Resumen Neuro.docx

CIENCIAS DE LA SALUD Licenciatura en Medicina

Materia: Medicina Interna (Neurología) Catedrático: Ligia Beatriz Luque Pérez

CEFALEA Alumnos: Ricarda Damaris Benítez Bautista. Keren Moraima González Ochoa Yuridia Viridiana Heredia Santos. Carlos José Zúñiga Pérez Oliver Elías Salazar Chan Alonso Huerta Aquino

5°to semestre

Grupo B

26 de febrero del 2018

Definición Se define cefalea, la presencia de dolores recurrentes ubicados por encima de la línea existente entre ambos epicantos oculares externos, hasta el centro del canal auditivo externo y que pueden ser incapacitantes como la migraña, la cefalea tensional o por consumo excesivo de analgésicos que es el más común.

Epidemiologia La cefalea al constituirse en uno de los motivos de consulta más comunes por el cual las personas acuden a los servicios de urgencia, cuenta con una prevalencia en adultos del 47%. Al menos la tercera parte de la población entre 18 y 65 años ha sufrido de dolor de cabeza en alguna ocasión. En niños la prevalencia es de 37 a 51% a los 7 años y de 57 a 82% entre los 7 y 15 años, siendo esta mayor en hombres que en mujeres entre los 3 y los 7 años, y posterior a los 7 años se iguala. Luego de la pubertad ésta relación varía sustancialmente y se estima que es de 3 mujeres por cada hombre. Estudios realizados en México arrojan que las personas que más sufrían de cefalea tenían como nivel de escolaridad la secundaria, eran casados y residían en la zona urbana, lo que genera una reflexión sobre los estilos de vida y su posible asociación con el desarrollo de este síndrome. Dentro de las cefaleas, la migraña es predominantemente femenina, las mujeres en comparación con los hombres tienen una prevalencia de migraña al año casi tres veces mayor que los hombres (17 vs. 6%) y la incidencia de por vida es casi tres veces mayor (43 vs. 18%).7Algunos estudios han sugerido que entre el 3 y 14% de las personas que presentan patrones episódicos de migraña evolucionan a migraña crónica. Fisiopatología El dolor como síntoma aparece algunas estructuras del sistema nervioso central y Periférico resultan afectadas, y se describen a continuación:  Distención, tracción o vasodilatación de las arterias craneales, así como Venas.  Tracción o desplazamiento de las estructuras intra craneales  Irritación Meníngea.  Aumento de la presión intracraneal. Las estructuras que son sensibles al dolor son las siguientes: Pelo cabelludo, venas craneales, arteria meníngea superior, arteria carótida interna, músculos del cuello y nervios craneales V, VII, IX y X. La fisiopatología como tal de la cefalea migrañosa o simplemente migraña comienza cuando por razones extrínsecas como la ansiedad o estrés y otros estados emocionales causan vasodilatación de las arterias craneales como consecuencia de la demanda metabólica del mismo estado emocional o ya sea una vasoconstricción idiopática, en ese momento, se activan los nociceptores de las arterias craneales que provine del trigémino, lo que a nivel del endotelio liberaran diferentes mediadores de la inflamación como el Péptido Relacionado al Gen de la Calcitonina (GPRC), Sustancia P, serotonina, COX2 y entre otras, al

mimos tiempo que la misma dilatación de las arterias junto con su pulso, excitaran a las neuronas de la corteza cerebral produciendo una hiperpolarización que va avanzando de dirección occipital a frontal, a una razón de 2 a 6 mm/min llamada depleción cortical, la que es responsable del aurea. Mientras que los mediadores de la inflamación provocaran los dolores al activar los nociceptores trigeminales de los vasos sanguíneos. Todo esto pertenece a la teoría vascular – trigeminal, debido a los componentes trisemanales y vasculares que se ven comprometidos. Otro importante mediador de la inflamación en la migraña es el neurotransmisor glutamato, ya que es el encargado de excitar al sistema nervioso central.

Clasificación y clínica Para poder clasificar las cefaleas es importante tomar en cuenta, la usencia de la enfermedad o condiciones anómalas que expliquen la cefalea, saber si el dolor de cabeza es frecuenta y variable así como saber si el evento doloroso es uniforme. Una clasificación divide a las cefaleas en primarias y secundarias. Las primeras son aquellas causadas orgánicamente, en este punto podemos encontrar a la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos. La migraña crónica y la cefalea tensional crónica son conocidas como las cefaleas crónicas diarias por presentarse muy frecuente en la población. La migraña afecta principalmente a las mujeres, los síntomas que presenta que se presentan por lo general en otros tipos de cefalea primaria son fotofobia, fonofobia, náuseas y vómitos. La migraña se puede presentar como migraña episódica y crónica, la migraña episódica se subdivide en, migraña episódica con aura y sin aura siendo, su diferencia entre ambas la duración de los episodios que van de 4 a 72 horas en la migraña sin aura y de minutos en la migraña con aura (además de presentar los pródromos que pueden anunciar a la cefalea con aura). La migraña crónica a diferencia de la migraña episódica dura 15 días o más durante tres meses. Estudios indican que hay una relación entre los pacientes que presentan migraña y el riesgo para presentar un evento cerebral vascular también se a detectado que un migraña con aura puede ocasionar EVC de tipo isquémico. La cefalea tensional al igual que la migraña se divide en episódica y crónica. La CTE se localiza bilateralmente, con un dolor de tipo opresivo, intensidad leve moderada y una duración de 30 minutos a 7 días, con fotofobia y fonofobia. La cefalea tensional episódica frecuente (CTEF) tiene Episodios de 1-14 e n un mes en un promedio de tres meses. La cefalea tensional episódica infrecuente cuenta de 10 episodios en menos de 1 día en un promedio de una cada mes llegando a durar un año. La cefalea tensional crónica evoluciona de una CTE frecuente a episodios diarios y que pueden durar desde minutos a días o incluso no tener remisión con una duración de mas de tres meses; no empeora con la actividad física, náuseas leve, fotofobia y fonofobia. Cefalea en racimos para su diagnóstico es importante que en la anamnesis el paciente refiera que los ´periodos de dolor son intensos y unilaterales con

manifestaciones ipsilaterales. El dolor que se presenta por lo general abarca la región orbitaria supra orbitaria y la región temporal; su duración es de aproximadamente 15-180 minutos presentando un ataque al día u ocho ataques al día. Esta cefalea al igual que las anteriores se divide en crónica la cual dura más de un año sin tiempo de remisión y la episódica que va desde 7 días hasta un año con intermedios de remisión de un año normalmente esta cefalea se asocia a rinorrea, congestión nasal, sudoración facial o frontal, ptosis o edema palpebral. La cefaleas secundarias se caracterizan por ser de carácter exógeno entre las causas más frecuentes encontramos a la cefalea por hemorragia subaracnoide, evento cerebral vascular, meningitis, tumores temporales, arteritis temporal, trauma cráneo encefálico y la cefalea por medicación.

Diagnostico Es fundamental para realizar un correcto abordaje de la cefalea, una historia clínica completa que le ayude al personal médico a clasificar la cefalea en primaria o secundaria y si esta es secundaria, a evaluar cada uno de los signos de alarma que podrían llevar a la detección de una patología grave como origen del dolor. Dentro del interrogatorio es importante indagar sobre la hora de inicio, el tiempo de evolución, otros síntomas que acompañan el dolor, las actividades que deja de realizar el paciente cuando presenta el dolor y de qué manera mejora esta condición. Lo anterior, ayudará al clínico a orientarse hacia determinados tipos de cefaleas para así brindar una atención y tratamiento adecuado a los pacientes. Dentro de la exploración física, tanto en adultos como en niños se deben evaluar el estado general del paciente, los signos vitales (frecuencia cardíaca, temperatura, presión arterial), evaluar el perímetro cefálico (ya que puede indicar hidrocefalia), inspección de la piel, oídos, región orofaríngea, articulación temporomandibular. La evaluación neurológica debe incluir la valoración del estado de conciencia, la orientación, el habla, examen de pares craneales, fuerza muscular y reflejos. Dentro del grupo de ayudas diagnósticas disponibles para ayudar a confirmar la etiología de la cefalea se encuentran las hematológicas como el hemoleucograma con sedimentación, la proteína C reactiva y las pruebas tiroideas. Entre los estudio de neuroimagen no invasivos se encuentran la tomografía axial computarizada (TAC), encefalograma y resonancia magnética (RM); y entre los métodos invasivos menores la punción lumbar. Con frecuencias los médicos ordenan tomografía axial computarizada (TAC) en los pacientes que presentan cefalea ya que se ha convertido en la neuroimagen de elección de este tipo de pacientes, con el fin de descartar patologías clínicamente importantes tales como hemorragias intracraneales, masas y otras condiciones. } Este método diagnóstico, además, ayuda a proporcionar información sobre patologías cónicas y realizar diagnósticos diferenciales, por ejemplo, sinusitis crónica, en la que en mucha ocasiones se realiza un diagnóstico errado de sinusitis sobre una hemorragia subaracnoidea como el verdadero diagnóstico.

Dentro de las indicaciones claras para la realización de la tomografía axial computarizada se encuentran los signos de alarma. La resonancia magnética, es otra de las ayudas diagnósticas que se utilizan en pacientes con cefalea, tiene como indicación la sospecha del clínico de una patología secundaria, como una infección del sistema nervioso central, tumor o patología vascular. Esto no quiere decir que esta sea el primer método diagnostico al que debe ser sometido el paciente, pero en algún momento será necesaria para el manejo de estos, ya que ayudan a descartar el origen secundario, localizar o establecer la extensión y afectación de una posible lesión, por lo que lo que no debe descartarse su uso si la sospecha clínica es alta. En algunas ocasiones no ha de ser necesario el uso de ayudas imagenológicas para hacer el diagnóstico de algunos tipos de cefalea, por ejemplo, las cefaleas primarias, donde los datos de la historia clínica y el examen físico podrán ayudar a identificar estas condiciones y además a priorizar los pacientes que tengan un riesgo aumentado de sufrir patologías intracraneales y que por tanto, deberían ser sometidos a la neuroimagen. Tratamiento El tratamiento no farmacológico se basa en modificaciones del estilo de vida: Los pacientes deben mantener un calendario en el que registre los episodios de cefalea para identificar posibles factores desencadenantes. Además, es necesario que los pacientes reduzcan la ingesta de alcohol, la cafeína y otros factores desencadenantes que pueden aumentar el riesgo de sufrir migrañas. Los medicamentos profilácticos deben considerarse en un paciente que presente al menos tres episodios invalidantes de cefalea al mes.  Para esto es importante revisar el uso por parte del paciente de todos los fármacos y las posibles comorbilidades, ya que pueden influir en la elección de la medicación y proporcionar factores adicionales que contribuyen al síndrome de cefalea.  Entre los fármacos para uso profiláctico se encuentran en primera línea: Propanolol topiramato, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) y con menos frecuencia el ácido valproico. En segunda línea, fármacos como: verapamilo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina. Y en cuanto a los menos eficaces, se encuentran fármacos como: antiepilépticos y antagonistas de calcio.  En cuanto a la toxina botulínica de tipo A, está autorizada por la FDA para su uso en la profilaxis de la migraña en pacientes adultos con migraña crónica (la cual está definida como > 15 días de cefalea al mes).  La gabapentina es un anticonvulsivante nuevo, que posee un perfil farmacológico favorable y ha demostrado ser eficiente para la profilaxis de la migraña.

El tratamiento agudo de la migraña, el síndrome de cefalea más frecuente va dirigido a detener la cefalea. Es más fácil al inicio y a menudo muy difícil cuando la crisis ya ha empezado, por lo general el umbral para tratar ante el primer signo de cefalea debe ser bajo. Sin embargo, debido a que los pacientes suelen tomar analgésicos sin receta (AAS, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos) y medicamentos prescritos por vía oral que son los tratamientos de primera línea y los más eficaces al inicio de un episodio, se puede recurrir al aumento de dosis, combinación de distintos grupos farmacológicos, o bien, al cambio de un fármaco del mismo grupo farmacológico. En muchos casos, los AINE IV pautados ( por ejemplo: ketorolaco) en combinación con antieméticos ( típicamente, proclorperazina) y líquidos Iiv constituyen un tratamiento de primera línea eficaz.  El tratamiento antidopaminérgico, incluyendo haloperidol y droperidol, también es de primera línea. Pero para esto, es necesario realizar un ECG basal para evaluar un posible QTc prolongado.  Los triptanos, son fármacos eficaces para detener las crisis disponibles en varias formulaciones y pueden ser efectivos incluso en crisis prolongadas. Aunque, estos fármacos no deben ser utilizados en pacientes con enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular, hipertensión no controlada.  La dihidroergotamina es un potente vasoconstrictor con mínima constricción arterial periférica. Con respecto a este fármaco, las precauciones cardíacas de realizar ECG basal están indicadas en todos los pacientes. Y se considera un fármaco contraindicado cuando existen antecedentes de angina de pecho, infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica y en pacientes ancianos deben considerarse otras alternativas ajenas a este fármaco.  La ergotamina es un fármaco vasoconstrictor eficaz para detener cefaleas migrañosas, sobre todo si se administra durante la fase prodrómica. Se debe tomar al inicio de los síntomas en la máxima dosis tolerada por el paciente; las náuseas suelen limitar la dosis Hay que tomar en cuenta que las preparaciones rectales se absorben mejor que los fármacos orales. Además, este fármaco se encuentra contraindicado en pacientes con antecedentes de angina de pecho, infarto de miocardio o vasculopatía periférica.  Entre otros fármacos que detienen cefaleas, pero con menos evidencias que apoyen su uso, se encuentran: ácido valproico IV, metilprednisolona IV, ziprasidona IV y el magnesio IV.  Un punto para tomar en cuenta es que las cefaleas crónicas diarias no deben tratarse con analgésicos narcóticos para prevenir la adicción, las cefaleas de rebote y la taquifilaxia.  En cuanto a las cefaleas secundarias, su tratamiento se centra en su etiología primaria como el tratamiento quirúrgico de un aneurisma cerebral causante de una HSA.

Diagnostico diferencial Cefalea postpunción de duramadre. La cefalea postpunción deduramadre (CPPD) es una complicación común pudiendo ocurrir hasta en 60% de las ocasiones dependiendo de las características fisiológicas del paciente y del tipo de cirugía o procedimiento. La punción dural no intencional se produce en el 1 a 2% de los bloqueos peridurales provocando cefalea en el 30 a 70%. Otros síntomas comunes en este período son deprivación de sueño, ingesta alimentaria irregular, deshidratación y fluctuaciones hormonales. En la etiología de la cefalea se han identificado tres posibles mecanismos: la reducción de la presión del líquido cefalorraquídeo con descenso de masa encefálica llevando a la tracción en estructuras de sostén sensibles al dolor, la dilatación como compensación de las venas cerebrales y senos venosos y la sustancia P como productora de la sintomatología. Los criterios definidos por la International Headache Society para diagnóstico de CPPD se dividen en 4 y utiliza la clínica del paciente: 1. Cefalea intensa, con dolor sordo, no pulsante, generalmente de localización fronto-occipital, que empeora los primeros 15 minutos después de levantarse y mejora en 15 minutos después de cambiar a posición decúbito supino; con presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: rigidez de cuello, tinnitus, hipoacusia, náuseas y/o fotofobia. 2. Que se haya realizado punción lumbar. 3. Cefalea dentro de los primeros 5 días posterior a la punción. 4. Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a tratamiento eficaz. Tos y cefalea de esfuerzo. Hay pacientes que se quejan de un dolor craneal transitorio muy intenso al toser, estornudar, reír intensamente, levantar objetos pesados, inclinarse o efectuar la maniobra de Valsalva para evacuar el intestino. Por lo regular el dolor se percibe en la frente, en ocasiones en el occipucio; puede ser unilateral o bilateral. Como regla, aparece después de iniciar la acción en plazo de uno o dos segundos y dura de unos cuantos segundos a unos cuantos minutos. El dolor se describe a menudo como de estallido y puede ser de intensidad que obligue al sujeto a sostener su cabeza entre sus manos, lo que semeja la cefalea de la hemorragia subaracnoidea aguda. Son muy más frecuentes los dolores temporales y maxilares que se deben a afección dental o sinusal, que son empeorados por la tos. Con más frecuencia este síndrome toma la forma de un estado idiopático benigno que recurre en un periodo de varios meses a uno o dos años y entonces

desaparece. No se han identificado ni su causa ni su mecanismo. Una variante especial de la cefalea de esfuerzo es la “cefalea de los levantadores de pesas”. Ocurre como un solo suceso o repetidamente durante un periodo de varios meses, pero cada crisis de cefalea puede durar muchas horas o varios días, lo que supone de nueva cuenta la sospecha de hemorragia subaracnoidea. El dolor comienza de inmediato o minutos después de levantar un peso; si se resuelve en una hora o menos y no hay meningismo o signo de sangrado en la CT, los autores se abstienen de practicar punción lumbar y solicitar angiografía, pero se sugiere no volver a realizar el levantamiento de pesas durante varias semanas. Los episodios casi siempre tienen características migrañosas. La indometacina puede ser muy eficaz para controlar las cefaleas de esfuerzo y se ha confirmado en pruebas controladas. Cefaleas relacionadas con la actividad sexual. La cefalea tomó una de dos formas: en la primera, la cefalea de tipo tensional se desarrolló conforme aumentaba la excitación sexual y, en la otra, se registró una cefalea intensa, pulsátil y “explosiva” al momento del orgasmo que persistió durante varios minutos u horas. Las últimas cefaleas aparecieron de manera tan repentina y con tanta intensidad, que sugirieron rotura de aneurisma, pero la exploración neurológica fue negativa en todos los casos. La cefalea se caracterizó por ocurrir en varias ocasiones consecutivas y entonces desapareció sin explicación. En los casos de cefalea repetida del coito es efectiva la indometacina. La llamada cefalea orgásmica no siempre es benigna; durante el desarrollo del acto sexual puede sobrevenir hemorragia hipertensiva, rotura de un aneurisma o de una malformación vascular, así como infarto del miocardio. Cefalea de tronido Dolor cefálico más repentino e impresionante como lo es la cefalea la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma sacciforme. Existen algunos señalamientos que consideran que el dolor en estos casos es un <<signo Prodrómico>>; de la rotura e incluso como consecuencia de aneurismas indemnes. Las personas que recibieron atención en el servicio de los autores manifestaron que sintieron “como si les patearan la nuca”. El trastorno proviene de apoplejía hipofisaria, trombosis venosa cerebral, disección de arterias cervicales, crisis de hipertensión, Vasoespasmo cerebral difuso y focal o consecuencia de la administración de simpatomiméticos o serotoninérgicos, incluida la cocaína y fármacos para combatir la migraña. El dolor recurrente “de tronido” puede denotar particularmente vasoespasmo multifocal o difuso. Sin embargo, en una proporción importante de personas con cefalea “de tronido” el dolor es idéntico al que surge en la hemorragia subaracnoidea, incluso al grado de acompañarse de vómitos e hipertensión aguda en unos cuantos pacientes. El diagnóstico se esclarece cuando después de practicar punción lumbar y algunos métodos de imagenología

cerebral para excluir hemorragia y aneurisma, el dolor desaparece en cuestión de horas o menos tiempo y al final no se encuentra una causa discernible. Se trata de un cuadro benigno; por lo que supone que estos casos constituyen una forma de migraña (“migraña accidental”). Dolor de la articulación temporomandibular (síndrome de Costen). Es una forma de dolor craneofacial secundario a la disfunción de la articulación temporomandibular. La maloclusión a causa de dentaduras mal ajustadas o pérdida de dientes molares de un lado, con alteración de la oclusión normal, pueden dar por resultado deformación y, por último, cambios degenerativos de la articulación y dolor por delante del oído con irradiación hacia la región temporal y sobre la cara. El diagnóstico se apoya en datos de hipersensibilidad sobre la articulación, crepitación al abrir la boca y limitación de la abertura bucal. La maniobra diagnóstica útil consiste en palpar la articulación desde su superficie posterior, colocando un dedo en el meato auditivo externo con el que se ejerce presión hacia adelante. El diagnóstico se puede establecer con cierta confianza si la maniobra reproduce el dolor del individuo. Rara vez son de utilidad la tomografía por computadora y las radiografías simples, pero se demuestran derrames en las articulaciones mediante imagen de resonancia magnética. El tratamiento consiste en el ajuste cuidadoso de la oclusión dentaria por un especialista dentario; este procedimiento se realiza sólo cuando el paciente satisfaga los criterios diagnósticos estrictos para este trastorno. La articulación temporomandibular también puede ser la fuente de dolor cuando está afectada por artritis reumatoide u otras enfermedades del tejido conjuntivo.