Retardo Mental Profundo.docx

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ÍNDICE CAPITULO I .............................................................................................................. 3 RETARDO MENTAL ............................................................................................... 3 1.1.

GENERALIDADES .................................................................................... 3

1.1.1.

Definición y Características. ............................................................... 3

1.1.2.

Etiología. ............................................................................................... 3

1.2.

PARADIGMAS E HISTORIA ................................................................... 6

1.2.1.

Retraso mental según la DSM. ............................................................ 6

1.2.2.

Cambios en la nominación y conceptualización en la CIE. .............. 7

CAPÍTULO II .......................................................................................................... 10 RETRASO MENTAL PROFUNDO ...................................................................... 10 2.1. CLASIFICACIÓN DEL RETRASO MENTAL PROFUNDO ................. 10 2.2. ETIOLOGÍA .................................................................................................. 10 2.3. IMPORTANCIA DE CONOCER LAS CAUSAS DEL RETRASO MENTAL .............................................................................................................. 12 2.4. RETRASO MENTAL SEGÚN LA CIE-11 ................................................ 13 2.5. CUADRO CLÍNICO ..................................................................................... 14 2.5. DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD EN EL RETRASO MENTAL . 15 2.6. MITOS ACERCA DE LA SEXUALIDAD DEL DEFICIENTE MENTAL ................................................................................................................................ 16 CAPÍTULO III ......................................................................................................... 19 DETECCIÓN ........................................................................................................... 19 3.1. DETECCIÓN. ................................................................................................ 19 3.2. DIAGNÓSTICO ............................................................................................ 20 3.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. .............................................................. 21 CAPITULO IV ......................................................................................................... 23 DOMINIOS, TRATAMIENTO Y PRONOSTICO .............................................. 23 4.1 DOMINIOS ..................................................................................................... 23 4.1.1 Dominio conceptual: ................................................................................ 23 4.1.2 Dominio social .......................................................................................... 23 4.1.3 Dominio práctico ...................................................................................... 23 4.2 TRATAMIENTO ........................................................................................... 24 4.2.1 Tratamiento farmacológico ..................................................................... 24 4.2.2 Antipsicóticos ........................................................................................... 24 4.2.3 Estimulación precoz ................................................................................. 27 4.2.4 Tratamientos rehabilitadores ................................................................. 27 4.2.5 Terapias recreativas ................................................................................ 28

2 4.2.6 Tratamiento psicoterápico ...................................................................... 28 4.3. PRONOSTICO .............................................................................................. 28 CAPITULO 5............................................................................................................ 30 PREVALENCIA, APOYO Y PREVENCIÓN ...................................................... 30 5.1. PREVALENCIAS ......................................................................................... 30 5.2. APOYO DEL GOBIERNO PERUANO ........................................................ 30 5.2.1. Ley 29973 ................................................................................................. 30 5.3.

ESTIMULACION PRECOZ Y CALIDAD DE VIDA .......................... 34

5.4.

PREVENCION .......................................................................................... 35

CONCLUSIONES .................................................................................................... 39 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 41

3 CAPITULO I RETARDO MENTAL 1.1. GENERALIDADES 1.1.1. Definición y Características. El retardo mental o discapacidad intelectual trata de una condición bajo la cual el desarrollo mental no se ha completado o ha sido detenido. Esta discapacidad puede estar relacionada a otra enfermedad ya sea física o mental. Puede alterar las áreas cognitivas (habilidades e inteligencia), las del lenguaje, sociales y motrices. Los niños que padecen retardo mental se presentan 3 a 4 veces más riesgo que la población mundial de padecer algún tipo de trastorno de tipo psiquiátrico, explotación o abuso físico o sexual. (Marquez Craveo, y otros, s.f.). Es de ahí donde nace la necesidad de dar una respuesta y atender de forma internacional y local, ya que ha sido una condición largamente abandonada. Hoy en día se considera al retardo mental como asunto de los derechos humano. La Dra. Rebaza (2012) en su artículo del ministerio de la Salud nos da la definición de “… es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa tal como se manifiesta en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Esta discapacidad comienza antes de los 18 años”. El retraso Mental Profundo solía ser llamado idiotez, subnormalidad profunda u oligofrenia profunda. Son casos donde se considera que el C.I. es inferior a 20. Dentro de las características de esta discapacidad es que poseen muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas, y requieren ayuda y supervisión permanente. No muestran capacidad para comprender instrucciones o reconocerlas y actuar de acuerdo a ellas. Su comunicación no verbal es muy rudimentaria; muestran una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres. (Majluf & Vásquez Palomino, s.f.) 1.1.2. Etiología. Las causas de retraso mental se pueden dividir en genéticas y medioambientales, aunque ambas se pueden solapar. Las causas genéticas se originan antes de la

4 concepción o durante el desarrollo muy temprano del feto. Las causas medioambientales incluyen las que afectan el feto en vías de desarrollo o aquéllas que actúan en los periodos perinatal, neonatal o de la infancia (Bouras, Holt, Day, & Dosen, 2002). Se sugiere que existen causas orgánicas en la mitad de casos de RM. Se señalan hasta 500 causas de naturaleza genética y/o cromosómica, que en conjunto, constituyen aproximadamente una tercera parte de las causas conocidas. Entre estas estas se describen el síndrome de Down, de X-Fragil, de Turner, de Klinefelter, de Prader Willi, de Williams, de Angelman y la neurofibromatosis. El resto de las causas conocidas incluyen la prematurez, las complicaciones obstétricas (hipoxia e infecciones) y los problemas del neurodesarrollo principalmente. La pobreza es el factor ambiental más destacado. El 50% de las personas con RM no tiene una causa claramente identificable (Marquez et. al., 2012). La discapacidad intelectual o retraso mental simplemente indican un grado de limitación cognitiva, pero no es un diagnóstico etiológico. Las causas son múltiples. Identificar la causa de la DI, supone un mejor manejo clínico, un control del riesgo de recurrencia y un conocimiento del pronóstico. Las causas genéticas pueden tener implicaciones en gestaciones futuras, e incluso tener repercusión en el resto de la familia. La etiología puede dividirse según el momento en el que surge el daño cerebral: prenatal, perinatal y postnatal. La mayoría de los casos son de origen prenatal. La perinatales y postanateles son responsables de aproximadmante un 5% cada una, siendo el resto indeterminables. En un porcentaje alto de casos no se llega a saber el disgnóstico preciso. Este porcentaje es mayor en los casos de DI leve (Marti, 2011). Iglesias (2017) indica la clasificación de las diferentes causas en cuanto las complicaciones que pueden aparecer en el proceso de nacimiento antes, durante o después de este: 

Causas prenatales – Causas prenatales genéticas o Anormalidades cromosómicas (autosómicas o ligadas al X): Sd. De

5 Down, Sd del X frágil, Sd. De Klinefelter.

6 – Causas prenatales no genéticas o Toxinas y teratógenos (alcohol, plomo, mercurio, valproato, radiaciones). o Infecciones congénitas (TORCH) o Síndromes con malformación de origen desconocido o 

Hipotiroidismo congénito y errores congénitos del metabolismo.

Causas perinatales – Nacimiento

pretérmino,

hipoxia,

infección,

trauma,

hemorragia

intracraneal 

Causas postnatales (individuos previamente normales) –

Traumatismo, hemorragia cerebral, hipoxia, toxinas medioambientales, deprivación

psico-social,

aislamiento,

Infección

intracraneal,

Hipotiroidismo adquirido 1.2. PARADIGMAS E HISTORIA

1.2.1. Retraso mental según la DSM.

Además del diagnóstico, el cual se tratará más adelante, la DSM nos ofrece una escala de gravedad de la discapacidad mental (Trastorno del desarrollo intelectual), dividido en tres áreas: dominio conceptual, social y práctico. (American Psychiatric Association, 2014) 

Dominio conceptual: Se infieren generalmente al mundo físico más que al proceso simbólico. El sujeto puede utilizar objetos específicos para el cuidado de sí mismo, el trabajo y ocio. Se pueden haber adquirido algunas habilidades, sin embargo, la existencia concurrente de alteraciones motoras y sensitivas puede impedir el uso funcional de objetos.



Dominio social: El individuo tiene una comprensión muy limitada de la comunicación simbólica en el habla y la gestualidad. Puede aprender algunas instrucciones o gestos sencillos. Puede expresar su propio deseo y sus emociones principalmente haciendo uso del lenguaje o verbal y no simbólica.

7 Disfruta de la relación con miembros conocidos de la familia, cuidadores u otros parientes. La existencia de alteraciones sensoriales y físicas pueden impedir el poder realizar actividades sociales. 

