Respuestas As Mir 15 Febr 2003, 5

COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 Pregunta 221

R: 1

No debe plantear problema alguno esta pregunta por su baja dificultad. La única opción posible que produzca una deformidad en tercio medio del antebrazo es la fractura diafisaria de cúbito y radio (opción correcta 1). Recordar que la fractura de ambos huesos requiere tratamiento quirúrgico para que no quede limitada la pronosupinación, mediante placa y tornillos. La fractura de Smith y la fractura de Colles afectan al tercio distal del radio, al igual que la epifisiolisis de muñeca. La fractura de Smith (Colles invertido) es el desplazamiento del fragmento distal hacia volar. En la fractura de Colles se desplaza a dorsal y radial. Por último la fractura-luxación de Monteggia corresponde a una fractura de tercio proximal de cúbito con luxación de la cabeza del radio, en la cual se puede afectar el nervio interóseo, rama del radial.

Pregunta 223

R: 3

Esta es una pregunta muy fácil. Dentro de las fracturas, que es el tema más preguntado de cara al MIR, las fracturas de cadera adquieren gran protagonismo. Ante una fractura pertrocantérica, el tratamiento de elección es la osteosíntesis. (Respuesta correcta 3). Cuando se nos presente un caso de fractura de extremidad proximal de fémur, debemos primero saber el nivel de la fractura, y conociendo la edad elegiremos el tratamiento. Todas las fracturas extracapsulares (pertrocantéreas o subtrocantéreas) independientemente de la edad se tratarán mediante osteosíntesis, mientras que las intracapsulares, en pacientes jóvenes menores de 60 años haremos también osteosíntesis siempre. Por el contrario en pacientes mayores, debido a la crítica vascularización y riesgo consiguiente de necrosis avascular, colocaremos una prótesis parcial de fémur solamente en los grados III y IV, manteniendo como opción terapéutica en los grados I y II la osteosíntesis. Pregunta 223. Tipos de fractura de cadera

Pregunta 221. Fracturas del extremo distal del radio. Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 11.

Pregunta 222

R: 4

Es una pregunta sencilla sobre las artropatías seronegativas, que es un tema muy preguntado en reumatología. El caso presenta a un varón que a los 10 días de una despedida de soltero presenta clínica de oligoartritis, conjuntivitis, aftas y lesiones genitales. La duda se plantea entre las enfermedades de transmisión sexual (sífilis y gonococia) y la artritis reactiva. No hay motivos para sospechar una enfermedad de Still, que se diagnostica generalmente en la infancia y suele cursar con fiebre y síntomas sistémicos, pero sin lesiones genitales. Tampoco hay datos que orienten hacia una infección estafilocócica, que suele causar monoartritis purulenta y clínica sistémica cuando hay sepsis. Respecto a las ETS, la sífilis 1ª no cuadra en absoluto con este cuadro, tiene una incubación de 21 días y a parte del chancro duro y las adenopatías no suele tener otros síntomas. La gonococia tiene un periodo de incubación de 2-5 días, pero la uretritis cursa sin lesiones superficiales y la artritis es típicamente monoarticular. La opción correcta es la enfermedad de Reiter, es decir una forma de presentación de la artritis reactiva con oligoartritis, conjuntivitis y uretritis. Las lesiones indoloras en el glande son la balanitis circinada.

Pregunta 223. Clasificación de Garden.

Bibliografía: Manual CTO de Reumatología 4ªEdición, pág. 34-35. Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 15.

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 Pregunta 224

R: 3

Esta pregunta es muy fácil y no podéis fallarla. Las complicaciones de las fracturas es un tema bastante frecuente en el MIR. La presencia de dolor resistente a analgésicos que produce impotencia funcional nos orienta a pensar en el síndrome compartimental, que típicamente aumenta con el estiramiento pasivo (opción correcta 3). Las fracturas más frecuentemente asociadas son la de tibia, antebrazo y codo, especialmente las supracondíleas en niños. Se produce por un aumento de la presión del compartimento muscular que disminuye el flujo capilar. Como la circulación general no se ve afectada por el aumento de presión, el pulso distal permanecerá conservado. Que la fractura sea abierta no impide que pueda establecerse. Respecto al tratamiento, mencionar que se debe elevar el miembro, retirar los vendajes y si continúa elevada la presión, llevar a cabo una fasciotomía. Respecto al resto de opciones, la trombosis venosa y la infección nos daría clínica general con fiebre, aumento del a temperatura regional, sin dificultad de movimientos. Y la lesión del ciático no provoca edema.

Las células endoteliales sinoviales expresan mayor cantidad de moléculas de adhesión para que se les unan macrófagos y linfocitos. La opción 2 no es totalmente correcta porque aunque hay algunos linfocitos T citotóxicos, la gran mayoría de los linfocitos son CD4. Tampoco es del todo cierta la opción 3, puesto que las citocinas IL1, TNFa, IL-6,... que intervienen en la patogénesis de la inflamación articular y de las manifestaciones sistémicas, no sólo se sintetizan por las células T, sino también por las células sinoviales, macrófagos, fibroblastos, etc. Por esta misma razón la opción 5 también es incorrecta. Queda la opción 3 que se refiere al tratamiento con inhibidores del TNFa como etanercept e infliximab, que son lo más reciente en la terapia de la artritis reumatoide. Bibliografía: Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 Edición, pág. 2137.

Pregunta 226

R: 4

Caso clínico sobre el tratamiento de la artritis reumatoide, que es bastante sencillo. La paciente presenta criterios diagnósticos de artritis reumatoide, según lo expuesto en la tabla 17 del Manual CTO 4ª Edición: afectación de más de tres áreas articulares, artritis de las articulaciones de la mano, artritis simétrica, factor reumatoide positivo y alteraciones radiológicas. Por este motivo las opciones 2 y 3, que incluyen más pruebas diagnósticas son falsas. En las otras opciones la duda que se plantea es cuál es el tratamiento indicado en esta fase de la enfermedad. La opción 5 no puede ser puesto que los corticosteroides son un tratamiento antiinflamatorio inespecífico que se puede emplear como adyuvante en cualquier estadio de la enfermedad. Hay que decidir entre iniciar ya el tratamiento con un fármaco modificador de la enfermedad en monoterapia (es de elección el metotrexate) o dar sólo AINEs. Actualmente a partir del momento en que el paciente cumple los criterios diagnósticos de artritis reumatoide se suele iniciar el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad e incluso si no los cumple, los pacientes con erosión ósea en la radiografía deben recibir metotrexate. Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ªEdición, pág. 29-30.

Pregunta 224. Fasciotomía en síndrome compartimental dorsal del antebrazo.

R: 5

Esta es una pregunta de conocimientos básicos de la artritis gotosa, requiere conocer los datos más importantes de esta patología.

Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 6-7.

Pregunta 225

Pregunta 227

R: A

Respuesta muy difícil sobre la inmunología de la artritis reumatoide. Un tema que no había caído nunca y sólo se comenta brevemente en el manual. Además las opciones que se ofrecen son parcialmente correctas, por lo que fue anulada.

Pregunta 227. Birrefringencia negativa en la gota.

Pregunta 225. Frecuencia de afectación en la AR.

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En primer lugar, la gota afecta predominantemente a las extremidades inferiores, siendo la localización más frecuente la primera metatarsofalángica, y la segunda la rodilla. Suele presentarse como

COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 ataques recurrentes de artritis monoarticular. El líquido sinovial es como en todas las artritis por microcristales de tipo inflamatorio, con predominio de PMN, llegando incluso a veces a ser similar al infeccioso. Al microscopio de luz polarizada, los microcristales del líquido sinovial, presentan birrefringencia negativa, lo cual diferencia la gota de la artritis por pirofosfato cálcico dihidratado, cuya clínica sería parecida. Por eso la opción 5 es incorrecta. Entre los periodos de artritis aguda el paciente se encuentra asintomático, denominándose gota intercrítica.

de la arteritis. Sólo un 10-15% de los casos de polimialgia sin signos de arteritis tienen hallazgos histológicos, por lo que no estaría justificada la biopsia. Por eso en este caso, la opción correcta es dar el tratamiento de elección de la polimialgia reumática, que es corticoides 15-20 mg/día.

Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ªEdición, pág. 16.

Pregunta sencilla que se ha repetido ya en el MIR, y resalta la importancia de conocer los criterios diagnósticos del lupus.

Pregunta 228

R: 3

La cervicobraquialgia no se ha preguntado en el MIR con demasiada frecuencia. No obstante, su manejo es, en esencia, igual al del dolor lumbar, que sí se ha preguntado en más ocasiones. Ante una mujer de 35 años, sin antecedentes de interés, con un cuadro de dolor intenso de dos días de evolución, y con una exploración rigurosamente normal, en principio no es necesaria la realización de pruebas de laboratorio, técnicas de imagen u otros procedimientos diagnósticos. Se ha visto que la mayoría de los pacientes con cervicobraquialgia mejorarán en el plazo de un mes, con o sin tratamiento; es decir, el manejo inicial de un paciente con este tipo de dolor, sin factores de riesgo, debe ser conservador. A las dos semanas, se valora nuevamente al paciente y se modifica el tratamiento si fuera necesario. Entre las opciones terapéuticas, tenemos: el reposo en cama (no más de dos días), retomando precozmente la actividad habitual, paracetamol y AINEs, relajantes musculares si lo consideramos necesario y educación postural. Por lo tanto, la opción correcta es la 3. Si persiste la sintomatología durante más de un mes, podemos remitir al paciente al especialista y realizar estudios oportunos (ver algoritmo adjunto).

Bibliografía: Manual CTO de Reumatología 4ª Edición, pág. 10 y 61.

Pregunta 230

R: 4

Las opciones 2, 3 y 5 no son criterios diagnósticos del lupus, por lo que se pueden descartar directamente. Los anticuerpos antinucleares (opción 1) positivos sí son criterio diagnóstico, pero para poder hacer el diagnóstico se exigen cuatro de los once criterios (esto también eliminaría las opciones 2, 3 y 5 que sólo dan un hallazgo clínico). Por tanto sólo queda la opción 4 que enumera cuatro de los criterios diagnósticos. Pregunta 230. Criterios diagnósticos del LES.

Pregunta 228. Factores de riesgo de etiología grave del dolor de espalda.

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Edad mayor de 50 años. Diagnóstico previo de cáncer. Diagnóstico previo de enfermedad sistémica grave. Antecedentes de traumatismo espinal. Historia de cirugía reciente (espinal o no). Infección crónica pulmonar, urinaria o cutánea. Consumo de drogas por vía parenteral. Historia de inmunosupresión (trasplante, VIH, etc). Tratamiento prolongado con glucocorticoides. Duración del dolor superior a 1 mes. Ausencia de alivio con reposo en cama. Aparición de incotinencia urinaria o fecal, o nicturia reciente. Hallazgos exploratorios: - Fiebre inexplicada. - Pérdida de peso llamativa inexplicada. - Masa abdominal. - Alteraciones neurológicas sugestivas de síndrome de cauda equina (pérdida de fuerza en miembros inferiores, anestesia en silla de montar, incotinencia urinaria o fecal, etc...).

Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, 4ª Edición, pág. 69-71.

Pregunta 229

R: 3

Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ª Edición, pág. 24.

Pregunta 231

R: 2

La pregunta presenta un grado de dificultad bajo, puesto que la exploración física determina de manera clara la respuesta posible. La caída sobre el hombro, con deformidad y presencia del signo de la “tecla de piano” a nivel del tercio distal de la clavícula nos indica la existencia de una luxación de la articulación acromioclavicular de grado 3 por discontinuidad de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (siendo estos últimos los causantes de la existencia del signo). En ningún caso la fractura de la cabeza humeral, la luxación escápulo-humeral como las fracturas de escápula y coracoides presenta esta deformidad a nivel de la clavícula. La luxación escápulo-humeral se observa como “deformidad en charretera”. En la fractura de la cabeza del húmero el paciente manifestaría impotencia funcional para la abducción sin observar deformidad. Por último, mencionar que las fracturas expuestas, escápula y coracoides presentan un mecanismo lesional diferente y requieren traumatismos de mayor energía.

Pregunta bastante difícil sobre la polimialgia reumática y la arteritis del la temporal. El caso clínico presenta la clásica situación de una mujer de edad avanzada con fiebre, anemia y elevación de la VSG. Hasta aquí el cuadro es común a la arteritis de la temporal y la polimialgia reumática. La paciente tiene dolor e impotencia funcional de la cintura escapular y pélvica, lo que sugiere polimialgia reumática y aunque el 50% de los casos de arteritis de la temporal se asocian a polimialgia reumática, en este caso no se describen síntomas típicos

Pregunta 231. Grados de lesión acromio-clavicular.

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

Pregunta 228. Algoritmo del manejo del dolor lumbar agudo.

Pregunta 231. Lesiones de la articulación acromioclavicular.

Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 18-19.

