Resumo Sp2.docx

UC16- SP2 ERITROPOIESE

Os reticulócitos, são anucleados e já são células capazes de realizar todas as atividades metabólicas de um eritrócito maduro, mas que mantêm restos de material ribossômico em seu interior e têm um volume celular discretamente maior que as formas maduras. Ao cair na circulação periférica, após 3 dias de permanência na medula óssea, o reticulócito terminará sua maturação em 1 dia; com a perda do material ribossômico restante – retirado pelo baço – irá se transformar em eritrócito maduro. Para que a eritropoese ocorra de maneira completa e eficiente, são necessários: - CTH normal; - Fator estimulante para a síntese eritroide: principalmente eritropoetina (EPO) e IL3. A EPO é uma glicoproteína produzida no parênquima renal, pelas células justaglomerulares, por meio de mecanismo autorregulatório – uma alça de feedback, cujo estimulante principal é a hipóxia, e o nível de EPO circulante aumenta em proporção inversa à oxigenação tecidual e à massa eritrocitária. À medida que a anemia se desenvolve, o aparelho sensor dentro do rim aumenta a secreção de EPO, com aumento da síntese eritroide na medula óssea; - Nutrientes: ferro, vitaminas B12 e B6, ácido fólico, proteínas e lipídios, entre outros.

COMPOSIÇÃO DO ERITRÓCITO → HEMOGLOBINA

HEMOGRAMA a) Contagem de Eritrócitos (E): Determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue. • Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm3; • Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm3. - estrogênio desestimula a eritropoiese Pode-se ter anemia com contagem normal de eritrócitos(talassemia). b) Dosagem de Hemoglobina (Hb) Determinação da quantidade total de Hb, por meio da lise das hemácias e determinação do valor por espectrofotometria. • Homem: 14 a 18g/dL; • Mulher: 12 a 16g/dL. Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL. Gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL. c) Hematócrito (Ht): É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocupa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percentual entre a massa eritrocitária e o plasma. • Homem: 40 a 54%; • Mulher: 38 a 49%. Valores abaixo do normal podem significar anemia ou hemodiluição, enquanto valores acima do normal podem corresponder à poliglobulia ou desidratação. Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos. d) Volume corpuscular médio O Volume Corpuscular Médio (VCM) refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. - Normal: 80 a 96fL (normocítica); - Valores abaixo do normal (<80fL): microcitose, significando alteração na síntese da Hb (alteração da maturação citoplasmática), consequente à diminuição da disponibilidade de ferro, da síntese de cadeia globulínica ou da síntese do heme; - Valores acima do normal (>96fL): macrocitose, decorrente de alteração do metabolismo de ácidos nucleicos, alteração na maturação dos eritrócitos, reticulocitose, entre outros. O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam aglutinação hemácias (hemácias em rouleaux ou hemácias empilhadas. e) Hemoglobina corpuscular média Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritrócitos. Pode ser obtido por método automático por meio da derivação do VCM e da CHCM pelo laser ou pelo cálculo. - Normal: 27 a 31pg. O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de Hb dentro dele; portanto, pode haver aumento de HCM com Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) normal (na macrocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal (na microcitose), sem caracterizar hipocromia. f) Concentração de hemoglobina corpuscular média A CHCM corresponde à média das concentrações internas de Hb de uma população de eritrócitos, sendo responsável pela cor dele. É obtida de forma direta, a laser, e de forma indireta, pelo cálculo. - Normal: 32 a 36g/dL (normocrômica). - Hipercromia (CHCM >36g/dL): eritrócito concentrado por diminuição do “continente”: esferócito, drepanócito (falciforme), esquizócito (hemácias fragmentadas), equinócitos (insuficiência renal); - Hipocromia (CHCM <32g/dL): por diminuição do conteúdo, pela diminuição da síntese de Hb: ferropenia, talassemia e anemia de doença crônica. g) Red Distributi on Width (RDW) É um coeficiente que revela numericamente a variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose). Bastante importante na classificação e diagnóstico das anemias, pois é o 1º índice a ser alterado nas anemias carenciais, auxilia na suspeita da presença de fragmentos celulares e de aglutinação. - Normal: 11 a 14,5.

