Resumen Sangre

RESUMEN

Sistema de la Hemostasia La Sangre es un tejido en estado fluido, con elementos celulares (Eritrocitos, Leucocitos y plaquetas) y un líquido que las contiene en el cual hay disueltos varios cientos de distintos metabolitos desde Macromoléculas de muy alto PM. a iones inorgánicos.

Hemograma Es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las células de la sangre. Traduce los  equilibrios anátomo­fisiopatológicos de la producción y destrucción de los elementos  figurados sanguíneos.  El hemograma incluye el recuento celular y la morfología al microscopio, distinguiéndose  así del examen llamado celldyn, que solo considera el recuento de las células sin hacerlo en  forma diferenciada (leucocitos). Algunos centros consideran dentro de los elementos  examinados los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas, mientras que otros solamente los  primeros dos. La muestra que se utiliza es una muestra de sangre venosa anticoagulada con EDTA. 1. ERITROCITOS. En la evaluación de esta serie hematológica se considera el conteo, hematocrito (HTO,  porcentaje de la sangre que corresponde a glóbulos rojos), concentración de hemoglobina  (HGB, concentración total de hemoglobina), e índices de los glóbulos rojos como el  volumen corpuscular medio (MCV, tamaño globular promedio), concentración de  hemoglobina corpuscular media (MCHC, concentración promedio de hemoglobina de los  eritrocitos), hemoglobina corpuscular media (MCH, concentración de hemoglobina  promedio en cada eritrocito) y distribución por tamaño de los glóbulos rojos (RDW,  dispersión en los tamaños de los eritrocitos).  Los valores normales para las variables estudiadas son los siguientes: Sexo 

Número Eritrocitos  Hematocrito  Hemoglobina 

Hombres  4.2­5.4 x 106/mm3 

42­52 % 

14­17 g/dl 

3.6­5.0 x 106/mm3 

36­48 % 

12—16 g/dl 

Mujeres  MCV: 82­98 fl. MCHC: 31­37 g/dl.

1

MCH: 26­34 pg/célula. RDW: 11.5­14.5. Tanto el número de eritrocitos, como el HTO son parámetros que evalúan la cantidad de  glóbulos rojos en la sangre. Disminución en los valores, es una condición llamada anemia,  que puede ser originada por disminución de la hematopoyesis medular, destrucción celular,  pérdidas directas o en forma facticia por dilución sanguínea .  Por el contrario, el resultado de la medición de estos parámetros puede estar aumentado,  condición llamada policitemia o poliglobulia. Puede estar causada por un aumento en la  producción medular en forma primaria (Policitemia vera), o secundaria a enfermedades  sistémicas (altura, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiovascular), o en forma  facticia (deshidratación).  Un HTO menor de 20% está asociado a Insuficiencia cardíaca y muerte, mientras que uno  mayor a 60% con coagulación espontánea de la sangre. El mejor parámetro para evaluar si la cantidad de eritrocitos es adecuada para el organismo,  es evaluar si pueden cumplir su función: llevar oxígeno a la periferia del organismo,  actividad llevada a cabo por la hemoglobina del glóbulo rojo. Ésta, es una molécula que se  compone de una proteína, globina, y un compuesto hem, formado por fierro y porfirinas,  que le da la coloración roja a la sangre. Es el mejor parámetro porque algunos eritrocitos  pueden tener un mayor contenido de hemoglobina que otros, permitiéndoles cumplir su  función a pesar de poder estar levemente disminuidos en cantidad. La disminución de HGB  también origina anemia, cuya clasificación será discutida junto con la disminución del  número eritrocitario y HTO.  Por lo general, inmediatamente después de una hemorragia la medición del HTO o HBG no  permiten evaluar la proporción de ésta ya junto con perderse elementos figurados, se pierde  plasma que los diluye, por lo que la proporción glóbulos rojos en la sangre, sigue siendo la  misma, a pesar de que hay una menor cantidad de sangre. Se hace evidente la pérdida a  medida que se recupera la volemia perdida, ya que se diluyen los eritrocitos en mayor  cantidad de sangre.  Para evaluar si la capacidad regenerativa de los eritrocitos por parte de la médula ósea es  adecuada, existe un examen llamado recuento reticulocitario, que permite distinguir  anemias causadas por falla medular (hiporegenerativas, Indice Reticulocitario (IR) menor  2), de aquellas originadas por destrucción (regenerativas, IR mayor de 3,. Esta prueba  indica el porcentaje que los reticulocitos, precursores directos de los glóbulos rojos, en la  sangre periférica. En condiciones normales ocupan un 0.5­1.5%. Para que la medición sea  significativa, se deben evaluar en relación al numero total de eritrocitos, corrigiéndose así: 2

Índice Reticulocitario (IR) = (Reticulocitos x HTO) / 45   Los índices de los glóbulos rojos permiten diferenciar las anemias. Según tamaño:  microcíticas (MCV disminuido), normocíticas (MCV normal) o macrocíticas (MCV  aumentado). Según concentración de hemoglobina: hipocrómica (MCH o MCHC  disminuido) o normocrómica (MCH o MCHC normal). El volumen corpuscular medio (MCV) se calcula con el número de eritrocitos y el HTO: MCV = HTO x 10 Número de eritrocitos (106/ml)  La concentración media corpuscular de hemoglobina (MCHC) se calcula con la medición  de HGB y el HTO, indicando la hemoglobina promedio de los eritrocitos: MCHC = HGB x 100 HTO  La concentración media de hemoglobina (MCH) se calcula con la medición de la HGB y el  número total de eritrocitos, indicando la hemoglobina de cada uno de éstos: MCH = HGB x 10 Número de eritrocitos (106/ml)

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS:  SEGÚN TAMAÑO Y CANTIDAD DE HEMOGLOBINA. 1. Microcíticas, Hipocrómicas: Alteración síntesis de Hemoglobina. 1. Disminución de Fierro (causa más frecuente a nivel mundial).  1. Pérdida de sangre: hemorragia (gastrointestinal, genitourinario), hemólisis. 2. Aumento de los requerimientos: embarazo, adolescencia. 3. Malabsorción. 4. Dieta inadecuada. 2. Alteración síntesis de globinas: Talasemias. 

