Resiko Amputasi Ekstremitas Bawah Dalam Prevalensi Kohort Nasional Pasien Dengan Diabetes (1).docx

Clinical Science Session (Jurnal Reading) RISK OF LOWER LIMB AMPUTATION IN A NATIONAL PREVALENT COHORT OF PATIENTS WITH DIABETES

Oleh Afifah Aqilatul Faridah P.W

1840312210

Preseptor : dr. Vendry Rivaldy, Sp.B(K)BV

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M. DJAMIL PADANG 2019

RESIKO AMPUTASI TUNGKAI BAWAH DALAM NASIONAL DARI PASIEN DENGAN DIABETES

KOHORT

PREVALENSI

ABSTRAK Tujuan / hipotesis Amputasi tungkai bawah adalah komplikasi serius dari diabetes mellitus. Memahami bagaimana risiko amputasi berbeda menurut subkelompok populasi sangat penting dalam hal strategi pencegahan. Dalam penelitian ini, kami menggambarkan faktorfaktor yang memengaruhi risiko amputasi di seluruh negara populasi diabetes Selandia Baru. Metode kohort prevalensi nasional dari 217.207 individu dengan diabetes pada 2010 ditindaklanjuti sampai akhir 2013 untuk amputasi tungkai bawah, dan 2014 untuk kematian. Data rawat inap digunakan untuk menentukan amputasi ekstremitas bawah menggunakan kode ICD-10. Model Cox proporsional hazzards digunakan untuk menggambarkan bahaya relatif dari amputasi selama periode follow up. Hasil Sebanyak 784 individu (3,6 kasus / 1000 individu) menjalani amputasi mayor tungkai bawah (di atas pergelangan kaki) selama follow up, sedangkan 1217 (5,6 / 1000) menjalani amputasi minor (di bawah pergelangan kaki) amputasi. Risiko amputasi mayor dan minor adalah 39% dan 77% lebih besar untuk pria daripada wanita, masing-masing (HR yang disesuaikan: amputasi besar 1,39, 95% CI 1,20, 1,61; minor amputasi 1,77, 95% CI 1,56, 2,00). Penduduk asli Māori 65% lebih besar risiko amputasi di atas lutut dibandingkan dengan populasi diabetes Eropa/lainnya (HR 1,65, 95% CI 1,37, 1.97). Risiko amputasi meningkat dengan meningkatnya komorbiditas, dan penyakit pembuluh darah perifer merupakan resiko terberat dari semua komorbiditas. Amputasi minor sebelumnya meningkatkan risiko amputasi mayor berikutnya sepuluh kali lipat (HR 10,04, 95% CI 7,83, 12,87), dan meningkatkan risiko amputasi minor lain 20 kali lipat (HR 21,39, 95% CI 17.89, 25.57). Kematian merupakan hal umum pada kohort total, tetapi pada pasien yang menjalani amputasi, dengan lebih dari separuh dari mereka yang menjalani amputasi besar meninggal dalam 3 tahun dari prosedur (57%). Kesimpulan/interpretasi Dengan menggunakan kohort prevalensi nasional yang besar, terdefinisi dengan baik, dari orang dengan diabetes, kami menemukan laki-laki, penduduk asli Māori, ekonomi rendah, terdapat komorbiditas yang berat dan/atau pernah amputasi sebelumnya sangat terkait dengan risiko amputasi tungkai bawah berikutnya. Penggunaan kohort prevalensi ini memperkuat nilai estimasi dalam hal penerapan ke populasi umum, dan melihat subkelompok yang berisiko terbesar untuk amputasi tungkai bawah. PENGANTAR Ada banyak faktor yang berkontribusi terhadap risiko amputasi pada penderita diabetes. Hal yang mendasar, kontrol glukosa yang buruk dan kesehatan vaskular selama beberapa tahun sebelumnya merupakan faktor yang penting. Manajemen yang buruk pada neuropati perifer dan penyakit pembuluh darah perifer berkontribusi pada risiko amputasi, sementara manajemen luka/ulkus kaki yang buruk—kombinasi dengan penyembuhan yang buruk,

