Respuestas As Mir Enero 2004, 5

COMENTARIOS MIR 31 Enero 04 Pregunta 221

R: 4

Dificultad baja; se puede contestar habiendo repasado las preguntas de neumologia del año 2002. La respuesta 1 es falsa; las sibilancias son fundamentalmente espiratorias mientras que el estridor es inspiratorio. La respuesta 2 es falsa; la cianosis en partes acras es característicamente periférica. La respuesta 3 es falsa; la percusión mate es típica de derrame pleural. En el neumotorax es típica la percusión timpánica. La respuesta 4 es correcta; la respiración bronquial se produce al pasar el aire por el bronquio. Si hay obstruccion endobronquial no puede haber respiración bronquial. La respuesta 5 es falsa; los estertores crepitantes se deben a la presencia de enfermedad en el intersticio, no en el alveolo. Bibliografía: Farreras-Rozman, Medicina Interna, 14ª Edición, pag 813-814.

Pregunta 222

R: 2

Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 41.

Pregunta 225

Basta con conocer las indicaciones de transplante pulmonar para responder correctamente a esta pregunta. En cualquier caso al explicar el carcinoma broncogénico, el distress respiratorio, la embolia, o la hemoptisis masiva, no se explica NUNCA el transplante como opción terapeútica. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 55.

R:4

Dificultad media-baja. La respuesta correcta es la 4; el Dimero D por ELISA descarta TEP en pacientes con probabilidad clínica baja (debido a su alta sensibilidad y por tanto, valor predictivo negativo).

Factores de riesgo: -Encamamiento prolongado -Fractura MMII -Cirugía mayor (ortopédica/ pélvica) -Obesidad -Enfermedad maligna

R:2

Pregunta sencilla sobre asma bronquial si se sabe que el acetaminofen es lo mismo que el paracetamol. El paracetamol es el analgésico de elección en casos de asma bronquial. La aspirina y AINEs, al igual que los betabloqueantes, se han descrito como inductores de ataques agudos de asma. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 19.

Pregunta 226

Pregunta sencilla sobre indicaciones de transplante pulmonar.

Pregunta 223

Se deben conocer las causas de opacificación del hemitorax: derrame pleural, atelectasia, neumonectomia. La atelectasia y la neumonectomia desplazan el mediastino ipsilateralmente; el derrame pleural masivo contralateralmente. Si existe evidencia de un mediastino centrado se requiere que existan simultaneamente atelectasia y derrame pleural: la unica enfermedad que produce este hallazgo es el carcinoma broncogénico.

R:4

Dificultad media-alta. El tratamiento del tumor de Pancoast es radioterapia y cirugía, siempre que el estadío sea T3 y no exista afectación ganglionar mediastínica o metástasis a distancia. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 48.

Pregunta 227

R:3

Pregunta sencilla sobre las características del derrame pleural secundario a insuficiencia cardiaca congestiva. En todo paciente con derrame pleural se deberá realizar una toracocentesis diagnóstica excepto en los casos de ICC típica. En estos casos se realizará toracocentesis si: • Es unilateral, sobre todo izquierdo, o asimétrico. • El paciente presenta fiebre. • Hay dolor torácico pleurítico. • No se resuelve tras 72 horas de tratamiento diurético. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 40.

Pregunta 228

R:5

Caso sencillo sobre la Fibrosis Pulmonar Idiopática. La presencia de patrón intersticial descarta la opción 1 (hiperinsuflacion o torax sucio), y la opción 3 (patrón alveolar). La opción 2 suele manifestarse con patrón alveolar, y en raras ocasiones, patrón intersticial. La alveolitis alergica extrinseca(o correctamente llamada neumonitis por hipersensibilidad), puede cursar con patrón intersticial en formas crónicas, pero afectando a lóbulos superiores. Es rarísima en fumadores y el paciente no presenta acropaquias. Todos los datos son característicos de la FPI (curso progresivo, acropaquias, estertores basales, patrón intersticial, disminución de volúmenes pulmonares).

Sospecha de TEP: Disnea + dolor pleurítico brusco.

©CTO

Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 25.