ANEMIA É uma síndrome clínica e a um quadro laboratorial caracterizado por diminuição do hematócrito, da concentração de hemoglobina no sangue, ou da concentração de hemácias por unidade de volume. Em indivíduos normais, os níveis de hemoglobina variam com a fase do desenvolvimento individual, a estimulação hormonal, a tensão de oxigênio no ambiente, a idade e o sexo. Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja concentração de hemoglobina é inferior a:     

13 g/dL no homem adulto; 12 g/dL na mulher adulta; 11 g/dL na mulher grávida; 11 g/dL em crianças entre seis meses e seis anos de idade; 12 g/dL em crianças entre seis e 14 anos de idade.

a) Anemia verdadeira, caracterizada pela redução da massa eritrocitária, ou seja, do volume total de hemácias no organismo; b) Anemia relativa ou por diluição, quando há aumento do volume plasmático, sem correspondente aumento das hemácias. CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS → Patológica Segundo o VCM, a anemia pode ser: - 96fL: macrocítica; - 80 a 96fL: normocítica; - <80fL: microcítica. Segundo o CHCM, a anemia pode ser: - >36g/dL: hipercrômica; - <36g/dL a >31g/dL: normocrômica; - <31g/dL: hipocrômica.

a) Hipocrômicas e microcíticas - VCM, HCM e CHCM diminuídos São caracterizadas por células pequenas e de coloração menos intensa, pelo pouco conteúdo de hemoglobina, que pode ser decorrente de: - Diminuição da disponibilidade do ferro: deficiência de ferro, anemia de doença crônica, deficiência de cobre; - Diminuição da síntese do heme: intoxicação por chumbo, anemia sideroblástica; - Diminuição na síntese de globinas: talassemia, outras hemoglobinopatias. b) Normocrômicas e normocíticas - VCM, HCM e CHCM normais A média do tamanho e coloração das hemácias é normal.

Nesta situação, a análise do sangue periférico é importante, pois pode tratar-se de estágio inicial de anemia microcítica ou macrocítica. Pode também ocorrer pela falta de estímulo da eritropoese (insuficiência renal, endocrinopatia), da anemia de doença crônica ou das anemias por infiltração medular, entre outros. c) Normocrômicas e macrocíticas - VCM aumentado, HCM e CHCM normais Trata-se de hemácias grandes e de coloração normal, maiores que a média, porém com conteúdo globínico normal. Ocorre frequentemente em: - Anemias com metabolismo anormal do ácido nucleico – megaloblásticas por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, medicamentos (zidovudina, hidroxiureia); - Reticulocitose importante, pois o reticulócito é célula grande – anemia hemolítica, resposta à perda sanguínea aguda; - Alteração da maturação do eritrócito: mielodisplasia; - Outras causas: hepatopatia, hipotireoidismo, alcoolismo. →Fisiológica a) Anemias hipoproliferativas: diagnosticada pela reticulocitopenia, resulta da baixa taxa de produção de hemácia. Causas mais comuns: • Deficiência nutritiva (causa mais comum entre crianças e adultos): por falta de absorção, ingesta inadequada ou perda crônica; • Falta de estímulo: diminuição de hormônios estimulantes da eritropoese – eritropoetina (disfunção renal), hormônio tireoidiano, andrógeno; • Doenças da célula-tronco (anemia aplástica, mielodisplasia) ou infiltração medular tumoral; supressão medular: quimioterápicos, medicamentos; • Anemia de doença crônica secundária a processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos. b) Anemias hiperproliferativas: diagnosticadas pela reticulocitose, ocorrem em razão da perda ou destruição excessiva dos eritrócitos, com resposta adequada da medula óssea. Hemólise é a destruição prematura de hemácias e pode ser de causa congênita ou adquirida.