didorong oleh fungsi vaskular dan otonom yang buruk— dapat memengaruhi risiko amputasi yang lebih ke proximal. Orang-orang yang pernah menjalani amputasi sebelumnya juga meningkatkan risiko amputasi berikutnya, yang juga dipengaruhi penyakit pembuluh darah perifer dan penyakit neuropatik. Ulasan sebelumnya telah dilaporkan tingkat kematian jangka pendek dan jangka panjang yang tinggi individu dengan diabetes yang menjalani amputasi. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap risiko amputasi tidak merata ada pada semua pasien diabetes. Studi kohort pada 62.000 orang yang menghadiri pemeriksaan diabetes tahunan di Selandia Baru menemukan bahwa diabetis tinggi pada penduduk di daerah yang paling miskin dan 50% lebih kemungkinan membutuhkan amputasi (HR yang disesuaikan 1,51, 95% CI 1,15, 1,97), sementara wanita hanya setengah yang kemungkinan membutuhkan amputasi dibandingkan dengan pria (HR yang disesuaikan 0,48, 95% CI 0,42, 0,55). Temuan terakhir telah berulang kali diamati dalam konteks internasional lainnya. Namun, studi risiko amputasi pada pasien yang secara teratur menghadiri diabetes check-up telah umum dilakukan—studi besar Selandia Baru dilakukan pada pasien yang menghadiri review diabetes tahunan, yang diperkirakan kurang dari setengah dari total populasi diabetes; dengan demikian, sulit untuk mengetahui apakah pengamatan ini berlaku untuk populasi penderita diabetes yang lebih luas. Masih belum jelas apakah perbedaan ini seluruhnya atau sebagiannya dapat dijelaskan oleh faktor risiko yang diketahui, termasuk komorbiditas (penyakit pembuluh darah perifer) dan riwayat amputasi sebelumnya. Memahami bagaimana risiko amputasi berbeda pada tiap subkelompok sangat penting untuk strategi pencegahan. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan faktor-faktor pada risiko amputasi di antara semua individu diabetes di Selandia Baru, dikelompokkan berdasarkan subkelompok dan dengan analisis terpisah untuk amputasi besar dan kecil. METODE Peserta dan sumber data Prevalensi kohort dari 217.207 individu dengan diabetes pada 2010 di follow up sampai akhir 2013 untuk amputasi ekstremitas bawah, dan 2014 untuk kematian. Prevalensi kohort dari orang dengan diabetes didefinisikan menggunakan Virtual Diabetes Register (VDR) dari Departemen Kesehatan Selandia Baru, yang menggunakan informasi dari berbagai sumber data nasional untuk menghubungkan diagnosis diabetes dengan individu yang bersangkutan. Metode yang mendasari VDR dirinci dalam Metode ESM dan didasarkan pada aktivitas rawat inap dan rawat jalan yang relevan, resep farmasi dan tes laboratorium. VDR digunakan untuk menentukan prevalensi diabetes resmi di Selandia Baru; Namun, berbeda dengan pendekatan yang digunakan oleh Kementerian Kesehatan, kami telah menyertakan individu yang tidak ada pada layanan kesehatan primer, serta mereka yang meninggal sebelum akhir 2010. Sekali kohort ini didefinisikan, masing-masing individu langsung dihubungkan data selanjutnya. Catatan rawat inap Setiap individu terhubung dengan semua catatan rawat inap dari 2005 hingga 2013. Menggunakan data ini, kami: (1) mengidentifikasi semua amputasi ekstremitas