Pregunta 232

R: 5

La profilaxis de la inmunización Rh es un tema clásicamente muy preguntado en el MIR. El manejo se resume en este algoritmo: Se debe administrar gammaglobulina anti-D a todas las gestantes Rh (-) con test de Coombs negativo si la pareja es Rh (+) o desconocido. El momento de la administración adecuado es a las 28 semanas de gestación, administrando una nueva dosis en las primeras 72 horas del parto, si el recién nacido es Rh (+). Igualmente debe administrarse una dosis de inmunoglobulina tras un aborto, embarazo ectópico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis o versión externa (opciones 1, 2, 3 y 4 incorrectas). Carece de utilidad realizar la inmunoprofilaxis si el Coombs indirecto es positivo, porque esto indica que la gestante ya se ha sensibilizado y ya ha desarrollado anticuerpos (opción 5 correcta). Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 58.

Pregunta 233

R: 3

Pregunta directa sobre el tratamiento del cáncer de ovario. A diferencia de otras asignaturas, en Ginecología hay que conocer la estadificación y el manejo de los cánceres para el MIR.

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 Los tumores serosos son el tipo histológico más frecuente de los cánceres de ovario. Cuando existen implantes tumorales fuera de la pelvis, se sobrepasa el estadio II. La afectación abdominal supone que la paciente se encuentra en un estadio III. Cuando los implantes peritoneales son >2cm de diámetro y/o hay ganglios retroperitoneales o inguinales positivos se trata de un estadio IIIC, como el que probablemente nos esté indicando este caso, en el que nos hablan de extensión abdominal masiva. El estadio del cáncer de ovario es la base para la elección del tratamiento más adecuado. Para establecerlo es necesario hacer siempre un tratamiento inicial quirúrgico que se supone que ya ha sido realizado a la paciente de este caso. En estadios avanzados se practica una cirugía citorreductora, tratando no dejar masas residuales mayores de 2 cm, ya que así se mejora la supervivencia. Además de la cirugía, a partir del estadio IIB tratamos con poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y del taxol)(opción 3 correcta). La radioterapia externa de todo el abdomen se utiliza actualmente como tratamiento coadyuvante en los estadios I a III, pero no sustituye a la poliquimioterapia ya que no existe evidencia de que el tratamiento con radiaciones sea superior y, por el contrario, incrementa las complicaciones de manera significativa. Por tanto, no podemos considerar que la radioterapia abdominal sea la conducta a seguir más adecuada entre las propuestas (opción 2 incorrecta). La terapia hormonal (progestágenos, antiestrógenos, análogos de GnRh, antiandrógenos) puede estabilizar la enfermedad en un 1020% de casos resistentes a quimioterapia, pero son tratamientos de segunda línea (opciones 4 y 5 incorrectas). Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 25. Usandizaga, P. de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol II, pág. 458-460. McGraw-Hill 1998.

Pregunta 234

R: 3

Pregunta directa y sencilla sobre la anticoncepción, que es un tema muy preguntado en los últimos años. Los métodos anticonceptivos siguen el orden de eficacia que se expone a continuación: 1. La esterilización quirúrgica masculina (vasectomía) y femenina (bloqueo tubárico) son los métodos más eficaces, al mismo nivel que los modernos anticonceptivos hormonales. Eficacia entre 99,5-99,9%. 2. El DIU es el siguiente en eficacia, con un 98-99%. 3. Le siguen el diafragma (94%) y preservativo (98%). 4. Algo menos eficaz es la esponja (93%). 5. Algunos métodos naturales pueden alcanzar una eficacia teórica aceptable (temperatura, método del moco cervical...) pero en condiciones reales bajan considerablemente su efectividad. Por ejemplo, el coitus interruptus tiene una efectividad, en condiciones reales, menor del 80%.

Al no encontrarse entre las respuestas ofrecidas ni los métodos de esterilización ni los anticonceptivos hormonales, hay que decantarse por el DIU como método más eficaz. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición., pág. 8. Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol II, pág. 160. McGraw-Hill 1998.

Pregunta 235

R: 2

La preeclampsia es un tema que no suele faltar en el MIR en los últimos años. En la preeclampsia ocurre una alteración en la inmunotolerancia a la placenta, que se expresa anatómicamente como una deficiente invasión trofoblástica de las arterias espirales, lo que produce isquemia placentaria y liberación de factores tóxicos vasoconstrictores. Así se produce un vasoespasmo y una hipercoagulabilidad a nivel multiorgánico que justifica el cuadro clínico. La hipertensión, por tanto, es un síntoma secundario a ese vasoespasmo y no una causa de la enfermedad. En las formas graves de preeclampsia pueden presentarse diversas complicaciones: - Síndrome de Hellp: hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombopenia (opción 5 incorrecta). - Eclampsia: convulsiones y coma. - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abruptio placentae)(opción 4 incorrecta). - Hemorragia cerebral y trastornos visuales. - Rotura hepática (opción 3 incorrecta). - Fracaso renal. - Shock circulatorio. - Edema pulmonar (opción 1 incorrecta) pero no embolia pulmonar (opción 2 correcta). Recordemos que el único tratamiento definitivo para la preeclampsia es terminar la gestación, y que en los casos más graves tendrá que hacerse mediante cesárea. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 53. Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol I, pág. 390. McGraw-Hill 1998.

Pregunta 235. Fisiopatología de la preeclampsia.

Pregunta 236

R: 3

Las metrorragias son un tema poco preguntado en el MIR.

Pregunta 234. Métodos anticonceptivos: AO, DIU, preservativo y diafragma.

Las metrorragias disfuncionales son aquellas en las que no existe alteración orgánica, sino una alteración en la regulación endocrina del ciclo (opciones 2, 4 y 5 incorrectas). Suelen presentarse en los primeros ciclos tras la menarquia y en la perimenopausia, y se deben a ciclos anovulatorios (opción 3 correcta). Durante los primeros años que siguen a la menarquia, se produce la transición entre los ciclos anovulatorios y los ovulatorios. Al principio el folículo produce estrógenos de forma continua aunque en pequeña cantidad. Esta producción de estrógenos no es suficiente para desencadenar la ovula-

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 ción pero sí para estimular el endometrio en el que se producen hemorragias por deprivación. Posteriormente se establece la maduración del eje hipotálamohipófisis-ovario que se caracteriza por mecanismos de retroalimentación positiva en los cuales la concentración creciente de estrógenos desencadena la fase rápida de descarga de LH hipofisaria responsable de la ovulación. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 7. Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol II, pág..70-73. McGraw-Hill 1998. Berek, Hillard, Hadashi. Ginecología de Novak. 12ªEd, pág. 337.