→ Quadro clínico geral Os sinais e sintomas associados à anemia se devem à deficiência do aporte tissular de oxigênio. A chamada síndrome anêmica varia em suas manifestações de acordo com a idade, o tempo de estabelecimento, a intensidade da anemia e as performances hemodinâmica e respiratória do indivíduo. Idosos com comorbidades, como insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crônica, terão menos tolerância ao estado de hipóxia tissular. Pacientes cujo quadro anêmico se estabeleceu lentamente, como no caso da deficiência de ferro por perdas crônicas, suportarão níveis mais baixos de hemoglobina (pela adaptação feita com os mecanismos compensatórios) que aqueles em que houve rápida instalação da anemia, como nas perdas agudas. Existem mecanismos fisiológicos de adaptação à anemia, que são: a) Aumento do débito cardíaco Para aumentar o aporte de oxigênio aos tecidos, o sangue circula em maior volume por minuto. Tal procedimento é chamado “efeito hipercinético da anemia”, que é consequência da queda da resistência vascular periférica e aumento da frequência cardíaca. b) Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) no interior da hemácia Este metabólito reduz a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, facilitando a liberação de O2 nos tecidos e minimizando os sintomas. c) Aumento da perfusão “órgão-seletiva” Formando shunts, para melhorar perfusão de órgãos vitais. Na perda aguda, as maiores áreas de redistribuição são o leito vascular mesentérico e ilíaco; nas perdas crônicas, pele e rim.

d) Aumento da função pulmonar Aumento da frequência respiratória para elevar a oxigenação sanguínea. e) Aumento da produção de eritrócito Mediado pela produção de EPO. A taxa da síntese de EPO é inversamente proporcional à concentração de hemoglobina e estimulada pela hipóxia do tecido renal. Quando o sistema de adaptação da anemia está preservado, a liberação tissular de oxigênio pode ser mantida, em repouso, com valores de hemoglobina até 5g/dL. Sintomas se estabelecerão com valores abaixo deste no indivíduo em repouso, ou ao esforço físico, ou, ainda, nos casos de falha no sistema de adaptação. Os sintomas mais habitualmente associados à síndrome anêmica (independente da etiologia dela) são dispneia aos esforços, de forma progressiva – até dispneia em repouso, tontura postural, vertigem, cefaleia, palpitação, síncope, astenia, diminuição do rendimento físico e intelectual, alteração do sono, diminuição da libido, alteração do humor, anorexia, dor torácica e descompensação de patologias cardiovasculares, cerebrais ou respiratórias de base. Ao exame físico, encontram-se palidez de pele e mucosas, taquicardia, aumento da pressão de pulso, sopros de ejeção sistólicos, diminuição da pressão diastólica, edema periférico leve. Nos casos mais graves – letargia, confusão mental, hipotensão arterial e arritmia cardíaca. Anemia causada por perda sanguínea aguda é acompanhada de sintomas de hipovolemia. De acordo com o volume de sangue perdido, a intensidade do sintoma muda, e pode variar desde taquicardia, até choque hipovolêmico e perda de consciência. Além disso, os reflexos de adaptação vascular à perda volumétrica aguda são mais intensos, e o quadro pode regredir apenas com reposição de volume. É importante reconhecer a diferença entre sintoma de anemia e hipovolemia, a fim de evitar transfusões de sangue desnecessárias. METABOLISMO DO FERRO O ferro é um mineral essencial ao organismo humano, e sua função é a de mediador enzimático para a troca de elétrons (citocromo, peroxidases, catalases e ribonucleotídeo-redutase) e carreador de oxigênio (mioglobina e hemoglobina). Na hemoglobina, é o componente central da molécula heme e o responsável direto pelo carreamento de oxigênio até os tecidos. O conteúdo de ferro do organismo está distribuído da seguinte forma: - Ferro livre presente no plasma: quantidade mínima, para evitar danos oxidativos; - Ferro circulante ligado à transferrina: proteína carreadora do ferro, sintetizada no fígado; - Ligado ao heme: formando a hemoglobina (principal forma de apresentação orgânica do ferro); - Ligado a outras proteínas: mioglobina, catalases, peroxidases; - Estoque celular (ferritina) e tecidual (hemossiderina): varia entre 0,5 e 2g. O estoque de ferro é feito sob 2 formas: - Na forma de ferritina: formada pela proteína apoferritina + ferro, encontrada virtualmente em todas as células do organismo (principalmente fígado, baço e pulmões) e também na corrente sanguínea, por ser hidrossolúvel. Sua dosagem sérica reflete o estoque total corporal, visto ser essa a forma de estoque mais abundante. É importante para disponibilizar ferro conforme a necessidade corporal; - Na forma de hemossiderina: não é hidrossolúvel, representando cerca de 25 a 30% do estoque corporal; nos indivíduos normais, encontra-se armazenada no sistema reticuloendotelial macrofágico e na medula óssea; porém, em condições patológicas, pode acumular-se em qualquer tecido, principalmente no fígado e no baço.

