Resumo Mar Cad Ores Doenca Reumatica

Martha Mariana de Almeida Santos

Marcadores de Doenças Reumáticas Provas inflamatórias VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO: A velocidade com que as hemáceas se separam do plasma na unidade de tempo (60 ou 120 minutos) é determinada habitualmente pelo método de Westergreen, no qual os resultados são indicados pela altura em milímetros da coluna de plasma que se forma acima da coluna de hemáceas sedimentadas. Sofre alteração sempre que exista um desequilíbrio humoral comprometendo as proteínas plasmáticas, acelerando-se quando aumenta a proporção de fibrinogênio ou globulinas. É bastante inespecífica, podendo se alterar com uma enorme variedade de doenças. No entanto, se altera significantemente em processos ativos ou agudos, servindo para acompanhamento de reagudização de doenças crônicas e não se altera em doenças funcionais, processos inativos ou essencialmente localizados, por refletirem apenas lesões orgânicas ativas que tenham comunicação com a circulação. São valores normais aos 60 minutos: 4 a 7 mm na criança e na mulher; 3 a 5 mm no homem. Aos 120 minutos: 12 a 17 mm na criança e na mulher; 7 a 15 mm no homem. PROTEÍNA C REATIVA: Proteína imunologicamente anômala, caracterizada pela capacidade de precipitar-se frente ao polissacarídeo C somático isolado de pneumococo. Costuma surgir no soro durante a evolução de numerosos processos inflamatórios, especialmente nos de caráter agudo, donde a denominação de “proteína de fase aguda”. Representa um indicador extremamente sensível de inflamação, sendo sua presença um sinal muito significativo de processo patológico. Costumam subir rapidamente desde o início da doença (12 - 36h), podendo chegar a 33 mg/dL e desaparecem com a regressão do processo, estando presente apenas na fase ativa. Sua formação diminui com a terapêutica anti-inflamatória. Além disso, não sofre alteração pelas variações de frações protéicas no soro (ex: gravidez, anemia...). É detectada pelo método de precipitação em tubo capilar ou pela técnica da aglutinação com látex PCR de coelho, sendo qualitativo (positivo/negativo) ou semi-quantitativo (diluição progressiva), com transformação em ml/dL. No adulto, 0,5 mg/dL já é um valor considerado anormal. MUCOPROTEÍNAS (SEROMUCÓIDES): Mucoproteínas são glicoproteínas típicas das secreções mucosas, conhecidas por mucinas e mucóides, que são soluções viscosas e aderentes. Seromucóides são mucinas encontradas no soro. Atualmente, essas proteínas adquiriram importância para o diagnóstico diferencial das icterícias e sobretudo, como sinal de atividade inflamatória. A despeito de sua inespecificidade, constituem um bom índice de atividade reumática, mostrando-se elevadas em 95% dos paciente com febre reumática. Oscilam de acordo com as flutuações das doenças, não sofrendo influência dos medicamentos (salicilatos, corticóides), de fatores circunstanciais (ICC, disproteínemias) e tendem a se normalizar na fase inativa da doença. São causas importantes de erros de intepretação o fato de poderem estar persistentemente elevadas sem causa aparente e de se elevarem dias após a injeção de penicilina G benzatina. Assim, nos pacientes em profilaxia, deve-se dosar imediatamente antes de cada injeção. ANTIESTREPTOLISINA O (ASO OU ASL-O): A estreptolisina O é uma das várias toxinas extracelulares elaboradas por amostras patogênicas do Streptococcus do grupo A de Lancefield, e também por alguns dos grupos C e G. Por ser imunogênica, produz anticorpos específicos em 85% dos pacientes, o que começa a ocorrer 2 a 4 semanas após o início da infecção estreptocóccica. Títulos atingem o auge entre a 3ª e a 5ª semana, voltando a valores normais entre a 8ª e a 10ª semana. Nos casos em que acontecem complicações de natureza imune (febre reumática e glomerulonefrite), a queda a valores normais pode levar 6 a 8 meses. A determinação dos títulos é de grande importância no diagnóstico da febre reumática, com menos utilidade na glomerulonefrite. Os valores variam com a idade, número de exposições prévias, gravidade da infecção, imunocompetência. Títulos elevados não deixam dúvidas do diagnóstico; títulos próximos a normalidade devem ser repetidos com duas semanas, sendo significativas elevações de 30% do valor inicial.