3

3. Alteración síntesis de hem: anemia sideroblástica.  4. Enfermedades crónicas. 2. Normocíticas, normocrómicas:  1. Hemorragia aguda 2. Hemólisis aguda. 3. Hipoplasia medular: anemia aplástica. 4. Infiltración medular: cáncer, mielofibrosis. 5. Disminución de la producción de eritropoietina: I. renal, I. hepática, alteraciones  endocrinas, desnutrición. 6. Enfermedades crónicas. 7. Secuestro esplénico. 3. Macrocíticas, hipercrómicas: Alteración síntesis compuestos nucleares. 1. Deficiencia de cobalamina (vitamina B12):  1. Déficit nutricional (vegetarianos estrictos). 2. Malabsorción. 3. Disminución del factor intrínseco: anemia perniciosa. 4. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo,  niñez. 2. Déficit de folatos (vitamina B9):  1. Baja ingesta: dieta baja en verduras, alcoholismo. 2. Malabsorción. 3. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo,  niñez. 4. Uso de antagonistas: metotrexate, triamterene, trimetoprim. 5. Aumento de las pérdidas: hemodiálisis. 

4

3. Mielodisplasias. 4. I. hepática. 5. Hipotiroidismo.  SEGÚN REGENACIÓN SANGUÍNEA  1. Hiporegenerativas: 1. Déficit de fierro no tratado. 2. Anemia perniciosa no tratada. 3. Enfermedades crónicas. 4. Radiación de la médula ósea. 5. Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, disminución eritropoietina (I. renal). 6. Anemia aplástica, por infiltración o fibrosis medular. 7. Mielodisplasias. 8. Alcoholismo. 2. Regenerativas:  1. Anemias hemolíticas. 1. Autoinmune. 2. Alteraciones de membrana globular. 3. Déficit enzimático globular. 4. Malaria. 2. Después de hemorragias (3­4 días). 3. Después de tratamiento de anemias hiporegenerativas. Otra parte del hemograma considera el examen directo al microscopio de la sangre, es  decir, un frotis sanguíneo, que permite afinar el diagnóstico. Los parámetros normales para  los glóbulos rojos son: tamaño: normocítico: 7­8 µm, color: normocrómico (coloración  normal), forma: disco bicóncavo, estructura: anucleada.  5

Anormalidades: •

Anisocitosis: amplia variación de tamaño globular: anemia severa (déficit de fierro,  anemia hemolítica, hiperesplenismo).

•

Microcitosis: glóbulos pequeños: ver ANEMIA MICROCÍTICA.

•

Macrocitosis: glóbulos grandes: ver ANEMIA MACROCÍTICA.

•

Hipocromía: coloración pálida globular: ver ANEMIA HIPOCRÓMICA.

•

Poiquilocitos: variación anormal de la forma: cualquiera anemia severa (déficit de  fierro, megaloblástica, Sd. mieloproliferativo, hemólisis).

•

Esferocitos: células esféricas sin centro pálido, frecuentemente pequeños  (microesferocitosis): esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune  Coombs (+) y post tranfusional.

•

Ovalocitos: células ovaladas: esferocitosis hereditaria, deficiencia de fierro.

•

Target cells: glóbulos con centro y periferia oscuros y anillo claro entremedio  (como disco de "tiro al blanco"): I. hepática, talasemias.

•

Esquistocitos: glóbulos contraídos irregularmente o fragmentados: uremia, anemia  hemolítica, púrpura trombocitopénico trombótico.

•

Acantocitos: glóbulos pequeños con evaginaciones espinosas de membrana:  abetalipoproteinemia.

•

Células como lágrimas: Sd. mieloproliferativo, talasemia.

•

Eritrocitos nucleados: glóbulos nucleados: anemias hemolíticas, leucemias, Sd.  mieloproliferativo, policitemia vera, mieloma múltiple, cualquier anemia muy  severa.

•

Cuerpos de Howell­Jolly: cuerpos oscuros dentro de los glóbulos:  esplenectomizados, anemia perniciosa, talasemia.

•

Rouleaux: eritrocitos agrupados uno sobre otro: mieloma múltiple,  hipergammaglobulinemia, embarazo.

1.2 LEUCOCITOS.

6

La evaluación de esta serie hematológica considera el conteo total de los leucocitos (WBC),  y diferencial en neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos, linfocitos, así como también  el conteo diferencial de las series hematopoiéticas de los neutrófilos.  Los valores normales estudiados son los siguientes: Número total de Leucocitos 

5.000 — 10.000 mm3 

Neutrófilos 

50­62 % 

Segmentados 

95 % 

Baciliformes 

1­2 x mm3 (5%) 

Juveniles 

0 x mm3 

Mielocitos 

0 x mm3 

Mieloblastos 

0 x mm3 

Basófilos 

0­1 % 

Eosinófilos 

0­3 % 

Monocitos 

3­7 % 

Linfocitos 

25­40 % 

La medición del número total de los leucocitos, sirve de guía para evaluar la severidad de la  enfermedad. El análisis diferencial puede ayudar a precisar el diagnóstico del paciente,  asociado a la clínica que presente. Un aumento de los WBC por sobre 10.000, se llama  leucocitosis, que generalmente es causada por el aumento de una serie celular. Es raro que  aumenten todas las series, lo que podría deberse a hemoconcentración. Generalmente se  produce en infecciones agudas, donde el número de los leucocitos depende de la gravedad  de la infección, resistencia del paciente, edad, eficiencia y reserva de la médula ósea. Otras  causas de leucocitosis son leucemia y alteraciones mieloproliferativas, cirugía, neoplasias,  toxinas, uremia, drogas, hemólisis, hemorragia aguda, post­esplenectomía, necrosis tisular.  Cuando en la sangre se detecta que está aumentada la proporción de células precursoras de  7

