Resumen Rae 9 Caso 5.docx

Alejandro Guevara Carvajal. AIAS 6 – Universidad del Rosario. Rae Profesionalismo: Explicar los conflictos éticos relacionados con los estados alterados de conciencia y muerte encefálica.

Clásicamente, la muerte se definía como el cese irreversible en las funciones cardiaca y respiratoria; pero con el desarrollo de la ventilación mecánica y las Unidades de Cuidados Intensivos que permitían mantener de forma artificial un soporte cardiocirculatorio y pulmonar, el concepto de muerte se modificó sustancialmente, basándose desde entonces en la utilización de criterios neurológicos, y definiéndose en estos casos, la muerte del individuo como el cese irreversible en las funciones encefálicas. La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo. En el pasado, los criterios eran rústicos, se utilizaban velas, espejos o plumas, para verificar si el paciente tenía respiración. Cuando la tecnología se desarrolla de manera exponencial, aparece el desfibrilador y se descubre que se puede seguir vivo, o con posibilidad de revivir si se utiliza este artefacto. Se regula a partir de ciertos criterios: 1. Criterios de Harvard (1968, se habla de muerte encefálica y en unidades de cuidados intensivos). Se necesita el criterio de dos médicos diferentes, separadas por 6-24h. (6 cuando hay daño estructural, y 24 cuando hay paro cardiaco). - Coma arreactivo. - Ausencia de reflejos troncoencefálicos. - Apnea. 2. Criterios de Minnessotta. Solo se necesita una revisión de un médico para saber si la lesión es reparable o no. Se revisan también los reflejos troncoencefálicos. 3. Criterios del Reino Unido. 4. Criterios de Maastricht. Diagnóstico clínico: 1. Coma estructural de etiología conocida y de carácter irreversible. - Con ayuda de TAC y/o RMN. 2. Condiciones clínicas durante la exploración neurológica. Otras posibles causas de su estado (que usualmente son reversibles): - Estabilidad cardiocirculatoria. - Oxigenación y ventilación adecuadas. - Verificar ausencia de hipotermia. (Puede simular muerte encefálica).

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Ausencia de enfermedades metabólicas importantes. Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del SNC.

3. Exploración clínica neurológica. - Exploración neurológica cerebral: Coma arreactivo. - Exploración neurológica troncoencefálica. DECRETO 2493 DE 2004: Se refiere a la distribución de los componentes anatómicos. Ciertos reflejos troncoencefálicos que se deben evaluar para conocer la integridad sináptica de los núcleos de integración de una persona. ARTICULO 12 MUERTE ENCEFÁLICA EN MAYORES DE DOS AÑOS. En el diagnóstico de muerte encefálica, y con el fin de procedimientos destinados a transplantes, deberá constatarse por lo menos alguno de los siguientes signos. Reflejo fotomotor: Vía aferente: II par craneal (nervio Óptico) Vía eferente: III par craneal (nervio Motor Ocular Común).

Nivel: Mesencéfalo. Reflejo Corneal: Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino) Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial) Nivel: Protuberancia.

Reflejo oculocefálico: Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo). Nivel: Unión bulboprotuberancial. Reflejo oculovestibular: Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo). Nivel: Unión bulboprotuberancial. Reflejo nauseoso: Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo) Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago) Nivel: Bulbo Reflejo tusígeno: Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo) Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago). Nivel: Bulbo. También se usa el reflejo tropínico: Se debe administrar tropina, el cual deprime la actividad del nervio vago, logrando que incremente la frecuencia cardiaca. Se espera que se incremente un 30% más de lo que la tenía al principio. Si el paciente solo incrementa su frecuencia un 10% o menos, el test será negativo. -

Apnea:

En esta tercera parte, se intenta hacer reaccionar al paciente, llevandolo a un estado de hipercapnia. La pCO2 aumenta 2-3mmHg por cada minuto de apnea, considerándose positivo el test, cuando se alcanza una pCO2>60, o un incremento de la pCO2 basal >20mmHg. El paciente debe cumplir unos prerequisitos antes de realizar la prueba: 1. Temperatura corporal >36,5ºC 2. PASistolica >90mmHg 3. SatO2 > 85% 4. Sin arritmias cardiacas.