Pregunta 229

R:3

Dificultad media. Requiere conocer los métodos de estadificación del cáncer de pulmón. Pregunta 223. Factores de riesgo para el desarrollo de TEP. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 39. Figura 42.

Pregunta 224

R:2

Dificultad moderada; pregunta de integración de hallazgos radiológicos.

En un cáncer de pulmón, la presencia de adenopatias patológicas en el TAC requiere confirmación histológica; la técnica de elección de valoración quirúrgica de mediastino es la mediastinoscopia. En el caso de adenopatias de ventana aortopulmonar, o tumores de LSI se debe realizar mediastinotomia. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 47.

Pág. 1

COMENTARIOS MIR 31 Enero 04 Pregunta 230

R:1

Dificultad baja, del tema de hipoxemia. El paciente tiene una paO2 de 59 mmHg (Insuficiencia Respiratoria) y tras administrar oxígeno no corrige la hipoxemia. Esto es indicativo de defecto shunt, que lo provocan las respuestas 2,3,4 y 5. La FPI produce hipoxemia por alteración de V/Q y trastornos de la difusión. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 13.

Pregunta 231

R:2

Pregunta fácil. En otras situaciones clínicas también puede haber adenopatías calcificadas en cáscara de huevo: tuberculosis, sarcoidosis. Aunque en la beriliosis pueden existir, es menos probable. En la asbestosis no las hay. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 28.

Pregunta 232

R:2

Dificultad media. La primera opción, al utilizar la palabra todos, no es verdadera. No es necesario de entrada medir en todos CPT y VR. Si como en la opción 2 se sospecha restricción por espirometría se mide CPT, que estará disminuida, y VR que, en restricción extraparenquimatosa con limitación inspiratoria y espiratoria será alto, y bajo en el resto de las restrictivas. Bibliografía: Manual CTO 4ª Edición. Neumología y Cirugía Torácica, pag 6.

Pregunta 233

R: 1

Dificultad media. El término «diferenciado» describe hasta que punto las células cancerosas son similares a las células saludables del mismo tipo de tejido en apariencia y función. El grado de diferenciación generalmente se relaciona con el comportamiento clínico de un tumor en particular. Bibliografía: Medline Plus. Información Médica en Español. National Cancer Institute. Grado Histológico del tumor.

Pregunta 234

R: 3

Dificultad media. La única respuesta de los expuestas que corresponde a un proceso linfoproliferativo maligno de linfocitos T es la micosis fungoide. Se trata de una forma clínica frecuente de linfoma cutáneo primario, siendo una variante de curso lento y baja agresividad pudiendo evolucionar durante décadas. Clinicamente cursa con tres fases bien diferenciadas y una histología característica en la que destaca un epidermotropismo linfocitario con formación de microabcesos de Pautrier en la epidermis. Los tratamientos dependen de la fase clínica yendo desde los corticoides tópicos en fases iniciales a la quimioterapia cuando existe dafectación sistémica. Bibliografía: Manual CTO, 4ª Ed. Dermatología. pag 25 y 48

Pregunta 235

R: 3

Dificultad media. Pregunta fácil aunque hay que reconocer que cuando nos hablan de proliferación fibrosa endoentimal arterial esclerosante se están refiriendo al arterioesclerosis. El rechazo crónico aparece años después del del transplante y aparece bajo la forma de arterioesclerosis acelerada o arteritis obliterante en el órgano injertado lo que hace que, por lo general, el envejecimieento de los órganos transplantados tenga lugar de una forma 7 veces más rápida que el que se desencadena de forma natural. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Inmunología, pág 16.

Pregunta 236 Es una pregunta directa y dificil.

Pág. 2

R: 5

La malignización de un pólipo viene determinada cuando las células cancerosas llegan a la lámina propia. La mucosa está formada por epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa (desde la luz hacia fuera). Por tanto la más correcta de las respuestas sería la muscular de la mucosa. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Digestivo y Cirugía general pág. 45; Tema 27

Pregunta 237

R: 1

Pregunta muy teórica sacada literalmente del Harrison. La mutación o pérdida del gen p53 es la mutación genética que más frecuentemente se encuentra en el cáncer humano. Bibliografía: Harrison 13ª edición, cap 63

