Refrat Kolelitiasis Hans 2.docx

LAPORAN KASUS “SEORANG PEREMPUAN DENGAN KOLELITIASIS DISERTAI KOLESISTITIS DAN FATTY LIVER GRADE 2”

Disusun Oleh : Ignasius Hans 406181022 Pembimbing : dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad KEPANITERAAN BAGIAN RADIOLOGI RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA PERIODE 25 November – 30 Desember 2018

1

LEMBAR PENGESAHAN Nama

: Ignasius Hans

NIM

: 406181022

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Universitas Tarumanagara

Bagian

: Ilmu Radiologi

Judul laporan kasus

: Seorang perempuan dengan kolelitiasis disertai kolesistitis dan fatty liver grade 2

Diajukan

: 20 Desember 2018

Pembimbing

: dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : ........................................

Mengetahui, Pembimbing

dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad

2

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT atas anugerah, hidayah dan rahmatNYA sehingga penulis dapat mennyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Seorang perempuan dengan kolelitiasis disertai kolesistitis dan fatty liver grade 2” guna memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh kepaniteraann klinik bagian ilmu radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di RSUD K.R.M.T Wonngsonegoro Kota Semarang periode 25 November – 30 Desember 2018. Penulis sangat bersyukur atas keberhasilan penyusunan laporan kasus ini. Hal ini tidak terlepas dari dukungan dan bimbingan dari berbagai pihak . oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada : 1. dr. Luh Putu Endyah Santi Maryani, Sp.Rad 2. dr. Oktina Rachmi Dachliana, Sp.Rad 3. dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad 4. seluruh staff instalasi radiologi RSUD K.R.M.T Wonngsonegoro Kota Semarang 5. Rekan – rekan anggota kepaniteraan klinik ilmu radiologi Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik dan saran sangat bersifat membangun dari berbagai pihak penulis. Akhir kata, semoga Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri maupun pembaca.

Semarang, 20 Desember 2018

Penulis

3

Daftar Isi

Lembar pengesahan....................................................................................2 Kata pengantar............................................................................................3 Daftar isi.....................................................................................................4 BAB I Pendahuluan....................................................................................6 BAB II Tinjauan Pustaka............................................................................7 2.1 Kolelitiasis......................................................................................... 7 2.1.1 definisi …………....................................................................7 2.1.2 epidemiology .........................................................................8 2.1.3 Anatomy .................................................................................8 2.1.4 Fisiology...................................................................................9 2.1.5 Etiology.....................................................................................11 2.1.6 faktor resiko..............................................................................12 2.1.7 patofisiologis ............................................................................13 2.1.8 pemeriksaan ..............................................................................16 2.1.9 tatalaksana .................................................................................19 2.1.10 komplikasi ................................................................................20 2.1.11 prognosis ...................................................................................21 2.2 Kolesistitis...............................................................................................21 2.2.1 Definisi........................................................................................21 2.2.2 patogenesis...................................................................................21 2.2.3 diagnosis......................................................................................23 2.2.4 diagnosis banding .......................................................................27 2.2.5 komplikasi...................................................................................27 2.3 Fatty liver.................................................................................................28 2.3.1 epidemiology…………...............................................................28

4

2.3.2

patofisiology .............................................................................29

2.3.3

Pemeriksaan penunjang ...........................................................32

2.3.4

Working diagnosis ...................................................................34

2.3.5

komplikasi ................................................................................35

BAB III Laporan Kasus....................................................................................36 3.1 Identitas….................................................................................................36 3.2 Anamnesis………………………………………………………….…....36 3.2.1 Keluhan Utama.............................................................................36 3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang.........................................................36 3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu............................................................37 3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga.........................................................37 3.1.6 Riwayat Sosial Ekonomi.............................................................37 3.3 pemeriksaan Fisik.....................................................................................37 3.4 Pemeriksaan Penunjang............................................................................40 3.5 Diagnosis..................................................................................................42 3.6 Prognosis...................................................................................................42 BAB IV Pembahasan .......................................................................................43 Daftar Pustaka...............................................................................................................44