Pregunta 237

R: 3

Caso clínico sencillo sobre la enfermedad trofoblástica gestacional. Esta entidad, que engloba un grupo heterogéneo de lesiones, se produce por una proliferación excesiva del trofoblasto. Se presenta generalmente como una metrorragia a partir del 2º mes en una gestación con un útero mayor del esperado. Cuando en un caso clínico nos hablen de un útero con un tamaño más grande del correspondiente a su edad gestacional, debemos pensar en un embarazo gemelar o en enfermedad trofoblástica. La ecografía es el método diagnóstico de elección (figura 48), pero el diagnóstico de certeza sólo lo da es estudio anatomopatológico tras el legrado por aspiración, que es el tratamiento de elección. • • •

•

La enfermedad trofoblástica engloba varios cuadros: Mola parcial: se observa al feto junto con una mezcla de vellosidades normales y edematosas (opción 2 incorrecta); suelen ser triploides XXY. Mola completa: no existen partes fetales ni invasión del endometrio (opción 3 correcta); ambos cromosomas X proceden del padre. Enfermedad trofoblástica persistente: la mola invasora y el coriocarcinoma no pueden diagnosticarse en ausencia de invasión del miometrio (opciones 1 y 5 incorrectas); en ambas entidades hay retención de tejido molar y por tanto los niveles de b-HCG no disminuyen tras 8 semanas desde la evacuación. El tumor trofoblástico del lecho placentario es un tipo particular de enfermedad trofoblástica compuesto por trofoblasto intermedio, pudiendo infiltrar endometrio y miometrio (opción 4 incorrecta). En muchos casos es benigno, pero en un 10-15% de ocasiones tiene un comportamiento maligno.

Pregunta 237. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 41. Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol I, pág. 250-265. McGraw-Hill 1998.Cabero Roura. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 1. 2003. pág. 582.

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Pregunta 238

R: 1

Las preguntas sobre tocología cada vez toman mayor protagonismo en el MIR. La gestación gemelar se asocia con un aumento de la morbimortalidad materna y fetal (sobre todo por la prematuridad) así como a una alta tasa de complicaciones. La más frecuente es la amenaza de parto pretérmino, y se debe a la sobredistensión uterina y al polihidramnios. Hay más riesgo de aborto, hiperemesis, preeclampsia, crecimiento discordante de los gemelos, rotura prematura de membranas, malformaciones congénitas, abruptio o patología del cordón, y por eso deben ser considerados embarazos de alto riesgo. Algunas de estas complicaciones son más frecuentes en los gemelos monocoriales (aborto, polihidramnios, crecimiento discordante o prolapso del cordón), pero la que aparece de forma casi exclusiva en estas gestaciones es la transfusión feto-fetal (opción 1 correcta). Ésta se produce por la existencia de anastomosis vasculares anormales entre ambos gemelos, de forma que uno de ellos se comporta como feto transfusor (y desarrolla anemia y CIR) y el otro como feto transfundido (es un feto pletórico, policitémico, que puede incluso desarrollar una insuficiencia cardiaca de alto gasto). En casos extremos, el sistema circulatorio del feto transfundido adquiere tal predominio, que el otro feto puede llegar a quedar acardio. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 46.

Pregunta 239

R: 4

Esta pregunta hace referencia a posibles causas de esterilidad, que es un tema de gran impacto en los últimos años, así como al diagnóstico diferencial de las masas anexiales. Respecto a la posibilidad de un embarazo ectópico debemos dudar en principio de ella puesto que la paciente presenta esterilidad. En caso de que hubiese ocurrido una fecundación, teniendo en cuenta que la última regla se produjo hace 20 días como mucho se encontraría en periodo de implantación. De haberse producido en una localización ectópica, su tamaño sería todavía insuficiente para producir síntomas (opción 1 incorrecta). Sí podría dejar como secuela esterilidad en un futuro si se lesionase la trompa en su evolución o en su tratamiento. Podríamos pensar en la posibilidad de un cáncer de ovario por la existencia de una tumoración anexial y por la elevación del Ca-125. También podría cursar con esterilidad por compresión tubárica. Sin embargo, no hay que perder de vista que la paciente es muy joven y que a esa edad habría que pensar en un tumor germinal, que no elevaría el Ca-125. Además, cuando un cáncer de ovario presenta síntomas suele ser grande y estar ya muy evolucionado y suelen consistir en dolor abdominal, distensión y síntomas por compresión de órganos vecinos (opción 2 incorrecta). Los quistes ováricos funcionales no suelen producir manifestaciones clínicas y desaparecen espontáneamente, y sólo si su tamaño fuese muy grande provocarían clínica, lo cual es excepcional. No son una causa frecuente de esterilidad (opción 5 incorrecta). Los miomas uterinos sí son una causa de esterilidad e infertilidad, pero no justificarían la masa anexial, la dismenorrea ni la elevación del marcador (opción 3 incorrecta). La endometriosis es la enfermedad que explica el caso clínico. Es característico que curse con ciclos cortos como en esta ocasión y con sangrado menstrual abundante (>7 días) lo que favorecería el reflujo de sangre hacia la cavidad peritoneal. Esta menstruación retrógrada haría llegar células endometriales desprendidas a la cavidad peritoneal donde podrían implantarse y proliferar. Es una causa frecuente de esterilidad que cursa en casi todos los casos con dismenorrea progresiva. Aunque no aparece en este caso, otro síntoma que suelen presentar es dispareunia. Suelen existir alteraciones menstruales como las referidas y puede elevarse moderadamente el Ca-125. Además, la localización más frecuente de los quistes endometriósicos es el ovario (llamados quistes de chocolate cuando se llenan de sangre), lo que justificaría la masa anexial (opción 4 correcta). Aunque no aparezca entre las opciones, otra posible causa de esterilidad en la que puede aparecer un aumento moderado de Ca-125 es la tuberculosis genital femenina. También

COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 puede aparecer ascitis y ser confundido con un cáncer de ovario extendido a peritoneo.

anorexia nerviosa. La anorexia y el ejercicio físico muy intenso son la causa más frecuente de disminución de GnRH, LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotropo) (opción 2 correcta) y pueden producir amenorrea tanto primaria como secundaria. El adenoma hipofisario podría ser también causa de amenorrea, sobre todo si fuese un prolactinoma, que es el más frecuente de los tumores hipofisarios de las mujeres en edad fértil. La prolactina inhibe la liberación hipotalámica de GnRH, por lo que también provoca un hipogonadismo hipogonadotropo y estaría incluido en la opción 2, que al ser la respuesta más general sería la más correcta. Además no justificaría la pérdida de peso (opción 5 incorrecta). Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 5.

Pregunta 241

R: 4

Caso clínico acerca del manejo correcto de una gestación cronológicamente prolongada (más de 42 semanas). Cada vez aparecen en el MIR más preguntas sobre actitud obstétrica.

Pregunta 239. Diagnóstico de endometriosis ovárica por laparoscopia.