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Martha Mariana de Almeida Santos

Doenças Reumatológicas Lupus Eritematoso Sistêmico (LES):

Anticorpo anti-nuclear (ANA) ou Fator anti-nuclear (FAN) é o nome que se dá ao conjunto de anticorpos dirigidos contra DNA, nucleoproteínas, histonas e outros antígenos nucleares solúveis. Sua pesquisa é o melhor teste de rastreamento de LES, sendo que se o substrato do exame contiver núcleos humanos, a positividade chega a 95%. No entanto, um teste positivo não é específico para LES, podendo ocorrer em indivíduos normais, em baixos títulos, a freqüência aumentando com a idade. Outras doenças auto-imunes (polimiosite, esclerodermia, síndrome do anticorpo anti-fosfolípide), lupus induzido por drogas (hidralazina, procaínamida, quinidina...), hepatite crônica ou nefropatias, infecções virais, processos inflamatórios crônicos e várias drogas induzem ANAs. Assim sendo, um ANA positivo suporta o diagnóstico de LES, apesar de não fechá-lo; um ANA negativo torna o diagnóstico pouco provável (porém não impossível!). A interpretação de um ANA positivo depende do padrão observado na imunofluorescência. Padrões difusos ou pontilhados são mais comuns e menos específicos, enquanto um padrão periférico ou na borda do núcleo é bastante específico e sugestivo de auto-anticorpos direcionados contra DNA de dupla hélice (nativo). Esse padrão só é visto em pacientes com LES. Anticorpos contra DNA de dupla fita (double stranded DNA – anti-dsDNA) e contra o Sm (anti-SM, proteínas complexadas a RNA nuclear) são relativamente específicos para LES, apesar de menos sensíveis (dsDNA = 70% e Sm = 30%). Altos níveis de ANA e anti-dsDNA e baixos níveis de complemento indicam atividade de doença, especialmente em pacientes com nefrite. Anti-Ro (SS-A - proteínas também complexadas ao RNA) e Anti-La (SS-B - fosfoproteína): apesar de mais associadas à Síndrome Sjögren, aparecem em lupus cutâneo agudo, lupus com ANA-negativo, lupus em idosos, lupus neonatal. Anti-La indica baixo risco para nefrite. Anti-fosfolípides (= 50%) aparecem sob três formas: anticoagulante lúpico (LA), anti-cardiolipina (aCL), e VDRL falso-positivo. Os dois primeiros estão associados com fenômenos trombóticos, perdas fetais, trombocitopenia e valvulopatia cardíaca. Anti-histona (= 70%) aparece em 95% dos pacientes com lupus induzido por drogas. Anti-eritrócitos: relacionados a hemólise; Anti-plaquetas: relacionados a trombocitopenia. Anti-linfócitos: relacionados à leucopenia e disfunção de células T Anti-neuronais: relacionados a lesões lúpicas difusas no SNC; Anti-ribossomal P: relacionados à psicose ou depressão. Provas inflamatórias: VHS e as outras proteínas de fase aguda elevadas indicam atividade de doença. Outros exames: anemia normocrômica normocítica ou hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia. EAS mostra proteinúria, hematúria e cilindros celulares ou granulares, em nefrite ativa.