CICLO DO FERRO

Ingestão O ferro está presente na forma de anéis heme (carnes, peixes, aves), sendo esta a forma mais biodisponível, e na forma de complexos de hidróxido férrico (nos vegetais) – esta forma necessita do pH ácido do estômago para ser reduzida à forma ferrosa e poder ser adequadamente absorvida. Absorção O ferro, de maneira geral, é absorvido pela borda em escova das células epiteliais da vilosidade intestinal, especialmente no duodeno e jejuno proximal. Os íons ferrosos (Fe+2) são absorvidos mais eficientemente do que a forma férrica (Fe+3); estes, por sua vez, necessitam da acidez gástrica para estabilização e ligação com a mucina. A partir de então, uma enzima chamada redutase férrica transmembrana converte Fe+3 em Fe+2, o qual precisa atravessar a membrana apical da célula intestinal pela proteína DMT1 (transportador de metal divalente do tipo 1), saindo assim do lúmen intestinal e atingindo o interior celular. Existem substâncias capazes de interferir na absorção do ferro, como o ácido ascórbico, que modifica a valência de férrico para ferroso e melhora a absorção, ou como os fitatos (farelos, aveia, centeio), tanatos (chás), oxalatos (uvas-passas, figos, ameixas, batatasdoces, amêndoas, tomates, chocolate, cacau), fosfatos (leite e derivados), antiácidos, cálcio e até antibióticos (tetraciclina, quinolonas), que reduzem a absorção. Como já citado, o duodeno e a porção superior do jejuno são os locais de máxima absorção do ferro; consequentemente, síndromes disabsortivas ou bypass dessas áreas podem levar à deficiência de ferro. Uma vez no interior celular, o ferro tem 2 vias possíveis: ou é armazenado como ferritina, ou é transportado para o plasma, passando pela proteína transmembrana ferroportina, que por sua vez atua em conjunto com a hefaestina para nova transformação de íon ferroso em férrico. Atualmente, sabe-se ainda que a regulação da absorção é dada por uma proteína de fase aguda chamada hepcidina; sintetizada no fígado, esta proteína atua diretamente na inibição da absorção de ferro bem como diminuindo a liberação do ferro do interior da célula intestinal, pelo feedback negativo do seu transportador na membrana basolateral ferroportina. Logo, sua superexpressão causava diminuição dos estoques de ferro e anemia ferropriva. A hepcidina e a ferroportina são reguladoras da absorção de ferro: aumentam a absorção quando os estoques estão baixos ou ausentes e quando há aumento da eritropoese (principalmente em doenças que cursam com eritropoese ineficaz: mielodisplasia, beta-talassemia e anemia sideroblástica); diminuem a absorção quando os estoques estão repletos. A hepcidina também regula a liberação de ferro pelos macrófagos que fagocitaram eritrócitos senescentes.

c) Transporte do ferro O ferro ferroso (Fe++) absorvido pelo enterócito pode ser armazenado na forma de ferritina ou novamente ser oxidado em férrico (Fe+++), para se ligar à transferrina e ser transportado aos diversos tecidos pela ação da hefaestina, enzima dependente de cobre. Os tecidos que necessitam de ferro possuem receptores de transferrina (TFR) em quantidade proporcional às suas necessidades, pois por meio deles se ligam à transferrina e recebem o ferro.

d) Reaproveitamento do ferro Aproximadamente, 20 a 25mg de ferro são liberados diariamente pelas hemácias senescentes para os macrófagos. O núcleo heme da hemácia fagocitada pelo macrófago é metabolizado, deixando o ferro livre para a circulação sanguínea através da ferroportina ou para armazenamento na forma de ferritina, a depender das necessidades do organismo. e) Perda Não há nenhum mecanismo de regulação da perda do ferro. O ferro é perdido pelo suor, descamação da pele e do epitélio gastrintestinal na taxa de aproximadamente 1mg/ dia e, na mulher, em cada ciclo menstrual a perda é aumentada em 1 a 2mg/dia.