Dominio práctico: La persona depende de otros en todos los aspectos, desde el cuidado físico diario hasta la salud y seguridad. Los pacientes sin alteraciones físicas graves pueden ayudar en algunas de las tareas de la vida diaria en su casa, como llevar los platos a la mesa, dichas acciones sencillas con objetos pueden ser el inicio de sus participaciones vocacionales con un nivel de ayuda continua. 1.2.2. La discapacidad intelectual tiene una prevalencia global en la población general de aproximadamente el 1 % y las tasas varían según la edad. La prevalencia de discapacidad intelectual grave es aproximadamente del 6 por 1000. (American Psychiatric Association, 2014) 1.2.3. Cambios en la nominación y conceptualización en la CIE. La OMS, en 1953, convoca en colaboración con la ONU, OIT y UNESCO,

un comité mixto de expertos sobre “El niño mentalmente subnormal” (OMS, 1954.) con el fin de asesorar a los gobiernos sobre esta problemática. Más tarde, en 1967, se elabora el 15º Informe del Comité de Expertos en Salud Mental donde se establece la denominación de RM y la clasificación que se mantiene en la CIE-9 y CIE-10 (OMS, 1994.). Pero un nuevo cambio surgió en su nomenclatura, ya que se dejó de lado lo de “retraso mental” sustituyéndolo por “discapacidad intelectual” (OMS, 2018). El concepto de RM es también variable según los autores y el criterio con que se enfoque su estudio: biológico, psicológico, pedagógico y social. Una definición clásica y bien expresiva del concepto de oligofrenia es la expuesta por Alberca como “un defecto de la inteligencia, incurable, congénito o adquirido en los primeros tiempos de la vida, condicionado por la herencia y debido a una falta de desarrollo del cerebro”. Este concepto nos habla de su principal manifestación – déficit intelectual–, de su irreversibilidad, del órgano afectado –el cerebro–, y del tipo de factores causantes: herencia, causas genéticas y causas adquiridas precozmente. Por su parte la CIE-10 lo considera como “un desarrollo mental incompleto

8 o detenido que produce el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo, tales como las cognoscitivas, lenguaje, motrices y socialización” (OMS, 1994). Hoy en dia, para la CIE-11 existe una nueva redefinido como “Los trastornos del desarrollo intelectual son un grupo de condiciones etiológicamente diversas que se originan durante el período de desarrollo caracterizado por un funcionamiento intelectual significativamente inferior al promedio y un comportamiento adaptativo que son aproximadamente dos o más desviaciones estándar por debajo de la media” (OMS, 2018)

9

10

CAPÍTULO II RETRASO MENTAL PROFUNDO

2.1. CLASIFICACIÓN

Benedet (2010) menciona que hay autores que establecen diferencias entre dos tipos de retraso mental profundo: Tipo Vegetativo. Sólo existen reflejos primitivos correspondientes a la fase senso-motora. Tienen graves problemas y enfermedades somáticas. Siempre necesitará asistencia y cuidados médicos. En general, la persona presenta movilidad restringida o inexistente, Habitualmente, no controla esfínteres, requiere supervisión y ayuda constantemente, ya que suele presentar patologías asociadas. Tipo Adiestrable. Puede alcanzar algunas funciones elementales motrices y viso-espaciales, no llegando a desarrollar el lenguaje pero pudiendo llegar a expresarse con algún grito o sonido o a comprender ordenes muy simples (Otero, 1990). Por otro lado, la Clasificación según la Asociación Americana de Retraso Mental (2010) no clasifica a las personas según sus niveles de retraso mental, sino por sus capacidades y limitaciones resumidas en 4 dimensiones: -

Funcionamiento intelectual

-

Consideraciones psicológicas/emocionales

-

Consideraciones físicas y de salud

-

Consideraciones ambientales

2.2. ETIOLOGÍA

Genéticas. Se pueden trasmitir de padres a hijos. Se deben a anomalías en genes heredados de los padres, errores en la combinación genética u otros desórdenes genéticos. A continuación, se explicará algunos de ellos: Anomalías por gen único. Narvarte (2003) explica que estas son raras pero cuando se producen cursan con patología asociada severa. Según la herencia pueden ser: a) Autosómicos dominantes (Esclerosis tuberosa y otros) o Autosómicos recesivos (Síndrome Laurence-Moon-Biedl y otros).

11 b) Trastornos recesivos ligados al cromosoma X (Síndrome de Lesch-Nyhan y otros). c) Errores innatos del metabolismo. A destacar dentro del metabolismo proteico la Fenilcetonuria. d) Síndromes de anticipación génica por expansión y tripletes. En este grupo se incluye el Síndrome de X Frágil. Anomalías

Cromosómicas.

Se

trata

de

alteraciones

cromosómicas,

cromosopatías. La causa pude ser estructural o numérica. Es estructural cuando, por ejemplo, falta de un fragmento, es el caso del Síndrome Cri du Chat o Maullido de Gato (Lao, 2000). En las numéricas se añade material genético complementario como es el caso de las trisomías (tres cromosomas en un par). En este apartado se incluye el Síndrome de Down (trisomía 21) o el Síndrome de Edwards (trisomía 18), entre otros. Aquí también podemos incluir la alteración en el par sexual, caso del Síndrome de Turner o el Síndrome de Klinefelter (Fernández & Calleja, 2005). Congénitas. Se refiere a las características o rasgos con los que nace un individuo y que no dependen sólo de factores hereditarios, sino que son adquiridos durante la gestación. Dentro de este grupo, se encuentran los siguientes síndromes: Síndromes de influencia prenatal. A destacar el síndrome alcohólico fetal, que se caracteriza por una deficiencia neurológica y mental, retraso del crecimiento y desarrollo somático pre y postnatal y dimorfa cráneo-facial. El mecanismo exacto por el que se produce es desconocido a pesar de que son muy conocidos los efectos del etanol sobre el Sistema Nervioso Central. Dentro del cuadro de este trastorno, mencionar el déficit de atención, las estereotipias, dificultad en la relación social, ansiedad y depresión (Lao, 2000). Infecciones Maternas. El feto no tiene respuesta inmunológica demostrada en la gestación temprana lo que hace que, en esta etapa, sea muy vulnerable al ataque de posibles agentes infecciosos. Destacan las enfermedades de transmisión sexual, la rubéola, la toxoplasmosis. En el Sida congénito, la mitad sufre encefalopatía progresiva, Retraso Mental y convulsiones en el primer año de vida (Verdugo, 1994). Exposición a teratógenos, fármacos, radiaciones, etc. Podemos destacar en este grupo los embarazos de madres consumidoras de diferentes tipos de sustancias (opiáceos, cocaína, anfetaminas, etc.).

12 En general, los efectos producidos sobre el feto van a ser irreversibles y originan retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, sufrimiento fetal agudo en el nacimiento y alteraciones de conducta a partir del año de vida, entre otros. El consumo de alcohol y drogas durante el embarazo aumenta las probabilidades de deficiencia en el área mental. Problemas de gestación y perinatales. Se trata de las alteraciones en el desarrollo fetal durante los dos últimos trimestres del embarazo o en el nacimiento. Son niños con frecuentes anomalías neurológicas. Solloa (2006) destaca dos grupos importantes: Malnutrición fetal. Puede deberse a alteraciones placentarias, trastornos vasculares, infecciosos, carencias nutricionales de la madre, bien por bajo aporte calórico o por carencia de determinadas vitaminas o de ácido fólico que puede perturbar el desarrollo del tubo neural. Otras causas de malnutrición fetal pueden ser causadas por la diabetes o infecciones urinarias. Alteraciones perinatales. Se incluyen las complicaciones derivadas con problemas de reanimación, dificultad respiratoria, infecciones como la meningitis del recién nacido, etc. Adquiridas. Son las ocasionadas por algún accidente o enfermedad después del nacimiento. Tienen carácter agudo y son potencialmente reversibles. A destacar diferentes tipos de infecciones, traumatismos y otros. Del primer grupo destacan las meningitis y encefalitis, siendo, en la mayoría de casos, originados por virus. Respecto a los traumatismos craneales, son frecuentes en niños debido a accidentes de tráfico o caseros. Aunque clásicamente se afirma que el cerebro del niño resiste mejor los traumatismos, y existe evidencia de su mejor capacidad de regeneración respecto a la población adulta, hay que señalar la posibilidad y riesgo de consecuencias graves, desde trastornos psicoafectivos, impulsividad, hipercinesia y también trastornos intelectuales y epilepsia. En suma, las enfermedades que pueden terminar en una encefalitis o meningitis, accidentes como golpes en la cabeza, asfixia por inmersión y la exposición a toxinas como plomo y mercurio pueden provocar graves e irreparables daños en el cerebro y al sistema nervioso central (Arco, 2004). 2.3. IMPORTANCIA DE CONOCER LAS CAUSAS DEL RETRASO MENTAL Ardila (2005) enfatiza que es importante por varias razones, tales como:

13 -

La necesidad de los padres, cuidadores e individuos de entender por qué se ha producido el retraso mental

-

El derecho básico del individuo y de la familia a conocer

-

El alivio de la incertidumbre con respecto a la causa de la disminución

-

El alivio de la culpa de que la familia y/o los factores sociales hayan sido la causa del retraso mental, o del trastorno del desarrollo o de la perturbación de la conducta

-

La facilitación de la resolución del duelo

-

El enfoque hacia el futuro

-

La promoción de intervenciones pertinentes dirigidas a las capacidades y a las necesidades

-

El potencial para la identificación y pertenencia a un grupo de apoyo

-

La ampliación a la familia entera del consejo genético apropiado

-

Los riesgos para otros miembros de la familia de la condición recurrente en su descendencia

-

El posible tratamiento de condiciones específicas

-

La identificación de complicaciones del trastorno

-

Que entiendan cómo el trastorno puede evolucionar con el tiempo

2.4. RETRASO MENTAL SEGÚN LA CIE-11

La denominación que se le ha estado dando al retraso mental cambió al ser introducida en la Clasificación Mundial de Enfermedades 2011. Y es que la CIE (ICD) en su onceava versión publicada a mediados del año 2018, publicó ciertos cambios tanto en la denominación como en los criterios de evaluación para el Retardo Mental. Sabiendo que dicho trastorno pertenece a la categoría de Desórdenes de desarrollo intelectual¸ en este caso del tipo profundo, la CIE 11 (2018) nos explica que éste tipo de desorden intelectual es una condición originada durante el periodo de desarrollo caracterizado por tener un bajo funcionamiento intelectual y adaptativo. Las personas afectadas poseen una comunicación muy limitada a la vez de una limitación en la adquisición de habilidades académicas. Nos explica que puede haber problemas motores y empeoramiento a los receptores sensoriales y es necesario tener un apoyo diario, un entorno supervisado.