los leucocitos (baciliformes mayor a 5%) se llama desviación a izquierda, lo que  generalmente indica una infección grave. Por otra parte, la disminución de los WBC, se  llama leucopenia y ocurre como consecuencia de infecciones virales, fiebre tifoidea,  hiperesplenismo, depresión medular por intoxicaciones (especialmente por drogas),  alteraciones primarias de la médula: leucemia, anemia aplástica o Sd. mielodisplásticos. PLAQUETAS. Son los elementos figurados más pequeños. Su actividad es necesaria para la coagulación,  integridad vascular y vasoconstricción. Su vida media es aproximadamente 7­8 días. Cerca  de un tercio de las plaquetas del cuerpo se encuentran en el bazo. La cantidad normal  circulante es de 150.000 a 400.000/mm3. Si bien algunos hemogramas no consideran el  recuento plaquetario como parte de éste, tiene gran valor para evaluar alteraciones de la  hemostasia, que ocurren en trombocitopenia, uremia, I. hepática, neoplasias. Trombocitosis  o incremento anormal del número de plaquetas ocurre en enfermedades mieloproliferativas,  policitemia vera, esplenectomía, anemia con déficit de fierro, artritis reumatoídea y otras  enfermedades del colágeno, rápida regeneración de sangre posterior a pérdida aguda de  sangre o hemólisis, infecciones agudas, linfomas, I. renal. Aproximadamente en un 50% de  los pacientes en los que se encuentra un incremento abrupto en el número plaquetario se  encuentra una neoplasia. Trombocitopenia es la condición inversa en la que hay una  disminución anormal del número plaquetario, bajo 140.000/mm3. Esta condición se observa  en alteraciones congénitas; por disminución de la producción: infiltración medular, fibrosis,  falla medular, aplasia, hipoplasia, por drogas, radio y quimioterapia, OH, inyecciones  virales, sarampión. Se genera también por aumento de la destrucción, donde dentro de las  causas no inmunes se encuentra la sepsis, vasculitis, Sd. hemolítico­urémico, formación de  trombos (Coagulación intravascular diseminada, Púrpura trombótico trombocitopénico),  prótesis intravasculares; y dentro de las inmunes, las primarias: Púrpura Trombocitopénico  Idiopático, y secundarias a infecciones virales, bacterianas y drogas.  También puede deberse a secuestro esplénico por hipertensión portal o infiltración tumoral  mielo y linfoproliferativos. Generalmente recuentos bajo 50.000/mm3, no se asocia a  sangrados espontáneos, mientras que bajo 20.000/mm3, se asocia a tendencia a  sangramientos espontáneos, prolongación en el tiempo de coagulación, petequias y  equímosis.

OTROS  8

Otro examen que se puede pedir junto al hemograma es la velocidad de sedimentación  globular o VHS. Esta es la proporción en la cual los eritrocitos se agrupan en sangre no  anticoagulada en 1 hora. Esta prueba se basa en que los procesos inflamatorios y necróticos  causan alteraciones en las proteínas plasmáticas, resultando en la agregación de los  glóbulos rojos (como en rouleaux), lo que los hace más pesados, por lo que precipitan en el  tubo de ensayo. Mientras más rápido se agrupen, mayor será la VHS. El valor normal es  hasta 15 mm/hr en hombres y 20 mm/hr en mujeres. Hay elevación de la VHS en todas las  enfermedades del tejido conectivo, infecciones, inflamaciones, neoplasias, destrucción  celular, artritis, arteritis de la temporal. Se encuentra muy elevada (mayor a 100 mm/hr) en  mieloma, linfomas, y cáncer metastático. Generalmente la elevación persiste durante el  período de convalecencia, demorando en normalizarse más tiempo que la leucocitosis o  fiebre.

REACTIVOS TIPIFICADORES MONOCLONALES PARA TIPIFICACIÓN DE GRUPOS SANGUÍNEOS ANTI - A, ANTI - B, ANTI - A,B Los reactivos para tipificar los antígenos del sistema ABO, de Bios Chile, se basan en anticuerpos monoclo-nales producidos por líneas celulares de hibridomas murinos y ofrecen todas las ventajas de los reactivos monoclonales actuales, es decir, un comportamiento parejo y un abastecimiento seguro. Dado que estos reactivos no provienen de fuentes humanas, el riesgo de transmisión de enfermedades tales como Hepatitis o Sida es nulo. LOS GRUPOS SANGUÍNEOS ABO En 1900 Landsteiner descubrió que el suero de ciertos individuos tenía la capacidad de aglutinar los glóbulos rojos de otros y que este fenómeno podía utilizarse para clasificar a las personas en distintos fenotipos de grupos sanguíneos. Se reconocen 4 fenotipos comunes: 0, A, B y AB, pero también se han identificado subgrupos de las formas A y B. El fenotipo ABO de un individuo se determina comúnmen-te por las reacciones de aglutinación de sus glóbulos rojos con los antisueros Anti-A, Anti-B y Anti-AB. Al probar muestras de sangre de adultos, se puede obtener la confirmación del grupo sanguíneo ABO por la reacción del suero del individuo con las suspensiones de glóbulos rojos testigo A y B (contraprueba). LOS REACTIVOS Los reactivos ABO Bios Chile se preparan a partir de anticuerpos monoclonales secretados por líneas celulares de hibridomas murinos desarrolladas en cultivo in vitro. Cada hibridoma produce un sólo anticuerpo con características bien definidas. Estos anticuerpos pueden ser usados solos o en mezclas, para producir potentes reactivos de especificidad predefinida. Los reactivos se han formulado de acuerdo a las normas de la FDA de Estados Unidos y se entregan coloreados de Azul y Amarillo, Anti-A y Anti-B respectivamente, e incoloro en el caso del reactivo Anti-A,B. Todos los reactivos se suministran estandarizados y listos para ser usados en técnicas de hemoaglutinación en tubo o en lámina.

9

RECOLECCIÓN DE MUESTRAS Las muestras de sangre deben recolectarse en forma aséptica, con o sin adición de anticoagulantes. Cuando se retrasa el examen de las muestras, éstas deben almacenarse entre 2°C y 8°C. Las muestras recolectadas en Heparina o EDTA deben tipificarse dentro de 48 horas. Las muestras recolectadas en ACD, CPD y CPDA-1 pueden ser tipificadas hasta 35 días después de almacenadas. Las muestras coaguladas deben tipificarse dentro de los 7 días posteriores a su recolección.

TÉCNICA EN LÁMINA Se prepara una suspensión al 10% de los glóbulos rojos en estudio, ya sea en suero fisiológico, PBS o LISS. Se puede usar en forma alternativa una suspensión al 35-45% de glóbulos rojos en suero o plasma autólogo. 1 . En una lámina de vidrio limpia y rotulada agregar una gota del reactivo y un volumen la suspensión de glóbulos rojos en estudio.

igual de

2 . Mezclar el reactivo y los glóbulos rojos dentro de un área de unos 2 cm. de diámetro, moviendo la lámina en forma suave y continua. Al cabo de dos minutos leer macroscópicamente. Todas las pruebas aparentemente negativas deben leerse microscópicamente al cabo de 5 minutos.