ANEMIA FERROPRIVA a)

Definição

Anemia causada pela diminuição dos estoques de ferro a níveis que comprometem a síntese de hemoglobina e a eritropoese b) Etiologia De acordo com a Organização Mundial da Saúde, anemia é um problema de saúde pública global, que afeta o estado de saúde, a capacidade laborativa e a qualidade de vida de cerca de 2 bilhões de pessoas, cerca de um terço da população mundial. A Deficiência de Ferro (DF) é responsável por 75% de todos os casos de anemia. Estima-se a prevalência de DF em até 45% das crianças até cinco anos de idade, e de até 50% nas mulheres em idade reprodutiva. Cerca de 500 milhões de mulheres e até 60% de gestantes apresentam Anemia por Deficiência de Ferro (ADF), com resultados negativos na qualidade de vida, no feto e no lactente.2 Tanto em países subdesenvolvidos quanto em países desenvolvidos, a DF advém principalmente de desigualdades sociais. É muito mais prevalente em estratos sociais mais baixos, nos grupos de menor renda, e na população menos educada. c)

Patogênese

A deficiência de ferro surge a partir do desequilíbrio entre ingesta, absorção e situações de demanda aumentada ou perda crônica (anemia ferropriva), sendo multifatorial. Anemia ferropriva é bastante frequente em recém- nascidos, crianças, adolescentes e mulheres em idade fértil, gestantes e lactantes. Além de esses grupos apresentarem incremento na necessidade de ferro, sua ingestão média diária de ferro está abaixo da recomendada, mesmo em países desenvolvidos, em diferentes levantamentos populacionais. d) Sinais e sintomas A privação de ferro manifesta-se com sintomas em outros órgãos e tecidos, independentemente da presença ou não de anemia, como queda de cabelo, redução do rendimento intelectual e mialgia. Sintomas evoluem de maneira gradual e incluem fadiga, taquicardia, palpitação, irritabilidade, tontura, cefaleia e intolerância aos esforços de intensidade variável. Pela instalação insidiosa e prolongada, os mecanismos adaptativos do organismo permitem tolerância de níveis bastante baixos de hemoglobina. Caracteristicamente, na ferropenia encontra-se queixa de: - Perversão do apetite (pica ou malacia) – vontade de comer terra, barro, arroz cru; - Pagofagia: compulsão por comer gelo, altamente específico de ferropenia; - Unhas quebradiças e finas; - Língua lisa com perda das papilas, glossite, estomatite angular (queilite angular), gastrite atrófica, diminuição da saliva. Manifestações clínicas muito raras: - Disfagia em razão do surgimento de uma membrana cricofaríngea patológica (à combinação de glossite, disfagia, membrana cricofaríngea e anemia ferropriva, chama-se síndrome de Plummer-Vinson ou síndrome Patterson-Kelly);

- Alteração nos mecanismos de imunidade, principalmente os relacionados à imunidade celular e macrofágica. Em decorrência disso, podem-se encontrar infecções do trato digestivo ou genital por Candida albicans, e não é rara a remissão dessas infecções apenas com a suplementação de ferro; - Coiloníquia: unhas em forma de colher. - Esclera azul: sinal raro, em que a esclera fica mais fina, deixando a coroide visível, em virtude da formação inadequada do colágeno; - Tríade específica para ferropenia: pagofagia, coiloníquia e esclera azul. e) Diagnósticos diferenciais São diagnósticos diferenciais: - Anemia de doença crônica; - Talassemia; - Anemia sideroblástica; - Hemoglobinopatia C; - Intoxicação por chumbo. É importante ressaltar que no hipotireoidismo e na deficiência de vitamina C existe diminuição de ferritina sem haver depleção dos estoques de ferro. f)