Según algunos autores podría mantenerse una conducta expectante si no hubiese sobrepasado las 42 semanas, haciendo controles ambulatorios cada 48 horas (opciones 1 y 2 incorrectas). Los corticoides no son necesarios una vez pasada la semana 37, porque el feto a término o postérmino ya ha alcanzado la madurez pulmonar (opción 3 incorrecta). En esta paciente con una gestación cronológicamente prolongada por encima de las 42 semanas, si la estática fetal es normal y no hay sufrimiento fetal u otros problemas obstétricos, debería inducirse el parto (opción 4 correcta). Si el cuello no estuviese maduro (Bishop<5) habría que prepararlo con prostaglandina E2 intracervical, y si es favorable (Bishop>6) puede ya inducirse el parto con oxitócicos y amniorrexis artificial. La cesárea electiva en este caso no está justificada (opción 5 incorrecta), ya que ninguno de los datos que nos dan contraindica el parto vaginal. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 48.

Pregunta 242

R: 4

El cáncer de mama es el tema de Ginecología más rentable para el MIR.

Pregunta 239. Clínica de la endometriosis. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 11-12.

Pregunta 240

R: 2

Caso clínico que puede resolverse de manera sencilla con el algoritmo diagnóstico de las amenorreas del Manual CTO. En este caso clínico nos presentan a una paciente con amenorrea secundaria (opciones 1 y 4 incorrectas por ser causas de amenorrea primaria) en la que se ha descartado la causa más frecuente de la misma: el embarazo. La segunda causa en el orden de frecuencia es la anovulación, que es uno de los hechos centrales del síndrome del ovario poliquístico. Sin embargo las pacientes con SOP suelen tener sobrepeso, y no parece el caso de esta paciente de 47kg y 1,65m de altura, con un IMC de 17,2 (opción 3 incorrecta). Nos refieren además que la paciente está perdiendo peso, que hace una dieta y que le preocupa su peso, datos que son altamente sugerentes de una

De todas las variantes histológicas del cáncer de mama invasor, la más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante o canalicular invasor, que supone un 70-80% de todos los casos (opción 4 correcta). Para su diagnóstico debe existir una proliferación intra y extraductal acompañada de una reacción estromal fibrosa. El segundo en frecuencia es el carcinoma lobulillar infiltrante (1015%) (opción 2 incorrecta). Histológicamente se caracteriza por la presencia de células pequeñas y poco cohesionadas generalmente en torno a los lobulillos. Son más frecuentemente multicéntricos y bilaterales. Otros tipos de carcinomas mamarios son mucho más raros (opciones 1,3 y 5 incorrectas). El carcinoma apocrino es una variante con un comportamiento similar al del carcinoma ductal infiltrante mientras que el carcinoma medular (mujeres jóvenes) y el mucinoso (mujeres mayores) tienen mejor pronóstico. La histología del carcinoma medular ha sido preguntada en una ocasión y se caracteriza por estar bien delimitado, células epiteliales grandes de aspecto sincitial y un estroma con un denso infiltrado linfoplasmocitario. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 28. Usandizaga, P.de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol II, pág. 70-73. McGraw-Hill 1998.

Pregunta 243

R: 4

Del tema de la patología benigna del útero, lo más importante de cara al MIR es conocer los aspectos generales de los miomas uterinos y su manejo. La actitud ante miomas de gran tamaño o que producen clínica debe ser quirúrgica. Si la paciente es joven y con deseos de descendencia puede optarse por una miomectomía, pero en nuestra paciente de 49 años, lo correcto es un histerectomía. Como el mioma

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 es de gran tamaño y muy sintomático, debe instaurarse un tratamiento médico hasta que pueda ser operada (también estaría indicado si el tratamiento quirúrgico estuviese contraindicado). El tratamiento médico de elección son los análogos de la GnRH (opción 4 correcta), que disminuyen el tamaño y la vascularización del mioma de forma temporal; si se abandona el tratamiento, el mioma vuelve a crecer. También se acepta (aunque la relación no está bien demostrada) que los miomas crecen bajo la acción de los estrógenos y progestágenos (opción 1 incorrecta). Los análogos de la dopamina se emplean en el contexto del ovario poliquístico que cursa con hiperprolactinemia (opción 2 incorrecta).

Pregunta 245

R: 4

Son frecuentes en el MIR los casos clínicos sobre conducta obstétrica. Han sido preguntadas en múltiples ocasiones las dos presentaciones en que el niño no puede nacer por vía vaginal y por tanto hay que realizar una cesárea: presentación de frente y de cara mentoposterior (opción 4 correcta). Tampoco pueden nacer por vía vaginal los fetos en situación transversa ni las presentaciones pelvianas que no cumplan una serie de requisitos (nalgas puras, más de 35 semanas, peso entre 2,5-4,0 kg, actitud flexionada, ausencia de historia patología obstétrica y fetal). Incluso recientes estudios cuestionan que se deban realizar los partos de nalgas por vía vaginal en ningún caso. En los casos en que se acepta la vía vaginal, consideramos que la duración del expulsivo es excesiva si supera las 3 horas en primíparas o las 2 horas en multíparas (opción 5 incorrecta). Recordemos que el fórceps se puede emplear en el parto vaginal en dilatación completa y bolsa rota, ante un feto con cabeza normal que ya ha alcanzado el tercer plano de Hodge. El vacuum extractor se puede usar en segundo plano de Hodge cuando no existe sufrimiento fetal. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 50.

Pregunta 246

R: 3

Uno de los temas más frecuentes en el MIR de Dermatología es su relación con las enfermedades sistémicas. Aunque la dermatomiositis no aparece como tal en el Manual de Dermatología, sí se le dedica un extenso apartado en el de Reumatología, al que te remitimos como bibliografía para el estudio de esta pregunta.

Pregunta 243. Tipos de miomas según localización. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 21.

Pregunta 244

R: 5

La dermatomiositis es una miopatía inflamatoria idiopática que asocia una erupción cutánea característica; existen dos manifestaciones que con sólo leerlas en una pregunta prácticamente nos darían el diagnóstico: - Erupción en heliotropo: Erupción eritematoedematosa de coloración violácea que observamos en zonas fotoexpuestas, como párpados superiores, puente de la nariz, mejillas (en alas de mariposa), frente, tórax, codos, rodillas, nudillos y periungueales. - Pápulas de Gottron: Placas eritematosas afectando sólo al dorso de los nudillos. Otras manifestaciones son las telangiectasias periungueales y áreas poiquilodérmicas, por lo que la opción correcta es la 3.