Estudio de la médula ósea Se puede realizar un aspirado medular en el esternón y en la cresta ilíaca posterior, con o sin biopsia, ambas con anestesia local. El aspirado permite un examen morfológico de las células. Se valora la celularidad global, y el número y morfología de los megacariocitos, lo normal es de 1-2 por campo con un objetivo de poco aumento (x10). Se realiza un recuento diferencial o mielograma. La serie granulocítica representa un 60 por ciento de la celularidad; la serie roja, un 20-25 por ciento y el resto, 15-20 por ciento, está constituido por linfocitos, monocitos y células plasmáticas. Se valoran las posibles alteraciones morfológicas y la presencia de elementos anormales como blastos o la presencia de metástasis. La biopsia ósea informa de las características estructurales de la médula, es más precisa para valorar la celularidad y la única manera de ver la fibrosis. En ocasiones, el aspirado es imposible por fibrosis o porque la médula está empaquetada, con una celularidad tan abundante, que no se puede aspirar. La biopsia es más precisa en el caso de metástasis y en la infiltración por linfomas. En muchas ocasiones, en el estudio de médula se realizan otros estudios, de los cuales, la citogenética y los cultivos microbiológicos son los más habituales. En el estudio de la médula con la tinción de Perls se valoran las reservas de hierro en los macrófagos medulares y el existente en los precursores eritroides. Los eritroblastos con hierro citoplasmático se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan de 1-3 gránulos de hemosiderina.

10

Ambos están disminuidos en la anemia ferropénica, mientras que en la anemia de la enfermedad crónica, el hierro de depósito o macrofágico es alto. Los sideroblastos patológicos tienen numerosos gránulos y mayores de lo normal y dentro de éstos, los sideroblastos en anillo, llamados así por su localización alrededor del núcleo. Para el estudio de las anemias, el aspirado y biopsia de médula debe realizarse siempre ante la sospecha de anemia aplásica y otras enfermedades con fallo medular o anemias arregenerativas no debidas a un déficit. También es imprescindible para el diagnóstico de los síndromes mielodisplásicos; como parte del estudio de una anemia de enfermedad crónica, buscando una neoplasia o una infección y ante la sospecha de una mielofibrosis por un cuadro leucoeritroblástico con dacriocitos en sangre periférica. No se realiza para el estudio de las anemias ferropénicas o hemolíticas, excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna y algunas anemias hemolíticas autoinmunes que puedan ser secundarias a linfoma u otra neoplasia. No siempre se realiza en las anemias megaloblásticas. Otras pruebas de laboratorio de uso frecuente son: • Resistencia globular osmótica. Se usa para el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria. • Electroforesis de hemoglobinas, cuantificación de HbA2 y HbF. Para el estudio de hemoglobinopatías y talasemias. La electroforesis permite separar las diferentes hemoglobinas por su distinta movilidad en un campo eléctrico. • Determinación de enzimas eritrocitarias. Hay un método rápido cualitativo para el diagnóstico del déficit de G6PD y la piruvato quinasa que son los más frecuentes. • Pruebas de la estabilidad de la hemoglobina al calor y al isopropanolol para el estudio de hemoglobinas inestables. • Test de Ham y sacarosa. Para el diagnóstico de la Hemoglobinuria paroxística nocturna. • Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Si la Hb libre en suero, en caso de hemólisis intravascular, es muy alta, aparece en orina (hemoglobinuria), es reabsorbida en parte por las células del túbulo renal y se puede ver con la tinción de Perls los gránulos de hemosiderina en el sedimento urinario. • Niveles de eritropoyetina sérica. Los valores normales son de 3.7-16 U/L. • Análisis del DNA para el estudio de los genes de las cadenas globínicas a y b en las talasemias.

11

SISTEMA HEMOSTATICO El sistema Hemostático permite a la Sangre mantenerse dentro del árbol vascular y en estado fluido. es decir por un lado previene la extravasación (hemorragia) y por otro previene interferencias en el flujo(Trombosis) manteniendo la irrigación tisular y asegurando el retorno de la sangre al corazón. Existe entonces en condiciones fisiológicas normales un equilibrio dinámico que previene la hemorragia y la trombosis. Los componentes de este sistema son:: a.- Las Plaquetas b.- El vaso Sanguíneo principalmente la célula endotelial. c.- Proteínas Hemostáticas del Plasma Cuando estamos frente a un daño vascular es decir hay sangramiento espontaneo o traumático, interno o externo, la respuesta hemostatica se puede clasificar en:: 1.-Primaria (celular) 2.-Secundaria (plasmática) 3.-Fibrinolisis ( remodelación , una vez regenerado el tejido) La Primera fase depende de los vasos afectados, y de la estructura muscular de su capa media.. pudiendose producir una vasoconstricción refleja que reduce la presión en el sitio de daño. sin embargo el componente más importante lo constituyen las plaquetas,que son fragmentos celulares anucleados que provienen de los megacariocitos en la médula ósea. Las Plaquetas se activan en presencia de componentes del subendotelio, se agregan secretan su contenido y taponan el sitio dañado. Objetivo: freno inicial de la hemorragia. La segunda Fase que es casí simutanea a la primera. se inicia sobre las plaquetas agregadas , estas generan una superficie procoagulante por exposición de fosfolípidos de membrana aniónicos, las células endoteliales activadas y los leucocitos expresan factor tisular favoreciendo la activación de la coagulación.. Objetivo: Formación de una malla de fibrina o tapón hemostatico estable. Una vez que está asegurada la integridad vascular, se produce la tercera etapa, esta consiste en la reabsorción gradual del Coágulo.. La activación de mecanismo de destrucción de un Coágulo se denomina Fibrinolisis.. La Fibrinolisis es un proceso de activación enzimático cuyo objetivo es la formación de Plasmina.una serinoproteasa encargada de destruir la malla de fibrina. La hemostasia, interrupción de la hemorragia de un vaso sanguíneo lesionado, requiere una combinación de la actividad vascular, plaquetaria y de los factores plasmáticos, contrarrestada por mecanismos que limitan la acumulación de plaquetas y de fibrina en el área de la lesión. Las anomalías de la hemostasia pueden producir hemorragia excesiva o trombosis. Los factores vasculares reducen el flujo sanguíneo ocasionado por los traumatismos: (1) por vasoconstricción local (una reacción inmediata a la lesión), y (2) por compresión de los vasos lesionados por la sangre extravasada en los tejidos circundantes. Tapones hemostáticos. Plaquetas adheridas que se acumulan en el área lesionada de la pared vascular, constituyendo un elemento clave del tapón hemostático. Las plaquetas también liberan factores que aumentan la vasoconstricción (p. ej., serotonina, tromboxano A2), inician la reparación