14 2.5. CUADRO CLÍNICO El panorama del cuadro clínico va a depender del nivel del RM y de diversos factores que puedan estar asociados, teniendo diferentes características cada nivel de RM, así que enfocándonos en el RM profundo, se sabe que solo entre el 1 y 2% son diagnosticados a edades más tempranas, en este caso es más probable que se presenten ciertas condiciones médicas asociadas, como el tener rasgos dismórficos, al igual que problemas conductuales y psiquiátricos. (Márquez Caraveo, y otros, s.f.) La guía clínica del Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro” realizó un artículo donde recomienda buscar problemas psiquiátricos y del comportamiento, debido a que el estrés que es producido por el déficit intelectual y adaptativo hace a la persona más propensa a tener dicho problema, ya que aproximadamente el 25% de personas que tienen RM presentan los problema psiquiátricos, empeorando en mucho de los casos la situación que viven las personas con dicha enfermedad, ya que además del déficit intelectual, son propensos a tener una comorbilidad con otro trastorno mental. La prevalencia existente de los distintos desórdenes específicos son variables, pero se podría tener en cuenta al trastorno de déficit de atención, autismo, depresión, psicosis, ya que son los problemas conductuales más frecuentes que se pueden encontrar en personas con ésta condición, en comparación a la población normal, donde sus cifras de aparición son notablemente más bajas. Hablando respecto a las características especiales del retardo mental profundo, dentro de las actividades diarias de las personas con RM, dichas personas son totalmente dependientes, ya que es muy limitada su capacidad de cuidar sus propias necesidades básicas, requieren ayuda y estar en una constante supervisión, además que su movilidad es muy limitada o en algunos casos negada. Hay que considerar su incapacidad para controlar sus esfínteres. Respecto al habla, dichas personas tienen una muy escaza comunicación verbal, ya que generalmente se suelen comunicar mediante grito o expresiones primarias. Además de no poder mostrar la capacidad para comprender instrucciones o reconocerlas y actuar de acuerdo a ellas, habiendo una ausencia de habilidades sociales. Es frecuente el autismo atípico, sobre todo en aquellos que son capaces de caminar, así como la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves. (Majluf & Vásquez, s.f.) Se considera importante señalar el concepto de fenotipos conductuales, que

15 alude ciertos perfiles conductuales y cognoscitivos de fortalezas y limitaciones, más típicamente observados en ciertos síndromes genéticos y que no se manifiestan en el RM inespecífico 2.5. DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD EN EL RETRASO MENTAL

Es de sentido común pensar que las personas con retraso mental tienen fallas en el aparato mental que alteran su capacidad de abstraer y simbolizar y que dificultan la adquisición de aprendizajes. Por ello, poseen un tipo de pensamiento concreto que dificulta la comprensión de muchos conceptos; entre ellos, los relacionados con la diferencia de sexos y la reproducción. Sin embargo, Jerusalinsky (1988) afirma que “si bien la deficiencia mental puede generar un campo más restrictivo para el desplazamiento simbólico, sólo en los casos de deficiencia mental profunda se llega a niveles que imposibilitan el proceso de elaboración de los impulsos sexuales” (p. 60). Katz & Cols (1993) sostienen que “en general, la sexualidad es menos aparente en los deficientes profundos. Si la deficiencia es ligera, la sexualidad se acerca a lo normal. La mayoría de este tipo de deficientes presenta las mismas variantes de comportamiento sexual que personas no deficientes” (p. 270). Existe, sin embargo, una diferencia fundamental: los deficientes mentales que viven en una institución no tienen las mismas oportunidades que los demás de desarrollar su vida sexual como ellos desean y con la discreción adecuada. En esta situación, las más ligeras desviaciones se hacen más notorias. Teniendo en cuenta que con el mismo nivel de discapacidad se puede tener una vida sexual diferente, es por ello, que a continuación se expondrá las características sexuales de deficientes ligeros, moderados y profundos apoyándome en los datos ofrecidos por López (2002). En general, los deficientes ligeros pueden llegar a tener una sexualidad normalizada. Son capaces de aprender los contenidos básicos de la educación sexual y de llegar a protegerse de las prácticas de riesgo. Por otro lado, tienen más limitaciones en estos aprendizajes ya que les cuesta más generalizarlos, planificar el futuro, etc. Los deficientes moderados tienen más dificultades para alcanzar una sexualidad normalizada debiendo aprender, si quieren, conductas autoeróticas en privado, y a controlar sus deseos y a respetar a los demás haciéndose respetar. Además, son más vulnerables al hecho de sufrir acoso y de cometerlo. En todo

16 caso es importante poner el énfasis en sus posibilidades y ofrecerles ayuda para que aprendan aquello que no es seguro que aprendan. Los deficientes profundos todavía dependen más de los demás. Por ello, se puede decir que su sexualidad es la que los padres, educadores y sociedad se puedan permitir que tengan. En todo caso, es fundamental que estén protegidos de los riesgos y sean queridos, acariciados afectivamente y cuidados (Sarason, 1990). Aunque cada persona sea diferente y haya mucha diversidad en los grados de deficiencia mental, todas ellas comparten en alguna medida una serie de dificultades para vivir la sexualidad de manera normalizada. Según López (2002) las principales dificultades serían éstas: Dificultades para acceder a contextos de interacción social normalizados. Normalmente limitan su vida al contexto familiar y al de un centro especial e incluso cuando están en otros contextos, están muy vigilados. Las familias, con la mejor de las intenciones, suelen sobreproteger a los hijos con discapacidad intelectual, especialmente en las conductas sexuales ya que las consideran peligrosas. Negación de educación sexual. A muchas de estas personas se les niega información sexual que pueden entender y se las supone incapaces de tener cualquier tipo de relación de pareja. Por ello, sólo son informadas a través de mensajes negativos y prohibiciones. Los modelos de observación (padres, otros adultos, televisión…) junto con la falta de educación sexual, les lleva a tener expectativas no realistas, especialmente en relación con la pareja. Los efectos de los medicamentos sobre las emociones y la sexualidad. Por una u otra razón, las personas mentalmente discapacitadas suelen tomar más medicamentos que la población “normalizada”, sin que se tenga en cuenta su posible efecto sobre la sexualidad. Probablemente, son estos medicamentos los responsables de algunas conductas sexuales inadecuadas que se dan en las personas deficientes mentales, y no su discapacidad intelectual.

2.6. MITOS ACERCA DE LA SEXUALIDAD DEL DEFICIENTE MENTAL

En el año 1986, Freire comenta que cuando se habla del tema de la sexualidad dentro del ámbito de la deficiencia mental, el comentario suele estar relacionado con alguna desviación o aspecto problemático (tendencia a la masturbación en público, existencia de agresiones sexuales…).

17 Esta idea se ha traducido en una serie de prejuicios que podrían ser definidos como un conjunto de creencias generalizadas, que se dan por ciertas sin necesidad de una reflexión. Como señala Myers (1995) “el prejuicio surge de numerosos factores interrelacionados, sociales, emocionales y cognitivos”. Entre estos mitos, según Molina y Gómez (1992), se encuentran afirmaciones como que “todos los deficientes mentales son iguales”, “la deficiencia mental es hereditaria” u otros ya relacionados con la sexualidad como: “las personas con deficiencia mental poseen una sexualidad exacerbada”. Este tópico, que consiste en considerar que el deficiente mental manifiesta una conducta de carácter hipersexual, está muy extendido. Se afirma que se mueve primariamente por el instinto y no puede controlar la pulsión sexual, puesto que no posee los mecanismos mentales adecuados de inhibición y sublimación. De este modo, su sexualidad resulta ser descontrolada y, a veces, agresiva; por eso, debe ser acotada restrictivamente (Verdugo, 1994). Freire (1986) afirma que, “ante la imposibilidad de que el deficiente mental sea responsable de sus actos, la obediencia y la autoridad es la única vía posible que queda abierta” (p.24). Su obra parte del presupuesto de que existe un incremento del instinto en la excitación sexual del discapacitado psíquico. Otro de los mitos establecidos es que “la persona con discapacidad intelectual carece de deseos y necesidades en el terreno sexual; son santos e inocentes”. En el otro extremo están aquellos que anulan hasta tal punto la humanidad de estas personas que las convierten en seres asexuados.

A continuación expondré de forma breve una enumeración de falsas creencias que están extendidas acerca de este tema; según García (2007): -

Las personas con retraso mental son asexuadas.

-

Las personas con retraso mental son como niños, también sexualmente.

-

Las personas deficientes mentales no resultan atractivas sexualmente a otras personas.

-

Todas las personas discapacitadas tienen los mismos intereses sexuales.

-

Los discapacitados, en general, no pueden formar pareja ni casarse.

-

La intervención en educación sexual despierta su sexualidad dormida”.

18 -

Estas creencias suelen estar infundadas por lo que es necesario tomar conciencia de ellas y superarlas.

19 CAPÍTULO III DETECCIÓN 3.1. DETECCIÓN.

Para poder detectar el trastorno existen una serie de signos precoces, los cuales pueden ser reveladores a la hora de hablar de un déficit intelectual, estos dependerán de la etapa en que hagan aparición (Martínez, 1999). Al mismo tiempo estarán relacionados con la gravedad del retraso, de lo que es claro deducir que a mayor precocidad de aparición, mayor posibilidad habrá que la consecuencia sea un retraso mental más severo. Se menciona a continuación algunas manifestaciones que pueden inducir al diagnóstico según sus edades: De 1 a 3 meses de edad: 

Pobreza o lentitud de adquisición en el terreno psicoafectivo.