bawah yang terjadi antara 2010 dan 2013 menggunakan kode ICD-10 (lihat ESM Tabel 1); (2) Mengidentifikasi amputasi yang terjadi selama periode 5 tahun sebelum periode studi (mis. 2005–2009) menggunakan kode yang sama; dan (3) mengidentifikasi kondisi komorbiditas yang didiagnosis dalam 5 tahun sebelum 2010. Catatan Kematian, 2005-2014 Setiap individu dalam kehort dikaitkan dengan catatan kematian dari 2005 hingga akhir 2014. VARIABEL Variabel demografis untuk semua individu, termasuk usia, jenis kelamin, etnisitas, ekonomi rendah dan pedesaan, ditentukan menggunakan data dari VDR. Umur didefinisikan sebagai usia sejak awal tahun masa studi (yaitu 1 Januari 2010) dan selanjutnya dikategorikan ke dalam lima kelompok umur (<25, 25-49, 50-64, 65-75, ≥75). Jenis kelamin didefinisikan sebagai laki-laki atau perempuan. Etnisitas didefinisikan sebagai Māori, Pasifik, Asia atau Eropa/lainnya (non-Māori/Pasifik/Asia). Setiap individu dikaitkan dengan indeks berdasarkan awal periode penelitian (1 Januari 2010). Tingkat ekonomi pasien ditentukan dengan menggunakan New Zeland’s Deprivation Index (NZDep), area kecil dihitung menggunakan data sensus berdasarkan karakteristik sosial ekonomi daerah tempat tinggal dan diklasifikasikan antara 1 (paling tidakmelarat) dan 5 (paling melarat). Pedesaan didefinisikan menggunakan versi modifikasi dari Urban/Rural Profile Classification (URPC), sistem kategorisasi yang memungkinkan pemetaan Data Sensus Area Selandia Baru ke dalam tiga klasifikasi: urban (area urban utama + area urban satelit); daerah perkotaan yang mandiri; dan pedesaan (semua wilayah pedesaan). Tingkat ekonomi dan/atau pedesaan tidak dapat ditentukan pada n = 2281 individu (1,0% dari total kohort) karena data yang hilang. Komorbiditas Komorbiditas didefinisikan menggunakan indeks komorbiditas Charlson, yang memakai data rawat inap untuk menentukan kondisi kronis selain kondisi primer (mis. diabetes). Diabetes dengan dan tanpa komplikasi dikeluarkan dari perhitungan skor. Dengan menggunakan indeks ini, skor komorbiditas diberikan untuk setiap individu berdasarkan kode ICD yang dicatat selama rawat inap selama 5 tahun sebelum tanggal indeks (1 Januari 2005– 31 Desember 2009). Skor itu dikategorikan sebagai 0 (tidak ada komorbiditas), 1, 2 dan 3+ (komorbiditas parah). Jika individu tidak memiliki data rawat inap selama 5 tahun periode lookback, skor komorbiditas mereka ditetapkan pada 0. Amputasi tungkai bawah Selama follow up, amputasi tungkai bawah didefinisikan menggunakan kode ICD sesuai prosedur rawat inap rumah sakit (ESM Tabel 1). Amputasi dikategorikan sebagai mayor (di atas atau melalui pergelangan kaki) atau minor (di bawah pergelangan kaki). Amputasi pertama dari setiap jenis dicatat untuk setiap individu sebagai variabel biner (ya / tidak) melihat apakah terjadi amputasi selama periode follow up, dan variabel tanggal merekam tanggal dari amputasi. Mungkin untuk individu tertentu dicatat memiliki amputasi mayor dan minor, tetapi hanya satu dari setiap jenis (yaitu yang paling awal selama periode follow up) yang dicatat untuk setiap orang. Kami juga mencari amputasi

