Renales Quisticas

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ENFERMEDADES RENALES QUÍSTICAS He completado mis apuntes con la comisión del año pasado y mi único amigo a estas alturas, el Harrison.

DEFINICIÓN Conjunto de síndromes clínicos, patológicos, radiológicos y en ocasiones genéticos, que comparten la presencia de quistes a nivel renal. Se clasifican en hereditarias y adquiridas: •

Hereditarias o Enfermedad Poliquística Autosómica Dominante (la más frecuente) o Enfermedad Poliquística Autosómica Recesiva o Enfermedad Quística medular/nefronoptisis o Riñón en esponja (en las diapositivas que poseo, viene en las hereditarias, pero este año la dio al final, con las adquiridas, ya que puede presentarse de ambas formas) o Asociadas a otras enfermedades metabólicas:

•



Enfermedad de Von Hippel-Lindau



Esclerosis Tuberosa

Adquiridas o Quistes Renales Simples o Enfermedad Quística Adquirida o Riñón en esponja

HEREDITARIAS ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE (EPQAD) Es la más frecuente de las enfermedades hereditarias anteriores. Debuta entre los 30 y los 40 años. Es AD como su nombre indica, y la alteración genética se puede localizar en dos sitios: uno en el cromosoma 16 (variante más frecuente, 85-90%, y grave) y otro en el cromosoma 4 (menos frecuente, un 10%). [En realidad hay tres formas pero de la tercera no se ha encontrado todavía el gen causal Toooooooooma pedantería] “En la patogenia parecen estar implicadas microdisecciones del epitelio tubular por una alteración de la membrana basal, tejido conjuntivo o epitelio. Sea cual fuere el 1

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mecanismo inicial, estos divertículos se desconectan, al aumentar de tamaño, de su origen tubular y crecen de forma autónoma, supuestamente por un proceso coordinado de secreción y proliferación celulares.” Es una enfermedad multisistémica, por lo que además de las manifestaciones renales, existirán una serie de alteraciones extrarrenales. -Manifestaciones renales: Aparecen múltiples quistes esféricos bilaterales de tamaño variable (y que contienen un líquido de color pajizo, o a veces hemorrágico) que producen un aumento del tamaño de los riñones (nefromegalia) por lo que pueden llegar a ser palpables, notándose también un abollonamiento por la presencia de los quistes. Se produce HTA (en más del 50% de los pacientes, 75% en el Harrison) debido a que el crecimiento de los quistes comprime el parénquima (esto también puede explicar la atrofia tubular y la fibrosis intersticial), causando isquemia y activando el sistema renina-angiotensina. Suelen presentar dolor en flanco o en región lumbar (60%), hematuria macroscópica o microscópica (60%), proteinuria <1gr (30%), infecciones urinarias (50%), litiasis renal y anemia leve (aunque también puede haber eritrocitosis: el Hto suele estar alto para el nivel de IR puesto que la isquemia anteriormente mencionada estimula a la EPO). Estos pacientes, progresan lentamente hacia la IR terminal (el 50% la tendrá establecida antes de los 60 años). Los factores de mal pronóstico son los siguientes: Sexo masculino

Debut en edad temprana

HTA

Episodios de Hematuria Macro

ITU en varones

Proteinuria importante

Alteración en cromosoma 16

Pongo dos casos clínicos que salen en la presentación y en la comisión del año pasado, tal cual los glosó el Doctor Peña: Caso clínico: Varón de 40 años (pone 50, pero debe estar mal) sin AP de interés, pero con AF (madre fallecida a los 47 años por uremia y 4 de los 7 hermanos con historia de nefropatía). Consulta por dolor en flanco derecho y hematuria macroscópica de dos días de evolución. A la exploración física encontramos nefromegalia bilateral e HTA. La exploración complementaria nos desvela una orina con 30-40 hematíes por campo, con proteinuria positiva y creatinina de 1,1 mg/dl. La ecografía muestra riñones grandes con múltiples quistes. Así que con sólo los AF

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+ las alteraciones de la orina + los hallazgos ecográficos podemos diagnosticar con certeza poliquistosis renal autosómica dominante (AD) del adulto.

La evolución de este paciente fue a episodios repetidos de dolor lumbar y abdominal con HTA mal controlada, ITU’s de repetición que le lleva a un ingreso por fiebre y a otro por pielonefritis por E. Coli. A los 46 años se incluye en hemodiálisis. Tras esto sufre un episodio de dolor lumbar intenso de 3 días de duración por rotura de uno de los quistes. Se valoró para incluir en lista de espera para transplante renal. Se realizó nefrectomía derecha porque el gran tamaño del riñón comprometía la función intestinal por falta de espacio. A los 49 años se le somete a un transplante renal. Caso clínico: varón de 60 años con diagnóstico de poliquistosis renal AD. Consulta por dolor agudo en fosa renal izquierda. El TAC con contraste revela un gran quiste en el riñón izquierdo con signos de hemorragia intraquística confirmada posteriormente con PAAF.