Anomalías tónicas a nivel del eje corporal (tronco rígido, falta de sostén cefálico, opistótonos, hipotonía).

De 3 a 6 meses de edad: 

Persistencia de automatismos primarios que normalmente debería haber perdido.



Falta de progresión de las funciones madurativas.



Falta de transformación del tono general.

De 6 a 8 meses de edad: 

No aparición de la cualidad de pinza pulgar-índice, manifiesta torpeza y falta de aptitud estática de las manos.



Rigidez de miembros inferiores.



Hipotonía del tronco.

De 8 a 12 meses de edad: 

Puede que los signos patológicos observados en edades anteriores hayan sido transitorios y tiendan a desaparecer en esta etapa; pero, también, pueden hacer su primera aparición en esta edad, o bien, constituir una acentuación de los signos neurológicos anteriores.



Aparición de movimientos anormales en boca, dedos y muñeca.



Empobrecimiento general del interés.

20 

Detención y estancamiento de adquisiciones.

Segundo año de vida: 

Los trastornos de aparición en esta etapa, como en las siguientes, deben ser evaluados con mucho detenimiento a efectos de evitar errores diagnósticos y/o rotulaciones que puedan estigmatizar al sujeto.



Trastornos

del

lenguaje:

articulación,

fonación,

construcción

y

enriquecimiento. 

Defectos en la destreza manual.



Dificultades en la ideación y en la comprensión de situaciones.

3.2. DIAGNÓSTICO Coincide con la antiguamente denominada idiocia, si bien insistimos en abandonar esa nomenclatura. Según la DSM IV-TR (2002), se define psicométricamente por un CI inferior a 20, lo cual implica que la edad mental del sujeto no supera en ningún momento los 3 años de edad (ni en el adulto, obviamente). Clínicamente se traduce en la ausencia de lenguaje o en la presencia de un lenguaje muy poco desarrollado, caracterizado por gritos o expresiones muy primarias. El retraso en la evolución psicomotriz (sostén cefálico, gateo, marcha, tono postural general) se manifiesta muy precozmente, en los primeros meses de vida. Muchas veces coexisten deficiencias sensoriales notorias y no es extraña la asociación con múltiples malformaciones congénitas, si bien no constituyen una combinación necesaria. La incontinencia de esfínteres es frecuente, o al menos un deficiente y tardío control (OMS, 1998). La actividad es muy elemental, incluso la motricidad voluntaria es imprecisa y se encuentra asociada, muchas veces, a movimientos anormales de tipo extrapiramidal, en general. Necesitan supervisión continua y cuidados permanentes, no llegando algunos ni a alimentarse por sí mismos. Son dependientes durante toda la vida. Sin embargo, es aquí donde fundamentalmente no hay que perder la perspectiva evolutiva a través de las estrategias terapéuticas y pedagógicas. Los logros y las incorporaciones de destrezas, aunque mínimos, pueden constituir sensibles cambios en la calidad de vida del sujeto y del núcleo familiar conviviente.

21 3.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Diversas condiciones médicas pueden simular el retraso mental. Los niños que proceden de hogares que proporcionan una insuficiente estimulación, pueden presentar retrasos motores y mentales que son reversibles, si se les proporciona un entorno enriquecido y estimulante en la primera etapa de la niñez. De acuerdo con Vidal y Alarcón (1986), diversas incapacidades, sobre todo la sordera y la ceguera, pueden simular un retraso mental. Desde el enfoque clínico resulta interesante deslindar otra serie de cuadros psicopatológicos que se asocian con el retraso mental, pero que no constituyen sinónimo del mismo; es decir, que no necesariamente coexisten en la clínica. Es importante remarcar este detalle, para una delimitación más precisa del retraso mental, tanto con miras a un correcto diagnóstico y por consiguiente un adecuado tratamiento, como para evitar una discriminación social que agrave aún más la problemática patológica ya existente. Sin embargo, es necesario establecer el diagnóstico diferencial con: Trastornos generalizados del desarrollo. 

Aunque pueda coexistir el RM, se destaca la alteración cualitativa de la interacción social y de la comunicación verbal y no verbal.



Capacidad Intelectual Limítrofe. Debe recordarse que esta diferenciación debe ser cuidadosa, tomando en cuenta la información disponible y recordando que una puntuación de CI entraña un error de medida de 5 puntos. (Vallejo Rubiola, 2010)

Epilepsia. 

Tiene una incidencia mayor que en la población general, muy probablemente debido a la coincidencia en los factores causales de ambos. Por lo mismo, se presenta en un alto porcentaje de los retrasos mentales, pero no constituyendo sinónimos.

Alcoholismo y drogodependencias. 

Influyen aquí más los factores socioculturales o familiares del entorno que el propio retraso mental. La debilidad de la voluntad y los fracasos de su lábil personalidad pueden constituirse en un catalizador de la adicción.

Trastorno de la comunicación. 

Alteración del desarrollo del área del lenguaje expresivo o de la comprensión

22 (mixto), sin déficit adaptativo importante. Trastorno del aprendizaje. 

Alteración destacada en el área de la lectoescritura o el cálculo aritmético, sin afección generalizada del desarrollo ni déficit adaptativo.

Trastornos del estado de ánimo. 

Son más comunes que en la población general, en especial en los tipos depresivos y distímicos. La influencia aquí de los factores ambientales resulta significativa respecto tanto a la maduración como a la adaptación social dificultosa que el retraso conlleva. La afectividad primitiva que los caracteriza, con una menor tolerancia a la frustración y una disminuida capacidad racional de elaboración de las pérdidas son factores que no deben dejar de ser tenidos en cuenta.

Demencia. 

Requiere un nivel previo normal de desarrollo infantil que se deteriora por la edad o por traumatismos craneales o enfermedades cerebrales. No es apropiado diagnosticarla antes de los 4-6 años, ya que es difícil valorar entonces el nivel previo de capacidad intelectual. Solo se puede diagnosticar demencia en menores de 18 años, cuando el trastorno no puede ser claramente encuadrado solo en el RM. (Gómez-Ferrer, Ruiz Lozano, & Fernández Moreno)

23 CAPITULO IV DOMINIOS, TRATAMIENTO Y PRONOSTICO 4.1 DOMINIOS La American Psychiatric Association (2014) nos propone los siguientes dominios conceptuales, sociales y prácticos del retraso mental profundo: 4.1.1 Dominio conceptual: Las habilidades conceptuales se refieren generalmente al mundo físico más que a procesos simbólicos. El individuo puede utilizar objetos específicos para el cuidado de sí mismo, el trabajo y el ocio. Se pueden haber adquirido algunas habilidades visoespaciales, como la concordancia y la clasificación basada en las características físicas. Sin embargo, la existencia concurrente de alteraciones motoras y sensitivas puede impedir el uso funcional de los objetos. 4.1.2 Dominio social El individuo tiene una comprensión muy limitada de la comunicación simbólica en el habla y la gestualidad. El individuo puede comprender algunas instrucciones o gestos sencillos. El individuo expresa su propio deseo y sus emociones principalmente mediante la comunicación no verbal y no simbólica. El individuo disfruta de la relación con miembros bien conocidos de la familia, con los cuidadores y con otros parientes, e inicia y responde a las interacciones sociales mediante señales gestuales y emocionales. La existencia concurrente de alteraciones sensoriales y físicas puede impedir muchas actividades sociales. 4.1.3 Dominio práctico El individuo depende de otros para todos los aspectos del cuidado físico diario, la salud y la seguridad, aunque también puede participar en algunas de estas actividades. Los individuos sin alteraciones físicas graves pueden ayudar en algunas de las tareas de la vida cotidiana en el hogar, como llevar los platos a la mesa. Las acciones sencillas con objetos pueden ser la base de la participación en algunas actividades vocacionales con un alto nivel de ayuda continua. Las actividades recreativas pueden implicar, por ejemplo, disfrutar escuchando música, viendo películas, saliendo a pasear o participando en actividades acuáticas, todo ello con la ayuda de otros. La existencia concurrente de alteraciones físicas y sensoriales es un impedimento frecuente para la participación (más allá de la mera observación) en las actividades domésticas, recreativas y vocacionales. En una minoría importante existen

24 comportamientos inadaptados. 4.2 TRATAMIENTO El Retraso Mental requiere un abordaje multi profesional en todos sus aspectos: concepto, diagnóstico, clínica, exploración, etc., también es necesario para establecer las pautas terapéuticas en las que deben intervenir los diversos profesionales: pediatra, neurólogo, psiquiatra, psicólogo, pedagogo y reeducador. 4.2.1 Tratamiento farmacológico Es una de las áreas más complejas de la intervención psiquiátrica pues en general la eficacia de los fármacos psicotrópicos no está validada para los trastornos de los RM y suele utilizarse en función de la similitud de resultados con otros pacientes psiquiátricos con sintomatología análoga. Estos fármacos suelen administrarse además para minimizar el riesgo de daño físico, tanto para el paciente como para los demás, interfiriendo con el desarrollo cognitivo y el resto de la conducta. Según un trabajo de Hogg (93) de niños y adultos RM, el 60% recibían al menos un fármaco, ya fuera tranquilizante mayor, sedante o anticonvulsivante, el 19% dos clases, sobre todo anticonvulsivantes y sedantes y 1,5% los tres tipos de fármacos. Para un acercamiento más racional a la farmacoterapia, se debe tener en cuenta las variables neuroquímicas y de desarrollo implicadas (94). Estrategias del tratamiento: a) Deben utilizarse los fármacos en el contexto de un programa de tratamiento, donde sean de 2ª elección, iniciando primero las técnicas de educación, modificación de conducta, atención asistencial adecuada, etc. b) Debemos tratar los trastornos psiquiátricos, no los síntomas. c) Tener un control adecuado de la dosificación y vigilar la aparición de efectos secundarios, para lo cual se debe conocer bien al paciente, ya que estos no van a presentar en ocasiones los síntomas de una forma estándar al no tener a veces lenguaje verbal o estar alterado. Es importante utilizar la medicación que conozcamos bien. 4.2.2 Antipsicóticos Aunque se utilizan ampliamente en los trastornos del comportamiento en los RM, sólo hay un número limitado de estudios clínicos controlados que sugieren su eficacia sobre determinados síntomas. Son de primera elección en los síntomas psicóticos. Las altas dosis de fármacos de baja potencia como clorpromacina o