sebelumnya yang terjadi dalam periode 5 tahun sebelumnya tanggal mulai studi (1 Januari 2005–31 Desember 2009); Jadi, kami mencari amputasi besar maupun amputasi minor (ada kemungkinan bahwa seseorang bisa menjalani keduanya). Sekali lagi, variabel biner (ya / tidak) direkam apakah salah satu atau kedua jenis amputasi terjadi selama periode lookback. Kematian didefinisikan dengan menggunakan tanggal kematian dari pengumpulan angka kematian nasional. Studi ini mengasumsikan bahwa amputasi terjadi pada kelompok diabetes terkait dengan penyakit diabetes dan komplikasinya, dibandingkan faktor lainnya. Untuk menilai asumsi ini, kami menyelidiki jumlah amputasi selama periode follow up yang memiliki kanker ekstremitas bawah dan/atau terdaftar dengan kode ICD trauma pada rumah sakit yang sama. Hanya satu pasien (<0,1%) memiliki kode trauma yang diamputasi pada rumah sakit yang sama, dan tidak ada individu dengan kanker tungkai bawah yang diamputasi. ANALISIS STATISTIK Analisis deskriptif Analisis deskriptif kasar digunakan untuk menggambarkan karakteristik demografi kelompok dan terjadinya amputasi ekstremitas bawah, dikelompokkan berdasarkan karakteristik demografis dan komorbiditas. Kami juga menjelaskan prevalensi kondisi komorbiditas individu untuk mereka yang diamputasi dan yang tidak. Risiko amputasi Risiko penyesuaian amputasi tungkai bawah mayor atau minor dinilai menggunakan Model Cox proporsional hazzards. Individu yang di follow up selama 4 tahun dari 1 Januari 2010 hingga 31 Desember 2013. Individu ini disensor pada tanggal kematian mereka jika mereka mati selama periode follow up. Model terpisah dipakai untuk setiap kovariat demografis sebagai pemaparan (yaitu perkiraan kasar), bersamaan dengan model yang sepenuhnya disesuaikan yang mencakup semua kovariat lainnya. Semua variabel dimasukkan dalam model sebagai variabel kategori. HR dan CI 95% ditentukan dari model. Pada akhirnya, kami menghitung risiko amputasi dan penyesuaian yang disesuaikan (HR dan 95% CI) untuk masing-masing individu kondisi komorbiditas menurut Charlson (tidak termasuk dua kondisi terkait diabetes). Untuk model yang sepenuhnya disesuaikan, kami memasukkan jenis kelamin, usia, etnis, perampasan, pedesaan, dan amputasi sebelumnya sebagai kovariat kategoris. Risiko kematian Kami membandingkan risiko kematian antara kelompok amputasi selama periode penelitian menggunakan analisis deskriptif kasar dan analisis Kaplan-Meier. Awal periode follow up untuk orang yang menjalani amputasi adalah tanggal amputasi mereka, sedangkan awal periode follow up bagi orang yang tidak menjalani amputasi adalah awal periode penelitian (1 Januari 2010) . Kami menentukan jumlah dan proporsi kematian dalam setiap kelompok amputasi, dan juga bagi mereka yang tidak menjalani amputasi. Kami kemudian menghitung angka kematian paska amputasi 1, 2 dan 3 tahun untuk mereka yang hanya menjalani amputasi kecil (yaitu tidak termasuk mereka yang menjalani amputasi

besar), serta mereka yang menjalani amputasi besar. Individu akan disensor pada akhir follow up jika mereka tidak meninggal selama penelitian. Persetujuan Etika Penelitian ini mendapat persetujuan etika dari University of Otago Human Ethics Committee Health (rujukan HD16/055). HASIL Dari 217.207 orang dengan diabetes yang diidentifikasi dari VDR (Tabel 1), 784 orang (3,6 kasus/1000 orang) menjalani amputasi besar, sementara 1217 menjalani amputasi kecil (5,6 kasus/1000; Tabel 2). Amputasi mayor dan minor lebih sering terjadi pada pria (amputasi mayor: 4,4 kasus / 1.000 pria; 2,7 kasus / 1.000 wanita; amputasi minor: 7,4 kasus / 1.000 pria; 3,7 kasus / 1.000 wanita). Usia rata-rata mereka yang membutuhkan amputasi mayor (67,1 tahun [SD 13 tahun]) sedikit lebih tinggi daripada mereka yang membutuhkan amputasi minor (65,0 tahun [SD: 13,3 tahun]; Tabel 2).