12

de la pared vascular (factor de crecimiento plaquetario) y suministran localizaciones en la superficie de la membrana y componentes para la formación de complejos enzima-cofactor en las reacciones de coagulación de la sangre. La adhesión de las plaquetas constituye el primer paso en la formación de los tapones hemostáticos. Las plaquetas circulantes no se adhieren al endotelio normal ni entre sí hasta que se rompe el revestimiento endotelial de un vaso y queda expuesta su superficie subendotelial. La adhesión requiere la participación de una proteína (secretada por las células endoteliales) denominada factor von Willebrand (vW), que se encuentra tanto en la pared vascular como en el plasma; durante la adhesión plaquetaria, el factor vW se une a un receptor presente sobre un receptor de glucoproteína (GP) que se encuentra en la membrana plaquetaria superficial (GP Ib). A continuación, el colágeno y la primera trombina que se forma en el área lesionada producen una activación de las plaquetas. Estas reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima que hidroliza unos fosfolípidos de membrana específicos denominados fosfolípidos de inositol. Los productos de esta reacción activan la proteincinasa C y también aumentan la concentración de Ca en el citosol plaquetario. Como resultado, se producen una serie de acontecimientos progresivos y superpuestos unos con otros: 1. Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos seudópodos. 2. Se forma un receptor sobre la membrana plaquetaria superficial a partir de GP IIb y GP IIIa. El fibrinógeno y otras proteínas adhesivas se unen a este receptor causando la adhesión de las plaquetas entre sí (agregación plaquetaria). 3. El ácido araquidónico liberado desde los fosfolípidos de la membrana se oxida hasta formar los siguientes productos: (a) la prostaglandina H2, un importante cofactor para la activación de las plaquetas inducida por el colágeno, y (b) el tromboxano A2, el cual también puede activar a las plaquetas. 4. Se secreta el contenido de las plaquetas; un material, el ADP, puede también producir activación plaquetaria así como reclutar nuevas plaquetas para el tapón hemostático que se está formando. 5. En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta exponer los fosfolípidos necesarios antes de que puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor de la coagulación. La secreción del factor V por los gránulos a plaquetarios proporciona otro componente clave para uno de los complejos enzima-cofactor. En consecuencia, se produce trombina en cantidades crecientes, de forma que el fibrinógeno del coágulo, con la formación de bandas de fibrina que irradian hacia fuera a partir de los agregados plaquetarios, contribuye en conjunto a la fijación del tapón plaquetario.

Pruebas de laboratorio (1) Las pruebas de detección miden los efectos combinados de los factores que influyen sobre una fase particular de la coagulación (p. ej., el tiempo de sangría). (2) Las pruebas específicas miden el nivel o la función de un factor hemostático (p. ej., la determinación del factor VIII). (3) Hay también pruebas que pueden medir un producto o el efecto de la activación patológica in vivo de las plaquetas, la coagulación o la fibrinólisis (p. ej., el nivel de productos de degradación de la fibrina). Como guías para seleccionar pruebas más específicas, en el diagnóstico se emplean el patrón de resultados de las pruebas de detección junto con los datos clínicos de la enfermedad. (2) Las principales pruebas que se utilizan se resumen en la Puede estudiarse cada una de las fases de la hemostasia: (1) formación de tapones hemostáticos (p. ej., recuento plaquetario, aspecto de las plaquetas en la extensión de sangre periférica y tiempo de sangría); (2) generación de trombina (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial [TTP] y tiempo de protrombina [TP]), y (3) la reacción trombinafibrinógeno y la estabilidad del coágulo de fibrina (p. ej., tiempo de trombina, estabilidad del coágulo plasmático tras la incubación en suero fisiológico y en urea 5M).

13

Otras pruebas adicionales para investigar determinados pacientes incluyen el tiempo de lisis de la euglobina, si se sospecha una fibrinólisis excesiva, y la determinación de los productos de degradación de la fibrina o del dímero D si se sospecha una CID. El tiempo de sangría debe determinarse con un manguito de PA sobre el brazo con una presión de 40 mmHg, que hace que los tapones hemostáticos se mantengan contra una presión retrógrada. Existe en el mercado un dispositivo desechable de muelles para determinar el tiempo de sangría, efectuando una incisión de 9 mm por 1 mm sobre la cara volar del antebrazo. Se absorbe la sangre hacia el margen de un pedazo de papel de filtro a intervalos de 30 s hasta que la hemorragia se detiene. Con este método, el límite superior normal del tiempo de sangría es de 7 1/2 min. El ácido acetilsalicílico (AAS) que inactiva de forma irreversible la enzima plaquetaria ciclooxigenasa (necesaria para la oxidación del ácido araquidónico a endoperóxidos y tromboxano A2), puede prolongar el tiempo de sangría hasta un límite superior de 12 min en personas normales. Dado que este efecto puede persistir varios días, para interpretar correctamente el resultado de la prueba del tiempo de sangría, debe investigarse si el paciente ha tomado un fármaco que contenga AAS en los 5-7 d previos a la realización de ésta prueba