5

BAB 1 Latar Belakang

Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang mengonsentrasikan dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus.1 Batu empedu (gallstones) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya timbunan kristal di dalam kandung empedu (vesica fellea) atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis.1 Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu tersebut bisa berupa batu kolesterol, batu pigmen, atau batu campuran. Kolelitiasis saat ini menjadi masalah kesehatan masyarakat karena frekuensi kejadiannya yang tinggi yang menyebabkan beban finansial maupun beban sosial bagi masyarakat. Di Inggris lebih dari 40.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahun, sedangkan di Amerika dilakukan kolesistektomi lebih dari 500.000 setiap tahun. Insiden batu pada saluran empedu kurang lebih 12% yang ditemukan sebelum atau pada saat kolesistektomi. Angka kejadiannya pada wanita tiga kali lebih banyak dari pada pria. Faktor risiko kolelitiasis dikenal dengan singkatan 4F (Female, Fatty, Fourty, Fertile).1 Di Inggris sekitar 4000 pasien dilakukan pembersihan batu saluran empedu. Batu empedu dan saluran empedu terutama ditemukan di Barat, namun frekuensinya di negara-negara Afrika dan Asia terus meningkat selama abad ke 20. Di Tokyo angka kejadian penyakit ini telah meningkat menjadi dua kali lipat sejak tahun 1940. 2 Insiden di Indonesia belum diketahui secara pasti, karena masih minimnya penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan yang lain. Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru yaitu USG, maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan mortalitas.3

6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kolelitiasis 2.1.1 Definisi Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol,

terbentuk di dalam kandung empedu. 1 Hati terletak di

kuadran kanan atas abdomen di atas ginjal kanan, kolon, lambung, pankreas, dan usus serta tepat di bawah diafragma. Hati dibagi menjadi lobus kiri dan kanan, yang berawal di sebelah anterior di daerah kandung empedu dan meluas ke belakang vena kava. Kuadran kanan atas abdomen didominasi oleh hati serta saluran empedu dan kandung empedu. Pembentukan dan ekskresi empedu merupakan fungsi utama hati. 1,4 Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang mengonsentrasikan dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus. Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu.3 Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran. Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis). Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.1,5 Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung empedu, sehingga menyebabkan terjadinya statis dan dengan demikian menaikkan batu empedu. Infeksi dapat disebabkan kuman yang berasal dari makanan. Infeksi bisa merambat ke saluran empedu sampai ke kantong empedu. Penyebab paling utama adalah infeksi di usus. Infeksi ini menjalar tanpa terasa menyebabkan peradangan pada saluran dan kantong empedu sehingga cairan yang berada di ka ntong empedu mengendap dan menimbulkan batu. Infeksi 7

tersebut misalnya tifoid atau tifus. Kuman tifus apabila bermuara di kantong empedu dapat menyebabkan peradangan lokal yang tidak dirasakan pasien, tanpa gejala sakit ataupun demam. Namun, infeksi lebih sering timbul akibat dari terbentuknya batu dibanding penyebab terbentuknya batu.1,2,6

2.1.2 Epidemiologi Di negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi. Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi di negara Amerika Latin (20% hingga 40%) dan rendah di negara Asia (3% hingga 4%).2Kolelitiasis termasuk penyakit yang jarang pada anak. Menurut Ganesh et al dalam pengamatannya dari tahun januari 1999 sampai desember 2003 di Kanchi kamakoti Child trust hospital, mendapatkan dari 13.675 anak yang mendapatkan pemeriksaan USG, 43 (0,3%) terdeteksi memiliki batu kandung empedu. Semua ukuran batu sekitar kurang dari 5 mm, dan 56% batu merupakan batu soliter. Empat puluh satu anak (95,3%) dengan gejala asimptomatik dan hanya 2 anak dengan gejala (Gustawan, 2007).7 Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika Serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas, sedangkan pada a nak- anak jarang. Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsi di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada 20% wanita dan 8% pria. 2,8 Pada pemeriksaan autopsi di Chicago, ditemukan 6,3% yang menderita kolelitiasis. Sekitar 20% dari penduduk negeri Belanda mengidap penyakit batu empedu, baik yang bergejala maupun yang tidak. Persentase penduduk yang mengidap penyakit batu empedu pada penduduk Negro Masai ialah 15- 50 %. Pada orang - orang Indian Pima di Amerika Utara, frekuensi batu empedu adalah 80%.