Métodos de diagnósticos

Os achados laboratoriais acompanham a evolução do quadro clínico do paciente, pois a deficiência de ferro se instala por etapas: - Inicialmente, ocorre a depleção dos estoques de ferro, com redução dos níveis de ferritina sérica abaixo de 30ng/mL. A ferritina é o indicador mais confiável do status do ferro no organismo, por ser menos sensível às variações distributivas que o ferro sérico e seus indicadores de transporte. Contudo, é uma proteína “de fase aguda”, ou seja, aumenta perante quadros inflamatórios, devendo ser considerada com cautela quando há concomitância da anemia com infecções ou inflamações severas. Para dosagens de ferritina extremamente baixas (<15ng/mL), a especificidade do teste é de 99%; - Posteriormente, a formação dos eritrócitos continua, porém os níveis de ferro circulante e a saturação da transferrina caem, mostrando que não resta mais ferro para ser mobilizado. A Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF) e a quantidade de receptor de transferrina solúvel aumentam, mostrando que os receptores do ferro estão “vazios”; - Outros parâmetros menos utilizados no cotidiano, porém de valor acadêmico, são: receptor de transferrina solúvel (produzido pelos eritrócitos de forma aumentada na carência de ferro, dando a estas células maior capacidade de absorção do ferro) e protoporfirina eritrocitária livre (reflete diretamente a substituição do ferro pelo zinco na formação do heme, estando aumentada nas ferropenias); - A falta de ferro para formar hemoglobina leva à formação de hemácias com pouco conteúdo (hipocromia – CHCM baixo) que, ao se adaptarem a essa situação, alcançam volumes corpusculares mais baixos (microcitose – VCM baixo). Nas formas mais severas, podem ser notadas formas bizarras das hemácias, com anisocitose e poiquilocitose intensas. A contagem de reticulócitos está diminuída, pois a eritropoese também está. A contagem de plaquetas pode elevar-se em razão do aumento da secreção de EPO pela anemia. A variação do tamanho das hemácias leva ao aumento do índice de anisocitose, o RDW, acima de 15%. O padrãoouro para a avaliação direta do estoque de ferro é a análise da medula óssea com pesquisa do ferro medular, por meio da coloração com azul da Prússia (Perls). Desta forma, é possível avaliar semiquantitativamente o estoque de ferro nos macrófagos; porém, como sua aplicabilidade é limitada, opta-se por medidas indiretas;

TBIC → Total de ligação do Ferro

g)

Tratamento

A 1ª opção para o tratamento da anemia ferropriva é o ferro oral, pois é bastante barato, de fácil administração e sem efeitos adversos graves. O ferro parenteral, por ser mais caro, com necessidade de infusão em ambiente hospitalar e risco de reações adversas graves e até fatais, deve ser reservado para casos especiais. a)

Ferro oral Apesar do aparecimento de várias formas diferentes de ferro oral, o melhor tratamento para a deficiência de ferro continua a ser o sulfato ferroso.

A dose preconizada para adultos é de 2 a 3mg de ferro elementar por kg/dia ou 5mg de sulfato ferroso/kg/dia, tomados longe das refeições, para garantir o máximo aproveitamento. Em crianças, preconiza-se o uso de 2mg/kg/dia de sulfato ferroso, procurando não ultrapassar 15mg/dia, para não aumentar a toxicidade. Efeitos colaterais: intolerância digestiva, com dispepsia, dor epigástrica, diarreia, constipação e gosto amargo na boca, além de escurecimento das fezes. - Sulfato Ferroso: - Ferro elementar: 120 mg/dia – Nash ferro (40mg de ferro elemntar) 3x ao dia, junto com sucos ácidos em jejum, se tiver intolerância faz com alimentação. Resposta: Exame de reticulócitos, elevação já nos primeiros dias. Após 2 semanas recupera hemoglobina, após 2 meses faz a manutenção por uns 6 meses, para fazer estoque de ferro (ferritina). Em dois meses é pra normalizar o exame. Mantem até 4 meses depois b) Ferro parenteral Em virtude de efeitos adversos graves (choque anafilático ocorre em 1% dos casos), a administração de ferro parenteral deve ser reservada a casos estritos: - Na intolerância ao ferro oral, apesar da alteração de posologia ou da mudança na apresentação; - Na falta de absorção do ferro oral, como em alguns casos pós-gastrectomia; - Na vigência de doença gastrintestinal (como as doenças inflamatórias intestinais), pois pode piorar os sintomas; - Nos casos em que há perda intensa, que o ferro oral não é suficiente para corrigir as necessidades; - Pacientes em hemodiálise, que apresentam perdas constantes pelo procedimento e déficit de absorção intestinal. ANEMIA DAS DOENÇAS CRONICAS a)

