Rencana-asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-luka-bakar.docx

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR NO

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL

HASIL 1

Setelah

Ketidakefektifan

diberikan

Bersihan Jalan Nafas keperawatan berhubungan

dengan menit

hyperplasia

dinding pernafasan

asuhan NIC Label

selama

…x

pola -

diharapkan klien

30 Emergency care -

membaik Monitor TTV pasien

-

suara, NOC label

frekuensi dan irama napas

Status:

Airway -

Monitor tingkat kesadaran

Patency

Untuk

mengetahui

keefektifan

RR klien dalam batas normal Airway Insertion & Stabilization -

Irama

pernafasan

klien -

dalam batas normal -

-

sirkulasi dan oksigenasi pasien

12-20x/menit -

Untuk mengetahui keadaan umum pasien

Respiratory -

Untuk menjaga kepatenan jalan nafas pasien

-

bronchial ditandai dengan dengan criteria hasil : perubahan

Pertahankan jalan nafas terbuka

Tidak

ada

suara

nafas

tambahan

Pilih ukuran dan tipe orofaringeal -

Untuk menyesuaikan dengan kondisi

atau nasofaringeal airway

pasien

Masukkan

oro/nasofaringeal

airway, pastikan dasar lidah dan -

Untuk menjaga kepatenan jalan nafas

dalam posisi yang benar

pasien

Respiratory Status: Ventilation -

Monitor dyspnea, snoring atau

-

Tidak ada sesak nafas saat

crowing ketika oro/nasofaringeal -

Untuk memastikan tidak ada suara

beristirahat

airway dipasang

nafas tambahan

-

Proses inspirasi klien dalam -

Kolaborasi tindakan trakheostomi -

batas normal

Trakheostomi

dilakukan

jika

dicurigai trauma inhalasi Respiratory Monitoring -

Monitor RR, irama, kedalaman, -

Untuk

dan usaha respirasi

pernafasan sudah normal apa belum

Auskultasi

suara

nafas,

catat -

adanya suara tambahan -

mengetahui

frekuensi

Untuk mengetahui pola nafas pasien Untuk memantau kondisi pasien agar

Monitor dispnea dan kejadian

pasien tetap memiliki pola nafas

yang

normal.

dapat

mengurangi

dan

memperparahnya 2.

Volume Setelah

Kekurangan

diberikan

berhubungan keperawatan

Cairan

asuhan NIC Label:

selama

….x Electrolyte Monitoring

dengan kehilangan cairan diharapkan cairan dan elektrolit -

Identifikasi

aktif

penyebab

ditandai

dengan klien seimbang dengan kriteria

penurunan tekanan darah, hasil : nadi,

turgor

haluaran kelemahan

urin

kemungkinan ketidakseimbangan

elektrolit

kulit, Label NOC : Fluid Balance

-

dan - Turgor kulit elastic - Intake

Electrolyte Monitoring

dan

output

cairan -

seimbang - Membrane mucus lembab Label NOC : Vital sign

agar mendapat penanganan yang tepat -

Monitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit Monitor adanya mual,muntah dan

Mengetahui kemungkinan penyebab

Untuk mencegah perburukan kondisi akibat kehilangan cairan dan elektrolit

-

Mengurangi

memperburuk kehilangan cairan

diare Fluid Management -

faktor

Monitor status hidrasi ( membran Fluid management

yang

- Vital signs klien dalam rentang

mukus,

tekanan

normal (BP : 120/80 mmHg,

keadekuatan denyut nadi )

RR : 15-20 x/menit, HR : 60- -

Monitor keakuratan intake dan

100 x/menit, suhu klien 36,5-

output cairan

37,5o C)