Pregunta 238

R: 3

Caso clínico típico, fácil, que aporta los datos claves para el diagnóstico. La migraña común tiene una duración de horas-días (opción 1 incorrecta), mientras que la migraña basilar tiene además signos focales del tronco del encéfalo (opción 5 errónea). La neuralgia del trigémino tiene preferencia por la rama inferior, no superior, con zonas “gatillo” que desencadenan el dolor (opción 2 falsa). Una cefalea que despierta al paciente puede hacer sospechar un síndrome de hipertensión intracraneal, pero la presencia de localización ocular y la recurrencia no hacen pensar en este diagnóstico (se descarta la 4). Por tanto la sospecha es de cefalea en racimos, también llamada en acúmulos o de Horton, (opción 3 correcta), ya que se nos presenta un caso prototipo: sexo masculino, edad media, carácter paroxístico, topografía periocular, de entre 30 y 120 minutos de duración. Para representar el cuadro completo sólo le falta al caso la presencia de lagrimeo, rinorrea e inyección conjuntival. Vale la pena recordar que en un 25% de los casos existe un síndrome de Horner. El tratamiento agudo es oxígeno a alto flujo, mientras que la profilaxis se hace con verapamil (aunque los períodos libres de síntomas entre ataque y ataque pueden ser de hasta 2 años.). Bibliografía: Manual CTO de Neuroogía y Neurocirugía, capítulo 14.4 neurología, página 55.

Pregunta 239

R: 1

Pregunta complicada, al tratar sobre un tema menor, muy concreto, y en forma de cuestión teórica directa (sin caso clínico). El síndrome de las piernas inquietas es un trastorno del movimiento, consistente en disestesias que aparecen cuando el individuo está en reposo (con lo que la opción 5 es falsa) y que le inducen a mover las piernas incesantemente, con alivio transitorio de las molestias. Su patogenia es incierta, y aunque se ha relacionado con alteraciones de fibras sensitivas de nervio periférico, actualmente se considera el papel de neurotransmisores a nivel central (dopamina, serotonina) en la génesis del trastorno. La forma más frecuente es la idiopática, destacando entre las secundarias las polineuropatías (urémica, diabética, amiloide), déficits metabólicos o carenciales (anemia ferropénica). También es bien conocida su asociación a otros trastornos extrapiramidales, como la enfermedad de Parkinson. Con mucha frecuencia se asocian movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, aunque su presencia no es indispensable para el diagnóstico (opción 4 incorrecta). En ningún caso se trata de un trastorno psicógeno (descartamos la segunda opción). Por tanto nos quedan 2 opciones que por su ambigüedad o su carácter abierto parecen creíbles: si bien es cierto que este trastorno aparece en polineuropatías con afectación sensitiva de fibra pequeña (como la diabética), no está claro por ahora que sea manifestación directa de la misma (opción 3), mientras que es bien conocida la frecuente (sin que se delimite en la opción cuán frecuente) asociación a anemia ferropénica (opción 1). Bibliografía: Harrison Vol II, pág 2688

Pregunta 240

R: 2

Pregunta directa sobre el tratamiento de la esclerosis múltiple. El tratamiento de mantenimiento con IFN en la EM está indicado

COMENTARIOS MIR 31 Enero 04 en las formas de curso remitente-recidivante con el fin de disminuir el número y la intensidad de las mismas., aunque, desafortunadamente, no modifica las secuelas ni la discapacidad previa. En efecto, en la actualidad se dispone de interferon beta 1a y 1b, siendo este segundo más inmunogénico (generación de anticuerpos neutralizantes) y peor tolerado a nivel de efectos secundarios cutáneos. Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 6.1. neurología, página 32, fig 35.