25 tioridacina, deterioran más el desarrollo cognoscitivo que las dosis bajas de los de alta potencia como el haloperidol. Malt y cols (95), hablan de una mayor efectividad del zuclopentixol sobre el haloperidol en el tratamiento de los trastornos de conducta. Shight y Ovino (96) trataron con zuclopentixol los trastornos de conducta durante 6-12 semanas, comprobando que mejoraban de forma estadísticamente significativa frente a placebo y el resto de items de la escala clínica global (CGA), presentaban una tendencia a la mejoría, los efectos secundarios por su parte no causaban problemas. Otros autores como Tuinier y Verhoeven (97), señalan que los antipsicóticos atípicos producen menos sintomatología extrapiramidal e inducen menos número de discinesias tardías, dividiéndolos en dos grupos: sulpiride y remoxipride, antagonistas de los receptores D2 y D3 y otro grupo, clozapina y risperidona, antagonistas de los receptores D2 y 5HT2. A menudo surgen problemas al tener que utilizar neurolépticos y antiepilépticos, ya que altas dosis de los primeros pueden provocar crisis y los antiepilépticos pueden agravar problemas conductuales, la mayoría de los estudios indican los beneficios de la carbamacepina frente a otros, disminuyendo a su vez la dosis de neurolépticos necesaria al reducir posiblemente los efectos secundarios y mejorar el control de las crisis. Debemos en todo caso utilizarlos siempre de forma racional, vigilando los efectos secundarios y para beneficio del paciente, nunca por exigencias sociales o familiares, en ocasiones las dosis son más elevadas en los RM que viven con la familia (99). Antidepresivos Los fármacos serotoninérgicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina y sertralina) así como la clorimipramina, se ha visto que son eficaces tras numerosos trabajos, para el tratamiento de las autoagresiones, mejorando sobre todo la agitación, labilidad emocional y agresividad y disminuyendo las estereotipias y autoagresiones con clorimipramina así como para el tratamiento de la depresión mayor (48) y comportamiento compulsivo en el marco de un TOC, utilizando todos ellos dosis similares: fluoxetina: 20-40 mg/día, hasta 80 mg, sertralina: 50 mg/día y clorimipramina: 25-125 mg/día. Apoyando así la hipótesis de anomalías en el funcionamiento de la serotonina en la patogénesis de los trastornos del comportamiento en el RM. En otro estudio se observa una mejoría clínica global al

26 utilizar fluoxetina en niños y adultos RM. Los efectos secundarios más frecuentes eran: sueño, hiperactividad, agitación, disminución del apetito e insomnio, aunque en general hay una buena tolerancia al tratamiento. Sales de litio Son utilizadas para el control de la agresividad y otros trastornos de conducta disminuyendo la frecuencia y la severidad de las conductas auto y heteroagresivas Aunque es necesaria una cuidadosa monitorización de los niveles en sangre, sobre todo si se utilizan junto a neurolépticos. El efecto antiagresivo parece ser bastante específico y podría estar en relación con su efecto serotoninérgico. Según Thibaut mejoraron entre el 70 y 75% de los tratados. Por otra parte cuando los pacientes y sus familiares tienen un mayor conocimiento sobre este fármaco, la actitud hacia el tratamiento es más positiva y con mejores resultados. Ansiolíticos Deben utilizarse para el control de la ansiedad y agitación, siempre durante un período no prolongado y con una disminución progresiva de la dosis para evitar síndrome de abstinencia. Nunca como un tratamiento crónico. Betabloqueantes Se utilizan para el control de la agresividad, llegando a disminuir las dosis necesarias de neurolépticos o discontinuar el tratamiento en algunos pacientes. Estimulantes-metilfenidato Se utiliza con éxito según la mayoría de los estudios en niños RM con déficit de atención e hiperactividad. Utilizando dosis de 0,4 mg/kg/día, se mejoró la atención, el nivel de actividad y el humor. Antiepilépticos Se prefieren fármacos con menos efectos cognitivos como son la carbamacepina y el valproato para los tratamientos a largo plazo, sobre el fenobarbital y la fenitoína. El daño cerebral en los RM predispone a aumentar los efectos secundarios de estos fármacos sobre el SNC. Se pueden utilizar también estos fármacos para el tratamiento de los trastornos del comportamiento, aunque su eficacia está menos comprobada que la de los neurolépticos y el litio. Antagonistas opiáceos

27 Se utilizan sobre todo en pacientes con automutilaciones y autoagresiones. Actúan bloqueando los receptores de los opiáceos endógenos. La naltrexona se ha utilizado con éxito en varios estudios, disminuyendo los días en los que el paciente presentaba golpes en la cabeza y mordiscos, la dosis utilizada es de 50-75 mg/día. 4.2.3 Estimulación precoz Es un tratamiento educativo que debe iniciarse lo antes posible, en los primeros días o meses de la vida, para mejorar o prevenir los déficits del desarrollo psicomotor de niños con riesgo de padecerlo, tanto por causa orgánica como ambiental. Consiste en crear un ambiente estimulante adaptado a las capacidades de respuesta de cada niño para que estas vayan aumentando progresivamente y su evolución sea lo más parecida al niño normal. El programa consiste en unas normas generales que se dan a los padres sobre las actitudes hacia el niño. Sus objetivos se centran en la estimulación de las áreas: motora, cognitiva, lenguaje y personal-social. El diagnóstico y orientación del niño estará a cargo de un equipo multidisciplinario, formado por: neuropediatra, psicólogo, logopeda, psicomotricista, fisioterapeuta, estimulador, etc. Y la realización por los correspondientes profesionales en varias revisiones semanales que se completan con los programas desarrollados por los padres. Esta terapia es eficaz cuantitativamente porque se ha comprobado la mejoría de su C.D. en relación con niños que no la reciben. Desde el punto de vista cualitativo es beneficioso por la colaboración de los padres y el estímulo sobre ellos que así son más realistas y conscientes de la deficiencia y valoran mejor el progreso obtenido. 4.2.4 Tratamientos rehabilitadores Son necesarias diversas terapias rehabilitadoras de las funciones afectadas en el RM. —Terapia psicomotriz: está indicada en los frecuentes trastornos de la motricidad que se presentan en los RM: trastornos del impulso al movimiento, coordinación, ritmo, lateralidad, esquema corporal, etc. Se requiere la actuación de un técnico especializado en psicomotricidad para la aplicación de estas terapias que deben adaptarse al estado particular de cada RM, dirigido a la educación del esquema corporal, conductas motrices básicas, conductas perceptivo-motóricas y educación psicomotriz diferenciada. —Fisioterapia: cuando la afectación motriz es debida a lesiones anatómicas, musculares, neurológicas, etc. necesitarán intervención de fisioterapia. —Logopedia y foniatría: el retraso en el desarrollo del lenguaje, siempre

28 patente en el RM, suele ir acompañado y continuado por diversos trastornos de la pronunciación, expresión o comprensión del mismo (dislalia, disfemia, disfasia, disartria, etc.) que requieren la actuación de reeducadores en logopedia y foniatría. 4.2.5 Terapias recreativas Los niños RM necesitan ser estimulados de forma especial para poder aprender las actividades recreativas y lúdicas que normalmente se realizan de forma casi espontánea, ya desde los primeros meses de la vida. En edades escolares tienen gran importancia los juegos individuales: dibujo, pintura, modelado, construcciones, dominó, barajas; comunitarios en lugares cerrados: educativos, juegos de mesa, programas de video, TV y cine adecuados y orientados; al aire libre: juegos deportivos y excursiones; actividades artísticas: mimo, música, danza, teatro, etc.El valor terapéutico de estas actividades lúdicas y de las escolares es patente al comparar las conductas de los deficientes en estas circunstancias y en el medio familiar, donde son más problemáticos, como se ha valorado en un grupo de adolescentes de ambos sexos mediante la aplicación del test IPCDS de Achenbach. 4.2.6 Tratamiento psicoterápico En los primeros años de la vida del RM el apoyo psicológico es más necesario a los padres y hermanos para que acepten el problema de la forma más adecuada, evitando las reacciones que antes hemos expuesto como nocivas para ellos mismos y para el niño. Esto se realizará mediante psicoterapia de apoyo que también es conveniente a través de grupos con otras familias. El RM a partir de la edad escolar y sobre todo en la adolescencia y en la edad adulta, puede necesitar psicoterapia de apoyo dirigida a un mejor conocimiento de sus capacidades y a su adaptación familiar, escolar y social, teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno después de un amplio estudio psicológico de su inteligencia y personalidad. Las técnicas de modificación de conducta están indicadas en los casos que presentan acusados trastornos del comportamiento, sobre todo agresividad, mediante métodos de reforzamiento, decondicionamiento y de rehabilitación psicosocial. 4.3. PRONOSTICO El pronóstico del retraso mental está relacionado con numerosos factores: la gravedad del propio retraso, el origen del mismo, la presencia de otros trastornos (epilepsia, autismo) y el empleo de fármacos (neurolépticos, antiepilépticos). Sin

29 embargo, una de las preguntas inmediatas que muchos padres realizarán ante la confirmación diagnóstica será el pronóstico de su hijo. Independientemente del origen del retraso, y con carácter aproximativo podemos aportar una información sobre ciertos aspectos adaptativos sociales, escolares y laborales. En la información a familiares no deben exponerse de forma exhaustiva los datos reflejados, ya que sólo aportan una orientación pronóstica. Del mismo modo, tampoco es recomendable mantener una actitud de seudoprotección familiar, ya que esta circunstancia retrasa con frecuencia la puesta en marcha de los mecanismos sociales y educativos adecuados para estos niños. Dando como pronostico un nivel cognitivo de hasta 3 años de edad, escolarización nula, dependencia absoluta y capacidad laboral muy limitada (Fernández y Calleja, 2002). El retraso mental profundo, se detecta desde la infancia temprana, los portadores de este nivel de retraso mental tienen problemas médicos concomitantes, convulsiones y dificultades conductuales de mayor severidad. El pronóstico es más sombrío (Márquez et. al., 2017).

