seperti ini lebih banyak pada keluarga yang memiliki riwayat keluarga, karena diagnosis biasanya lebih awal. Sementara 13% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya terambil atau keluar karena penyakit intraocular yang sudah lanjut, baik pada waktu masuk atau setelah gagal pengobatan local. Jenis terapi : 1.

Pembedahan

Enukleasi adalah terapi yang paling sederhana dan aman untuk retinoblastoma. Pemasangan bola mata palsu dilakukan beberapa minggu setelha prosedur ini, untuk meminimalkan efek kosmetik. Bagaimanapun, apabila enukleasi dilakukan pada dua tahun pertama kehidupan, asimetri wajah akan terjadi karena hambatan pertumbuhan orbita. Bagaimanapun, jika mata kontralateral juga terlibat cukup parah, pendekatan konservatif mungkin bisa diambil. Enukleasi dianjurkan apabila terjadi glaukoma, invasi ke rongga naterior, atau terjadi rubeosis iridis, dan apabila terapi local tidak dapat dievaluasi karena katarak atau gagal untuk mengikuti pasien secara lengkap atau teratur. Enuklasi dapat ditunda atau ditangguhkan pada saat diagnosis tumor sudah menyebar ke ekstraokular. Massa orbita harus dihindari. Pembedahan intraocular seperti vitrektomi, adalah kontraindikasi pada pasien retinoblastoma, karena akan menaikkan relaps orbita. 2.

External beam radiotherapy (EBRT)

Retinoblastroma merupakan tumor yang radiosensitif dan radioterapi merupakan terapi efektif lokal untuk khasus ini. EBRT mengunakan eksalator linjar dengan dosis 40-45 Gy dengan pemecahan konvensional yang meliputi seluruh retina. Pada bayi mudah harus dibawah anestesi dan imobilisasi selama prosedur ini, dan harus ada kerjasama yang erat antara dokter ahli mata dan dokter radioterapi untuk memubuat perencanan. Keberhasilan EBRT tidak hanya ukuran tumor, tetapi tergantung teknik dan lokasi. Gambaran regresi setelah radiasi akan terlihat dengan fotokoagulasi. Efek samping jangka panjang dari radioterapi harus diperhatikan. Seperti enuklease, dapat terjadi komplikasi hambatan pertumbuhantulang orbita, yang akhirnya akan meyebabkan ganguan kosmetik. Hal yang lebih penting adalah terjadi malignasi skunder. 3.

Radioterapi plaque

Radioaktif episkeral plaque menggunakan 60 Co, 106 Ro, 125 I sekarang makin sering digunakan untuk mengobati retinoblastoma. Cara itu biasanya digunakan untuk tumoryang ukurannya kecil sa,pai sedang yang tidak setuju dengan kryo atau fotokoagulasi, pada kasus yang residif setelah EBRT, tetapi akhir-akhir ini juga digunakan pada terapi awal, khusunya setelah kemoterapi. Belum ada bukti bahwa cara ini menimbulkan malignansi sekunder.

4.

Kryo atau fotokoagulasi

Cara ini digunakan untuk mengobati tumor kecil (kurang dari 5 mm) dan dapat diambil. Cara ini sudah secara luas digunakan dan dapat diulang beberapa kali sampai kontrol lokal terapi. Kryoterapi biasanya ditujukan unntuk tumorbagian depan dan dilakukan dengan petanda kecil yang diletakkan di konjungtiva. Sementara fotokoagulasi secara umum digunakan untuk tumor bagian belakang baik menggunakan laser argon atau xenon. Fotokoagulasi tidak boleh diberikan pada tumor dekat makula atau diskus optikus, karena bisa meninggalkan jaringan parut yang nantinya akan menyebabkan ambliopi. Kedua cara ini tidak akan atau sedikit menyebabkan komplikasi jangka panjang. 5.

Modalitas yang lebih baru

Pada beberapa tahun terakhir,banyak kelompok yang menggunakan kemoterapi sebagai terapi awal untuk kasus interaokular, dengan tujuan untuk mengurabgi ukuran tumor dan membuat tumor bisa diterapi secara lokal. Kemoterapi sudah dibuktikan tidak berguna untuk kasus intraocular, tetapi dengan menggunakan obat yang lebih baru dan lebih bisa penetrasi ke mata, obat ini muncul lagi. Pendekatan ini digunakan pada kasus-kasus yang tidak dilakukan EBICT atau enukleasi, khususnya kasus yang telah lanjut. Carboplatin baaik sendiri atau dikombinasi dengan vincristine dan VP16 atau VM26 setelah digunakan. Sekarang kemoreduksi dilakukan sebagai terspi awal kasus retinoblastoma bilateral dan mengancam fungsi mata.

6.