Pregunta 241

R: 5

Pregunta directa sobre hematomas cerebrales dentro de un caso clínico. La causa más frecuente de hematomas cerebrales lobares espontáneos en el anciano no hipertenso (y ése, junto a la edad y la localización del hematoma es el dato clave de la pregunta), es la angiopatía amiloide (opción 5 correcta). Con frecuencia se presentan como hematomas lobares de repetición. Los hematomas hipertensivos, en cambio, son de localización profunda (putamen, tálamo, protuberancia y cerebelo, por este orden de frecuencia), mientras que otras opciones se obvian fácilmente (ausencia de traumatismo previo, edad avanzada lo que descarta la implicación de un aneurisma). Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 4.4 neurología, página 20

Pregunta 242

R: 4

Pregunta tipo caso clínico sobre trastorno del movimiento. El cuadro que se nos presenta refleja una historia de carácter familiar, con temblor de tipo postural, y en la que es llamativa la mejoría con consumo en pequeña cantidad de vino. Todo ello orienta claramente a un temblor esencial (opción 4), que constituye la forma más frecuente de temblor postural hereditario. Típicamente mejora con el alcohol. Ningún otro dato del enunciado es sugestivo, por otra parte de cuaklquiera de las otras etiologías. Vale la pena recordar que la presencia de otros signos neurológicos excluye el diagnóstico (salvo el signo de la rueda dentada, característico de la enfermedad de Parkinson pero posible también en esta entidad). A su vez, la enfermedad de Parkinson puede asociar frecuentemente un temblor postural (hasta un 60%). Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 5.1 neurología, página 24, tabla 13.

Pregunta 243

R: 5

Pregunta sobre datos básicos de la clínica de la enfermedad de Parkinson. La bradicinesia generalizada y la pérdida de braceo durante la marcha (es decir, lo referido en la opción 5) son datos típicos de la enfermedad de Parkinson, junto con el temblor de reposo (sin olvidar que este dato tan característico puede estar ausente al inicio de la enfermedad en parte de los casos) y la rigidez. Los otros síntomas (demencia al inicio, mioclonías) no son frecuentes o incluso incompatibles con el diagnóstico. Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 5.6, figura 32: página 27. Ttabla 16, página 28.

Pregunta 244

R: 4

Pregunta en forma de caso clínico, bastante sencilla, en cuanto al diagnóstico de esclerosis múltiple. Paciente joven con diferentes episodios de diferente focalidad neurológica (sensitiva, visual, afectación piramidal) a lo largo del tiempo nos hace pensar como primera posibilidad en una esclerosis múltiple. La prueba complementaria más sensible para el diagnóstico de la EM es la Resonancia Magnética, a la que cada vez se otorga más peso en los criterios diagnósticos de esta entidad y que supera ampliamente al TC en este terreno (opción 1 incorrecta), por lo que la opción correcta es la 4. Un estudio rutinario de LCR, por su parte, no aporta suficiente información (opción 2 falsa), mientras que los potenciales evocados constituyen tan sólo una oprueba de apoyo en el diagnóstico (opción 5). El papel de una infección vírica en la génesis de esta entidad no esta esclarecido, y la detreminación de serologías víricas no tiene ni muchon menos valor diagnóstico en la esclerosis múltiple,

Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 6.1, página 31.

Pregunta 245

R: 4

Pregunta más difícil de lo que parece a simple vista. Los Ac antirreceptor pueden aparecer en miastenias inducidas (por ejemplo farmacógenas como la relacionada con la d-penicilamina), pero su hallazgo es el dato más específico de miastenia gravis, ya que la alteración característica en la patogenia autoinmune. autoinmune de esta entidad es la presencia de dichos autoanticuerpos (opción 4 correcta). El estudio eléctrico de fibra aislada, por su parte, es más sensible pero menos específico (alterado en otras alteraciones de la unión neuro-muscular) por lo que la 3 es falsa. La estimulación repetitiva es inferior a la EMG de fibra única (opción 2), mientras que el test de edrofonio es un prueba farmacológica que no da información sobre la etiología, sólo indica que hay una alteración de la unión de acetilcolina a sus receptores en la placa motora (opción 1). La TC torácica se solicita para descartar patología tímica pero no constituye ni mucho menos una exploración específica (la 5). Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neuriocirugía, capítulo 12.1, página 48.

