Regime Cretois

Alimentation crétoise et maladie coronaire

Médecine basée sur les preuves en nutrition humaine

Maladie coronaire et infarctus Infarctus dû à l’occlusion complète et brutale d’une artère coronaire par un thrombus dans 90% des cas thrombose survient en général sur une plaque d’athérome préexistante rupture de la plaque à l’origine de la thrombose

Maladie coronaire et infarctus une des principales causes de mortalité en France

Maladie coronaire Facteurs de risque FR Age Alcool Diabète Hyperlipidémie HTA Obésité abdominale Génétique Sédentarité Sexe masculin Stress Tabagisme …

On meurt peu en Crète en 1960

Étude des sept pays (Keys 1970) Mortalité coronaire pour 100 000 habitants Finlande Etats-Unis Italie Japon Crête

466 424 200 61 9

Cholestérol sanguin Finlande Etats-Unis Italie Japon Crête

2,60 g/l 2,40 g/l 2,10 g/l 1,50 g/l 2,10 g/l

Facteur de risque important, mais non suffisant

Autres facteurs de risque Tabac-Alimentation Etude des migrants japonais pour 100 000 hommes Japon Hawaï Californie Maladie coronarienne 160 280 380 (hommes 45-68 ans) Fumeurs % 54 23 21 (10-20 cig/j) Lipides % kcal 15 33 38 Acides gras saturés % kcal 3 12 14 Rôle délétère des lipides, surtout des acides gras saturés

Autres aliments toxiques Produits laitiers (hors fromage) Rapport mortalité coronarienne / kcal prod lait/j Finlande Etats-Unis Portugal R=0.65 ; p<0.005

250/800 160/580 100/180

Corrélation mortalité coronaire / produits laitiers Pas de corrélation mortalité coronaire / fromage

Aliments protecteurs Alcool Rapport mortalité coronarienne/ kcal alcool/j Finlande 380/140 Etats-Unis 250/150 France 100/250 R= -0.49 ; p<0.05 Paradoxe français ? Surtout pour le vin : r= -0.87; p<0.0001 • Consommation modérée et établie dans le temps apporterait un certain degré de protection • Consommation aigue toujours un facteur de risque

Aliments protecteurs Fruits et légumes Rapport mortalité coronarienne/kcal/j fruits, légumes, graisse végétale Finlande 380/250 Etats-Unis 250/270 France 100/450 R= -0.49; p<0.05 Bénéfice des fruits et légumes pour MCV et cancers

Activité physique

Peu étudiée à cette époque

Inuits du Groenland 1978 Faible mortalité coronaire Inuits (Danois) 10 fois plus faible que Danois du continent apports en lipides et cholestérol élevés apports en EPA et DHA élevés apports en acides saturés faibles rapport P/S élevé apports en glucides faibles

Inuits du Groenland Alimentation des Inuits et Japonais apports élevés en EPA et DHA contenus dans les chairs de phoques et rennes et poissons (consommés par Japonais) => baisse agrégation plaquettaire => naissance de mode des huiles de poisson

Poisson Études d’observation en prévention primaire Consommation minime de poisson plus d’1fois/mois Réduction mortalité totale de 17% mortalité par infarctus de 25 % (Konig) En manger plus ne protège pas davantage

Méthodologie des études Études d’observation corrélation pas de causalité possible naissance d’hypothèses Nécessité Études d’intervention confirmation hypothèses démonstration de causalité

Étude DART 1989 2000 Britanniques, survivants d’infarctus récent ou diminuer les apports lipidiques 30 % ou consommation de fibres à 18 g/j ou consommer du poisson gras au moins 2 fois par huile de poisson (Maxepa) en 2 ans réduction des triglycérides sanguins pas d’effet sur cholestérol total et LDL

semaine ou

Étude DART 1989 Très important réduction de 29 % de la mortalité totale dans groupe poisson effet dans les 3 premiers mois maintenu pendant 2 ans

Poisson ou huile de poisson Méta-analyse Études d’intervention en prévention secondaire Bucher 2002 11 essais contrôlés 9 avec huile de poisson 2 avec poisson