30 CAPITULO 5 PREVALENCIA, APOYO Y PREVENCIÓN 5.1. PREVALENCIAS En el mundo según la OMS (2013) dio a conocer que mas de 1000 nillones de personas padece un tipo de discapacidad. Esta cifra representa alrededor del 15% de la población mundial. Entre 110 y 190 millones de personas tienen grandes dificultades para funcionar. Las tasas de personas con discapacidad están aumentando a causa del envejecimiento de la población y del aumento de las enfermedades cronicas a escala mundial. En Perú, según el INEI (2013) dio a conocer que en nuestro país el 5,2% de la población (1 millón 575 mil personas) presenta algún tipo de discapacidad. De este total, el 52,1% son mujeres que equivale a 820 mil 731 personas y 47,9% son hombres (754 mil 671), es decir, es mayor la proporción de mujeres que tienen alguna discapacidad. De los cuales, 506 mil personas con limitación de forma permanente para entender o aprender, a nivel nacional, 506 mil personas tienen limitación de forma permanente para entender o aprender, principalmente dificultad para entender y cumplir órdenes o varias tareas al mismo tiempo, dificultad para resolver y afrontar por sí solos problemas y nuevos retos, dificultad para aprender y aplicar conocimientos de acuerdo a su edad. Como origen de estas limitaciones está la edad avanzada (39,1%), problemas de nacimiento (24,4%), enfermedad crónica (8,1%), enfermedad común (3,3%), accidente común en el hogar (1,7%), accidente común fuera del hogar (1,4%), negligencia médica (1,3%), entre otros. 5.2. APOYO DEL GOBIERNO PERUANO 5.2.1. Ley 29973 Según CONADIS (2017) los beneficios de esta ley son diversas, de acuerdo con esto las personas con discapacidad gozan de distintos beneficios que buscan en cada aspecto de la vida en sociedad. A continuación, se mencionaran algunos derechos y beneficios que brinda esta ley: 1. Vivienda para personas con discapacidad – Art. 18 El Estado regula el acceso preferente de las personas con discapacidad a los programas públicos a su cargo, otorgándole una donificación.

31 Según este artículo se contempla la construcción de viviendas accesibles. 2. Estacionamiento Accesible – Art. 19 La ley dispone la creación de espacios reservados debidamente definidos para vehículos conducidos por personas con discapacidad o que transporten a personas con discapacidad tanto en estacionamientos como zonas de estacionamiento. Se dispone que La Policia y las Municipalidades supervisen y hagan la fiscalización correspondiente tanto en el cumplimiento como en las condiciones de accesibilidad del estacionamiento para personas con discapacidad. 3. Accesibilidad en transporte público terrestre – Art. 20 Las empresas de transporte público deben contar con unidades accesibles, reserva de asientos y espacios preferentes de fácil acceso y debidamente señalado. 4. Pase libre en el servicio de transporte público terrestre para personas con discapacidad severa – Art. 20.4 Las personas con discapacidad severa que cuenten con el carnet amarillo tienen pase libre, es decir, gratis tanto en transporte urbano e interurbano. Si aún no cuentas con carnet de discapacidad o el certificado de discapacidad puedes ver los requisitos para obtener el carnet de CONADIS. 5. Accesibilidad en la comunicación – Art. 21.2 El Estado garantiza el acceso y la libertas de elección respecto a los distintos formatos y medios utilizables para su comunicación, que cuenten con determinados lineamientos de accesibilidad. También, el proceso de rehabilitación es muy importante para las personas con discapacidad ya que afecta directamente a su salud y nivel funcional. En esto la ley contempla lo siguiente: 1. Aseguramiento – Art. 27 El Estado garantiza y promueve el acceso al sistema de aseguramiento universal que garantice prestaciones de salud, rehabilitación y apoyo de calidad. 2. Servicio de Intervención Temprana – Art. 30 El niño o niña con discapacidad o con riesgo de adquirirla tiene derecho a acceder a programas de intervención temprana.

32 Tiene un énfasis particular en el área rural y se hace por medio de la articulación de distintos Ministerios con Gobiernos Regionales y Municipales. 3. Servicio de habilitación y rehabilitación – Art. 31 La persona con discapacidad tiene derecho a acceder a servicios de habilitación y rehabilitación en materia de salud, empleo y educación. 4. Medicamentos, tecnologías de apoyo, dispositivos y ayuda compensatoria – Art. 33 El Estado garantiza la disponibilidad y el acceso a medicamentos de calidad y tecnologías de apoyo En cuanto a la Salud y Deporte la Ley de Discapacidad indica lo siguiente: 1. Derecho a la educación – Art. 35.2 Ninguna institución educativa pública o privada puede negar el acceso o permanencia de una persona por motivos de discapacidad. 2. Accesibilidad en la Instituciones educativas – Art. 36 El Estado garantiza la adecuación de la infraestructura física, mobiliario y equipos de las instituciones educativas. 3. Educación Superior – Art. 38 Las universidades, institutos y escuelas superiores públicos y privados realizan ajustes razonables para garantizar el acceso y permanencia de la persona con discapacidad. 4. Promoción del deporte – Art. 41 El Instituto Peruano del Deporte promueve y coordina la participación de la persona con discapacidad. En la Ley General de la Persona con Discapacidad – Ley 29973, podemos encontrar diversos beneficios relativos al trabajo y promoción de empleo para la persona con discapacidad. En este punto es que aún tenemos mucho por mejorar ya que cifras indican que solo 2 de cada 10 personas con discapacidad trabajan en el Perú. Podemos encontrar los siguientes beneficios: 1. Servicios de Empleo – Art. 46.2 El Estado incorpora a las personas con discapacidad en sus programas de formación laboral y actualización. 2. Bonificación en los concursos públicos de méritos – Art. 48 Cumpliendo los requisitos y puntaje aprobatorio, la persona con discapacidad

33 obtiene una bonificación del 15% sobre el puntaje final en la evaluación. 3. Cuota de Empleo – Art. 49 Las entidades públicas están obligadas a contratar no menor a 5% y 3% en entidades privadas (más de 50 trabajadores) de la totalidad del personal en planilla. 4. Ajustes Razonables – Art. 50 Adaptación de las herramientas de trabajo, maquinarias y el entorno de trabajo. 5. Conservación del Empleo – Art. 52.2 La persona que adquiere una discapacidad durante la relación laboral tiene derecho a conservar su puesto de trabajo cuando, realizado los ajustes razonables correspondientes. Los beneficios según la Ley 29973 contemplados para asegurar un nivel adecuado de vida y protección social de la persona con discapacidad son los siguientes: 1. Pensión de orfandad – Art. 58 La persona con discapacidad mayor de edad beneficiaria de una pensión de orfandad bajo un régimen previsional, no es afectada en el cobro de su pensión cuando perciba una remuneración o ingreso asegurable. 2. Pensiones no contributivas por discapacidad severa – Art. 59 La persona con discapacidad severa que se encuentre en situación de pobreza y que no tenga ingreso o pensión recibe una pensión no contributiva a cargo del Estado. 3. Jubilación adelantada o anticipada para personas con discapacidad – Art. 60 El Poder Ejecutivo regula mecanismos de incorporación a los sistemas de pensiones para el acceso a una pensión de jubilación adelantada. 4. Acceso a Programas Sociales- Art. 61 Las personas con discapacidad son beneficiarias de los programas sociales, salud, alimentación, vestido, vivienda adecuada y acceso a servicios públicos que brinda el Estado. 5. Importación de vehículos y tecnologías de apoyo, dispositivos y ayuda compensatoria- Art. 62 La importación se encuentra infecta al pago de los derechos arancelarios. Ademas de ello, existe el beneficio por medio del Conadis, el Conadis es el órgano competente y especializado en temas relativos a la discapacidad en el Perú. Las personas con discapacidad tienen el beneficio de contar con un Registro Nacional de

34 la Persona con Discapacidad y un Carnet de Discapacidad por el cual pueden acceder a y hacer valer distintos derechos. Además se encarga de promover los diversos Beneficios de la Ley 29973 para las Personas con Discapacidad (PCD) 1. Certificación de la Persona con Discapacidad- Art. 76 El certificado de discapacidad acredita la condición de persona con discapacidad; otorgado por todos los hospitales de los ministerios de Salud, Defensa y del Interior, y EsSalud. 5.3.