Risiko amputasi mayor selama periode follow up terbesar adalah etnis Māori (6,4 kasus/ 1000 individu Māori) diikuti oleh Eropa/Lainnya (3,6 kasus/1000 Eropa/lainnya), Pasifik (2,7 kasus1000 orang Pasifik) dan orang Asia (1,1 kasus/1.000 orang Asia). Hal ini serupa untuk amputasi minor. Risiko amputasi mayor dan minor terbesar pada orang dengan ekonomi rendah, dan risiko amputasi mayor atau minor adalah hampir sama pada perkotaan/ pedesaan. Risiko amputasi mayor dan minor meningkat secara substansial dengan meningkatnya beban komorbiditas (mis. Amputasi mayor: skor Charlson 0, 1,4 kasus/1.000 individu; Skor Charlson 1, 6,3 kasus/1000; Charlson skor 2, 9,4 kasus/1.000; Skor Charlson 3+, 20,8 kasus/ 1000). Sekitar 13% dari orang yang memiliki amputasi besar sebelumnya dalam lima tahun sebelum masa studi juga menjalani amputasi selanjutnya selama periode follow up (n = 69, 126,6 kasus/1000 orang). Sekitar 22% dari orang yang telah menjalani amputasi minor sebelumnya menjalani amputasi besar setelahnya (n = 121, 222 kasus/1000 individu), sedangkan 20% menjalani amputasi minor setelahnya (n = 189, 201.7 kasus/1000 orang; Tabel 2). Perhitungan HR kasar dan disesuaikan yang membandingkan risiko amputasi selama periode follow up dengan demografi dan komorbiditas kovariat ditunjukkan pada Tabel 3. Kami mengamati bahwa risikonya amputasi mayor di antara pria hampir 40% lebih besar dari wanita (HR yang disesuaikan 1,39, 95% CI 1,20, 1,61), dan risiko amputasi minor hampir 80% lebih besar untuk pria (1,77, 95% CI 1,56, 2,00; Tabel 3). Sementara perkiraan kasar menyarankan bahwa usia yang lebih muda sebagai protektif terhadap risiko amputasi mayor (HR kasar 50-64 tahun 0,68, 95% CI 0,57, 0,82; kelompok referensi adalah ≥75), perbedaan ini sebagian besar diperhitungkan setelah disesuaikan dengan kovariat, termasuk komorbiditas (HR yang disesuaikan 0,89, 95% CI 0,74, 1,07). Hal yang sama juga terdapat pada amputasi minor (Tabel 3). Risiko amputasi besar di antara individu Māori secara substansial lebih tinggi daripada untuk individu Eropa/Lainnya (HR yang disesuaikan 1,65, 95% CI 1,37, 1,97); namun demikian, Māori adalah tidak beresiko pada amputasi minor (1,06, 95% CI 0,90, 1.25). Individu Pasifik tampak berisiko lebih rendah pada amputasi mayor (0,73, 95% CI 0,55, 0,95) dan minor (0,85, 95% CI 0,70, 1,03) daripada individu Eropa/Lainnya, sementara individu Asia secara substansial mengurangi risiko amputasi mayor (0,43, 95% CI 0,29, 0,65) dan minor (0,36, 95% CI 0,26, 0,50; Tabel 3). Risiko amputasi selama periode follow up tampaknya berkurang pada tingkat ekonomi yang lebih baik; misalnya, mereka yang tinggal di daerah yang sedikit kekurangan mengalami risiko 34% lebih rendah dari amputasi mayor daripada daerah yang paling kekurangan (NZDep kuintil 5 = referensi, NZDep kuintil 1, HR yang disesuaikan 0,66, 95% CI 0,49, 0,88). Risiko amputasi tampaknya tidak jauh berbeda berdasarkan tempat tinggal perkotaan atau pedesaan (Tabel 3). Komorbiditas memiliki peran yang besar pada risiko amputasi. Dibandingkan dengan orang yang tidak memiliki komorbiditas yang signifikan (Charlson skor kategori 0), individu dalam kategori Charlson 1 berisiko hampir empat kali lebih besar mengalami amputasi mayor (HR

yang disesuaikan 3,83, 95% CI 3,05, 4,82), sementara individu dalam kategori Charlson 2 memiliki risiko lebih dari enam kali lipat (6,04, 95% CI 4,80, 7,60) dan Charlson kategori 3+ lebih dari 12 kali risikonya (12,31, 95% CI 10,26, 14,77). Hal serupa juga ada pada amputasi minor, walaupun besarnya HR lebih rendah (Tabel 3).

Dari semua variabel yang dipertimbangkan, amputasi sebelumnya menjadi faktor terkuat dalam risiko amputasi. Amputasi mayor sebelumnya meningkatkan risiko amputasi mayor berikutnya selama periode follow up tiga kali lipat (HR yang disesuaikan 3,06, 95% CI 2.24, 4.18), sedangkan amputasi minor sebelumnya meningkatkan risiko amputasi mayor lebih dari sepuluh kali (10,04, 95% CI 7.83, 12.87). Amputasi mayor sebelumnya mengurangi risiko

amputasi minor berikutnya selama periode follow up hampir 40% (0,61, 95% CI 0,42, 0,88), sedangkan amputasi minor sebelumnya meningkatkan risiko amputasi minor berikutnya lebih dari 20 kali lipat (21,39, 95% CI 17,89, 25,57; Tabel 3). Dalam hal komorbiditas individu (Tabel 4), kondisi-kondisi umum pada orang yang membutuhkan amputasi mayor (> 10% prevalensi) dan merupakan faktor terbesar peningkatan risiko amputasi mayor termasuk penyakit vaskular perifer (HR yang disesuaikan 12,72, 95% 10,62, 15,24), penyakit ginjal (7.36, 95% CI 6.24, 8.68), gagal jantung kongestif (4.17, 95% CI 3,49, 5,00), infark miokard (3,13, 95% CI 2,60, 3,77) dan penyakit serebrovaskular (2,51, 95% CI 2,02, 3,13). Hal serupa juga terjadi pada amputasi minor, dengan besarnya HR lebih rendah (Tabel 3).