Definição – Normal é normo normo. Pode evoluir para hipo micro, hipo antes de micro.

A Anemia das Doenças Crônicas (ADC) é secundária a estados inflamatórios, infecciosos ou não, e câncer, a anemia é habitualmente leve ou moderada, e normocítica ou microcítica. b) Etiologia Etiologia multifatorial, envolvendo desequilíbrio do metabolismo do ferro, encurtamento da sobrevida eritrocitária 80 dias, inibição da hematopoese e relativa deficiência de eritropoetina. c)

Patogênese

A maior responsável pelas alterações hematológicas da ADC é um desequilíbrio do metabolismo do ferro, demonstrado por baixa quantidade de ferro sérico, aumento de ferro no sistema reticuloendotelial e diminuição da sua absorção intestinal. Altas

concentrações de ferro reduzem a produção de hepcidina em culturas de hepatócitos humanos, que aumenta com a adição de interleucina-6 (mas não IL-1 ou o Fator de Necrose Tumoral, FNT). O processo inflamatório persistente levando à produção desse peptídeo explicaria uma diminuição do ferro sérico devido ao sequestro do mesmo no sistema reticuloendotelial e diminuição da absorção. Numerosas observações clínicas e laboratoriais nas doenças infecciosas e inflamatórias crônicas revelam que o mecanismo da anemia é multifatorial, relacionado aos altos níveis de citocinas inflamatórias, interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral (FNT) e interferons a, b e γ. O desequilíbrio do metabolismo de ferro se traduz pela sua baixa concentração no soro e quantidade normal ou aumentada nos depósitos, levando a crer que o estado inflamatório determina um bloqueio na utilização desse elemento, reduzindo a síntese de hemoglobina. FNT e IL-1 são capazes de reduzir a concentração do ferro sérico, limitando a incorporação do ferro nos eritrócitos. A pequena redução da sobrevida eritrocitária observada na ACD também foi reproduzida em animais de laboratório quando recebiam FTN e IL-1 por tempo prolongado, sugerindo que essas citocinas induzem a ativação do sistema fagocitário mononuclear. A inibição da hematopoese, particularmente da linhagem eritroide, é demonstrada in vitro, quando se adiciona soro de pacientes com artrite reumatoide à cultura de células. Com base em dados obtidos em culturas de células, os interferons γ e b inibem o crescimento de CFU-E e BFU-E. Os FNT e a IL-1 parecem atuar indiretamente, induzindo o aumento da concentração do γ-interferon. Os níveis séricos da eritropoetina podem estar normais e, mesmo quando elevados, não atingem os níveis esperados para o grau de anemia. Em alguns modelos animais, a IL-1b, IL-1a e FTN diminuem a síntese de eritropoetina. A administração de doses suprafisiológicas de eritropoetina pode sobrepassar o efeito inibitório das citocinas na eritropoese. d) Sinais e sintomas Os achados clínicos são usualmente modestos, correlacionados usualmente com a doença de base, devendo-se suspeitar do diagnóstico quando o paciente é portador conhecido de alguma patologia crônica; entretanto, a confirmação será feita somente com os achados laboratoriais. Deve-se investigar a coexistência de causas de deficiência nutricional concomitante, por déficit de ingesta, sangramento ou disabsorção, e observar a presença de sinais/ sintomas sugestivos das carências. A sintomatologia é de anemia, e o quadro específico da doença de base pode dificultar o diagnóstico. e) Diagnósticos diferenciais A ADC é uma anemia normocítica e normocrômica, hipoproliferativa e com as demais linhagens celulares normais, tendo como principal diagnóstico diferencial a anemia da insuficiência renal. Outras situações que podem cursar com quadro semelhante são as anemias secundárias às doenças endócrinas graves: hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, insuficiência adrenal e, até, panhipopituitarismo. Nas poucas vezes em que a ADC se apresenta como anemia hipocrômica e microcítica, o diagnóstico diferencial mais difícil é da anemia ferropriva. Outros diagnósticos diferenciais de anemia hipocrômica e microcítica: talassemia, anemia sideroblástica, deficiência de cobre, intoxicação por chumbo e hemoglobinopatia C. f)