Pregunta 246 Uno de los aspectos más importantes en el estudio de los tumores craneales es conocer cuál es el más frecuente en funciónde la región, la edad y la patología acompañante. El ángulo ponto-cerebeloso el tumor más frecuente es el neurinoma del acústico (80-89%) seguido por el meningioma (5-10%) y el colesteatoma (5%). Recuerda que en el niño, el tumor más frecuente de fosa posterior es el astrocitoma pilocítico, mientras que en el adulto sería el hemangioblastoma. Respecto al neurinoma del acústico es importante recordar que realmente es un schwanoma vestibular. Anatomopatológicamente es importante conocer los 2 subtipos: Antoni A (células alargadas) y Antoni B (tejido laxo reticular). Sintomatológicamente es importante recordar la hipoacusia con acúfenos y el vértigo, seguidos de hipoestesia y debilidad facial. El método diagnóstico de elección sería la RM de cara a conocer el tamaño del tumor y afectación de estructuras adyacentes y planificar la cirugía (tratamiento de elección). Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neuriocirugía, capítulo 17.8, página 63.

Pregunta 247 Primera pregunta en el MIR de displasia craneocervical con elevada dificultad, y que, por tanto, no consideramos discriminativa. La clave para la respuesta de esta pregunta es conocer las fases embrionarias de la génesis del cráneo y saber que la mayor parte del cráneo se osifica directamente desde el tejido mesenquimal, pero que el hueso occipital y el esfenoides que forman la base del cráneo lo hacen pasando previamente por una fase de cartílago. La displasia craneocervical es una malformación compleja que abarca alteraciones óseas como displasia occipital y suboccipital, así como alteraciones neurales como la deformidad de Chiari y la siringomielia, las cuales se manifiestan combinadas aunque de forma variable en cada paciente. Se puede manifestar en forma de platibasia, fusión cervical (Klippel Feil), malformaciones vertebrales, etc, provocando cuadros por compresión cerebelosa y del tronco medular. El tratamiento de elección es la craniectomía descompresiva suboccipital con laminectomía hasta C3. Bibliografía: Gray's Anatomy 36th edition, pág 141.

Pregunta 248

R: 4

Pregunta que se responde con conceptos de primera vuelta y en la que no hay que liarse por lo aprendido en la segunda y tercera vuelta. Aunque hay opciones que se presten a dudas, si uno no recuerda ciertos detalles ( límites precisos de edad en crisis febriles -opción 3

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COMENTARIOS MIR 31 Enero 04 correcta- y su relación con la aparición de esclerosis mesial -opción 1-, midriasis en fase tónica de crisis tónico-clónicas generalizadas opción 2 cierta-), esta pregunta se debe responder por el hecho de que las ausencias típicas son crisis generalizadas y sin lesión anatómica focal (la 4 es la falsa). No hay que olvidar la importancia de la patología vascular cerebral como causa de crisis en ancianos (opción 5). Pregunta 248. Clasificación de las crisis epilépticas.

Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 3.2, tabla 6, páginas 13 y 14.

Pregunta 251

R: 3

Dificultad media, ya que se pueden descartar 3 de las opciones facilmente. Se descartan como respuestas falsas: La 1. La existencia de más de una lesión no es contraindicación quirúrgica, se pueden resecar varias metástasis, siempre que la resección completa de todas ellas sea viable. El número máximo de lesiones que se pueden resecar está en continua revisión. La 2. Siempre debe existir un margen sano de 1cm. La 4. La crioterapia se considera un tratamiento alternativo en pacientes no candidatos a la resección quirúrgica. En la actualidad no hay ningun estudio que compare ambos tratamientos, por lo que no se puede decir que consiga resultados mejores. La determinación de mutaciones genéticas no modifica la actitud frente al tratamiento quirúrgico, aunque si puede predecir la respuesta al tratamiento quimioterápico La respuesta correcta es la 3, obteniéndose una supervivencia tras la reseccion de alrededor del 30 al 50% en la mayoría de las series.

C risis parciales 1. Simples (con síntomas motores, sensitivos, autónomos o psiquicos). 2. Complejas. 3. Con generalización secundaria. C risis generalizadas 1. Ausencias. 2. Tónico-clónicas. 3. Tónicas. 4. Atónicas. 5. Mioclónicas. C risis no clasificadas 1. Convulsiones neonatales. 2. Espasmos infantiles.

Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Digestivo y Cirugía general pág. 50; Terma 28

Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, capítulo 7.1, página 34

Pregunta 249

El genotipo apo-E (opción 4 falsa) es un factor de riesgo que se utiliza para el screening de casos de demencia familiar.