Poisson ou huile de poisson Études d’intervention en prévention secondaire Méta-analyse, Bucher 2002

Infarctus non mortel Infarctus mortel Mort subite

Réduction du risque - 20% - 30% - 20%

Baisse de 20% des triglycérides Peu ou pas d’effet sur cholestérols total et HDL

Poisson ou huile de poisson DART 2, 2003 Intervention en prévention secondaire 3114 patients avec angor stable Groupe expérimental poisson 2 fois/semaine fruits & légumes 4-5 fois/j céréales

DART 2, 2003 Groupe expérimental adhésion médiocre au conseil fruits & légumes adhésion meilleure pour le poisson Mais davantage de mortalité totale morts subites mortalité cardiaque du groupe poisson ou huile de poisson

DART 2, 2003 Résultats inattendus Quelques explications hasard contaminants du poisson et des fruits & légumes interaction avec médicaments sujets peuvent modifier leur traitement médicamenteux sujets peuvent modifier leur comportement à risque, en raison de la protection par le poisson …

GISSI Prevenzione 2001 11000 Italiens, survivants d’infarctus du myocarde récent ou 1g/j EPA + DHA (1capsule/j) ou 300 mg/j vitamine E ou EPA + DHA + vitamine E ou placebo + pour tous les groupes traitement pour lutter contre l’infarctus conseil adoption alimentation méditerranéenne questionnaires alimentaires tous les 6 mois

GISSI Prevenzione 2001 En 3,5 ans, groupe EPA + DHA Effet modeste sur triglycérides sanguins Pas de réduction du cholestérol sanguin Mais réduction de 21 % de la mortalité totale réduction de 30 % de la mortalité coronaire réduction de 44 % de la mortalité par mort subite

Autres types d’études Résultats similaires études cliniques (arythmie et troubles ventriculaires) études d’observation (médecins et infirmières américains)

GISSI Prevenzione 2001 Marchioli 2001 à l’avenir un médicament nutritionnel [oméga3 (huile de poisson)] devrait être ajouté au profil crétois a ‘dietary drug’ should be added to ‘dietary advice’, which remains fundamental to allow this statement to become true in clinical practice

Alimentation crétoise

Profil alimentaire

Profil alimentaire et non aliment isolé Conso g/j Pain Lég secs Lég verts Fruits Viande Poisson Alcool

464

Crète Etats-Unis 380 97 30 1 191 171 233 35 273 18 3 15 6

Pas d’aliments mauvais ou bons en soi

Pyramide méditerranéenne

Étude de Lyon 1994 Renaud, de Lorgeril Alimentation crétoise sujets standardisés par âge, tabac, sexe, chol, pression systolique 605 sujets avec infarctus myocarde récent 302 expérimental 303 témoin pour tous + traitement pour suivi d’infarctus

Étude de Lyon 1994 g/j témoin expérimental Pain 145±7 167±6 Lég secs 10±3 20±4 Lég verts 288±12 316±10 Fruits 203±12 251±12 Viandes, charcu 74±7 47±5 Volaille 56±6 58±5 Poisson 40±6 47±6 Beurre 17±2 3±1 Marga Colza 5±1 19±1 Vin 149±7 145±6

Étude de Lyon 1994 Résultats Groupes IDM non mortel Décès cardiaque Autres accidents CV Décès autres causes

expér

témoin

8/33 -73 % p<0.001 3/16 -76 % p<0.02 14/59 -76 % p<0.0001 8/20 -70 % p<0.02

Meilleur que statines (-35 à -40 %)

Étude de Lyon 1994 Résultats Effet précoce quelques semaines

Raisons éthiques Abandon de l’intervention régime prudent trop de mort subite

Étude de Lyon 1994 Résultats Hausse ALA(n-3) et EPA (n-3) sanguins Baisse arachidonique (n-6) sanguin par compétition avec ALA et dérivés supérieurs Hausse vitamines E et C des globules blancs Pas d’effet sur cholestérol total et HDL