Artrite Reumatóide (AR):

Nenhum teste é específico para o diagnóstico de AR. No entanto, Fator reumatóide (FR), autoanticorpos contra a porção Fc da IgG, são encontrados em mais de 66% dos adultos com AR. A maioria dos testes detectam fator reumatóide IgM (mas eles também podem ser IgG e IgA). Sua presença não é específica para AR, sendo encontrados em 5% das pessoas normais, freqüência crescendo com a idade (detectada em 10 a 20% dos indivíduos com mais de 60 anos). Aparece no LES, S. Sjögren, hepatopatia crônica, sarcoidose, fibrose pulmonar intersticial, mononucleose infecciosa, hepatite B, tuberculose (TB), hanseníase, sífilis, endocardite bacteriana subaguda, leishmaniose visceral, esquistossomose, malária, após vacinação ou transfusão, e em parentes de pacientes com AR. Dois testes são mais utilizados na prática para a detecção de FR: Prova do Látex (RA-test): suspensão de partículas de lates poliestireno revestidas de gamaglobulina humana preparada. Essas partículas aglutinam-se macroscopicamente na presença de soro contendo FR. Pode ser quantitativa (resultado positivo com agregados grosseiros, fracamente positivo com agregados finos ou negativo com aglutinação não evidente) ou semi-quantitativa, com diluições progressivas do soro, obtendo-se nos pacientes de AR, títulos de 1:20 até 1:40.960. Prova de Waaler-Rose: consiste em fazer o soro do doente aglutinar hemáceas de carneiro recobertas de soro de coelho sensibilizado com hemáceas de carneiro. É menos sensível que a anterior, mas é mais específica e costuma ser negativa nos casos de falsa-positividade do látex. O resultado é dado em título aglutinante diferencial (TAD) e é considerada positiva com resultado final igual ou superior a 32.

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Martha Mariana de Almeida Santos A presença de FR não fecha o diagnóstico, menos de 30% dos pacientes randomizados com um teste positivo terão AR. Assim, não serve para rastreamento. Sua presença é de significado prognóstico, já que portadores de AR com títulos positivos têm doença mais grave e progressiva, com manifestações extraarticulares. É uniformemente encontrado em pacientes com nódulos reumatóides ou vasculite. Deve ser realizado em pacientes com clínica sugestiva. Se em altos títulos, indica alto risco para doença sistêmica grave. Outros auto-anticorpos: anti-filagrina, citrulina, calpastatina, componentes do spliceossomo (RA-33) e um antígeno desconhecido, Sa. Alguns desses podem ser úteis no diagnóstico, já que ocorrem antes do FR, ou podem estar associados a doença grave. Provas de inflamação: VHS, proteína-C-reativa e ceruloplasmina elevadas na doença ativa e lesão articular progressiva. Outros exames: anemia normocrômica normocítica com estoques adequados de ferro (eritropoiese ineficaz); trombocitose em doença ativa, leucócitos normais ou leucocitose leve, leucopenia na síndrome de Felty completa, eosinofilia na doença sistêmica grave.

Esclerose Sistêmica (SSc) ou Esclerodermia:

Na SSc aparecem anticorpos anti-nucleares direcionados a proteínas diferentes das encontradas no LES, com especificidade para SSc. Quando são detectados em cultura de células de carcinoma laríngeo humano (HEp-2) estão presentes em 95% dos casos. - Anti-topoisomerase 1 (Scl-70): 20% dos pacientes com SSc, 40% dos pacientes com forma cutânea difusa. Associados com doença cutânea difusa, doença pulmonar intersticial, doença renal, envolvimento visceral. - Anti-centrômeros: 60 a 80% dos pacientes com escleroderma cutâneo limitado ou síndrome CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia, teleangiectasia); 2 a 5% dos pacientes com doença cutânea difusa e raramente em outras colagenoses. - Anti-nucleolar: relativamente específicos para SSc, presentes em 20 a 30% dos pacientes. o Anti-RNA polimerase I, II, e III: SSc cutânea difusa, maior prevalência de doença renal e cardíaca associada. o Anti-Th RNP: SSc cutânea limitada o Anti-U3 RNP (anti-fibrilarina): muito específica para SSc e pode estar associada a acometimento de músculo esquelético, colônico e hipertensão arterial pulmonar. o Anti-U1 RNP: 5 a 10% dos pacientes com SSc e em 95 a 100% dos pacientes com superposição de SSc e doença mista do tecido conjuntivo (DMTC). Os títulos em DMTC são usualmente altos. o Anti-PM/Scl (antigo anti-PM1) e anti-Ku: pacientes com superposição de esclerodermia cutânea limitada e polimiosite. Anti-Ro (SS-A) e/ou Anti-La (SS-B) estão presentes nos pacientes com superposição de SSc e Síndrome de Sjögren. Fator Reumatóide em títulos baixos em 25% dos pacientes. Provas de inflamação: VHS pode estar elevado. Crioglobulinas podem aparecer no soro. Hipergamaglobulinemias policlonais, na maior parte por IgG, em 50% dos pacientes. Outros exames: Anemias: a) hipo-proliferativa da doença crônica; b) ferropriva secundária a sangramentos gastrintestinais; c) por carência de vitamina B12 ou folatos secundária a supercrescimento bacteriano em um intestino atônico; d) hemolítica microangiopática em envolvimento renal.

Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC):

Todos os pacientes, por definição da doença, têm auto-anticorpos anti-U1 RNP (proteína complexada a RNA nuclear pequeno, de 70-kDa). Estão associados ao HLA-DR4, mas não ao -DR2 e -DR3 encontrados no LES. Já foi observado mimetismo molecular entre U1 RNP e antígenos retrovirais. Fator reumatóide: em 50% dos casos. Provas inflamatórias: Hipergamaglobulinemia é comum. Coombs direto positivo em muitos pacientes, mas anemia hemolítica é incomum. Outros exames: Anemia da doença crônica na maioria dos pacientes. Leucopenia, trombocitopenia presentes em alguns pacientes.

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Martha Mariana de Almeida Santos

Síndrome de Sjögren:

Anti-Ro (SS-A - proteínas também complexadas ao RNA) e Anti-La (SS-B - fosfoproteína), são os autoanticorpos característicos desta síndrome, apesar de não específicos dela. Sua presença está associada a doença precoce, de maior duração, a aumento das glândulas salivares, infiltração de glândulas salivares menores, e certas manifestações extraglandulares como linfadenopatia, púrpura e vasculite. Anticorpos contra a alfa-fordina (120 kDa), uma proteína específica da glândula salivar, foi encontrado em pacientes com Sjögren, e não foi encontrado em doentes com outras colagenoses. Anticorpos anti-nucleares e fator reumatóide: Podem ser detectados. Provas inflamatórias: VHS aumentado em 70% dos casos. Outros exames: anemia normocrômica normocítica leve.

Síndrome Behçet:

Característicos apenas anticorpos contra mucosa oral humana. Provas inflamatórias: VHS elevada, proteína-C-reatíva elevada. Hemograma: Leucocitose.

Sarcoidose

Doença crônica, multissistêmica de causa desconhecida caracterizada por acumulação de linfócitos T e fagócitos mononucleares em órgãos acometidos, granulomas epitelióides não-caseosos, e desarranjos da arquitetura tecidual normal. Apesar de haver geralmente anergia e resposta imunológica celular deprimida no sangue, a sarcoidose é caracterizada por processos imunes mediados por linfócitos T auxiliares (Ta1) exagerados. Todos os órgãos podem ser afetados, o preferido é o pulmão e o envolvimento da pele, olhos, fígado e linfonodos são comuns. A doença é muitas vezes aguda (ou subaguda) e auto-limitada, mas em muitos indivíduos se torna crônica, com surtos e remissões por muitos anos. Fator reumatóide e anticorpos anti-nucleares: testes falso-positivos. Hemograma: linfocitopenia, eosinofilia leve ocasional. Provas inflamatórias: aumento do VHS. Outros achados: hiperglobulinemia, níveis elevados da enzima conversora de angiotensina (ECA), hipercalcemia rara, anormalidades relativas ao envolvimento de órgãos específicos.