Exámenes de la hemostasia secundaria. Tiempo de tromboplastina parcial activado TTPA Tiempo parcial de Tromboplastina (TTPA o TTPK): Muestra: sangre con citrato. El citrato es un anticoagulante que funciona como secuestrador de calcio ( factor IV). El TTPA permite determinar anomalías de las reacciones de coagulación de la sangre activadas por la exposición del plasma a una superficie de carga negativa. El plasma se incuba durante 3 min con un reactivo que aporta fosfolípido procoagulante y un polvo de superficie activo (p. ej., sílice micronizada “caolin “ o ácido elágico). Seguidamente se añade Ca+2 a 25mM y se anota el tiempo de coagulación. (Dado que los reactivos comerciales y la instrumentación varían ampliamente, cada laboratorio debe determinar sus propios límites de normalidad; los más característicos son los comprendidos entre 28 y 34 s.) El TTPA es sensible a déficit por debajo del 30-40 % de la normalidad de todos los factores de la coagulación, con excepción de los factores VII y XIII. Con raras excepciones, una prueba normal descarta la presencia de hemofilia A, B C y en general de la Vía intrinseca. Un tiempo prolongado puede deberse al déficit de uno o más factores de la coagulación o a la presencia de un inhibidor de un factor coagulante plasmático (p. ej., un anticoagulante del factor VIII) o de un inhibidor del fosfolípido procoagulante (inhibidor lúpico). Si existe un inhibidor, la mezcla del plasma del paciente con el plasma normal en relación 1:1 no podrá acortar el resultado del TTPA a menos de 5 s del tiempo obtenido con el plasma normal por separado. La determinación de los factores de la coagulación específicos suele estar indicada para especificar la causa de un TTPA prolongado, si éste no se puede explicar fácilmente por otros hallazgos clínicos del paciente. El TTPA se utiliza también con frecuencia para monitorizar el tratamiento con heparina. La Heparina es un fármaco que existe en forma natural en la sangre y funciona mediante complejos inhibidores de la coagulación.

14

Tiempo de Protrombina o TP Muestra: sangre con citrato. En la prueba del TP, el plasma es recalcificado en presencia de una elevada concentración de un reactivo del factor tisular (tromboplastina tisular). Esta prueba permite determinar anomalías de los factores V, VII, X, protrombina y fibrinógeno. El TP normal varía entre 10 y 12 s, según el tipo de reactivo de factor tisular que se emplee y, también, de otros detalles técnicos. Un TP 3 2 s más largo que el valor de control normal, debe considerarse anormal y requiere explicación. El TP se utiliza para investigar alteraciones de la coagulación en diversas enfermedades adquiridas (p. ej., déficit de vitamina K, hepatopatía, CID). También se emplea para monitorizar el tratamiento con anticoagulantes cumarínicos.

Tiempo de Trombina TT Tiempo de trombina. El plasma a analizar y un plasma control normal se coagulan añadiendo un reactivo de trombina bovina diluido para obtener un tiempo de sangría de aproximadamente 15 s para el plasma control. Dado que la prueba es independiente de las reacciones implicadas en la generación de trombina, investiga de forma específica las anomalías que afectan la reacción trombina-fibrinógeno: heparina, productos de degradación de la fibrina de gran tamaño y anomalías cualitativas del fibrinógeno. Resulta particularmente útil establecer que una muestra de plasma contiene heparina (p. ej., heparina residual no neutralizada tras una operación con circulación extracorpórea o contaminación de plasma por heparina obtenido a partir de una vía que sea permeable mediante irrigaciones de heparina). En el plasma que contiene heparina, el tiempo de trombina estará prolongado, pero cuando se repite la prueba, ésta será normal al sustituir la trombina por el reactivo batroxobina (Reptilase®, una enzima de veneno de serpiente insensible a la heparina que convierte directamente el fibrinógeno en fibrina).

Estabilidad del Coágulo- Fibrinolisis total La estabilidad del coágulo de fibrina se analiza coagulando 0,2 mL de plasma con 0,2 mL de CaCl2e incubando un coágulo en 3 mL de una solución de NaCl y otro coágulo en 3 mL de urea 5M durante 24 h a 37 °C. La lisis del coágulo incubado en urea indica un déficit de factor XIII. La lisis del coágulo incubado en una solución de NaCl es indicativa de fibrinólisis excesiva. Sin embargo, una prueba normal no descarta la presencia de una anomalía leve de la fibrinólisis, pero potencialmente significativa desde un punto de vista clínico (p. ej., una reducción del nivel plasmático de antiplasmina a2 hasta un 10-30 % del valor normal). La sangre puede contener cantidades aumentadas de los productos de degradación de la fibrina en los trastornos en que ésta es depositada in vivo y, luego, experimenta una lisis (p. ej., CID, vasculitis difusa, formación de un coágulo en un aneurisma arterial de gran tamaño). Los productos de degradación de la fibrina pueden medirse. En la prueba del dímero D se mezclan plasma de prueba no diluido y diluciones de éste (las que sean necesarias) con partículas de látex recubiertas de anticuerpos (Ac) monoclonales que reaccionan exclusivamente con los derivados de la fibrina que contienen el dímero D (materiales formados cuando la plasmina degrada la red de fibrina). Se observan luego las muestras en busca de la aglutinación de las partículas de látex. Los Ac no reaccionarán con el fibrinógeno (motivo por el cual la prueba puede realizarse en el plasma) ni tampoco con los productos de degradación del fibrinógeno, dado que éstos no forman una red. Por lo tanto, la prueba es específica para los productos de degradación de la fibrina. Con el plasma no diluido de personas normales, la prueba será negativa (< 0,25 mg/mL de dímero D).

15

16

TROMBOCITOPENIA La trombocitopenia puede originarse por el fracaso en la producción de plaquetas, secuestro esplénico de éstas, aumento de su destrucción o de su utilización o por su dilución Independientemente de la causa, la trombocitopenia grave produce con frecuencia un patrón hemorrágico característico: múltiples petequias a menudo más evidentes sobre la parte inferior de las piernas, pequeñas equimosis diseminadas en zonas expuestas a traumatismos menores, hemorragias mucosas (epistaxis, hemorragias de los tractos GI, GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras la cirugía. La hemorragia GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden ser manifestaciones de la trombocitopenia que entrañan peligro de muerte. No obstante, la trombocitopenia no causa hemorragias masivas en los tejidos ni hemartrosis, como puede suceder en los déficit de factores plasmáticos de la coagulación (p. ej., hemofilia). Debe efectuarse una historia farmacológica completa para descartar la exposición a fármacos que se sabe producen un aumento de la destrucción de plaquetas en los individuos susceptibles. Pueden presentar trombocitopenia alrededor del 5 % de los que reciben heparina (v. Trombocitopenia inducida por heparina,