-Manifestaciones Extrarrenales: Las más frecuente son los quistes hepáticos (60%), que es la forma de presentación en muchas de las mujeres afectadas (generalmente tienen más quistes hepáticos, más precozmente y de mayor tamaño; algunas presentan enfermedad quística masiva de este órgano), aunque aquí, a diferencia de lo que pasa con los renales, suelen cursar asintomáticos, sin alteración de la función salvo que exista compromiso por un crecimiento exagerado, caso en el que también pueden comprimir el estómago, o bien por complicaciones como la rotura y la infección. También pueden aparecer quistes en otros órganos tales como ovario, páncreas, bazo… Otras manifestaciones extrarrenales son las alteraciones gastrointestinales (hernias y divertículos; 75%), alteraciones de las válvulas cardiacas (25%; prolapso mitral aumentado, regurgitación aórtica), aneurismas cerebrales (4%; gran mortalidad por el riesgo de hemorragia subaracnoidea), aneurismas coronarios y disección aórtica.

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Caso Clínico: mujer de 69 años. Presenta insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis renal AD (IRC 2ª a PQRAD). Tiene 2 ingresos por síndrome febril y dolor abdominal. El diagnóstico de sospecha es posible infección de un quiste renal. Se le trata con antibióticos y presenta una evolución inicial favorable. Reingresa por fiebre de 39ºC, escalofríos, dolor en hipocondrio derecho (HD) y deterioro del estado general. A la exploración física se observa fiebre de 38ºC, abdomen con quistes bilaterales y defensa en HD. La ecografía revela múltiples quistes renales y hepáticos no complicados. Tras tratamiento antibiótico no mejora y continúa con picos febriles. Tras punción ecoguiada se extrae material purulento positivo para E. Coli. Se realiza tratamiento antibiótico + drenaje y se consigue el colapso del quiste a los 12 días.

Diagnóstico: Historia Familiar y Ecografía. Los criterios ecográficos, para considerar positiva una prueba varían con la edad: De 0 a 30 años



2 quistes uni o bilaterales

De 30 a 59 años  ≥2 quistes ambos riñones A partir de 60 años 

≥4 quistes ambos riñones

La sensibilidad y especificidad de la ecografía aumenta al aumentar la edad, siendo del 100% para mayores de 30 años (de ahí que las ecografías realizadas para el screening tengan sentido realizarlas solo hasta esta edad; estas pruebas suelen hacerse a partir de los 20 años (antes de esta edad se registra un gran número de falsos negativos), bianualmente, aunque varía según el paciente). El diagnóstico genético se realiza solo para el diagnóstico prenatal y en casos de donación renal El tratamiento no es específico. Se controlará la HTA con IECAs, controles ecográficos del crecimiento quístico cada 2 años, tratamiento de las complicaciones si las hubiere (con urocultivos de control, drenaje de los quistes si se produce hemorragia…). Las otras enfermedades quísticas hereditarias las pasó como el rayo, por lo visto nos las darán en otras áreas (a pediatría la EPQAR, nefronoptisis y riñón en esponja, y a endocrino las asociadas a enfermedades metabólicas) o algo así. Pongo lo que viene en las diapositivas y poco más

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ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA RECESIVA (EPQAR) Es una enfermedad rara, se presenta en 1/20000 nacimientos. La alteración genética se localiza en el brazo corto del cromosoma 6. Los riñones son algo más grandes de lo normal al nacer y poseen una superficie lisa. Los quistes, al principio son alargados, dilataciones de los túmulos distales y colectores, y están dispuestos radialmente; con la edad los quistes se irán haciendo más esféricos, pudiéndose confundir con los de una EPQAD. Con el deterioro de la función, aparecerá fibrosis intersticial. El hígado también está alterado: presenta dilatación de los pequeños conductos biliares intrahepáticos y fibrosis periportal.