Mortalitas adalah hal yang umum di antara kohort total: 27.495 dari 217.207 yang dimasukkan dalam penelitian meninggal sebelum akhir masa follow up kematian (13% dari kelompok). Tingkat kematian setelah amputasi terbesar bagi mereka yang menjalani amputasi mayor (angka kematian 3 tahun: 57%), dan juga tinggi pada orang yang menjalani amputasi minor (35%; Tabel 5).

DISKUSI Tujuan dari makalah ini adalah untuk menggambarkan faktor-faktor pada risiko amputasi dan kematian di antara yang kelompok kohort individu dengan diabetes di Selandia Baru, dengan subkelompok populasi dan tingkat amputasi. Kunci kami mengamati diskusi di bawah ini, dibagi dalam subkelompok. Seks Pria 40-70% lebih cenderung mengalami amputasi mayor dan minor daripada wanita (HR yang disesuaikan 1,39 dan 1,77, masing-masing). Kesenjangan dalam risiko amputasi antara kedua jenis kelamin memiliki telah didokumentasikan oleh simpatisan lain di sejumlah konteks populasi lainnya. Alasan perbedaan ini masih belum jelas, tetapi dianggap kemungkinan kurangnya pada pria untuk mencari perawatan kaki diabetes tepat waktu dibandingkan dengan wanita, dan juga cenderung didorong oleh risiko yang lebih tinggi seperti penyakit pembuluh darah dan merokok yang ada pada pria. Etnisitas Kami mengamati bahwa Māori tidak mengalami peningkatan risiko amputasi minor daripada populasi Eropa/Lainnya, tetapi 65% lebih besar risiko pada amputasi mayor. Pengamatan ini mirip dengan yang ada di konteks internasional lainnya, di mana individu asli dengan diabetes yang memiliki tingkat amputasi yang lebih tinggi daripada individu non-pribumi dengan diabetes. Pengamatan kami tentang peningkatan risiko amputasi mayor di kalangan Māori, bahkan setelahnya menyesuaikan untuk perbedaan faktor-faktor seperti komorbiditas dan ekonomi, menjadi perhatian, dan membutuhkan lebih lanjut penyelidikan. Berbeda dengan pengamatan kami tentang Māori, kami mengamati bahwa orang-orang Pasifik dengan diabetes berisiko lebih rendah amputasi dibandingkan dengan populasi Eropa/Lainnya (HR yang disesuaikan: amputasi besar 0,73, amputasi minor 0,85). Pengamatan yang tidak biasa ini membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Mirip dengan penulis sebelumnya, kami mengamati bahwa orang Asia dengan diabetes memiliki risiko amputasi terendah (HR yang disesuaikan: amputasi besar 0,43, amputasi minor 0,36). Kemungkinan faktor penjelas untuk risiko rendah di antara orang Asia mungkin termasuk