5. HCO3 > 18 Está contraindicada en pacientes con enfermedades pulmonares con retención crónica de CO2 (EPOC). Realización de la prueba: Si el paciente consigue una PCO2 de 60mmHg o mayor, sin que se observe ningún movimiento de tórax o abdomen la prueba se considera positiva para muerte encefálica y soporta el diagnóstico de la misma. Durante la prueba, el paciente estará oxigenado pero no ventilado: En adultos por 8 a 10 minutos, y en niños de 4 a 5 minutos. Es indispensable que en estas pruebas, se realicen por lo menos dos, y estén separadas por un intervalo de 6 horas si hay daño estructural, y 24 horas si el coma es secundario a encefalopatias hipoxicas postparo cardiaco. Las deben realizar dos especialistas diferentes, por ejemplo un neurocirujano y un neurólogo, o un intensivista. Por último, se deberá hacer solo un test de certeza, el cual evaluará dos cosas: 1. Ausencia del flujo sanguíneo a nivel intracraneal. 2. Ausencia de metabolismo a nivel cerebral. El GE será: Angiogamagrafía cerebral con radioisótopos. Aunque también se podrán hacer pruebas como RMN, SPECT, Doppler transcraneal, EEG, potenciales evocados auditivos, etc. (1, 2) Paren y lean este artículo : https://www.acnweb.org/guia/g6cap18.pdf DILEMAS. El estado vegetativo es una condición clínica, descnocida hasta los años 70 del siglo pasado, que deriva de la innovación tecnologica, principalmente del soporte vital. El paciente estará despierto pero inconsciente, también conservará ciclos de sueño vigilia, puede mantener los ojos abiertos, puede hacer movimientos espontáneos e involuntarios (muecas faciales, bostezos, sonrisas…), y puede respirara sin asistencia artificial. Debido a que el tronco permanece intacto, pero la corteza se ve alterada, el pacienté no es conciente de sí mismo ni de su entorno. Si un paciente es catalogado como <> quiere decir que su estado persiste tiempo suficiente como para que la posibilidad de recuperación sea descartada o excepcional. Las decisiones eticamente conflictivas suelen referirse a la suspensión de la hidratación y nutrición artificiales (HNA). Aún existe cierto desconocimiento en torno a este estadio clínico, en concreto sobre la vida mental de estos pacientes; lo cual va mucho más allá de lo médico. La condición es problemática, no se sabe cómo pensar a estas personas. (¿están muertas?, ¿vivas?).

Nancy Cruzan: El motivo por el que la historia es significativa para reflejar la complejidad del EV reside en el epitafio de su tumba.

LA TOMA DE DECISIONES: -

La voluntad del paciente: Gracias a la bioética alrededor de 1970, se cambia de manera significativa, el papel que desempeña el paciente. Hasta ese entonces, su participación era limitada, pero se empezó a reclamar protagonismo y responsabilidad a la hora de decidir. Se va perdiendo el paternalismo y la autonomía triunfa, reivindicando ciertos derehos del paciente, ej: Rechazo de un tratamiento. Así mismo, se toman en cuenta los deseos del paciente. Por esta razón nacen ciertos documentos como DVA (Documento de voluntades anticipadas), los cuales hacen patente la primicia del principio de autonomia sobre otros principios como el de beneficiencia.

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El respeto a la autonomía previa del paciente: En casos donde el paciente no haya dejado especificadas sus voluntades por escrito, la responsabilidad de decisión pasará a: Familia, médicos, CEA, (Comité de Ética Asistencial) o justicia. Se basa en un modelo de sustitución del juicio o de la decisión, que intenta decidir cual hubiese sido el deseo del paciente respecto a su contexto, personalidad, estilo de vida, etc. Para estas decisiones, se podrán presentar testimonios o pruebas que sustenten que tal hubiese sido su voluntad.

Limitaciones o complicaciones del DVA. 1. Muy pocas personas cumplimentan este documento. 2. Decidir qué alcance legal tiene. Es decir, si tiene relevancia en el caso específico que se requiera. 3. Si la familia está dispuesta a aceptar los deseos del paciente. Limitaciones de la sustitución de juicio. 1. «[…] quien toma las decisiones podría, por ejemplo, elegir selectivamente de la historia de vida del paciente aquellos valores que concuerdan con los propios valores del apoderado.» 2. Conflicto de opiniones entre familias. 3. Casos donde la familia desconoce cuál hubiese sido el deseo del paciente porque nunca se habló de eso.

Theresa M. Schiavo (USA 1990-2005): <<[…] ocho años después de que Terri entrara en estado vegetativo, Michael Schiavo (su marido) hizo la primera petición ante un tribunal para que se permitiera la retirada de la sonda de gastrostomía. Su posición era que Terri no hubiese querido ser mantenida con vida en un estado vegetativo. Los padres de Terri adoptaron la posición contraria.>>

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Los mejores intereses: Este modelo intenta ponderar las consecuencias positivas y negativas de cada situación, haciendo énfasis en el paciente; es decir, qué opción supone mayor beneficio y menor perjuicio para le mismo.