ESTIMULACION PRECOZ Y CALIDAD DE VIDA

La estimulación temprana es el conjunto de medios, técnicas y actividades con base científica aplicada en forma sistemática y secuencial. Importancia. La estimulación especial temprana está dirigida a todos los niños, ya sean normales, deficiencias o lesiones cerebrales. Para el caso de niños normales se puede realizar en casa o en jardines de infancia, pero para el caso de niños con lesiones o deficiencias, hacerlo en instituciones o centros especializados que cuentan con personal calificado, así como una infraestructura apta es ideal. (Chávez, 2013) Estimular tempranamente consiste en dar los medios al niño para que entienda el mundo que lo rodea. (Chávez, 2013) Proceso. a) El primer recurso es proporcionar al niño de actividades, experiencias o juegos de estimulación que promuevan e impulsen su desarrollo. b) El lugar debe tener un ambiente que sea tranquilo y alegre con cuierto espacio ventilado, libre de acuerdo a las necesidades del niño. c) Seleccionar los materiales más atractivos y didácticos para el diño. d) Las personas a cargo de la estimulación deben estar tranquilas y mostrar al niño su interés, motivación y alegría. e) El momento ideal para los juegos de estimulación es cuando el niño está despierto, tranquilo, alerta y sano. Factores que intervienen en el proceso Factor familiar. La función de los padres en estas actividades es vital, ya que ellos deben darse cuenta que tarde o temprano deberán hacer frente a su problema, lo cual deben hacer todo lo posible para adaptar y adecuar a su hijo a las condiciones en que debe vivir y mantener una adecuada relación entre padres e hijos.

35 Factor social. En su entorno, muchas veces son rechazados por la población, ya que estos niños al presentar algún tipo de limitación las personas tienden a alejarse de ellos, por eso es importante educar al público para que comprenda que bajo vigilancia adecuada los niños pueden ser de utilidad para ciertos tipos de trabajos y dejar de ser una carga para la sociedad como tienen grabado en su esquema mental. (Chávez, 2013) Factor escolar. Lo maestros tienen como finalidad ayudar al niño con ciertas dificultades en su desarrollo y a conquistar ciertos logros que no alcanzaría en forma autónoma, lo cual permite que el maestro interactúe con el niño tanto emocionalmente como cognitivamente y adecuarse al ritmo de su desarrollo mental del niño. Áreas de desarrollo Chávez (2013) indica que se busca que los niños desarrollen: Área motora. Conseguir control sobre su propio cuerpo. Área perceptivo-cognitivo. Favorecer el desarrollo de estructuras cognitivas que servirán de punto de partida para construcciones intelectuales superiores. Área del lenguaje. Conseguir tanto las primeras manifestaciones del prelenguaje como la completa comprensión del mismo, también la capacidad de expresarse a través de él. Área social. Obtener el mayor grado posible de autonomía e iniciativa en lo que referente a los hábitos básicos de independencia personal, así como una conducta social normal adaptada al ambiente en que se desenvuelve. 5.4.

PREVENCION

El ámbito para la prevención de la enfermedad mental y problemas de conducta es considerable. Prevención primaria. Es la prevención del trastorno patológico que produce el retardo. Prevención secundaria. Proceso por la cual podemos prevenir la condición, se trata de terminar, acortar y mitigar la anomalía mediante el diagnóstico y tratamiento precoces de las enfermedades Prevención terciaria. Proceso por el cual, si no podemos prevenir o tratar con éxito una enfermedad, cuando menos debemos organizar nuestra intervención de modo que se logre algún mejoramiento, y se disminuyan las posibilidades de que se desarrollen invalideces secundarias,

36 Prevención primaria Esta se refiere especialmente a enfermedades: a) Estas son incompatibilidades en el grupo sanguíneo, cretinismo, sífilis, infecciones prenatales cuyos efectos nocivos han sido bien identificados tales como toxoplasmosis y rubeola, infecciones prenatales cuyos efectos todavía no son bien conocidos, tales como el sarampión, la influenza, la poliomielitis e infecciones no específicas por virus, higiene y nutrición prenatales; para dichos procesos, ciertas medidas, tales como el aislamiento, la vacunación, el tratamiento específico o la dieta son más o menos bien conocidas, pero todavía se practican rara vez. En esto radica la mayor responsabilidad del funcionario de salud pública, que debe hacer uso de educación, obligatoriedad y aplicación general de las reglas de la salud pública. La responsabilidad es fácil de reconocer; lo difícil es lograr que se aplique. (Weir, 1962)

b) Control genético, magnífico en ganado y en la mosca drosofila, y debe mencionarse en cualquier discusión erudita sobre tratamiento preventivo en el hombre.

c) La protección contra las mutaciones se está convirtiendo en un factor que adquiere cada vez mayor importancia médica y social en la prevención del retardo, por una parte, el aumento en los conocimientos sobre mutaciones empieza a adquirir los caracteres de un torrente desbordado, por otra, los programas tendientes a prevenir mutaciones parecen hacerse cada vez más difíciles de iniciar. (Weir, 1962)

d) Los estudios sobre prevención de la prematurez, los traumatismos y la anoxia perinatal, continúan con ritmo acelerado, la aplicación práctica y adecuada de los conocimientos actuales a la solución de problemas de este período queda dentro del campo de acción del funcionario de higiene materno infantil. El interés creciente de la salud pública en la educación del personal médico y hospitalario, así como una supervisión constante de las prácticas hospitalarias, constituye una necesidad. Los estudios breves realizados acerca de las técnicas de atención del parto y de las primeras horas de la vida, señalan la forma de atender

37 algunos de estos problemas. Es imperativo ampliar la educación médica, para evitar la presencia de enfermedades iatrogénicas. Prevención secundaria En primer lugar, es posible sólo mediante diagnóstico adecuado, debido a las facetas multidisciplinarias del diagnóstico correcto en los retardados, es necesario contar con equipos altamente especializados de diagnóstico en situación estratégica. Estos equipos, compuestos por médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y educadores actúan más eficientemente encuadrados en el marco de la salud pública; y más armónicamente si están incorporados en coordinación con los grandes centros médicos. (Weir, 1962) Además de su función de servicio a la población, tales equipos tienen la responsabilidad de continuar la educación del personal médico y de enfermería en el importante campo del descubrimiento temprano de casos, especialmente en los grupos de edad de menos de 5 años. Tratamiento médico. La asesoría y consulta que proporcionen los técnicos en salud pública al médico para la atención de enfermedades metabólicas poco frecuentes pero curables, tales como fenilquetonuria, galactosemia, la enfermedad del azúcar de arce, y el gargolismo es de gran importancia, debe ayudarse a la madre proporcionándole guías en la nutrición y el consejo de la enfermera sanitaria. El problema de proporcionar. Weir (1962), complementos de la dieta en forma gratuita, a pacientes de pocos recursos económicos es algo poco realista. Las experiencias nos demuestran que el estado puede ahorrar dinero si invierte dinero en tales dietas. A primera vista, pareciera que el estado busca atender estos casos, echando mano de parte del presupuesto de la salud pública estatal o local, no obstante, lo poco frecuente de estas enfermedades, así como lo complejo de los procedimientos de laboratorio en el diagnóstico y control es tal, que el recurso más eficiente en estos casos sería el establecimiento de programas de tipo estatal. La rehabilitación. Se ha convertido en uno de los aspectos más importantes para reducir los problemas de las personas con retraso; así corrección de los defectos visuales, auditivos, ortopédicos, de la comunicación y psiquiátricos. La restricción ya aceptada hace tiempo de tales servicios para los niños de la "llamada" inteligencia normal, no es realista, y por lo tanto debe descartarse. El 3% de nuestra población, o sea, la incidencia probable del retraso mental, no puede continuar sin la ayuda de la rehabilitación y se la ha negado previamente por razones que no pueden defenderse

38 con bases correctas en la actualidad. (Weir, 1962) Organización de la comunidad. Es una labor busca centralizar las facilidades proporcionadas por aquellos servicios cuyas funciones son exclusivamente asegurar que todos las personas con retraso reciban los beneficios de los servicios de la comunidad a su disposición, y de patrocinar el desarrollo de los servicios adicionales, así se pretende atender en forma económica y correcta a estos pacientes. Es de esperarse que tales servicios se conviertan en un aspecto cada vez más importante de la labor en todo el país. Prevención secundaria Implica una búsqueda profunda de conceptos colectivos, y reevaluación de muchas de nuestras actitudes "aceptadas" hacia los programas para retrasados. En general puede decirse que ya hemos abandonado la idea de que la escuela pública es el lugar ideal para la educación de los retrasados. Necesitamos saber si es conveniente que se les segregue en el aula, el momento en el que deberían iniciarse los programas vocacionales, en que consiste un programa vocacional, cómo saber qué tipo específico de programa requiere un niño determinado, quienes deben fijar los patrones de actuación en nuestra escuela, si deberíamos tener un departamento separado sobre retardo mental a nivel estatal, cómo puede realmente diagnosticarse el retraso en un niño pequeño. (Weir, 1962)