prevalensi rendah penyakit pembuluh darah tepi, dan/atau kontrol yang baik dan manajemen komplikasi di antara populasi ini. Komorbiditas Kami mengamati hubungan yang kuat antara peningkatan level komorbiditas dan peningkatan risiko amputasi. Mereka dengan komorbiditas paling berat, sebagaimana diukur dengan Indeks komorbiditas Charlson, berada pada risiko 12 kali lebih besar pada amputasi mayor dan risiko amputasi minor hampir tujuh kali lebih besar, bahkan setelah disesuaikan untuk semua kovariat lainnya. Mungkin tidak mengejutkan, kondisi indivi adalah penyakit pembuluh darah perifer, yang secara independen meningkatkan risiko amputasi besar hampir 13 kali, dan risiko amputasi minor lebih dari tujuh kali. Pengamatan ini sebagian besar gema yang ditemukan oleh penulis lain. Penting untuk dicatat bahwa banyak dari kondisi yang ada termasuk dalam indeks Charlson mungkin mencerminkan keparahan diabetes. Penyakit pembuluh darah perifer adalah kunci utama diabetes menyebabkan amputasi ekstremitas bawah dan, dengan demikian, secara konseptual kondisi ini kurang komorbiditas daripada penanda perkembangan penyakit dan risiko amputasi. Namun demikian perlu dicatat bahwa penyakit pembuluh darah perifer adalah kondisi luas, dan tidak identik dengan penyakit arteri perifer dari ekstremitas bawah. 'Komorbiditas lain' termasuk yang berhubungan dengan penyakit makrovaskuler (infark miokard, stroke, gagal jantung kongestif, dll.) dan penyakit ginjal juga merupakan penanda keparahan diabetes dan dapat menjadi sebagai komplikasi diabetes. Gangguan paru obstruktif kronis adalah penanda kuat status merokok, dan merokok merupakan faktor risiko yang kuat untuk penyakit pembuluh darah perifer. Komorbiditas dalam konteks ini bisa sebagai tiga konstruksi yang berbeda: (1) kondisi yang mencerminkan keparahan diabetes; (2) faktor risiko yang ada bersama untuk penyakit pembuluh darah perifer (dan dengan demikian amputasi); dan (3) kondisi komorbiditas yang mungkin memiliki dampak independen pada kemungkinan amputasi. Sulit untuk memisahkan ketiga hal diatas, dan semuanya penting. Amputasi sebelumnya Amputasi sebelumnya secara konsisten menjadi faktor risiko yang kuat untuk amputasi berikutnya. Kami mengamati terdapat hubungan yang kuat antara amputasi sebelumnya dan risiko amputasi mayor selama follow up (HR yang disesuaikan: sebelumnya amputasi mayor 3.06, 95% CI 2.24, 4.18; di bawah umur amputasi 10,04, 95% CI 7,83, 12,87). Mempertimbangkan kemungkinan bahwa lebih dari setengah ulkus kaki diabetik yang disembuhkan kembali terjadi setelah 3 tahun, ditambah dengan kemungkinan bahwa individu kemungkinan masih memiliki faktor risiko sebagai penyebab utama dari amputasi sebelumnya (mis. penyakit vaskular perifer), hubungan antara amputasi sebelumnya dan amputasi berikutnya tidak mengejutkan dan sesuai dengan temuan dari konteks lain. Alasan yang telah disarankan untuk peningkatan risiko ini termasuk pembedahan yang tidak memadai margin selama amputasi asli, dalam upaya untuk menyelamatkan sebagian besar dari ekstremitas bawah, serta diubah biomekanik yang dihasilkan dari amputasi sebelumnya