Kemoterapi

Protocol adjuvant kemoterapi masih kontrovensial. Belum ada penelitian yang luas, prospektif dan random. Sebagian besar penelitian didasarkan pada sejumlah kecil pasien dengan perbedaan resiko relaps. Selain itu juga karena kurang diterimanya secra luas sistem stadium yang dibandingkan dengan berbagai macam variasi. Sebagian besar penelitian didasarkan pada gambaran factor risiko secara histopatologi. Penentuan stadium secara histopatologi setelah enukleasi sangat penting untuk menentukan risiko relaps. Banyak peneliti memberikan kemoterapi adjuvant untuk pasienpasien retinoblastoma intraokular dan memiliki faktor risiko potensial seperti nervus optikus yang pendek (< 5 mm), tumor undifferentiated, atau invasi ke nervus optikus prelaminar. Kemoterapi ingtratekal dan radiasi intracranial untuk mencegah penyebaran ke otak tidak dianjurkan. Apabila penyakitnya sudah menyebar ke ekstraokuler, kemoterapi awal dianjurkan. Obat yang digunakan adalah carboplatin, cis;platin, etoposid, teniposid, sikofosfamid, ifosfamid, vinkristin, adriamisin, dan akhir-akhir ini adalah dikombinasi dengan idarubisin. Meskipun laporan terakhir menemukan bahwa invasi keluar orbita dan limfonodi preauricular dihubungkan dengan keluaran yang buruk, sebagian besar pasien ini akan mencapai harapan hidup yang panjang dengan pendekatan kombinasi kemoterapi, pembedahan, dan radiasi. Meskipun remisi bisa dicapai oleh pasien dengan metastasis, biasanya mempunyai kehidupan pendek. Hal ini biasanya dikaitkan dengan ekspresi yang belebihan p 170 glikoprotein pada retinoblastoma, yang dihubungkan dengan multidrug resistance terhadap kemoterapi.

2.9 Prognosis

Tumor mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini dan intraokuler. Prognosis sangat buruk bila sudah tersebar ekstra ocular pada saat pemeriksaan pertama. Tumor dapat masuk ke dalam otak melalui saraf optik yang terkena infiltrasi sel tumor.

2.10 Komplikasi Bila tumor masih terbatas intraukolar, pengobatan dini mempunyai prognosis yang baik. Tergantung dari letak, besar, dan tabel pada tumor yang masih intraukolar dapat dilakukan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatikdan fotokoagulasi laser untuk mempertahankan visus. Pada tumor intraokular yang sudah mencapai seluruh vetreus dan visus nol, dilakukan enukleasi. Bila tumor telah keluar bulbus okuli, tapi masih terbatas di rongga orbita, dilakukan kombinasi eksentrasi, radioterapi, dan kemoterapi. Pasien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% pasien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma. (Mansjoer A. 2000). Komplikasi dari penyakit retinoblastoma adalah : 1.

Ablasio Retina

Ablasio adalah suatu keadaan lepasnya retina sensoris dari epitel pigmen retina (RIDE). keadaan ini merupakan masalah mata yang serius dan dapat terjadi pada usia berapapun, walaupun biasanya terjadi pada orang usia setengah baya atau lebih tua. 2.

Glaukoma

Glaukoma adalah salah satu jenis penyakit mata dengan gejala yang tidak langsung, yang secara bertahap menyebabkan penglihatan pandangan mata semakin lama akan semakin berkurang sehingga akhirnya mata akan menjadi buta. Hal ini disebabkan karena saluran cairan yang keluar dari bola mata terhambat sehingga bola mata akan membesar dan bola mata akan menekan saraf mata yang berada di belakang bola mata yang akhirnya saraf mata tidak mendapatkan aliran darah sehingga saraf mata akan mati. 3.

Kebutaan

Kebutaan merupakan sebuah penyakit pada mata yang disebabkan orang tidak bisa melihat. Penanganan kebutaan nasional lebih lebih diarahkan pada katarak yang umumnya dapa diatasi.

Daftar Pustaka ·

Doenges Marilynn E. 2000. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC

·

Ganong William F. 2000. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

·

http://ikaclorys.blogspot.com/2012/03/bab-i-pendahuluan-1_15.html

·

http://nswahyunc.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-askep-retinoblastoma.html

· http://ardyanpradana007.blogspot.com/2011/08/asuhan-keperawatan-padaretinoblastoma.html ·

Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM. 2009. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. FKUI : Jakarta

·

Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

· · ·

Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC (2000). Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Ed. 8. Jakarta : EGC

·

Danielle G dan Jane C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC Jakarta

·

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia Media.

·

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.

· Mansjoer, A. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Jakarta. ·

Sidarata I. (1982). Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Jakarta

·

Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta