Resume Keperawatan Ujian.docx

RESUME KEPERAWATAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T DENGAN DIAGNOSA PPOK DI RUANG TULIP RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tanggal/Jam Pengkajian

: 04-02-2017/07.00 WIB

Diagnosa Medis

: PPOK

No. Registrasi

: 391xxx

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien a. Nama

: Tn. T

b. Alamat

: Sragen

c. Umur

: 83 Tahun

d. Pendidikan

: SD

2. Riwayat Keperawatan a.

Keluhan Utama pasien mengeluh sesak nafas, batuk

b.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen pada tanggal 03-02-2017 Jam 22.30 WIB dengan pasien mengeluh sesak nafas, riwayat merokok, pasien sering pilek dan batuk, kemudian dianjurkan mondok di ruang Tulip RSUD dr. Soehadi prijonegoro Sragen. Pada saat pengkajian tanggal 04-02-2017 jam 07.00 WIB pasien mengeluh sesak nafas, merasakan dada yang tertekan, pasien terlihat kesulitan bernafas, auskultasi : bunyi nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan wheezing pada paru bagian kiri, terpasang O2 3

1

liter permenit, respirasi 28 x/menit, pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk yang bertambah di malam hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan baik, pasien sering terbangun saat tidur di malam hari, pasien terbangun 4 kali di malam hari, pasien tidur selama 5 jam sehari.

Terapai infus RL + 2 amp aminopilin 20 tetes/menit dan mendapat terapi injeksi ceftriaxon 1 gr/ 24 jam, injeksi ondancentron 4 mg/8 jam, injeksi ranitidin 1 amp/12 jam, injeksi metlprednisolon 62,5 mg/ 8 jam dan Nebulizer combivent 2 cc/ 8 jam.

Obat oral antitusif

dextromethorfan 3 x 1 cth.

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN No 1

Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan DATA

DAR (Data, Action, Response)

nafas tidak efektif DS : Pasien mengeluh sesak nafas, pasien merasakan berhubungan

dada yang tertekan

dengan

DO : Pasien terlihat kesulitan bernafas, batuk yang

Peningkatan

disertai dengan sputum, warna sputum putih, auskultasi :

produksi sekret

bunyi nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan wheezing pada paru bagian kiri, terpasang O2 3 liter permenit, respirasi 28 x/menit. ACTION - Mengobservasi keadaan pasien, - Mengkaji frekuensi pernafasan - Memberikan posisi semifowler pada pasien - Mencatat adanya penggunaan otot bantu pernafasan - Melakukan auskultasi suara nafas tambahan pada pasien - Evaluasi respon yang diperoleh adalah suara nafas mengi, suara paru ronkhi pada bagian paru kanan. - Ajarkan batuk efektif

2

- Berkolaborasi dalam pemberian terapi Nebulizer combiven 2,5 mg RESPONSE DS : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, pasien mengatakan lega setelah dilakukan nebulizer karena pasien dapat mengeluarkan dahak, pasien mengatakan, respirasi 24 x/menit. DO

: Nebulizer combivent 2,5 mg masuk via inhalasi,

sekret keluar berwarna putih purulen, suara nafas mengi dan ronkhi pada paru kanan masih ada, wheezing sudah menghilang, pasien dapat mempraktekkan batuk efektif. 2

Gangguan

pola DATA

tidur berhubungan DS : Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena dengan batuk.

batuk yang bertambah di malam hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan baik. DO : Pasien sering terbangun saat tidur di malam hari, pasien terbangun 4 kali di malam hari, pasien tidur selama 5 jam sehari. ACTION - Memberikan obat antitusif dextromethorfan, - Menganjurkan penggunaan oksigen selama tidur - Menganjurkan untuk mandi dengan air hangat - Membantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman - Menganjurkan pada pasien untuk menghindari iritan atau alergen seperti asap rokok - Menanyakan pada pasien berapa jam tidur - Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat antitusif dextromethorfan 3 x 1 cth - RESPONSE

3

DS :Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan nyenyak karena batuk sudah berkurang, pasien mengatakan merasa lebih segar setelah tidur. DO : Tidur semalam 7 jam, dan terbangun sebanyak 1 kali saat toileting.

4