2,3,9

Di

Indonesia, kolelitiasis baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien de ngan batu empedu tidak mempunyai keluhan.3,4

2.1.3 Anatomi Kandung Empedu Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fossa yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati 8

kanan dan kiri. Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat tepat di bawah lobus kanan hati. 2,10 Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak antara korpus dan daerah duktus sistika.7 Empedu yang disekresi secara terus- menerus oleh hati masuk ke saluran emped u yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung de ngan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.7

2.1.4 Fisiologi Kandung Empedu

9

Fungsi kandung empedu, yaitu: a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada di dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati.8.11 b. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus. Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu.8,11,12 Kandung empedu mampu menyimpan 40- 60 ml empedu. Diluar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu. Empedu hati tidak dapat segera masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dari garam - gara m anorganik, sehingga empedu dalam kandung empedu kirakira lima kali lebih pekat dibandingkan empedu hati.2,4,13 Empedu disimpan dalam kandung empedu selama periode interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan makanan. Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih- alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan empedu mengalir ke duodenum.3,4,14. Memakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormon duodenum, yaitu kolesistokinin (CCK), yang merupakan stimulus utama bagi pengosongan kandung empedu, lemak merupakan stimulus yang lebih kuat. Reseptor CCK telah dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu.7,11 Pengosongan maksimum terjadi dalam waktu 90- 120 menit setelah konsumsi makanan. Empedu secara primer terdiri dari air, lemak, organik, dan elektrolit, yang normalnya disekresi oleh hepatosit. Zat terlarut organik adalah garam empedu, kolesterol, dan fosfolipid.7,15 Sebelum makan, garam - garam empedu menumpuk di dalam kandung empedu dan hanya sedikit empedu yang mengalir dari hati. Makanan di dalam duodenum memicu serangkaian sinyal ho rmonal dan sinyal saraf sehingga kandung empedu berkontraksi. Sebagai akibatnya, empedu mengalir ke dalam duodenum dan bercampur dengan makanan.7,16 Empedu memiliki fungsi, yaitu membantu pencernaan dan penyerapan 10

lemak, berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah

merah dan kelebihan kolesterol,

meningkatkan

lemak

kelarutan

kolesterol,

garam

empedu

dan vitamin yang larut dalam lemak untuk

membantu proses penyerapan. Garam empedu merangsa ng pelepasan air oleh usus besar untuk membantu menggerakkan isinya, bilirubin (pigmen utama dari empedu) dibuang ke dalam empedu sebagai limbah dari sel darah merah yang dihancurkan, serta obat dan limbah lainnya dibuang dalam empedu dan selanjutnya dibua ng dari tubuh. 2 Garam empedu kembali diserap ke dalam usus halus, disuling oleh hati dan dialirkan kembali ke dalam empedu. Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik . Seluruh garam empedu di dalam tubuh mengalami sirkulasi sebanyak 10- 12 kali/hari. Dalam setiap sirkulasi, sejumlah kecil garam empedu masuk ke dalam usus besar (kolon). Di dalam kolon, bakteri memecah garam empedu menjadi berbagai unsur pokok. Beberapa dari unsur pokok ini diserap kembali dan sisanya dibuang bersama tinja. Ha nya sekitar 5% dari asam empedu yang disekresikan dalam feses.2,4

2.1.5 Etiologi Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu masih belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan mulai membentuk batu. Akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting

adalah

gangguan

metabo lisme

yang

menyebabkan

terjadinya perubahan

komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu. 8 Berbagai faktor yang mempengaruhi pembentukan batu empedu, di antaranya: 1. Eksresi garam empedu Setiap faktor yang menurunkan konsentrasi berbagai garam empedu atau fosfolipid dalam empedu. Asam empedu dihidroksi atau dihydroxy bile acids adalah kurang polar dari pada asam trihidroksi. Jadi dengan bertambahnya kadar asam empedu dihidroksi mungkin menyebabkan terbentuknya batu empedu.8,17 2. Kolesterol empedu 11