Métodos de diagnósticos

O diagnóstico da ADC é feito por exclusão, pois as entidades que causam essa anemia poderão estar associadas a outras complicações relacionadas à doença básica e ao Assim, nas doenças reumáticas a ampla utilização de anti-inflamatórios não hormonais leva à deficiência de ferro, pela sua potencialidade de induzir sangramento digestivo, encontrada em 25 a 70% dos pacientes com artrite reumatoide. A intensidade da anemia é leve e o hematócrito fica em torno de 30%. Os eritrócitos são normocíticos ou microcíticos e a hipocromia, quando presente, é discreta. O estudo da medula óssea é fundamental para avaliar a celularidade, presença de fibrose e eventual infiltração neoplásica. Os níveis de ferritina são muito variáveis, de normais a intensamente aumentados. Ferritina- alta St de transferrina- dimi Transferrina- aum Ferro sérico- baixo g)

Tratamento

O tratamento dessa anemia nem sempre é necessário, pois sendo ela discreta, habitualmente não determina qualquer limitação funcional. O tratamento da doença básica responsável pela ADC, quando eficaz, associa-se à melhora do quadro hematológico. Infelizmente o controle das doenças crônicas nem sempre é alcançado e a anemia, sendo sintomática, deverá ser tratada. h) Segmento Clínico ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL

A anemia é uma característica da insuficiência renal crônica e está relacionada à hipoproliferação eritropoética e à hemólise. A anemia está presente na Insuficiência Renal (IR) aguda e crônica, independentemente de sua etiologia. Na forma crônica, costuma ser mais intensa, e 25% dos pacientes necessitam de repetidas transfusões. A reduzida produção de eritrócitos deve-se essencialmente à baixa concentração de Eritropoetina (EPO) sérica, resultante da escassa síntese desse fator pelo rim doente. Os níveis de hematócrito correlacionam-se com a concentração sérica da EPO. A retenção plasmática de inibidores da hematopoese pode contribuir para a hipoproliferação eritroide, inibindo a célula progenitora ou a síntese de hemoglobina. Essa inibição é observada em cultura de células de medula óssea, na presença de substâncias encontradas em altas concentrações na uremia, como espermina, hormônio paratireoide, ribonuclease e várias lipoproteínas séricas.

A anemia é normocrômica e normocítica, e a contagem de reticulócitos é baixa. Equinócitos e acantócitos são frequentes, e esquistócitos e outros fragmentos eritrocitários são encontrados quando o componente microangiopático está presente. O tratamento da anemia da IR mudou substancialmente desde que se tornou disponível a eritropoetina recombinante. Empregase na dose de 150 μg/kg, uma vez por semana, subcutaneamente; na maioria dos pacientes a hemoglobina atinge valores próximos aos níveis normais, determinando nítida melhora na qualidade de vida. A resposta insuficiente ou nula ocorre quando existem intercorrências como deficiência de ferro, deficiência de folato, excesso de alumínio e hiperparatireoidismo. Os efeitos colaterais são leves ou inexistentes, porém aumenta o número de pacientes com hipertensão diastólica cujo mecanismo ainda não foi elucidado. A suplementação de ferro e folato, a correção do hiperparatireoidismo e a prevenção da intoxicação por alumínio poderão, quando oportuno, contribuir para a melhor correção da anemia.