Modifications à l’alimentation habituelle • • • •

Davantage de pain (céréales) Davantage de légumes (secs et verts) Davantage de poisson Moins de viande (bœuf, agneau, porc), remplacée par de la volaille • Jamais de jour sans fruits • Pas de beurre, pas de crème (remplacé par la margarine au colza) • Huile d’olive à la place du tournesol

Étude indo-méditerranéenne 2002 Singh Élargissement de l’étude de Lyon 910 sujets avec atcd CV, hyperchol, HTA, diabète 409 expérimental 501 témoin sujets standardisés par âge, tabac, sexe, chol, pression systolique

Étude indo-méditerranéenne 2002 Consommation témoin régime prudent du NCEP expérimental régime prudent du NCEP en insistant sur céréales, légumineuses (graines de soja…) fruits et légumes et huile de soja graines de moutarde

Étude indo-méditerranéenne 2002

groupe expérimental alimentation riche en acide alpha-linolénique en antioxydants

Étude indo-méditerranéenne 2002 Résultats en 2 ans groupes

expérimental / témoin

IDM non mortel 21/43 IDM mortel 12/17 Mort subite CV 6/16 Accidents cardiaques 39/76 Effets précoces, quelques semaines

-51 % -29 % -62 % -48 %

Étude indo-méditerranéenne 2002 Résultats expérimental / témoin amélioration HDL LDL TG cholestérol sérique plus activité physique moins stress moins médicaments

Etudes d’intervention récentes autres essais d’intervention pour élargir les conclusions autres maladies (insuffisance cardiaque, diabète…) sujets avec FR (hyperchol, HTA, obésité…) sujets sains (prévention primaire) autres régions méditerranéennes

Autres pathologies insuffisance cardiaque diabète

Etude GISSI HF 2008 6975 Italiens insuffisants cardiaques 1 g EPA-DHA 3,9 ans Réduction modeste mortalité totale par décès cardiovasculaire mort subite hospitalisation pour motif cardiovasculaire

Diabète type 2 Encore très peu d’études Étude Karantonis 2006 22 Grecs avec diabète bien contrôlé alimentation méditerranéenne (lentilles, fèves, poulet, feta, tomate, oignon, concombre, laitue) 4 semaines

Diabète type 2 Étude Karantonis 2006 Pas d’effet sur le poids Mais Réduction très importante de aptitude des plaquettes à l’agrégation Hausse des propriétés antithrombotiques anti-inflammatoires

Sujets avec FR risque cardiovasculaire élevé au moins un FR HTA hypercholestérolémie syndrome métabolique obésité

PREDIMED 2006 Estruch 772 patients espagnols asymptomatiques 55-80 ans à risque cardiovasculaire élevé pas d’ATCD d’accident coronarien ou vasculaire marqueurs intermédiaires de risque cardiovasculaire

PREDIMED 2006 alimentation ou médit avec 1 l/sem huile d’olive ou médit avec 30 g/j de noix ou un régime hypolipidique

PREDIMED 2006 en 3 mois comparé au régime hypolipidique les 2 alimentations méditerranéennes améliorent nombreux marqueurs intermédiaires poids pression artérielle rapport cholestérol/HDL-cholestérol glycémie CRP

Médi-RIVAGE 2005 Vincent, Marseille 212 Français au moins un facteur de risque cardiovasculaire (obésité, tension artérielle…) ou alimentation méditerranéenne ou régime prudent

Médi-RIVAGE 2005 en trois mois alimentation de type méditerranéen réduction du risque cardiovasculaire de 15 % (IMC, cholestérolémie, triglycéridémie, insulinémie) régime prudent réduction du risque cardiovasculaire de 9 %

Médi-RIVAGE 2005

deux fois moins d’abandon avec alimentation méditerranéenne 15,9 % vs 35,8 une alimentation de type méditerranéen plus agréable et/ou facile à adopter

Étude italienne 2004 Esposito Italiens hospitalisés avec syndrome métabolique ou alimentation méditerranéenne ou régime prudent marqueurs de risque vasculaires