Amiloidose

Doença que resulta da deposição de proteínas amilóides fibrosas insolúveis, principalmente nos espaços extracelulares de órgãos e tecidos. Todas as fibras amilóides dividem estrutura secundária similar, a conformação de folhas-β e contém um componente não-fibrilar idêntico, a pentraxina do amilóide sérico P (SAP), associada a glicosaminoglicanas. Podem envolver qualquer órgão do corpo, podendo não trazer conseqüências clínicas ou alterações fisiopatológicas graves. Associação ao mieloma múltiplo. Não há laboratório específico. A doença é diagnosticada apenas com biópsia dos órgãos envolvidos.

Vasculites ANCA: Anticorpos direcionados para certas proteínas do citoplasma de neutrófilos. Presentes em altas percentagens em pacientes com vasculites sistêmicas, particularmente Granulomatose de Wegener, mas também em poliangiite microscópica e com glomerulonefrite necrotizante e crescentérica. Há duas categorias de ANCA, baseadas nos alvos dos anticorpos: - c-ANCA: se refere a proteínas granulares difusas no citoplasma do neutrófilo, direciona-se contra a proteinase-3. Aparecem em mais de 90% dos pacientes com Granulomatose de Wegener e glomerulonefrite aguda ativa. - p-ANCA: se refere a padrões de coloração perinucleares, direcionando-se contra a mieloperoxidase, elastase, catepsina G, lactoferrina, lisozima. Aparecem em percentagens variáveis em pacientes com poliangiite microscópica, poliarterite nodosa, Síndrome de Churg-Strauss, glomerulonefrite crescentérica, Síndrome de Goodpasture, doenças auto-imunes reumáticas e não-reumáticas, doença inflamatória intestinal, drogas, endocardite bacteriana, e infecções de vias aéreas em pacientes com fibrose cística.

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Martha Mariana de Almeida Santos

Vasculites Sistêmicas Necrozantes: Poliarterite Nodosa (PAN)

Vasculite multissistêmica necrotizante de artérias de pequeno e médio calibre na qual o envolvimento renal (arterite sem glomerulonefrite) e visceral é característico. Não envolve artérias pulmonares, mas pode acometer raramente vasos brônquicos. PAN é mais rara, tem pico aos 50 anos e afetam poucos mais homens que mulheres. Não há testes sorológicos para PAN clássica. Títulos positivos de ANCA (p-ANCA) aparecem em pequena porcentagem (20%) dos pacientes com PAN clássica. Hemograma: Anemia da doença crônica. Leucocitose neutrofílica em 75% dos pacientes; eosinofilia raramente acontece, mas quando é importante, sugere diagnóstico Doença de Churg-Strauss. Provas inflamatórias: VHS está quase sempre aumentado. Hipergamaglobulinemia pode estar presente. Outros achados: Mais de 30% dos pacientes têm HBSag.

Vasculites Sistêmicas Necrozantes: Poliangiite Microscópica

Vasculite necrozante de imunocomplexos pauci-imune que afeta pequenos vasos (capilares, vênulas, arteríolas), com os mesmos achados da PAN, exceto pela glomerulonefrite e pela e capilarite pulmonar, que são comuns nesta doença. Mais comum que a PAN, tem pico aos 50 anos e afetam poucos mais homens que mulheres. Fortemente associada com ANCA, normalmente do tipo p-ANCA. Hemograma: Anemia da doença crônica. Leucocitose neutrofílica em 75% dos pacientes; eosinofilia raramente acontece, mas quando é importante, sugere diagnóstico Doença de Churg-Strauss. Provas inflamatórias: VHS está quase sempre aumentado. Hipergamaglobulinemia pode estar presente.

Vasculite Sistêmica Necrozante: Angiite e Granulomatose Alérgicas (D. Churg-Strauss)

Vasculite granulomatosa de múltiplos órgãos e sistemas, particularmente o pulmão. É caracterizada por vasculite em vasos de vários calibres (veias e vênulas inclusive), granulomas intra- e extravasculares, com infiltração tecidual eosinofílica, e uma forte associação com asma grave e eosinofilia periférica. É rara, acontece em qualquer idade, exceto talvez na infância, com pico aos 45 anos e razão homens:mulheres de 1,3:1. Está associada ao p-ANCA. Hemograma: o achado laboratorial característico em virtualmente todos os pacientes é a eosinofilia muito pronunciada, chegando a mais de 1000 células/µL em mais de 80% dos pacientes. Outros achados: similares aos da PAN e poliangiite microscópica e refletem o envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas.