El interés en el MIR por las técnicas de reproducción asistida se ha centrado en la fertilización “in vitro” (FIV). En esta técnica el primer paso es inducir la ovulación en la paciente, generalmente con FSH o HCG. En ocasiones estas sustancias producen una hiperestimulación del ovario (opción 1 incorrecta), que aumenta de tamaño por el crecimiento de los folículos causando dolor abdominal, distensión, vómitos, diarrea y ascitis. El cuadro suele ceder en 1-2 semanas con tratamiento conservador, pero puede llegar a ser muy grave y requerir una laparotomía. Una vez inducida la ovulación, se recogen varios ovocitos mediante punción con control ecográfico y se ponen en contacto con los espermatozoides. Tras la fecundación, se transfieren los embriones en un número máximo de tres al útero materno. Este hecho hace que aumente el riesgo de gestación múltiple (opción 4 incorrecta) y de embarazo ectópico por anomalías de la implantación (opción 2 incorrecta). En los embarazos conseguidos mediante FIV está aumentada la frecuencia de aborto (opción 3 incorrecta), sin embargo el riesgo de malformaciones congénitas del 4% es igual que el resto de recién nacidos tras un embarazo normal (opción 5 correcta). Sí existe un ligero incremento en el riesgo de malformaciones en la técnica de microinyección espermática (ICSI), utilizada en casos de oligospermia severa. En esta técnica se extraen los espermatozoides directamente del testículo, con lo que no hay una selección de los espermatozoides más sanos como ocurre con los que llegan más rápidamente al ovario. Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 11.

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Pregunta 246. Pápulas de Gottron. Bibliografía: Manual CTO de Reumatología, 4ª Edición, pág. 55.

Pregunta 247

R: 1

En las dos últimas convocatorias, está empezando a preguntarse el tema de las alopecias con creciente frecuencia, así que debes conocer cuáles son cicatriciales y cuáles no. Ante una alopecia, es importante realizar un completo diagnóstico diferencial, para así determinar si es cicatricial o no, puesto que

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Pregunta 248. Enfermedades ampollosas autoinmunes

en el primer caso sería irreversible. A continuación, para futuras preguntas similares, os presentamos una breve clasificación de las alopecias en función de esta característica: 1) Alopecias no cicatrizales: - Congénitas: atriquias e hipotriquias. - Adquiridas: hereditarias (por miniaturización del folículo: alopecia androgénica o calvicie común), telógenas, anágenas, por traumatismos, secundaria a dermatosis. 2) Alopecias cicatrizales: - Congénitas: ictiosis, epidermólisis ampollosas hereditarias, etc. - Adquiridas: infecciones, traumatismos, tumores, dermatosis. La respuesta correcta a la pregunta es la 1 (lupus crónico discoide). El resto de las opciones pueden encuadrarse entre las no cicatriciales: herpes circinado, alopecia areata, pseudotiña amiantácea y sífilis secundaria. Bibliografía: Manual CTO de Dermatología, 4ª Edición, pág. 29-30.

Pregunta 248

R: 5

Las enfermedades ampollosas autoinmunes aparecen con gran frecuencia y no debes dudar en dedicarles las horas que sean precisas.

aparece asociada a hepatitis C o diversos fármacos (sales de oro, cloroquina, tiazidas...). La anatomía patológica muestra un infiltrado inflamatorio en banda, en la unión dermoepidérmica, acantosis con papilas en dientes de sierra, hiperqueratosis con hipergranulosis y queratinocitos apoptóticos (cuerpos de Civatte). El tratamiento consiste en corticoides tópicos y antihistamínicos para casos leves. Si no hay respuesta o es un caso grave, se usan corticoides orales (recordad que en la psoriasis, otra enfermedad eritematoescamosa descamativa muy típica del MIR, los corticoides sólo se usan de forma tópica, ya que los sistémicos pueden producir efecto rebote al ser suspendidos y taquifilaxia). Otras opciones para casos graves serían los PUVA o la ciclosporina. En la página siguiente puedes repasar un esquema resumen de las enfermedades eritodescamativas. Bibliografía: Manual CTO de Dermatología, 4ª Edición, pág. 21.

Pregunta 250

R: 4

El primer capítulo del manual de dermatología, sobre generalidades, es poco preguntado. No obstante, es conveniente tener algunas nociones sobre la fisiología básica de la piel y anejos cutáneos. Esta pregunta es una buena ocasión para recordar algunas peculiaridades de los distintos tipos de glándulas y del folículo piloso:

Con el siguiente esquema, podemos resumir las principales características de estas enfermedades (pénfigo vulgar, penfigoide, herpes gestationis y dermatitis herpetiforme). Puesto que en el pénfigo vulgar se forman anticuerpos contra la sustancia intercelular de la epidermis, fácilmente deduciremos que la respuesta correcta es la 5. Para compararlo con las otras opciones, echa un vistazo al esquema adjunto y céntrate en las características que te permitan hacer diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades. Bibliografía: Manual CTO de dermatología, 4ª Edición, pág. 31-33.

Pregunta 249

R: 4

Enfermedad preguntada reiteradas veces en el MIR. Fallarla es pecaminoso. Tened claro que, ante un paciente con lesiones papulosas POLIGONALES, color rojo-violáceo, muy pruriginosas y en cara flexora de muñecas y antebrazos, tobillos, región lumbosacra o flancos, pensamos sin dudarlo... ¡¡En un LIQUEN PLANO!! En casi un 75% de los casos, hay lesiones en mucosa oral y genital, donde característicamente se presentan como lesiones reticuladas blanquecinas. A veces, esta enfermedad

Pregunta 250. Fisiología de las glándulas cutáneas.

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Pregunta 249. Esquema resumen enfermedades eritematoescamosas.

Por tanto, la opción correcta es la 4, ya que la hidrosadenitis afecta a las unidades pilosebáceas apocrinas.

Pregunta 250. Estructura microscópica de la piel normal. Bibliografía: Manual CTO de Dermatología, 4ª Edición, pág. 3-4.

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Pregunta 251

R: 3

Pregunta fácil sobre el tema de la pancreatitis crónica.

Pregunta 251. Calcificaciones pancreáticas.

La causa más frecuente es el alcoholismo crónico. El dolor es el síntoma principal, con localización similar al de la pancreatitis aguda

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Pregunta 254. Esquema del diagnóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos

y disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una pérdida de más del 90% de la función exocrina para que aparezcan manifestaciones de maldigestión como esteatorrea o déficit de B12. Al afectarse los islotes con el paso de los años (no es una manifestación precoz: respuesta 3 falsa) puede desarrollarse intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, que tiene menos riesgo de cetoacidosis y más de hipoglucemia. La tríada típica de calcificaciones pancreáticas, esteatorrea y diabetes aparece solo en el 30% de los pacientes. El diagnóstico se realiza fundamentalmente con las pruebas de imagen. La visualización de las calcificaciones es diagnóstica: puede ser suficiente con objetivarlas en la Rx simple de abdomen (30%), y si no, la ecografía, o mejor aún por su gran sensibilidad el TC abdominal.