yang mengarah ke perubahan dalam penyembuhan ekstremitas bawah dan pengembangan kelainan tulang baru. Hubungan antara amputasi sebelumnya dan risiko amputasi di masa depan mungkin lebih sedikit kaitannya dengan amputasi sebelumnya dibandingkan dengan faktor risiko amputasi individu. Hubungan kasar (mis. Tidak disesuaikan) antara amputasi sebelumnya dan amputasi berikutnya adalah luar biasa; HR sekitar 50 diamati di sebagian besar jenis amputasi. Namun, asosiasi ini dilemahkan secara substansial setelah disesuaikan untuk kovariat, termasuk komorbiditas, menunjukkan bahwa sebagian besar peningkatan risiko amputasi yang terkait dengan amputasi sebelumnya dijelaskan oleh kovariat yang termasuk dalam model kami, khususnya komorbiditas. Perancu residual sangat tinggi, di mana ukuran komorbiditas yang digunakan mungkin tidak sepenuhnya mewakili beban komorbiditas yang relevan dengan risiko amputasi. Tingkat kematian di antara mereka yang menjalani amputasi tinggi, yaitu lebih dari setengah dari orang yang menjalani amputasi mayor dan lebih dari sepertiga dari orang yang menjalani amputasi minor sekarat dalam 3 tahun (Tabel 1). Angka kematian ini sebanding dengan yang diamati di negara lain: seperti, sebuah studi dari Belanda mengamati kematian 1 tahun sebesar 44% dan 5 tahun kematian 77% di antara individu yang menjalani yang amputasi pertama. Angka kematian yang sangat tinggi ini jelas mencerminkan kesehatan umum yang buruk dari mereka yang membutuhkan amputasi, keduanya dalam hal keparahan diabetes dan ko-eksistensi kondisi kronis lainnya. Selain itu, sangat mengejutkan bahwa 13% dari orang yang tidak menjalani amputasi juga meninggal selama periode follow up studi (hingga akhir 2014). Penting untuk dicatat bahwa setidaknya beberapa dari orang-orang tersebut akan telah menjalani amputasi mayor (atau minor) jika prognosisnya lebih baik. Kekuatan dan keterbatasan Seperti banyak register yang dibangun serupa, VDR adalah ukuran prevalensi diabetes yang tidak sempurna, meskipun algoritma yang digunakan untuk menentukan populasi dalam daftar telah ditingkatkan dari waktu ke waktu. Jika VDR melebih-lebihkan ukuran populasi diabetes yang lazim di Selandia Baru, maka ada kemungkinan bahwa jumlah amputasi absolut dikaitkan dengan diabetes dalam penelitian ini dan akan menjadi terlalu tinggi. Tampaknya sangat tidak mungkin, karena kesalahan dalam definisi kohort harus lebih umum pada orang yang menderita penyakit kronis yang tidak terlalu parah, daripada orang yang sangat berisiko (non-diabetes) untuk amputasi ekstremitas bawah. Dengan kata lain, kita tidak mungkin salah mengelompokkan kohort karena dapat secara signifikan mempengaruhi hasil yang dilaporkan di sini. Penelitian saat ini terbatas pada variabel-variabel yang tersedia dari data nasional yaitu faktor-faktor yang berdampak pada risiko amputasi. Jika tersedia, data pada fungsi sensorik (sebagai penanda neuropati), informasi tentang perawatan kaki diabetik (seperti akses ke perawatan kaki) layanan) dan kontrol glikemik mungkin setidaknya bisa menjelaskan beberapa hubungan antara kovariat (mis. amputasi sebelumnya) dan risiko amputasi berikutnya. Misalnya, dalam studi kohort terbaru di antara orang yang hadir pada klinik

diabetes di Selandia Baru, Robinson et al mengamati peningkatan 27% dalam risiko amputasi untuk setiap 10 mmol/peningkatan mol HbA1c (HR disesuaikan 1,27, 95% CI 1,24, 1.31). Namun, data kontrol glikemik saat ini tidak tersedia di tingkat nasional di Selandia Baru, jadi untuk sementara setidaknya sebagian dari data yang disesuaikan di sini mungkin dijelaskan oleh kontrol glikemik yang buruk, kami tidak memiliki data untuk mengonfirmasi ini. Data dari VDR kita tidak bisa memisahkan pasien diabetes tipe 1 dari pasien diabetes tipe 2. Hal tesebut akan berguna untuk deskripsi kohort, dan bisa sebagai eksposur minat dan kovariat kapan mempertimbangkan dampak dari paparan lain seperti usia. Ini juga akan memungkinkan kita untuk stratifikasi analisis oleh diabetes untuk memeriksa apakah faktorfaktor yang paling kuat mempengaruhi risiko amputasi untuk diabetes tipe 1 berbeda dari faktor yang paling kuat mempengaruhi risiko amputasi untuk diabetes tipe 2. Kesimpulan Studi ini menunjukkan risiko amputasi mayor dan minor di antara prevalensi kohort dari 217.207 orang dengan diabetes di Selandia Baru. Yang khususnya berisiko adalah laki-laki, penduduk asli Māori, mereka yang tinggal di daerah yang paling miskin dan individu dengan komorbiditas. Amputasi sebelumnya menjadi risiko yang sangat penting untuk amputasi berikutnya, tetapi ini mungkin kurang berkaitan dengan amputasi sebelumnya dibandingkan faktor risiko lain yang ada pada individu. Kematian merupakan hal yang umum di antara kohort total, tetapi khususnya di antara mereka yang menjalani amputasi, dengan lebih dari setengah dari orang yang menjalani amputasi besar sekarat dalam waktu 3 tahun. Ini adalah studi pertama yang kami ketahui diselidiki sebagai resiko amputasi pada kelompok prevalensi nasional yang besar, terdefinisi dengan baik, individu dengan diabetes, memperkuat generalisasi dari temuan kami untuk populasi umum dengan diabetes.