Granulomatose de Wegener

Vasculite granulomatosa dos tratos respiratórios superior e inferior, juntamente com glomerulonefrite. Além disso, graus variáveis de vasculite disseminada envolvendo pequenas artérias e veias pode ocorrer. É rara, acometendo muito mais brancos que negros, igualmente homens e mulheres e aparecendo em qualquer idade, com 15% dos pacientes adolescentes e média de início aos 40 anos. c-ANCA: Na doença típica com vasculite granulomatosa dos tratos respiratórios e glomerulonefrite, 90% dos pacientes têm c-ANCA positivo. Na ausência de doença renal, a positividade cai para 70%. Fator reumatóide: discretamente elevado. Provas inflamatórias: VHS bastante elevado, hipergamaglobulinemia leve (particularmente por IgA). Hemograma: anemia leve e leucocitose, trombocitose pode ser vista como uma reação de fase aguda.

Arterite Temporal, Arterite Cranial ou Arterite de Células Gigantes

Inflamação de artérias de médio e grande calibre. Envolve caracteristicamente um ou mais ramos da carótida interna, particularmente a artéria temporal. No entanto, é uma doença sistêmica que envolve artérias em muitas regiões do organismo. Ocorre quase que exclusivamente em maiores de 55 anos, é mais comum em mulheres e raríssima em negros. Associação com HLA-DR4 e HLA-DRB1. Provas inflamatórias: VHS elevada Hemograma: anemia normocrômica ou levemente hipocrômica. Outros achados: provas de lesão hepática anormais são comuns, particularmente níveis aumentados de fosfatase alcalina. Já foram relatados níveis aumentados de IgG e complemento. Enzimas que indicam dano muscular como a creatinina quinase sérica NÃO estão elevados.

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Martha Mariana de Almeida Santos

Arterite de Takayasu

Doença inflamatória e estenótica de artérias de médio e grande calibre caracterizada por predileção pelo arco aórtico e seus ramos. Por essa razão, é também conhecida por síndrome do arco aórtico. É mais rara que a arterite temporal, mais prevalente em adolescentes e mulheres jovens, sem restrição racial. Provas inflamatórias: VHS elevada; e aumento dos níveis séricos de imunoglobulinas. Hemograma: anemia leve.

Púrpura de Henoch-Schönlein ou Púrpura Anafilactóide

Vasculite sistêmica caracterizada por púrpura palpável (mais comumente distribuída pelas nádegas e membros inferiores), artralgias, sinais e sintomas gastrintestinais e glomerulonefrites. É uma vasculite de pequenos vasos, relativamente freqüente, usualmente vista em crianças (maioria entre 4 e 7 anos). A razão masculino:feminino é de 1,5:1 e existe uma variação sazonal, com predomínio na primavera. Sorologia: os componentes do complemento estão normais, e níveis de IgA estão elevados em aproximadamente metade dos pacientes. Hemograma: leucocitose leve, trombocitose, eosinofilia ocasional.

Vasculites predominantemente cutâneas: Vasculites de hipersensibilidade, cutânea leucocitoclástica, induzidas por drogas, das malignidades, associadas a outras doenças de base, doença do soro, reação doença-do-soro-like, crioglobulinemia: Grupo heterogêneo de doenças com envolvimento de pequenos vasos da pele como achado principal, apesar de a pele não ser necessariamente o único órgão atingido. Na verdade, qualquer órgão pode ser acometido, mas o acometimento extracutâneo é usualmente menos grave que o observado que nas vasculites sistêmicas necrotizantes. Acredita-se que as síndromes se devam a uma reação de hipersensibilidade imunológica aberrante a um antígeno (agente infeccioso, droga, outras substâncias exógenas ou endógenas). Na maioria dos casos, no entanto, o antígeno nunca é identificado, e a doença permanece “idiopática”. O termo “vasculite de hipersensibilidade” é redundante, já que a maioria das outras vasculites estão provavelmente associadas a alguma forma de hipersensibilidade aberrante a um antígeno indefinido. Não há testes específicos para essa categoria de vasculites. Há anormalidades laboratoriais específicas dos órgãos sistêmicos envolvidos. Hemograma: Leucocitose leve com ou sem eosinofilia é característica, Provas inflamatórias: VHS elevada. Sorologia: Fator reumatóide e crioglobulinas podem ser observados em alguns casos, e o complemento cai, mas sem padrão definido.