Clínicamente, puede presentarse de dos formas: - Neonatal: Con IRA y anormalidades de los conductos biliares en recién nacidos - Infantil: Con IRC variable y fibrosis e hipertensión portal. Diagnóstico por ecografía y antecedentes familiares. Tratamiento de la hipertensión e infecciones urinarias ENFERMEDAD QUÍSTICA MEDULAR/NEFRONOPTISIS La mutación se encuentra en el cromosoma 2, brazo largo (esto ponía en las diapositivas, pero según el Harrison solo uno de los tres tipos de nefronoptisis, la juvenil, que es la más frecuente, se debe a la alteración de este cromosoma; la forma infantil, la adolescente y la enfermedad quística medular se deben a mutaciones en otros cromosomas). Tiene dos formas de herencia: una en niños (la nefronoptisis, que causa el 2-10% de los casos de IR en niños), AR, con IR antes de los 20 años (esta forma a veces se asocia a manifestaciones extrarrenales como retraso mental, fibrosis hepática,

ceguera,

retinopatía

pigmentaria,

ataxia

cerebelosa

y

alteraciones

esqueléticas), y otra en adultos (la enfermedad quística medular), AD, con IR después de los 20. Clínicamente presentan: Riñones pequeños con quistes en la médula de entre 1 y 10mm Poliuria-Polidipsia-Pérdida Na+ precoz; Hiperpotasemia, Acidosis metabólica Anemia desproporcionada para la IR 5

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Daño tubular distal Fracaso renal progresivo Diagnóstico. Antecedentes familiares de enfermedad renal, estudios de imagen, técnicas de genética molecular y biopsia en algunos casos. Tratamiento de sostén.

ASOC. A ENF. METAB.: ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU Esta ni viene en los apuntes del año pasado. Es una enfermedad AD caracterizada por hemangioblastomas de la retina y SNC, en los que también se suelen encontrar quistes renales, generalmente bilaterales. Otros órganos afectados son el páncreas, epidídimo, hígado y suprarrenales. Está afectado el gen VHL, brazo corto del cromosoma 3, gen supresor tumoral que regula los factores de trascripción inducidos por hipoxia. Por ello, estos pacientes suelen desarrollar (40-70%) un carcinoma esporádico de células renales, muchas veces multifocal. Se recomienda revisión anual con TC para pillarlos precozmente. Tratamiento quirúrgico, respetando todo el tejido que sea posible, ante la posibilidad de aparición de nuevas lesiones. ASOC. A ENF. METAB.: ESCLEROSIS TUBEROSA Esta tampoco. Es un trastorno sistémico. La tercera parte es AD y el resto se debe a mutaciones esporádicas (las más frecuentes de las mutaciones ocurren en genes supresores de tumores, y se pueden asociar a retraso mental y riñones poliquísticos; si las manifestaciones extrarrenales son mínimas, la esclerosis tuberosa puede confundirse con la EPQAD). Los pacientes suelen presentar lesiones de piel y tumores benignos del SNC. En los riñones, la lesión más frecuente son los angiomiolipomas bilaterales (se indica la embolización arterial, enucleación o nefrectomía parcial en los casos de complicación hemorrágica), aunque también pueden encontrarse quistes renales con aspecto similar al de la EPQAD y más raramente carcinomas (frecuentemente bilaterales, pero de buen pronóstico).

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ADQUIRIDAS QUISTES RENALES SIMPLES Es la causa más frecuente dentro de las adquiridas (65-70% del total). Es más frecuente en hombres y en mayores de 50 años, siendo bastante rara por debajo de esta edad. Pueden presentarse solitarios o múltiples, uni o bilaterales, pero suelen ser asintomáticos, constituyendo un hallazgo ecográfico casual. Si da síntomas, puede producir dolor abdominal, hematuria, masa palpable, HTA (por compresión e isquemia) raramente, infecciones… “Su pared consiste en tejido fibroso revestido interiormente por células epiteliales de origen tubular. Su contenido es un líquido seroso cuya composición química es la de un trasudado de plasma.” El diagnóstico se realiza mediante las pruebas de imagen, ecografía y TC, según el cumplimiento de una serie de criterios diagnósticos, que son los siguientes: -

Criterios diagnósticos ecográficos: o Pared fina, masa de forma redondeada y contornos nítidos o Ausencia de ecos en su interior (es anecoico). Si los hay puede ser debido a sangre o infecciones o Refuerzo posterior: Si no recuerdo mal esto indica que están rellenos de líquido

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Criterios diagnósticos TC: o Pared delgada y fina, valga la redundancia o Separado del parénquima o Contenido liquido homogéneo o No intensificación tras contraste. Indica que es avascular y por lo tanto, no tumoral.

Estos quistes pueden complicarse, y dar dolor abdominal o dorsal, masa palpable, hematuria, hemorragia intraquística, calcificarse, infectarse (se trataría con quinolonas, que entran bien en el quiste), dar HTA (más raramente) o incluso malignizarse. En este último caso, el quiste presentaría una pared engrosada o irregular, con tabiques en su interior, se vería como una masa multiloculada y presentaría refuerzo tras contraste en TC por la vascularización. También podría presentarse como una FOD (fiebre de origen desconocido). El tratamiento consiste en control ecográfico, valorando el crecimiento y la presentación de potenciales complicaciones y malignización, así como el tratamiento específico de las mismas. Si hay dudas, TC con contraste y punción.