R: 3

Pregunta fácil, directa, que se contesta por semiología o por territorios vasculares. La pregunta hace referencia a los síndromes lacunares típicos y a la localización anatómica de las lesiones. Sabiendo la anatomía, puede responderse sin necesidad de reconocer la etiología. En esta pregunta la "trampa" está en relacionar ataxia con cerebelo (opción 3 incorrecta).

Pregunta 252

R: 4

Pregunta de dificultad media del tema de insuficiencia cardiaca. Se trata de un paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, dislipemia) que consulta por clínica de insuficiencia cardiaca de reciente aparición (disnea de esfuerzo que también podría interpretarse como equivalente anginoso). La radiografía de tórax no muestra cardiomegalia por lo que habría que pensar en disfunción diastólica (hipetrofia ventricular izquierda) o bien seguir pensando en equivalente anginoso. Por ello, la actitud correcta es ingresar al paciente para estabilizar la situación clínica del paciente e instaurar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (diuréticos y vasodilatadores) y descartar que no tenga isquemia miocárdica. El enunciado 5 es incorrecto ya que si no tiene deterioro de la FEVI no se descarta insuficiencia cardiaca congestiva porque puede ser disfunción diastólica. El enunciado 4 también es falso ya que el que no exista onda Q no descarta cardiopatía isquémica. Bibliografia: Página 10 de la separata de Cardiología Manual 4ª edición CTO. Harrison 13ª edición, página 1242.

Pregunta 253

R: 3

Pregunta fácil ya que se ha repetido en varios exámenes MIR.

Pregunta 249. Semiología de los ictus. Bibliografía: Manual CTO de Neueología y Neurocirugía, capítulo 1.8, página 9.

Pregunta 250

R: 4

Pregunta directa sobre las pruebas complementarias en el diagnóstico de la demencia. En la rutina diagnóstica de un paciente con demencia hay que centrarse en descartar las posibles causas tratables (lúes, hipotiroidismo, alteraciones hidroelectrolíticas, tumores, hidrocefalia...), lo que viene reflejado en las opciones 1 a 3 y 5 de la pregunta.

Pág. 4

Lo primero que debemos hacer es el diagnóstico de la patología que presenta. El caso clínico es el típico de un síndrome de túnel carpiano. Mujer de mediana edad con parestesias en el territorio del mediano (tres primeros dedos y mitad radial del cuarto) que le despierta por la noche. Descartamos por tanto una estenosis de la arteria radial o una esclerosis múltiple (respuesta 2 y 5 incorrectas). Más dudas pueden aparecer sobre si el paciente presenta una radiculopatía por hernia discal C5-6, en este caso la raíz afecta sería C6 y la paciente presentaría parestesias en borde radial de antebrazo y primer y segundo dedo, con disminución de reflejo estiloradial y déficit motor en la fexión del codo y extensión de la muñeca (respuesta 1 incorrecta). Para confirmar el diagnóstico de síndrome de túnel carpiano la prueba más indicada es la electromiografía que nos informará del aumento de la latencia y la velocidad de conducción sensitivas y motoras del nervio mediano (respuesta 3 correcta). Mediante la radiología se puede comprobar si hay algún conflicto de espacio de origen óseo que cause el túnel carpiano, pero no sospechamos una fractura (respuesta 5 incorrecta). Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed, Traumatología 4.3. Pag. 28-29 Introducción a la Traumatología y Cirugía Ortopédica. 1ª Ed. Luis Munuera. Pag 215.

COMENTARIOS MIR 31 Enero 04 Pregunta 254

R: 3

Dificultad media-alta. En el deficit aislado de IgA, los valores de dicha inmunoglobulina son inferiores a 5 mg/dl, siendo la producción, los valores y la funcionalidad del resto de inmunoglobulinas normales. Es destacable en esta enfermedad que aproximadamente en el 30% de los pacientes existen en el suero anticuerpos contra la IgA, habiéndose descrito reaccones graves mediadas por estos anticuerpos durante las transfusiones sanguineas y la administración de gammaglobulinas que puedan contener IgA. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Inmunología. Pág. 20.