39 CONCLUSIONES

Si bien el retraso mental era calificado con adjetivos peyorativo, hoy en día se sabe que es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa. Se sabe que dicha discapacidad empieza antes de los 18 años, y que los niños que padecen retardo mental se presentan 3 a 4 veces más riesgo que la población mundial de padecer algún tipo de trastorno de tipo psiquiátrico, explotación o abuso físico o sexual, es por ello la importancia de tener constante cuidado y apoyo de personal capacitado para poder brindar la mejor calidad de vida posible. En la

actualidad gracias al cambio de termino de retraso mental a

discapacidad intelectual se puede no solo cambiar la teoría, sino también en la intervención práctica, apoyándose en una mejor concepción, dialogo y tratamiento del individuo, además de la familia. Conociendo las limitaciones de este, se podrá resguardar el bienestar psicológico y su calidad de vida. Por último, siempre será necesario igualmente seguir con las investigaciones respectivas para un mejor cuidado, mantenimiento y desarrollo potencial de la persona con discapacidad intelectual. Se sugiere que existen diversas causas orgánicas para el retraso mental profundo, incluso se señalan hasta 500 causas de naturaleza genética y/o cromosómica, que en conjunto, constituyen aproximadamente una tercera parte de las causas desconocidas. El 50% de las personas con RM no tiene una causa claramente identificable. A pesar de ello, en el nivel profundo se ha podido clasificar en dos tipos, la vegetativa y la adiestrable. Las personas con RM profundo son totalmente dependientes, debido a su muy limitada capacidad de cuidar sus propias necesidades básicas, requieren ayuda y estar en una constante supervisión. Se recomienda buscar problemas psiquiátricos y del comportamiento, debido a que el estrés que es producido por el déficit intelectual y adaptativo hace a la persona más propensa a tener dicho problema, ya que aproximadamente el 25% de personas que tienen RM presentan los problemas psiquiátricos. Tal como se menciona a lo largo del trabajo, el retraso mental profundo logra incapacitar a la persona a realizar actividades cotidianas, sin embargo estas pueden

40 llegar a realizarse bajo la supervisión y guía de una persona, lo cual deja al descubierto la necesidad constante de atención y apoyo, una vez detectado el trastorno, al mismo tiempo, en la sociedad actual, la detección de dicho trastorno no solo requiere intervención para con el afectado, sino que también se debe instruir de manera adecuada a las personas responsables, ya que suelen sufrir un fuerte shock a la hora de enterarse del problema que mantiene su familiar o hijo, dejándolos sin ninguna idea de cómo actuar o proceder con el cuidado del mismo.

41 BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM 5. España: Panamericana. Bouras, N., Holt, G. Day, K. & Dosen A. (2002). Salud mental en el retraso mental: El ABC para la salud mental, la asistencia primaria y otros profesionales. Recuperado

de:

https://www.wpanet.org/uploads/Sections/Psychiatry_Intellectual/mentalretard- esp.pdf Iglesias, C. (2017). Retraso Mental (Discapacidad intelectual / Trastorno del desarrollo intelectual).

Recuperado

de:

https://www.unioviedo.es/psiquiatria/wp-

content/uploads/2017/01/24.-Retraso-Mental-Discapaciadintelectual_2017.pdf Landesman S. (1994) Retraso mental. Opinión actual en psiquiatría. 7: 371-372 Majluf, E., & Vásquez Palomino, F. (22 de Marzo de s.f.). Manual de Psiquiatría. Obtenido

de

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3 %Ada/cap-11.html Marquez Craveo, M. E., Sanabria Salcedo, M., Díaz Pichardo, J., Arciniega Buenrostro, L., Aguirre García, E., Pérez Barrón , V., . . . Díaz Calvo, A. T. (s.f.). Guía Clínica Retraso Mental. Marquez, M., Sanaberia, M., Diaz, J. Arciniega, L. Aguirre E. & Perez, V. (2012). Guia Clinica del

Retraso

Mental.

Recuperado

de:

https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/274355/Guia_Retraso_Men tal. pdf Marti, I. (2011). Estudio etiológico del retraso psicomotor y discapacidad intelectual: Integración de las pruebas genéticas con otras pruebas para el diagnóstico de retrasos

no

filiados.

Recuperado

de:

http://www.avpap.org/documentos/gipuzkoa2011/geneticaDI.pdf Organización Mundial de la Salud (OMS), (1954). El niño mentalmente subnormal. Serie de Informes Técnicos, nº 75, (8) 11

42 Organización Mundial de la Salud (OMS), (1994). CIE-10: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor Organización Mundial de la Salud (OMS), (2018). CIE-11: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor Arco, L. (2004). Necesidades educativas especiales: manuales de evaluación e intervención psicológica. Madrid: Mc Graw Hill España. Ardila, A. (2005). Neuropsicología de los Trastornos del Aprendizaje. México: El Manual Moderno, S.A. de C.V. Asociación Americana de Retraso Mental (2010). Review of "Mental Retardation: Definition, Classification, and systems of supports". American Journal of Mental Retardation, 98, 541-544. Benedet, M. (2010). Procesos cognitivos en la deficiencia mental. Concepto, evaluación y bases para la intervención. Madrid: Pirámide. CIE - 11 (2018) Clasificación Internacional de Enfermedades para Estadística de mortalidad y morbilidad. Fernández, A. & Calleja, B. (2005). Retraso mental desde la atención primaria. Revista Cubana Integradora. 2002; 39(4): 141-6. Freire, B. (1986). Estudio sobre la sexualidad del deficiente mental. Pamplona: CEFAES. García, J. (2007). Dificultadas del Desarrollo: Evaluación e Intervención. Madrid: Pirámide. Jerusalinsky, A. (1988). Psicoanálisis en problemas del desarrollo infantil. Buenos Aires: Nueva Visión. Katz, G. & Cols, M. (1993). La vida sexual de los deficientes mentales. En AA. VV., Sexualidad en personas con minusvalía psíquica. Ponencias de la Primera Conferencia Nacional. Madrid: Instituto Nacional de Servicios Sociales. Lao, J. (2000). Acercamiento diagnóstico y asesoramiento genético en el retraso mental. Revista Neurológica. 2001; 33:1S-6S. López, F. (2002). Sexo y afectividad en personas con discapacidad. Madrid: Biblioteca Nueva. Majluf, E., & Vásquez Palomino, F. (s.f.). Manual de Psiquiatría. Obtenido de http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3

43 %ADa/cap-11.htm Márquez Caraveo, M. E., Sanabria Salcedo, M., Díaz Pichardo, J. A., Arciniega Buenrostro, L., Aguirre García, E., Pérez Barrón, V., . . . Díaz Calvo, A. T. (s.f.). Guía Clínica Retraso Mental. Molina, S. (1999). Deficiencia Mental. Aspectos psicoeducativos y educativos. Málaga: Ediciones Aljibe. Myers, D. (1995). Psicología social. Madrid: McGraw-Hill. Narvarte, M. (2003). Trastornos Escolares: Detección, Diagnóstico y Tratamiento. Colombia: Lexus Editores. Sarason, I. (1990). Psicología Anormal: Los Problemas de la Conducta Desadaptada. México: Trillas. Solloa, L. (2006). Trastornos Psicológicos en el Niño: Etiología, características, diagnóstico y tratamiento. México: Trillas. Otero, J. (1990). Minusvalías físicas, mentales y sensoriales. Medicina Preventiva y Salud Pública, 8ª ed. Barcelona: Salvat, p. 805-33. Verdugo, M. (1994). Evaluación y clasificación del retraso mental. Evaluación curricular. Una guía para la intervención psicopedagógica. Madrid: Siglo XXI. Asociación mundial de psiquiatría, DSM-IV-TR (2002). Manual diagnostico estadístico de los trastornos mentales. Barcelona, España. Gómez-Ferrer, C., Ruiz Lozano, M., & Fernández Moreno, A. (s.f.). Tratado de Psiquiatría. Martínez Ferretti, J., M. (1999). Breve guía diagnostica y pronostica de los retrasos mentales. Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. Argentina. Organización Mundial de la Salud (1992). Clasificación estadística Internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ma ed. Ginebra. Vallejo Rubiola, J. (2010). Introducción a la psicopatología y Psiquiatría. Barcelona: Salvat. Vidal, G., & Alarcón, R. (1986). Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Pnamericana. American Psychiatric Association (APA) (2014). DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Madrid, España. Editorial medica panamericana. Baumeister AA, Todd ME, Sevin JA. (1993) “Efficacy and specificity of pharmacological therapies for behavioral disorders in persons with mental

44 retardation” Seattle Edit.Clin Neuropharmacol. Cook EH, Rowlett R, Jaselskis C, Leventhal BL. (1996) “Diagnosis and fluoxetine treatment of compulsive behavior disorder of adults with mental retardation” Austin Edit. Millenese. Fernandez, A. & Calleja, B. (2002). Retraso mental desde la atención primaria. Insalud, 39 (4), 131-169. Recuperado desde: http://www.elsevier.es/es-revistamedicina-integral-63-articulo-retraso-mental-desde-atencion-primaria13028090. Fernández A, Gómez-Ferrer C, Sánchez J. (1997) “Factor edad en psiquiatría infantojuvenil”. Barcelona Edit. Mesa redonda. Márquez, M., Sanabria, M., Díaz, J., Arciniega, L., Aguirre, E., Pérez, V., Díaz, I. & Díaz, A. (2017). Guía Clínica: Retraso Mental. México. Moragas J. (1982) “Diagnóstico, clasificación y tratamiento de las oligofrenias”. Madrid, Ed. MEPSA Organización Mundial de la Salud (1978). Organización de los Servicios para retrasados mentales. Serie Informes Técnicos, nº 392, Ginebra. Thomson T, Hackenberg T, Cerutti D, Baker D, Axtell S. “Efectos antagonistas opioides sobre las autolesiones en adultos con retraso mental” (1994) Madrid ed. RB. Servicios Editoriales Chávez, K. (2013). Estimulación en niños con retardo mental. México. Pirámide Weir, H. (1962). Prevención del Retardo Mental. México: Public Health .