Los diuréticos (opción 2) proporcionan un alivio sintomático importante en ICC, pero tampoco han demostrado mejorar la supervivencia. La aspirina (opción 5) es un fármaco antiagregante cuya utilidad está claramente probada en la cardiopatía isquémica, en la que sí ha demostrado aumentar la supervivencia. Sin embargo, en la ICC aislada, no se ha probado tal utilidad.

Bibliografía: Manual CTO de Digestivo y Cirugía General, 4ª Edición, pág. 81.

Pregunta 252

R: 3

Los fármacos que aumentan la supervivencia en patologías cardíacas es un tema reiteradamente preguntado en el MIR. Respecto a la ICC sólo son 4 los que han demostrado aumentar la misma: - Los IECA (opción 3 correcta) y espironolactona, porque ambos inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, que se activa en un principio para intentar compensar el deficiente aporte de sangre a los tejidos, pero que a largo plazo resulta perjudicial. - Los betabloqueantes, ya que inhiben el efecto del sistema simpático, que también se activa inicialmente como mecanismo compensador, pero que deja de ser beneficioso a largo plazo. - La combinación de nitratos + hidralazina ha demostrado su beneficio si se emplean conjuntamente, aunque no por separado. Se indican principalmente en caso de intolerancia a IECAs. La digoxina (opción 1) no ha demostrado mejorar la supervivencia de la insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal, pero sí reduce la necesidad de rehospitalización. Está indicada sobre todo en insuficiencia cardiaca sistólica más fibrilación auricular. La amiodarona (opción 4), a pesar de ser un útil antiarrítmico de amplio espectro y poderse utilizar en caso de arritmias en el contexto de insuficiencia cardiaca sistólica, no ha demostrado aumentar la supervivencia.

Pregunta 252. Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca. Bibliografía: Manual CTO de cardiología, 4ª Edición, pág. 7.

Pregunta 253

R: 1

Pregunta de dificultad media sobre la clasificación TNM del cáncer de pulmón.

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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 Se considera como T4 a un tumor pulmonar de cualquier tamaño que invada mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o que se acompañe de derrame maligno pleural o pericárdico, así como nódulos tumorales separados del original en distinto lóbulo. Por tanto, la respuesta falsa es la 1, ya que la invasión de la pared torácica es una característica de los tumores T3. Pregunta 253. Clasificación TNM para el CNCP.

T: tumor • Tx. Células malignas en esputo o LBA, sin que el tumor sea visible por imagen ni por fibroscopia. • T0. Sin evidencia de tumor primario. • Tis. Carcinoma in situ. • T1. Nódulo 3 cm o menor, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar. • T2. Cualquiera de las siguientes características: - Tamaño >3 cm. - Invasión del bronquio principal a más de 2 cm de la carina. - Invade pleura visceral. - Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva, pero no de todo el pulmón. • T3. Cualquier tamaño con: - Invasión directa de cualquiera de estas estructuras: pared (incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal. - Tumor que invade bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, pero sin llegar a invadirla. - Tumor asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmón. • T4. Cualquier tamaño que invada mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o que se acompañe de derrame maligno (pleural o pericárdico). Nódulo/s tumoral separado del original en distinto lóbulo. N: ganglios (nódulos) • Nx. Los ganglios regionales no pueden ser evaluados. • N0. Sin extensión linfática. • N1. Extensión hiliar o peribronquial ipsilateral, incluyendo extensión directa. • N2. Extensión mediastínica ipsilateral y/o subcarinal. • N3. Metástasis en hilio o mediastino contralateral, en escalenos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales). M: metástasis • Mx. No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia. • M0. Sin metástasis. • M1. Metástasis (incluye pulmón contralateral).

R: 4

La parálisis supranuclear progresiva (enfermedad de Steele-RichardsonOlszewski) ha sido preguntada en el MIR en más de una ocasión, pero siempre refiriéndose al aspecto más típico: un paciente anciano con síndrome parkinsoniano (bradicinesia, rigidez, ESCASO temblor e inestabilidad postural). Son frecuentes las CAÍDAS HACIA ATRÁS, que no debes olvidar por ser una pregunta repetida. También es típica la parálisis de la infraversión de la mirada, la demencia y el síndrome pseudobulbar. Para el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Parkinson, puede ser útil la escasa o nula respuesta a L-DOPA. En la página anterior, te presentamos un esquema sobre las enfermedades extrapiramidales que más problemas de diagnóstico diferencial plantearían con la de Parkinson. Para ello, debes incidir en clasificar estas enfermedades según presenten o no DEMENCIA INICIAL. Bibliografía: Manual CTO de Neurología y Neurocirugía, 4ª Edición, pág. 29.

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R: 2

Pregunta fácil sobre dislipemias. Tenemos a un paciente con una dislipemia combinada. Reúne dos factores de riesgo cardiovascular independientes del colesterol: la edad >45 y ser fumador. Si nos preguntaran por su hipercolesterolemia, sabríamos que es candidato a iniciar dieta y abandonar el tabaco para prevenir la cardiopatía isquémica; si tras 3 meses de dieta mantuviera un LDL superior a 160, habría que iniciar tratamiento con estatinas. Pero nos preguntan por su hipertrigliceridemia. Para el control de ésta, la primera medida es la dieta y el abandono del alcohol (respuesta correcta la 2); el uso de fibratos estaría indicado si tras 3 o 6 meses de dieta y abstinencia alcohólica persisten niveles superiores a 200 (respuesta 3 falsa). La respuesta 1 es necesaria para el control cardiovascular, pero no es el tratamiento de su hipertrigliceridemia. Las resinas y estatinas se usan para la hipercolesterolemia (respuestas 4 y 5 falsas). Consulta el comentario de la pregunta 119 para profundizar. Bibliografía: Manual CTO de Endocrinología, 4ª Ed., pág. 55.

Pregunta 256

R: 4

Es una pregunta que no presenta mucha complicación a la hora de contestar. El síndrome túnel carpiano es la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. El compartimento se encuentra limitado por el tubérculo del escafoides y el trapecio radialmente, el pisiforme y ganchoso cubitalmente, los restantes huesos del carpo se encuentran dorsalmente, y por último palmarmente el ligamento transverso. A este nivel el nervio se encuentra acompañado del tendón de los flexores de los dedos y del tendón del flexor propio del pulgar. Procesos inflamatorios que aumenten el contenido producirán el cuadro clínico. La pregunta hace referencia a las posibles causas de síndrome del túnel carpiano, entre las que podemos encontrar sobrecarga ocupacional tendinosa, lipomas, gangliones, gota, embarazo, procesos endocrinológicos como acromegalia e hipotiroidismo, o consolidaciones anómalas de una fractura de Colles. Entre las diferentes causas debemos hacer despistaje de la artritis reumatoide puesto que es un proceso bastante asociado, por lo que debemos valorar el nivel de factor reumatoide en pacientes con síndrome tunel carpiano, ya que en más del 70% de estos, presentan factor reumatoide positivo. Además no debemos olvidar que el factor se encuentra elevado en otras muchas patologías, además de encontrarse alterado en personas sin significación clínica. Por último, mencionar que el resto de valores bioquímicos pueden estar alterados puesto que todo es posible, ya que la etiología más frecuente de síndrome tunel carpiano es idiopática. Las patologías antes mencionadas no presentan una frecuencia significativa. Bibliografía: Manual CTO de Traumatología, 4ª Edición, pág. 28-29.