*

Anomalías de la función plaquetaria

•

Trastornos de la Hemostasia primaria, y plasmáticas

PATOLOGIAS DE LAS PLAQUETAS. En algunas enfermedades, el número de plaquetas puede ser normal, pero éstas son incapaces de formar tapones hemostáticos normales, por lo que el tiempo de sangría estará prolongado. La alteración de la función plaquetaria puede deberse a un defecto plaquetario intrínseco o a un factor extrínseco que altere la función de unas plaquetas por lo demás normales. Los defectos pueden ser hereditarios o adquiridos. Las causas adquiridas incluyen algunos fármacos de uso frecuente. Las pruebas de la fase plasmática de la hemostasia (p. ej., el TTP, el TP) son normales en muchos casos (pero no en todos) (p. ej., v. Enfermedad de von Willebrand, más adelante). Trastornos hereditarios de la función plaquetaria Cuando la historia pediátrica de un paciente revela facilidad en la formación de equimosis y hemorragias tras extracciones dentarias, amigdalectomía u otras intervenciones quirúrgicas, el hallazgo de un recuento plaquetario normal, pero con un tiempo de sangría prolongado, sugiere un trastorno hereditario que afecta la función plaquetaria. La causa puede ser: (1) enfermedad de vW,

17

el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente (v. más adelante) o (2) un trastorno plaquetario hereditario intrínseco, que es menos frecuente. Para establecer el diagnóstico son necesarios estudios especiales (p. ej., determinación del Ag vW, estudios de Función tales como la agregación plaquetaria). Es importante hacerlos porque el tratamiento es diferente. La hemorragia en la enfermedad de vW se trata con perfusiones de desmopresina, un análogo de la vasopresina que estimula la liberación en el plasma del factor vW almacenado en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales, y crioprecipitado, un concentrado plasmático rico en factor vW. La hemorragia grave en un paciente con un trastorno plaquetario intrínseco puede requerir la transfusión de concentrados de plaquetas. Cualquiera que sea la causa de la difunción de las plaquetas, deben evitarse los fármacos que puedan alterar aún más la función plaquetaria, particularmente el AAS y otros AINE empleados en la artritis. Como analgésico puede utilizarse el paracetamol, dado que no inhibe la función plaquetaria. Trastornos plaquetarios hereditarios Los trastornos plaquetarios hereditarios más frecuentes constituyen un grupo de trastornos hemorrágicos leves que pueden considerarse trastornos de amplificación de la activación plaquetaria. Pueden deberse a un descenso del contenido de ADP en los gránulos densos plaquetarios (déficit del pool de almacenamiento), a la incapacidad de generar tromboxano A2 a partir del ácido araquidónico liberado de los fosfolípidos de membrana de las plaquetas estimuladas o a la incapacidad de las plaquetas de responder normalmente al tromboxano A2. Se presentan con un patrón común en los resultados de las pruebas de agregación plaquetaria: (1) agregación alterada o ausente tras la exposición al colágeno, a la adrenalina y a bajas concentraciones de ADP, y (2) agregación normal tras la exposición a altas concentraciones de ADP. El AAS y otros AINE pueden producir el mismo patrón en las pruebas de agregación plaquetaria en individuos normales. Como el efecto del AAS puede persistir varios días, debe asegurarse que el paciente no ha ingerido AAS en los días previos al análisis para evitar la confusión con un defecto plaquetario hereditario. La trombasteniade Glanzmman y el síndrome de Bernard-Soulier son otros infrecuentes pero importantes trastornos plaquetarios hereditarios que afectan las glucoproteínas de la membrana de la superficie de las plaquetas. Las personas con trombastenia pueden sufrir hemorragias mucosas graves (p. ej., epistaxis que se detienen únicamente tras el taponamiento nasal y transfusiones de concentrados de plaquetas). Sus plaquetas, que carecen de 2 glucoproteínas de la membrana de superficie (GP IIb y GP IIIa) no pueden fijar el fibrinógeno durante la activación plaquetaria y, en consecuencia, no se agregan. Los hallazgos de laboratorio característicos son: (1) incapacidad de agregación plaquetaria con cualquier agente fisiológico agregante, incluyendo una elevada concentración de ADP exógeno, (2) ausencia de retracción del coágulo (3) plaquetas aisladas, sin pequeños agregados plaquetarios, en la extensión de sangre periférica realizada a partir de sangre capilar obtenida por punción digital. Síndrome de Bernard-Soulier. Rara enfermedad en la que se encuentran plaquetas anormalmente grandes y que no aglutinan con ristocetina, pero que agregan normalmente con los agentes agregantes fisiológicos ADP, colágeno y adrenalina. Una glucoproteína de la membrana de superficie que contiene un receptor para el factor vW (GP Ib) está ausente de la membrana de la superficie plaquetaria en esta enfermedad. En consecuencia, las plaquetas no se adhieren normalmente al subendotelio a pesar de la presencia de un factor vW plasmático normal. Disfunción plaquetaria adquirida Las anomalías adquiridas de la función plaquetaria, relativamente frecuentes, pueden encontrarse en una amplia variedad de trastornos clínicos (p. ej., trastornos mieloproliferativos y mielodisplásicos, uremia, macroglobulinemia y mieloma múltiple, cirrosis y LES). Los fármacos también pueden inducir disfunción plaquetaria. El recubrimiento de las plaquetas con derivados de penicilina o los nuevos antibióticos de la familia de las cefalosporinas pueden alterar la formación

18

de coágulos hemostáticos produciendo una prolongación del tiempo de sangría y un aumento de la tendencia hemorrágica. El AAS, que prolonga moderadamente el tiempo de sangría en individuos normales, puede aumentar en forma notable el tiempo de sangría de los pacientes que presentan una segunda causa subyacente de disfunción plaquetaria o que padecen una alteración grave de la coagulación de la sangre (p. ej., pacientes que han recibido dosis terapéuticas de heparina o que presentan una hemofilia grave). Las plaquetas pueden volverse disfuncionales, con lo que el tiempo de sangría se prolonga, mientras la sangre circula a través de un oxigenador de bomba durante una intervención cardíaca con circulación extracorpórea. En consecuencia, independientemente del recuento plaquetario, a los pacientes que sangran en exceso tras la cirugía cardíaca y que tienen un tiempo de sangría prolongado, se les debe administrar concentrados de plaquetas. Al parecer la disfunción plaquetaria tiene principalmente su origen en una activación de la fibrinólisis en la superficie de las plaquetas, con la consiguiente pér-dida en la membrana de éstas del receptor GP Ib para el factor vW. Se ha comunicado que la administración de aprotinina (un inhibidor de las proteasas que neutraliza la actividad de la plasmina) durante la circulación extracorpórea previene la prolongación del tiempo de sangría y reduce la necesidad de la reposición de sangre.