- Mencegah

ortostatik,

terjadinya

ketidakseimbangan cairan - Mencegah kelebihan atau kekurangan cairan

-

Monitor vital signs

-

Monitor pemberian terapi IV

- Mencegah

terjadinya

ketidakseimbangan nutrisi - Mencegah terjadinya dehidrasi

Vital Signs Monitoring -

Monitor tanda-tanda vital pasien

-

Monitor warna kulit, temperatur, -

dan kelembaban

Memonitor keadaan umum pasien Memonitor

adanya

tanda-tanda

kekurangan cairan pada pasien

4

Nyeri Akut berhubungan Setelah dengan

agen

ditandai

diberikan

cedera keperawatan dengan diharapkan

…x klien

asuhan Pain management 24

jam -

melaporkan

Pain Management

Kaji TTV klien, catat jika ada -

Tanda-tanda vital dalam rentang

perubahan.

normal

dapat

mengindikasikan

melaporkan nyeri secara nyeri berkurang/dapat terkontrol -

Lakukan

verbal dan gelisah

dengan criteria hasil :

komprehensif pada nyeri yang -

Untuk

Pail Level

mencakup lokasi, karakteristik,

karakteristik,

- TTV dalam batas normal/ not

durasi, frekuensi, kualitas, dan

kualitas, dan intensitas nyeri.

penilaian

bahwa nyeri berkurang.

yang

-

compromised (skala 5). (Nadi:

intensitas nyeri.

bayi 120-160x/mnt, toddler -

Observasi isyarat non verbal dari -

mengetahui durasi,

lokasi, frekuensi,

Untuk mengurangi rasa nyeri klien. Lingkungan

yang nyaman dapat

90-140x/mnt, prasekolah 80-

kenyamanan terutama pada klien

menambah tingkat kenyamanan klien

110

dengan ketidakmampuan untuk

sehingga

100x/mnt, remaja 60-90x/mnt;

berkomunikasi secara efektif.

nyeri klien.

RR: bayi 35-40 x/mnt, toddler -

Pastikan

25-32x/mnt, anak-anak 20-30

perawatan analgesic.

klien.

x/mnt, remaja 16-19 x/mnt; -

Ajarkan klien atau keluarga -

Untuk mengurangi rasa nyeri klien

TD:

menggunakan

melalui teknik nonfarmakologi.

x/mnt,

bayi

sekolah

85/54

75-

mmHg,

menerima -

klien

teknik (relaxation, -

toddler 95/65 mmHg, sekolah

nonfarmakologi

105-165

guided imagery, music therapy,

mmHg,

remaja

110/65 mmHg; suhu : Suhu tubuh 36-37,5°C)

-

- Klien melaporkan nyerinya

Kendalikan

factor-faktor

lingkungan

yang

berkurang mencapai skala 5

mempengaruhi

(none)

kenyamanan klien

Untuk mengetahui kualitas nyeri

Untuk mengurangi rasa nyeri secara

Mengurangi rasa nyeri klien jika

dapat

menghilangkan.

respon -

Mengurangi rasa nyeri klien jika teknik control nyeri tidak dapat menghilangkan.

Analgetic Administration

- Klien tidak menggosok area -

tentukan

nyeri mencapai skala 5 (none).

kualitas,

- Klien tidak mengerang atau

rasa

teknik nonfarmakologi tidak dapat

- Ekspresi muka terhadap nyeri mencapai skala 5 (none).

mengurangi

mandiri -

distraction, ect).

dapat

lokasi,

Analgesic Administration

karakteristik, -

dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat cek

(none)

jenis obat, dosis dan frekuensi

dokter

normal

dapat

mengindikasikan

bahwa nyeri berkurang.

menangis mencapai skala 5 -

instruksi

Tanda-tanda vital dalam rentang

tentang -

Untuk

mengetahui

karakteristik,

durasi,

lokasi, frekuensi,

Pain Control

-

cek riwayat alergi

kualitas, dan intensitas nyeri.

-

Mengenali faktor penyebab

-

pilih analgetik yang diperlukan -

Mencegah kesalahan pemberian obat.