Étude italienne 2004 au bout de 2 ans groupe méditerranéen Réduction IMC, tour de taille, pression artérielle oméga 6/oméga 3 Hausse mono et polyinsaturés fibres HDL-cholestérol

Étude italienne 2004 alimentation méditerranéenne réduction prévalence du syndrome métabolique facteurs de risque cardiovasculaire

Hypercholestérolémie JELIS 2007 Japan EPA Lipid Intervention Study 3660 Japonais avec ATCD coronaire 1,8 g EPA + statine En 4,6 ans Réduction significative -19 % événements coronaires majeurs (infarctus mortel ou non, angor instable, vascularisation) -28 % angor instable

Hypercholestérolémie JELIS 2007 Mais Pas de réduction du cholestérol Cholestérol sans influence sur morbi-morta coronaire

Hypercholestérolémie Étude de Ros 2004 21 Espagnols avec hypercholestérolémie modérée alimentation ou méditerranéenne ou noix + méditerranéenne médit réduction du cholestérol noix + méditerranéenne réduction du cholestérol augmentation de vasodilatation endothéliale réduction de l’adhésion cellulaire (inflammation endothéliale)

Hyperlipidémie Étude de Rallidis 2004 76 hommes avec hypercholestérolémie modérée suivant alimentation méditerranéenne pendant 3 mois ou huile de lin (acide alpha-linolénique) ou huile de tournesol Réduction de l’inflammation endothéliale (adhésion cellulaire)

Hyperlipidémie Étude de Rallidis 2003 Réduction de l’inflammation générale (CRP, interleukine)

Hypertension artérielle Encore très peu d’études Étude Takeuchi 2007 127 Japonais hypertendus modérés alpha-linolénique 2,6 g/j 12 semaines Réductions des pressions systolique diastolique

Hypertension artérielle Étude Takeuchi 2007 Étude des propriétés oxydantes et de la coagulation 44 Japonais hypertendus modérés alpha-linolénique 7,8 g/j 4 semaines Pas d’effet sur l’oxydation des lipides

Hypertension et hyperlipidémie Étude Paschos 2007 59 hommes grecs hyperlipémiques alpha-linolénique 8 g/j

Réductions des pressions systolique diastolique

12 semaines

Hypercholestérolémie JELIS Japan EPA Lipid Intervention Study prévention primaire 14980 Japonais sans ATCD coronaire 1,8 g EPA + statine en 4,6 ans chez des mangeurs de poisson Réduction non significative morts coronaires infarctus mortels infarctus non mortels

Surpoids et obésité Revue Buckland 2008 1ère revue d’études relation obésité et alimentation méditerranéenne études d’observation études d’intervention

Surpoids et obésité Revue Buckland 2008 Études d’observation Résultats contradictoires beaucoup de facteurs confondants pas de causalité possible Cependant Pas de relation positive entre alimentation méditerranéenne et obésité Adhésion à alimentation méditerranéenne est liée à moins de surpoids et obésité

Surpoids et obésité Revue Buckland 2008 4 études d’intervention avec sujets en surpoids ou obèses régime hypocalorique durée de 4 mois à 2,5 ans groupe alimentation méditerranéenne perte de poids prononcée jusqu’à 14 kg pour les 44 Italiens d’Esposito

Surpoids et obésité DIRECT 2008 Dietary Intervention randomized Controlled Trial Israéliens en surpoids ou modérément obèses 2 ans alimentation méditerranéenne hypocalorique homme 1800 kcal/j femme 1500 kcal/j 3 régimes ou méditerranéen ou pauvre en lipides ou pauvre en glucides

Surpoids et obésité DIRECT 2008 En 2 ans Adhésion élevée 85% Perte de poids maximum en 6 mois Puis légère reprise et maintien du poids Efficacité décroissante en termes de poids pauvre en glucides méditerranéen pauvre en lipides

Surpoids et obésité DIRECT 2008 En 2 ans Perte de poids

Surpoids et obésité DIRECT 2008 En 2 ans Effet sur diabète baisse glycémie et insulinémie

Maladie d’Alzheimer

Études d’observation seulement résultats prometteurs en faveur des acides n-3 Maladie de Parkinson ébauche de résultats