HEMOFILIAS Trastornos de la coagulación más frecuentes, debidos a deficiencias hereditarias de factores de la coagulación. La hemofilia A (deficiencia del factor VIII), que afecta a alrededor del 80 % de los hemofílicos, y la hemofilia B (deficiencias del factor IX) tienen idénticas manifestaciones clínicas, anomalías de las pruebas de detección y una transmisión genética ligada al sexo. Es preciso realizar determinaciones de factores específicos para distinguir ambos tipos. Manifestaciones genéticas La hemofilia puede tener su origen en numerosas mutaciones diferentes de los genes de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B): mutaciones puntuales que afectan a un solo nucleótido, deleciones de partes del gen y mutaciones que afectan la regulación del gen. Dado que tanto los genes del factor VIII como los del factor IX se localizan en el cromosoma X, la hemofilia afecta casi exclusivamente a los varones. Todas las hijas de hemofílicos serán obligatoriamente portadoras, pero todos los hijos serán normales. Cada hijo de una portadora tendrá un 50 % de posibilidades de ser normal o de ser hemofílico, y cada hija tendrá una posibilidad del 50 % de ser normal o portadora. Determinando el nivel de factor VIII y comparándolo con el nivel de factor antigénico de vW, con frecuencia (pero no siempre) es posible determinar si una mujer con antecedentes de riesgo es una portadora verdadera de la hemofilia A. De forma similar, la determinación del nivel de factor IX a menudo identificará a los portadores de hemofilia B. Raras veces, la inactivación al azar de uno de los 2 cromosomas X en fases tempranas de la vida embrionaria hará que una portadora tenga niveles de factor VIII o IX suficientemente bajos para presentar hemorragias anormales. En unos pocos centros especializados es posible efectuar el análisis del ADN en el gen del factor VIII amplificado en los linfocitos, mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Con una precisión cada vez mayor, esta técnica permite la identificación del portador de la hemofi-lia A, tanto directamente por demostración del defecto genómico específico cuando se conoce el defecto genético de los antepasados, como indirectamente mediante el estudio de los fragmentos de restricción de longitud polimórfica ligados al gen del factor VIII. Estas técnicas se han aplicado también para el diagnóstico de la hemofilia A en el feto de 8-11 sem, mediante la biopsia de las vellosidades coriónicas. Los típicos hallazgos de laboratorio en la hemofilia son un TTP prolongado, un tiempo de sangría normal y un TP también normal. Las determinaciones específicas de los factores VIII y IX determinarán el tipo y la gravedad de la hemofilia. Como los valores de factor VIII también pueden estar disminuidos en la enfermedad de vW (v. antes), debe determinarse asimismo el Ag vW en

19

pacientes con hemofilia A de descubrimiento reciente, particularmente en aquellos con hemofilia A leve en los que no se puede obtener una historia familiar de transmisión ligada al sexo. Tras el tratamiento transfusional, aproximadamente el 15 % de los pacientes con hemofilia A desarrollan Ac frente al factor VIII que actúan como anticoagulantes, inhibiendo la actividad coagulante del factor VIII adicional administrado al paciente. Se debe investigar la activi-dad anticoagulante del factor VIII en los pacientes (p. ej., determinando el grado de acortamiento del TTP inmediatamente después de mezclar el plasma del paciente con partes iguales de plasma normal y tras la incubación durante 1 h a temperatura ambiente), en particular antes de una intervención electiva que requiera terapia de sustitución. PRODUCTOS TERAPEUTICOS. El crioprecipitado se prepara a partir de donantes individuales empleando una técnica de congelación-descongelación que elimina el plasma descongelado antes de que se disuelvan los últimos cristales de hielo (que contienen factor VIII, factor vW y fibrinógeno). Las bolsas de crioprecipitado se almacenan congeladas y sus contenidos se disuelven en 10 mL de solución de NaCl al 0,9 % antes de su uso. La actividad del factor VIII se expresa en unidades, definiéndose 1 U como la cantidad de factor VIII presente en 1 mL de plasma normal. Aunque la concentración de factor VIII en las bolsas individuales varía, al calcular el número de bolsas necesarias para el tratamiento de sustitución puede admitirse que 1 bolsa contiene 80 U de este factor. El crioprecipitado es con frecuencia el tratamiento de sustitución predilecto para los lactantes y niños pequeños. El concentrado de factor VIII liofilizado, preparado a partir de depósitos de plasma de varios miles de donantes, es de 2 tipos: los preparados de pureza intermedia y los preparados de alto grado de pureza (a partir de cromatografía de afinidad utilizando Ac monoclonales). Para inactivar los virus, los preparados se tratan con calor o bien con detergentes. Los concentrados tratados de este modo no transmiten el VIH (y quizás tampoco la hepatitis, aunque para verificar este hecho es preciso disponer de estudios prospectivos con un mayor número de pacientes). Las unidades de factor VIII se suministran con la etiqueta en el frasco. El material liofilizado se reconstituye con un diluyente estéril según las instrucciones del fabricante y suele administrarse por vía i.v. en 5-10 min. Los concentrados de factor VIII liofilizado son particularmente útiles para la asistencia a domicilio, dado que los mismos pacientes pueden administrárselos ante la primera indicación de hemorragia. Se está valorando el uso del factor VIII recombinante, que probablemente pronto estará a disposición para uso general. Si su precio permitiera utilizarlo, podría sustituir al factor VIII plasmático en el tratamiento de la hemofilia A. El tratamiento de la hemorragia en hemofílicos que desarrollan un inhibidor del factor VIII es difícil y debe realizarse consultando con alguien con experiencia en este tipo de cuidados. En los pacientes con un título inicial bajo de Ac, puede administrarse una dosis alta de factor VIII, calculada para superar al inhibidor y elevar temporalmente la concentración plasmática de factor VIII. Si de este modo no se consigue controlar la hemorragia, será inútil la perfusión adicional de factor VIII, debido al rápido ascenso del título de Ac que produce la perfusión inicial en la mayoría de los pacientes. Los Ac frente al factor VIII responsables de la actividad del inhibidor son heterogéneos y, en algunos pacientes, no inhiben el factor VIII porcino o bien sólo lo hacen mínimamente. En tales individuos se ha demostrado la utilidad de un preparado de factor VIII porcino de alto grado de pureza. .

20