-

Mengenali onset (lamanya

atau kombinasi dari analgetik -

Pemberian analgesik

sakit)

ketika pemberian lebih dari satu

dapat mengurangi nyeri lebih cepat

-

Menggunakan

metode

-

pencegahan -

Mencari

bantuan

-

Melaporkan

nyeri

integritas Setelah

Kerusakan kulit

dilakukan

Tanda-tanda vital dalam rentang normal

monitor

vital

sign

sebelum

dapat

mengindikasikan

bahwa nyeri berkurang.

intervensi NIC Label

berhubungan selama …..x 24 jam diharapkan Wound care

agent

-

ditandai parah/stabil dengan KH:

dengan kerusakan lapisan NOC Label kulit

tipe dan beratnya -

pertama kali

dengan faktor mekanik kondisi pasien tidak semakin burn

tergantung

Mencegah terjadinya efek samping.

dan sesudah pemberian analgetik

sudah

terkontrol

5

pilihan

nyeri

tenaga

kesehatan

analgetik -

tentukan

yang tepat

NOC : burn healing -

-

Monitor karakterstik luka bakar -

Mengetahui

yang terjadi meliputi

keseluruhan.

warna

dasar, ukuran, bau dan eksudat. -

-

kondisi

luka

secara

Metode Rule of Nine dan Lund and

Kaji luas dan kedalaman luka

Rrowder umumnya digunakan untuk

Terjadi peningkatan

bakar

mengkaji

persentasi kesembuhan graft

menggunakan Rule of Nine pada

menentukan

site

dewasa atau Lund and Browder

dilakukan selanjutnya

Terjadi peningkatan

pada anak

yang

terjadi

dengan

-

luas

luka

tindakan

bakar

dan

yang akan

Mengetahui riwayat terjadinya cedera

persentasi kesembuhan burn site

membantu -

mempelajari mekanisme cedera dan meramalkan

Terdapat jaringan granulasi

waktu

-

Perfusi jaringan di daerah

factor

luka bakar membaik

panas, lamanya terpapar sumber -

Tidak terjadi nekrosis

panas dan temperature sumber

jaringan

panas -

untuk

Kaji riwayat luka bakar pasien,

-

-

petugas

dan

tempat

kejadian,

predisposisi,

sumber

respon

cedera

yang

mungkn dialami pasien

-

Mempermudah pemberian intervensi

Luka bakar derajat IIa (pada kasus)

Lepaskan pakaian/benda-benda

memiliki sifat yang sangat nyeri jika

mucous membranes

yang menempel pada luka, bila

diberi rangsangan sedang, analgesic

-

Temperature kulit membaik

diperlukan.

diberkan untuk mencegah timbulnya

-

Pasien dapat merasakan

Kolaborasi pemberian analgetik

syok neurogenik

sensasi rangsangan

saat melakukan perawatan luka, -

Cairan isotonis (NaCl)/non toxic

Elastisitas kulit terjaga

bila diperlukan

memiliki sifat seperti cairan tubuh

Bersihkan dengan Normal Saline

normal dan tidak merusak sel

Tissue integrity: skin and

-

-

-

-

atau cairan non toxic.

Salep/krim

antibiotic

topical

diberikan untuk mencegah infeksi -

Berikan salep yang tepat untuk -

Balutan diberikan jika diindikasikan

kulit/luka bakar yang dialami -

Menghindari risiko timbulnya infeksi

-

Kerusakan kulit akibat luka bakar

pasien. -

Berikan balutan yang sesuai

dapat

dengan

tubuh

luka

pasien,

jika

mengganggu

termoregulasi

-

diperlukan -

keluhan

lanjutan akibat luka yang tertindih

setiap tindakan wound care

bagian tubuh lain

Jaga suhu di sekitar pasien, -

Eskarotomi dilakukan jka timbul

cegah

eskar yang berpotensi menimbulkan

agar

tidak

terjadi

Posisikan

kontraktur/menghambat pasien

agar

perut) -

terluka Dokumentasikan

lokasi

luka,

ukuran dan kondisi umum luka.

pergerakan

dada (luka bakar pada dada dan

tidak

menekan bagian tubuh yang

-

timbulnya

Pertahankan prinsip steril dalam

hipotermia -

Menghindari

Penting sebagai bagian dari proses perawatan