Nécessité d’essais d’intervention

Facteurs nutritionnels actifs présents dans profil alimentaire crétois des années 1950-60

Facteurs nutritionnels actifs présents dans profil alimentaire crétois des années 1950-60 plus de pain, céréales plus de légumineuses

blé, maïs, riz lentilles, fèves, pois-chiche, petits-pois, soja plus de légumes colorés tomate, aubergine, citrouille… plus de légumes-feuilles laitue, choux, pourpier, ciboulette… légumes-racines navet, radis… plus de fruits abricot, pêche, orange, citron plus de fruits secs noix, amande, pistache

Facteurs nutritionnels actifs suite poisson 2 fois/semaine volaille moins de viande noix noisette amande huile de colza ou huile de soja margarine colza

Facteurs nutritionnels actifs

alimentation facile à suivre au moins pour patients MCV

Argumentation d’après Serge Renaud

très tôt Renaud suppose que le contenu (sang) est plus important que le contenant (artère) travaux chez les fermiers de la Moselle, du Var et du pays de Galles

Acides gras à longues chaînes sans double liaisons palmitique stéarique avec doubles liaisons oléique linoléique alpha-linolénique arachidonique EPA DHA …

Désaturation des acides gras Être humain capable de désaturer en position n-9 incapable de désaturer en position n-6 et n-3 doit consommer 2 acides gras essentiels acide linoléique n-6 acide alpha-linolénique n-3 = acides gras essentiels

Désaturation des acides gras Dérivés supérieurs

Dérivés supérieurs des acides gras essentiels linoléique alpha-linolénique alpha-linolénique

arachidonique EPA DHA

C20 4 n-6 C20 5 n-3 C22 6 n-3

=> synthèse des prostaglandines et composés antiinflammatoires

Dérivés supérieurs des acides gras essentiels arachidonique C20 4 n-6 pro-agrégant pro-inflammatoire EPA et DHA C20 5 n-3 et C226 n-3 anti-agrégant anti- inflammatoire selon acides gras consommés rapport n-6 / n-3 ± proagrégant ± anti-inflammatoire

Rapport n-6 / n-3 Renaud Bénéfices alimentation crétoise (originale et expérimentale) apports faibles en saturés apports modérés en n-6 (cas de l’huile d’oilve) apports élevés en n-3 pourpier, noix, poissons, huile colza apports élevés en fibres et anti-oxydants Lait, fromage, œufs, escargots… riches en alpha-linolénique animaux consomment des plantes qui en contiennent et l’incorporent dans leur chair ou leur lait Alimentation des Crétois de 1950-60 similaire à celle des ancêtres du paléolithique (Simopoulos 2001)

Rapport n-6 / n-3 rapport pro-agrégant/anti-agrégant 10 fois plus faible en Crète qu’aux USA Simopoulos parle de recommandations indiscriminées pour les polyinsaturés (2001) Renaud parle de « tournesolisation » mondiale (Paris octobre 2004)

Rapport n-6 / n-3 rapport n-6/n-3 < 5 effet rapide en quelques semaines anti-thrombotique anti-arythmique effet anti-inflammatoire

Autres effets des oméga 3

Hypotriglycéridémiant intérêt pour lutter contre mcv (McKenney 2007) …

Effets négatifs Margarine, huile au colza peu documentés Poisson Effets toxiques du mercure dans certains régions si consommation abusive

Recommandations AFSSA 1,6 g/j femmes 2 g/j hommes 2 cuillères/j d’huile de colza couvrent 90 % des besoins

Pratiquement Huile de colza salade friture plate (douce comme omelette, œufs au plat) Margarine de colza tartines

Changement d’huile Huile de colza et huile d’olive facilitent consommation de légumes en salade et autres par amélioration du goût (arômes et textures)

Conclusion Profil alimentaire crétois

Profil de vie hausse activité physique baisse tabagisme…

Conclusion Profil alimentaire crétois

de Lorgeril 2002 $$$ Trichopoulos 2000

Conclusion and prospects

Pyramide méditerranéenne