¿Qué es lo mejor para el paciente? ¿Es su mejor interés continuar con los tratamientos? ¿Es la vida de un paciente en EV peor que la muerte? Para el Estado Británico no es tan importante hablar de cuales podrían haber sido los deseos del paciente, sino ¿qué es lo mejor para el paciente?. Por lo tanto se basan en el criterio de los mejores intereses.

Anthony Bland (1989-1993). La opinión del tribunal apoyó a la familia del paciente, argumentando que los médicos no estaban obligados a proporcionar un tratamiento que no ofrece ningún beneficio ni terapeutico, médico, ni de ningún tipo. Los casos de EVP obligan a considerar en qué medida la NHA puede ser interpretada como obstinación terapeutica si se entiende que los TTOS solo buscan prolongar la vida del paciente.

Dificultades: 1. No se define con claridad de qué intereses se trata. 2. La autonomía precedente se tiene un cuenta pero el paciente se intenta beneficiar en esa particular situación. Las creencias y valores previos pasan a segundo plano, lo cual es un error, ya que cada persona es quien mejor define cuáles son los intereses que están en juego y qué situación lo beneficia o perjudica. 3. Como el paciente no tiene experiencias en lo absoluto, ni buenas ni malas, no se sabe de qué manera morir puede ser mejor o peor para el paciente si no es en función de sus creencias y valores.

Aclara Dowrkin, cuando nos preguntamos qué sería lo mejor para el paciente, hay que juzgar, de qué manera afecta la situación a la persona en su totalidad. Solo si se tiene eso en cuenta, será posible entendender de qué manera prolongar la vida del paciente le hará un bien. El modelo de los mejores intereses – en la medida en que hace referencia a la calidad de vida del paciene, a los benefiios que esa vida le reporta en términos exclusivamente médicos, o la futilidad de un tto- puede ser útil y el único recurso para los sanitarios en ausencia de un DVA o de familiares cercanos que ayuden en la decisión. No siempre el médico tendrá la razón, y tampoco siempre el médico podrá actuar de manera igual, ya que no todas las familias de los pacientes son iguales, mejor dicho, ninguna. LA PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRADO. -

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El paciente y su esencial racionalidad: No siempre el principio de autonomía ni el de beneficencia resuelven por sí solos la dificultad de las decisiones para los pacientes en EVP, además se centran plenamente en el individuo, pero sus relaciones interpersonales quedan en segundo plano. Ningún individuo es sin relación ni situación. Acorde para entender que el individuo es plenamente relacional con los demás y con su entorno, entonces se debe proponer un proceso de decisiones que vaya de la mano con esto. La familia es importante en este nuevo modelo, ya que el impacto afectivo y anímico que esta patología genera es uno de los aspectos más dolorosos: impotencia, angustia, entrega absoluta, la incertidumbre, esperanza, resignación… Y, por tanto, es un error excluirlos de la toma de decisiones. Modelo deliberativo o de decisión compartida: Aquí se tiene en cuenta las relaciones interpersonales para la toma de decisiones. El modelo planteado, se basa en la deliberación que implica diálogo entre la familia y el personal de salud para poder llegar a decidir, tener compromiso, implicación, recomendaciones y acompañamiento. La principal ventaja es que permite compartir la responsabilidad de las decisiones. Se puede pedir ayuda del CEA para resolver discrepancias que surjan en ciertos casos. El contexto: Se deben tener en cuenta las circunstancias particulares del paciente y la familia, o las opciones y posibilidades con las que cuentan. Las diferentes connotaciones, como políticas, religiosas, económicas, opcionales, de recursos, entre otras, abren un debate en si es correcto generalizar todos los EVP de todos los pacientes. (3)

Bibliografía: 1. Escudero Augusto D. MUERTE ENCEFÁLICA EN UCI . DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. 1st ed. Asturias: Servicio de medicina intensiva Universidad Central de Asturias. 2. Centanaro G. Guía para el diagnóstico de muerte encefálica [Internet]. Acnweb.org. [cited 20 March 2019]. Available from: https://www.acnweb.org/guia/g6cap18.pdf 3. Michelle Piperberg. Vigilia inconsciente. Análisis de un caso de estado vegetativo y diferentes modelos de toma de decisión. Rev Bio y Der. 2017; 40: 179-193.