Rekomendasi Survey Pokja Mirm.docx

Survei Reguler(12 Nov 2018 s/d 15 Nov 2018) - RS Arun Lhokseumawe - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Nov 2021 )

Standar MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.)

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.) MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.) MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang atau divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.) (Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang atau divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.)

No urut

Elemen Penilaian

Fakta dan Analisis

Rekomendasi

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 2 (lihat juga ARK.2)

Pendaftaran rawat jalan belum berbasis SIM RS

Lakukan proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM RS

Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. 2 (D,W)

Bukti integrasi data serta informasi klinik dan manajerial sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan belum ada Hasil wawancara dengan kepala SIM RS didapatkan bahwa data informasi klinik belum terintegrasi dengan data informasi manajerial

Integrasikan data informasi klinik dengan data informasi manajerial di dalam SIM RS

Bukti dokumen rapat antar PPA Ka Unit Proses perencanaan kebutuhan Ka SIM RS dalam merencanakan informasi melibatkan a) sampai kebutuhan informasi dan merancang SIM dengan c) sesuai dengan maksud dan RS sudah ada namun belum melibatkan 1 tujuan. (D,W) pihak lain di luar RS

Libatkan pihak lain di luar RS dalam proses perencanaan kebutuhan informasi

Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional Bukti keterlibatan PPA dalam 1 pemberi asuhan (PPA). (D,W) membangun SIM RS belum lengkap

Lengkapi bukti keterlibatan PPA dalam membangun SIM RS

Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala Bukti keterlibatan kepala bidang divisi bidang/divisi dan kepala unit dan kepala unit pelayanan dalam 2 pelayanan. (D,W) membangun SIM RS belum lengkap

Lengkapi bukti keterlibatan kepala bidang divisi dan kepala unit pelayanan dalam membangun SIM RS

MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 1 mendukung asuhan pasien. (D,W)

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah 2 sakit. (D,W)

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen 3 mutu. (D,W)

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.) MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan 4 penelitian. (D,W)

Data dan informasi disampaikan 1 sesuai kebutuhan pengguna (D,W)

Data mutu dan surveilans infeksi sudah ada namun belum dilengkapi dengan data kecelakaan kerja

Lengkapi bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai EP Lengkapi data kecelakaan kerja

Dokumen bukti belum lengkap

Lengkapi dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung asuhan

Dokumen bukti belum ada

Siapkan dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit

Dokumen bukti belum lengkap

Lengkapi dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu

Dokumen bukti belum ada

Siapkan dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian

Dokumen bukti belum lengkap

Lengkapi dokumen bukti laporan tentang data dan infomasi telah disampaikan sesuai dengan kebutuhan pengguna

(Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) (Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.)

Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai 2 dengan yang dibutuhkan (D,W)

Dokumen bukti belum lengkap

Lengkapi dokumen bukti laporan tentang data dan infomasi telah diterima sesuai format kebutuhan

Lengkapi dokumen bukti pengguna menerima data dan informasi tepat waktu Organisasi pengelola rekam medis dipimpin oleh tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang undangan

MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.)

Pengguna menerima data dan 3 informasi tepat waktu. (D,W) Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan 2 perundangan-undangan. (D, W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam 3 medis. (D,O,W)

Tanda dilarang masuk bagi selain petugas rekam medis sudah ada dipintu masuk ruang penyimpanan rekam medis namun belum dilengkapi dengan akses terbatas khusus seperti scan finger

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).)

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang 4 dapat dibaca. (D,O)

8 dari 12 rekam medis belum diisi lengkap Dokumen bukti review rekam medis belum lengkap

MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2 (lihat juga ARK.4.1)

Ruang penyimpanan berkas rekam medis belum dilengkapi dengan alat akses terbatas scan finger smoke detektor sprinkle kebakaran dan APAR

Lengkapi ruang penyimpanan rekam medis dengan akses terbatas khusus seperti scan finger untuk menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis Tingkatkan edukasi tentang pengisian rekam medis serta lakukan monev secara berkala Lakukan review secara berkala Lengkapi ruang penyimpanan berkas rekam medis dengan alat akses terbatas scan finger smoke detektor sprinkle kebakaran dan APAR untuk mencegah dari kebakaran

(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta 3 penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Tanda dilarang masuk bagi selain petugas rekam medis sudah ada dipintu masuk ruang penyimpanan rekam medis namun belum dilengkapi dengan akses terbatas khusus seperti scan finger

Lengkapi ruang penyimpanan rekam medis dengan akses terbatas khusus seperti scan finger untuk melindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah

Dokumen bukti belum lengkap

Ka Instalasi Rekam Medik dipimpin oleh dokter umum Bukti pelatihan rekam medis tidak ada

Lakukan pembatasan akses ke ruang rekam medis baik yang disimpan amupun yang sedang dalam proses pengklaiman Lengkapi ruang penyimpanan rekam medis dengan scan finger untuk menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak

(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.) MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.)