Doença de Kawasaki (Síndrome do linfonodo mucocutâneo):

Doença aguda, febril, multissistêmica de crianças. Caracterizada por irresponsividade a antibióticos, adenite cervical não-supurativa e alterações em pele e membranas mucosas (edema, congestão de conjuntivas, hiperemia da cavidade oral, lábios e eritema palmar e descamação da pele quirodáctilos). É geralmente benigna e auto-limitada, mas 25% dos casos estão associados a aneurismas de coronárias, com até 3% de mortalidade. A maioria dos diagnósticos de “PAN” em crianças que vêm a morrer são atualmente considerados complicações de doença de Kawasaki. Outras manifestações incluem pericardite, miocardite, isquemia e infartos do miocárdio, e cardiomegalia. Não há laboratório específico.

Vasculites isoladas do Sistema Nervoso Central

Entidade clinicopatológica incomum caracterizada por vasculite restrita aos vasos do SNC, sem outros achados de vasculites sistêmicas. Apesar das arteríolas serem preferidas, vasos de qualquer calibre podem ser afetados. Os casos têm sido associados a CMV, sífilis, bactérias piogênicas, varicela-zoster, assim como doença de Hodgkin, e abuso de anfetaminas; no entanto, na maioria dos casos, nenhum processo de base é identificado. Não há laboratório específico. Os achados são os encontrados em outras vasculites, mas devem ser feitas investigações para as condições comumente associadas: sorologia para CMV, sífilis, herpes-vírus; hemoculturas; hemogramas e mielogramas, testes toxicológicos.

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Martha Mariana de Almeida Santos

Doenças Articulares e Músculo-Esqueléticas A vasta maioria destas doenças são diagnosticadas facilmente a partir da história clínica e do exame físico. Estas duas ferramentas determinam quando maiores investigações são necessárias, a partir dos seguintes achados: a) Condições monoarticulares; b) Doenças inflamatórias ou traumáticas acompanhadas por alterações neurológicas ou manifestações sistêmicas; c) Sintomatologia crônica (mais de 6 semanas), especialmente quando há falha de resposta nas medidas sintomáticas. Além do hemograma completo, a rotina inclui a medida dos indicadores de fase aguda (ex.: proteína-Creativa), e do VHS, que separam as doenças inflamatórias das não-inflamatórias. Ambos são baratos e de realização fácil; os resultados podem estar elevados nas infecções, artrites inflamatórias, doenças auto-imunes, neoplasias, gravidez e idade avançada. A medida do ácido úrico sérico só é útil na suspeita e evolução da gota. Fator Reumatóide, anticorpos anti-nucleares (ANA), níveis de complemento, anticorpos para doença de Lyme, ou anti-estreptolisina O (ASO) devem ser feitos apenas quando há suspeita de um diagnóstico associado relevante, já que esses exames têm baixo valor de rastreamento.

Osteoartrose (OA)

Osteoartrose, também conhecida erroneamente por doença articular degenerativa, representa a falha da articulação diartrodal (articulação móvel, sinovial). Na doença primária (idiopática), a forma mais comum da doença, nenhum fator predisponente é perceptível. Já a doença secundária é indistinguível da primária, mas é atribuível a uma causa de base. Nenhum estudo laboratorial é diagnóstico para AO, mas testes específicos auxiliam na identificação da causa de base da OA secundária. VHS, a bioquímica sérica, hemograma e EAS: normais, já que não se trata de uma doença sistêmica.