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ENFERMEDAD QUÍSTICA ADQUIRIDA Consiste en la aparición de quistes renales múltiples, de pequeño tamaño (0,5-3cm) y bilaterales, en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, es decir, aparición de poliquistosis en pacientes dializados. Fue descrita por Dunill por primera vez en 1997. La etiopatogenia es desconocida, pero se ha relacionado con toxinas urémicas y hemodiálisis: El porcentaje de personas afectadas aumenta al aumentar el tiempo que llevan siendo dializadas (al inicio de la misma solo presentan quistes un 8%, pero pasa a ser el 50% a los tres años de diálisis y de mas del 90% a los 10 años). Es más frecuente en varones y suele cursar asintomática (hallazgo casual ecográfico de nuevo). Los riñones, a la palpación son pequeños y lisos. Las complicaciones son: dolor, hematuria por sangrado con posibilidad de rotura y hematoma peritoneal, fiebre, infecciones y absceso renal, hipercalcemia y formación de cálculos y degeneración maligna (aunque no es muy frecuente, tiene una tasa menor del 1%, aumentando la probabilidad de que se produzca con la antigüedad en diálisis; la supervivencia es similar a la del carcinoma renal). El diagnóstico, para variar, se realiza por biopsia del cuerpo geniculado lateral del tálamo. Que noooooo, que es broma, que es por ecografía y TC con contraste, como todo en la vida. De ahí la importancia de realizar ecografías periódicas a los pacientes dializados. El TC es mas útil para los quistes menores de 1cm y tumoraciones y la RMN la reservamos para embarazadas y alérgicos al contraste. El ECO Doppler tiene utilidad para ver la vascularización del quiste, las hemorragias… El tratamiento: Pues control ecográfico a los dializados y trasplantados cada 2-3 años. Si aparece una lesión mayor de 3cm o una menor pero causante de hemorragias y dolor, valorar nefrectomía. Caso clínico: varón de 49 años con insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis membranosa (IRC 2ª a GNMembranosa). Hemodiálisis durante 13 años. Consulta por fiebre de origen desconocido (FOD), dolor lumbar derecho y hematuria. La microbiología y la inmunología son negativos. La ecografía revela riñones poliquísticos y el TAC adenopatías retroperitoneales y masa en polo inferior del riñón derecho. La PAAF desveló un carcinoma renal. Se practicó nefrectomía radical derecha.

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Caso clínico: mujer de 62 años con IRC 2ª a nefroangioesclerosis. Hemodiálisis durante 2 años. Consulta por fiebre de varios días que no cede tras tratamiento antibiótico. La ecografía y el TAC revelan unos riñones atróficos con múltiples quistes y masa sólida en polo inferior del riñón derecho. Se le practica nefrectomía derecha. A los 2 meses una Rx de Tórax desvela múltiples nódulos pulmonares. Éxitus 4 meses después. Caso clínico: mujer de 75 años con IRC 2ª a nefropatía por analgésicos. Hemodiálisis durante 6 meses. Consulta por síndrome constitucional con fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso. La ecografía muestra unos riñones poliquísticos con lesión nodular de 2,5-3cm en riñón izquierdo. La PAAF desveló un adenocarcinoma renal. Se practicó nefrectomía radical izquierda. A los 4 años se sacó de programa por demencia severa. Falleció poco después.

RIÑON EN ESPONJA O RIÑON ESPONJOSO MEDULAR Como he dicho antes, esta enfermedad puede ser hereditaria o adquirida; este año la dio aquí, pero el año anterior la metió en el saco de las hereditarias. Tiene una incidencia de 1/5000-1/20000. En una enfermedad congénita pero generalmente no hereditaria (por lo general, ya que algunos casos se heredan de manera AD, pero la mayoría son esporádicos). La lesión consiste en la dilatación quística de los túbulos colectores medulares internos y papilares (en los que son frecuentes los cálculos) puesta de manifiesto por urografía intravenosa. Es asintomática hasta los 40-60 años, cuando empiezan a presentar hematuria recurrente (por los cálculos intraquísticos), ITUs de repetición, cálculos renales y nefrocalcinosis (más frecuente que en pacientes con cálculos pero sin riñón esponjoso). El diagnóstico se realiza por urografía iv y ecografía (donde se verá la dilatación de los túbulos colectores, y puede haber cálculos en las papilas renales) y el tratamiento consiste en una ingesta elevada de líquidos, para reducir la nefrolitiasis, y tiazidas. Una clasecica corta y fácilmente digerible. Dedicada a Juli y Letty, por invitarme a dos olivas y una patata frita de bolsa cuando lo que yo quería era un litro de cerveza, así como por darme la oportunidad de sumergirme en el apasionante mundo de la Enfermedad de Wilson y su -aun más brutal si cabe- presentación en Power Point (caso clínico incluido).

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