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari 4 yang tidak berhak. (O,W)

Ruang penyimpanan berkas rekam medis yang sedang dalam proses pengklaiman bersatu dengan ruang kerja staf serta tidak terlihat pembatasan staf yang dapat mengakses ke ruang tersebut

Ketentuan tersebut dilaksanakan 2 dan dievaluasi. (D,W)

Evaluasi belum dilengkapi dengan analisis dan rencana perbaikan serta tindak lanjut hasil evaluasi

Lengkapi pelaksanaan evaluasi dengan analisis dan rencana perbaikan serta tindak lanjut

MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.)

Berkas RM pasien tersusun sesuai 5 regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

2 dari 3 berkas rekam medis di ruang hemodialisa belum tersusun sesuai regulasi

Pastikan berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan 5 hasil pengobatan. (D,O)

Dokumen bukti belum lengkap

Lengkapi dokumen bukti hasil pengobatan dalam rekam medis

Pencatatan aktivitas manajer pelayanan pasien belum terlaksana secara optimal

Siapkan dokumen bukti pencatatan aktivitas manajer pelayanan pasien sesuai regulasi Lakukan monev analisis serta tindak lanjut keterlaksanaan

MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) (Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).)

Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) 6 (D,O)

MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat 2 darurat. (D,O)

Pencatatan waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat belum lengkap 4 dari 12 berkas rekam medis gawat darurat tidak mencantumkan waktu kedatangan 4 dari 12 berkas rekam medis gawat darurat tidak mencamtumkan waktu keluar

(Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan 3 gawat darurat. (D,O)

4 dari 12 berkas rekam medis tidak menuliskan dengan lengkap ringkasan kondisi pasien saat keluar dari pelayanan gawat darurat

Lengkapi ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat

MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.)

Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan 3 koreksi. (W,O)

Belum terlaksana secara optimal Masih adanya PPA yang melakukan koreksi belum sesuai dengan regulasi 2 dari 3 dokumen bukti koreksi dalam rekam medis belum sesuai regulasi

Tingkatkan Re Edukasi kepada PPA tentang cara melakukan koreksi dalam pengsian rekam medis Lakukan monev

MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA 1 yang mengisi. (D,O)

6 dari 12 dokumen CPPT dalam berkas rekam medis tidak dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi

Tingkatkan Re Edukasi kepada PPA tentang penulisan nama dan tanda tangan setiap menulis mengisi berkas rekam medis Lakukan monev

Tanggal dan jam pengisian rekam 2 medis dapat diidentifikasi. (D,O)

4 dari 12 berkas rekam medis tidak menuliskan dengan lengkap tanggal dan jam pengisian rekam medis

Tingkatkan Re Edukasi kepada PPA tentang pengisian tanggal dan jam setiap menulis mengisi berkas rekam medis Lakukan monev

MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.)

Review menggunakan sampel yang 3 mewakili. (D,W)

Bukti penetapan penentuan jumlah sampel belum ada Pengambilan sampel untuk review belum menggunakan sampel yang mewakili

Siapkan dokumen bukti tentang pelaksanaan perhitungan penetapan sampel

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.)

Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, 6 W)

Proses review hanya dilakukan terhadap rekam medis pasien yang sudah pulang belum dilengkapi dengan review rekam medis pasien yang masih dirawat

Lakukan review terhadap berkas rekam medis pasien yang sudah pulang maupun berkas rekam medis pasien yang masih dirawat

(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.)

Lengkapi pencatatan waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat

MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.)

Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. 2 (D, W)

(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.)

Kepatuhan pelaksanaan regulasi 3 dimonitor. (D,W)

MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.) MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan 6 keluarga. (D,W) RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) 3 (lihat juga ARK.2)

Dokumen bukti belum lengkap

Siapkan dokumen bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap isi rekam medis

Belum ada bukti monitoring

Siapkan dokumen bukti tentang pelaksanaan kepatuhan

Dokumen bukti keterlibatan pasien dalam ringkasan pulang belum lengkap 4 dari 12 dokumen ringkasan pulang pasien rawat inap tidak mencantumkan nama keluarga yang diberi penjelasan oleh DPJP tanggal kontrol ulang dan nama polklinik Proses pendaftaran rawat inap belum berbasis SIM RS Sistem belum support jumlah tempat tidur yang kosong di rumah sakit

Lengkapi dokumen bukti ringkasan pulang yang memuat instruksi tindak lanjut serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien Pastikan rumah sakit memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM RS sehingga publik dapat mengetahui tempat fasilitas yang masih tersedia