Gota

Doença caracterizada por artrite induzida por depósito de microcristais (urato monossódico, di-hidratopirofosfato de cálcio, hidroxiapatita de cálcio, oxalato de cálcio nas articulações. O diagnóstico é confirmado através da análise do líquido sinovial. Ácido úrico sérico: pode ser normal ou até baixo na doença aguda, já que os cristais estão se depositando nas articulações. No entanto, os níveis quase sempre estão elevados em algum momento, e podem ser utilizados no seguimento dos pacientes em terapia hipouricêmica. Ácido úrico na urina de 24h: avalia o risco de cálculos, na observação de superprodução ou hipoexcreção do ácido úrico, e, na decisão de qual regime hipouricêmico deverá ser utilizado. Excreção de mais de 800 mg de ácido úrico em 24h em dieta regular sugere que devem ser pesquisadas causas de superprodução de purinas. EAS, uréia sérica, creatinina sérica, hemograma e lipidograma: realizar seriadamente, no sentido de monitorar o paciente por seqüelas da gota ou outras doenças associadas que requerem tratamento.

Artrite Psoriática

Artrite psoriática é uma artrite inflamatória crônica que afeta 4 a 5% dos pacientes com psoríase. Provas inflamatórias: VHS, proteína-C-reativa e níveis de complemento elevados refletem a inflamação. Fator reumatóide: aparece em poucos casos, e são mais observados em artrite simétrica. Sorologia: níveis de imunoglobulinas, especialmente IgA, podem estar elevados (IgA anti-citoceratina e anti-enterobactérias). Ácido úrico sérico: pode estar elevado; cristais de urato de sódio no líquido sinovial sugere gota.

Espondilite Anquilosante (EA):

Nenhum teste é diagnóstico para EA. Na maioria dos grupos étnicos, o HLA-B27 está presente em aproximadamente 90% dos pacientes. Fator reumatóide e anticorpos anti-nucleares: uniformemente ausentes, exceto em superposições. Provas inflamatórias: a maioria dos pacientes com doença ativa tem aumento de VHS e ptn-C-reativa.

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Martha Mariana de Almeida Santos Hemograma: Anemia normocítica normocrômica leve. Outros achados: Níveis elevados de fosfatase alcalina e de IgA sérica.

Artrite Reativa e Espondiloartropatia soronegativa indiferenciada:

Na maioria dos grupos étnicos, 50 a 75% dos pacientes são positivos para o B27. Hemoculturas: normalmente a infecção desencadeante não persiste no sítio de infecção no momento do desenvolvimento da artrite reativa, mas ocasionalmente o organismo pode ser isolado em cultura. Sorologia: evidência sorológica de infecções recentes podem estar presentes, como elevação de anticorpos contra Yersinia, Salmonella, ou Chlamydia. Provas inflamatórias: VHS e proteínas de fase aguda normalmente elevada durante a fase aguda. Hemograma: Anemia leve pode estar presente

4 a 5% da população geral têm testes positivos para FR e ANA, enquanto 1% ou 0.04% terão AR ou LES!

Referências Bibliográficas: 1. BRAUNWALD, E.; FAUCI, A.S.; KASPER, D.L.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L (ed): Harrison`s Principles of Internal Medicine, 15th edição. New York, Ed. McGraw-Hill; 2001. 2. MILLER, O.; GONÇALVES, R.R.: Laboratório para o clínico, 8ª edição. São Paulo, Editora Ateneu; 1995. 3. HARDMAN, J.G.; LIMBIRD, L.E. (ed): Goodman`s and Gilman`s The Pharmacological basis of Therapeutics, 9th edition. New York , Ed. McGraw-Hill; 1996. 4. LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J.: Semiologia Médica, 4ª edição. Rio de Janeiro, Editora Revinter; 1999. 5. COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S.L.: Patologia Estrutural e Funcional, 5ª edição. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan; 1996.

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