Pregunta 255

R: 3

Se trata de una pregunta de dificultad baja. El riñón del mieloma está caracterizado por la precipitación de proteínas de Bence-Jones (cadenas ligeras Kappa o Lambda) en los túbulos distales y colectores, obstruyéndolos y causando fracaso renal agudo. La infiltración renal por mieloma sería una metástasis (respuesta 2 incorrecta). La hipercalcemia que acompaña con freceuncia al mieloma contribuye a la alteración de la función renal, provocando fundamentalmente toxicidad a nivel tubular, como puede ser una diabetes insípida Bibliografia: : Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Nefrología pág. 29.

Pregunta 256

R: 4

Dificultad baja. El antecedente de paciente no fumador con una saturación arterial de oxígeno correcta nos descarta las respuestas 1 y 5. Si fuese una policitemia vera la eritropoyetina nunca estaría aumentada. El hecho de que la masa eritrocitaria esté realmente elevada junto con el hematocrito elimina la posibilidad de una policitemia espúrea o relativa que se produce en la hipertensión arterial cuando hay una deshidratación por los diuréticos. La opción que queda es el carcinoma renal en el que se produce un aumento primario de la secreción de eritropoyetina.

Pregunta 259

R: 2

Pregunta fácil; el nistagmo vestibular periférico tiene unos rasgos muy típicos que lo definen. Una de las características del nistagmo periférico es que disminuye o desaparece con la fijación ocular (se inhibe). Otras características: • Siempre se asocia a vértigo • Bate siempre en las misma dirección • Tiene dos fases: fase rápida, que define la dirección del nistagmo, y fase lenta • Su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la fase rápida • Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijación de la mirada) • Es horizonto-rotatorio (nunca vertical) • Habitualmente es destructivo El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijación, y puede ser de dirección cambiante. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo 1.2 pág. 9

Pregunta 260

R: 1

La clasificación anatomopatológica de las hepatopatías crónicas es un aspecto importante y sencillo que nos permitirá conocer el manejo y evolución de las hepatitis. Aunque la hepatitis se considere crónica a partir de los 6 meses de inflamación, el diagnóstico de certeza es anatomopatológico. Suelen describirse 3 fases en la progresión de la hepatitis aguda a la crónica, siendo la primera la hepatitis crónica persistente o de la interfase, en la que observamos infiltrado mononuclear portal, permaneciendo intacto el lobulillo y la membrana limitante del espacio porta; datos histopatológicos que caracterizan a la hepatitis crónica lobulillar y la activa, respectivamente, que implican peor pronóstico. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Digestivo y Cirugía general pág. 62; Tema 34.1; Figura 58, pag. 62.

Bibliografía: Manual CTO 4º Ed; Capítulo Hematología página 15;

Pregunta 257

R: 4

Esta pregunta es fácil. Se contesta con la definición. Según los criterios de inclusión, se dividen los ensayos clínicos en dos tipos: EC Pragmáticos, en los que los criterios de inclusión son laxos y por tanto la muestra seleccionada se va a parecer mucho a la población de la que se ha extraido. Será una muestra heterogénea. EC Explicativos, en los que los criterios de inclusión son extrictos y por tanto los pacientes incluidos no se parecerán tanto a los de la población de referencia. Será una muestra homogénea. Esta división sólo se refiere a los criterios de inclusión,no a las intervenciones ni al análisis de resultados ni al enmascaramiento (respuestas 1, 3 y 5 incorrectas). La respuesta 2 se refiere a un EC explicativo. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Estadística y Epidemiología pág. 10;

Pregunta 258

R.4

Dificultad baja. La respuesta 4 es la que más se acerca a la realidad. Nos hablan de una meningitis purulenta (es decir, bacteriana aguda) en un sujeto anciano por lo que hay que cubrir neumococo pero también Listeria. Para cubrir al neumococo hay que utilizar cefalosporinas de tercera y para la Listeria de elección es la ampicilina de modo que la respuesta más correcta es la 4. En España por la alta prevalencia de neumococo resistente se recomienda añadir empíricamente vancomicina, de modo que se podría dudar entre las respuestas 3 y 4 pero en este caso debe prevalecer el criterio de tratar siempre L.Monocitogenes en un anciano. Bibliografía: Manual CTO 4ª Ed. Capítulo Infecciosas 9.1 pag.24

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