Bibliografía: Manual CTO de Neumología, 4ª Edición, pág. 4-6.

Pregunta 254

Pregunta 255

Pregunta 257

R: 1

Sin duda, para ser una pregunta de reserva es bastante difícil. Podríamos clasificar las esplenomegalias de acuerdo a su mecanismo en 3 grandes grupos: 1. Por aumento de la demanda de la función esplénica, que incluye desde la talasemia hasta la endocarditis infecciosa o la fiebre tifoidea (opciones 3 y 4). 2. Por congestión pasiva, debido a una disminución del flujo sanguíneo de salida del bazo (hipertensión portal). 3. Por enfermedades infiltrativas del bazo (amiloidosis, mielofibrosis con metaplasia extramedular). Pero cuando hablamos de esplenomegalia masiva (se entiende a esta cuando la palpación es >8 cm del borde esplénico inferior o tiene un peso > 1000 gr.), sólo hay unas pocas enfermedades que cumplen estos patrones: - Linfomas no Hodgkin. - Leucemia linfática crónica. - Leucemia de células peludas. - Leucemia mieloide crónica.

COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003 Pregunta 259

- Policitemia Vera. - Mielofibrosis con metaplasia mieloide. Luego no hay duda que la única opción que podría tener, de forma más constante el aumento masivo del bazo es la opción 1. Bibliografía: Harrison, Principios de Medicina Interna, 15ª Edición, pág. 429. Farreras, Medicina Interna, 14ª Edición, pág. 2008.

Pregunta 258

R: 4

Las infecciones respiratorias son un tema muy importante en el examen MIR, sobre todo las neumonías. No puedes permitirte descuidos en la preparación de este tema. Esta pregunta es sencilla y muy instructiva, por lo típico del caso clínico que nos presentan. Las infecciones respiratorias por Mycoplasma suelen afectar a pacientes jóvenes. Clínicamente, las neumonías por este microorganismo son atípicas, distintas a las que producen otras bacterias como el neumococo. Suelen tener febrícula y manifestaciones extrapulmonares, como artralgias y astenia. La tos no suele ser productiva. Es típico de esta bacteria la transmisión intrafamiliar, como en el caso que nos plantean, o en comunidades cerradas (como campamentos militares, colegios mayores...). Por tanto, la opción más coherente con el caso que nos plantean es la 4. Las otras opciones, cuando aparecen en el examen MIR, suelen ser casos clínicos también bastante típicos: - Coxiella burnetti (fiebre Q): Neumonía que radiológicamente produce múltiples opacidades redondeadas. Afectación hepática (hepatitis hasta en un tercio de los casos). En fase crónica, puede aparecer endocarditis. - Virus respiratorio sincitial: Niños de menos de 6 meses, con antecedentes de infección de vías altas y con sibilancias en la exploración. No suelen tener fiebre o, como mucho, febrícula. - Haemophilus influenzae: Neumonía similar a la que produce el neumococo. Son especialmente susceptibles los pacientes con EPOC, y últimamente también en VIH positivos. - Legionella pneumophila: Suele tratarse de un paciente de mediana edad, apareciendo en forma de brote epidémico, normalmente en verano. Clínicamente, suelen mencionarte la hiponatremia como dato clave, la afectación del sistema nervioso central (obnubilación) y la diarrea.

R: 5

Pregunta relativamente fácil acerca de fármacos en el embarazo, un tema importante que conviene dominar. Podemos resolver la pregunta ya sea sabiendo que la eritromicina es un fármaco seguro y relativamente libre de efectos indeseables durante el embarazo (más difícil) o bien sabiendo algún efecto negativo del resto de los fármacos (fácil). Sabemos que tanto la indometacina como los salicilatos tienen efectos sobre la agregación plaquetaria y la generación de prostaglandinas (recuerda el uso de indometacina para cerrar el Ductus Arterioso permeable, y el uso de aspirina en la madre con sd antifosfolípidos). Recuerda que la clorpropamida es una sulfonilurea, y como muchos otros antidiabéticos orales es teratógeno (por esto durante el embarazo se maneja a las pacientes diabéticas con insulina). Nitracepam es una benzodiacepina de vida media larga que puede tener efecto hipnótico-sedante y depresor respiratorio tanto en la madre como en el feto. Bibliografía: Manual CTO de Farmacología, 4ª Edición, pág. 4-5.

Pregunta 260

R: 4

La evaluación gestacional es un tema que hay que estudiar a fondo. La biopsia corial es un método de diagnóstico prenatal invasivo que obtiene muestras directamente de tejidos placentarios (vellosidades coriónicas) por vía transabdominal o a través del cuello uterino. No es una técnica de imagen (opción 1 incorrecta). De los tres métodos diagnósticos invasivos (amniocentesis, funiculocentesis y biopsia corial), ésta es la más precoz y también la de mayor riesgo de pérdida fetal. Se realiza en el primer trimestre (opción 3 incorrecta) una vez superadas las 8 semanas, y al obtenerse los resultados en sólo 48-72 horas, es la técnica de elección para obtener un diagnóstico citogenético prenatal antes de las 12 semanas (opción 2 incorrecta, opción 4 correcta), fecha en la que se puede ya realizar una amniocentesis (opción 5 incorrecta). Bibliografía: Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, 4ª Edición, pág. 36.

A continuación, te ofrecemos una lista de causas de neumonía, cuya etiología se puede orientar a partir de factores epidemiológicos o por enfermedades asociadas: Pregunta 258. Etiología según factores epidemiológicos y comorbilidad.

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Diabetes: BGN, S. aureus. EPOC: H. influenzae, Moraxella catharralis, Legionella. Alcoholismo: Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella. Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae. Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae. Exposición a ganado: Coxiella burnetii. Exposición a aves: Chlamydia psittacci. Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila. Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila. Ahogamiento en agua salada: Francisella philomoragia. Campamentos militares: adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae. Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de excavaciones): L. pneumophila. Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus. Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus. Hospitalización: BGN, S. aureus. Tto. crónico con glucocorticoides: M. tuberculosis, Nocardia.

Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. 12-16.

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