Apa bila binatanang percobaan di beri diet tinggi kolestrol, sehingga kadar kolesrtol dalam vesika vellea sangat tinggi, dapatlah terjadi batu empedu ko lestrol yang ringan. Kenaikan k olestreol empedu dapat di jumpai pada orang gemuk, dan diet kaya lemak.9 3. Substansia mukus Perubahan dalam banyaknya dan komposisi substansia mukus dalam empedu mungkin penting dalam pembentukan batuempedu.9 4. Pigmen empedu Pada anak muda terjadinya batu empedu mungkin disebabkan karena bertambahya pigmen empedu. Kenaikan pigmen empedu dapat terjadi karena hemolisis yang kronis. Eksresi bilirubin adalah berupa larutan bilirubin glukorunid.8,9 5. Infeksi Adanya infeksi dapat menyebabkan krusakan dinding kandung empedu, sehingga menyebabkan terjadinya stasis dan dengan demikian menaikan pembentukan batu.9

2.1.6 Faktor Resiko Faktor resiko untuk kolelitiasis, yaitu: a. Usia Risiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 40 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang de ngan usia yang lebih muda. Di Amerika Serikat, 20 % wanita lebih dari 40 tahun mengidap batu empedu. Semakin meningkat usia, prevalensi batu empedu semakin tinggi. Hal ini disebabkan: 1. Batu empedu sangat jarang mengalami disolusi spontan. 2. Meningkatnya sekresi kolesterol ke dalam empedu sesuai dengan bertambahnya usia. 3. Empedu menjadi semakin litogenik bila usia semakin bertambah.2,3,18

12

b. Jenis kelamin Wanita mempunyai risiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Hingga dekade ke- 6, 20 % wanita dan 10 % pria menderita batu empedu dan prevalens inya meningkat dengan bertambahnya usia, walaupun umumnya selalu pada wanita.2,3 c. Berat badan (BMI) Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini di karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan jugamengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung empedu.4,7 d. Makanan Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak hewani berisiko untuk menderita kolelitiasis. Kolesterol merupakan komponen dari lemak. Jika kadar kolesterol yang terdapat dalam cairan empedu melebihi batas normal, cairan empedu dapat mengendap dan lama kelamaan menjadi batu. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.2,10 e. Aktifitas fisik Kurangnya

aktifitas

fisik

berhubungan

dengan

peningkatan

resiko terjadinya

kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.10 f. Nutrisi intra- vena jangka lama Nutrisi intra- vena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.3,8

2.1.7 Patofisiologi

13

Empedu adalah satu- satunya jalur yang signifikan untuk mengeluarkan kelebihan kolesterol dari tubuh, baik sebagai kolesterol bebas maupun sebagai garam empedu. Hati berperan sebagai metabolisme lemak. Kira - kira 80 persen ko lesterol yang disintesis dalam hati diubah menjadi garam empedu, yang sebaliknya kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu; sisanya diangkut dalam lipoprotein, dibawa oleh darah ke semua sel jaringan tubuh.3,19,20 Kolesterol bersifat tidak larut air da n dibuat menjadi larut air melalui agregasi garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama - sama ke dalam empedu. Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdisp ersi sehingga menggumpal menjadi kristal - kristal kolesterol monohidrat yang padat.9,21 Etiologi batu empedu masih belum diketahui sempurna. Sejumlah penyelidikan menunjukkan bahwa hati penderita batu kolesterol mensekresi empedu yang sangat jenuh dengan ko lesterol. Batu empedu kolesterol dapat terjadi karena tingginya kalori dan pemasukan lemak. Konsumsi lemak yang berlebihan akan menyebabkan penumpukan di dalam tubuh sehingga sel- sel hati dipaksa bekerja keras untuk menghasilkan cairan empedu. Kolesterol y ang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu dengan cara yang belum dimengerti sepenuhnya.3,6 Patogenesis batu berpigmen didasarkan pada adanya bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), dan pengendapan garam bilirubin kalsium. Bilirubin adalah suatu produk penguraian sel darah merah.2 Batu

empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan

bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigmen dan batu campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung >50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20- 50% kolesterol). Angka 10% sisanya adalah batu jenis pigmen,

yang mana

mengandung

<20%

kolesterol.

Faktor

yang

mempengaruhi

pembentukan batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kaslium dalam kandung empedu.2 Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu 14

dalam

menjaga

( supersaturated)

solubilitas oleh

empedu.

Bila empedu

substansi berpengaruh

(kolesterol,

menjadi

bersaturasi

kalsium,

bilirubin),

tinggi akan

berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang terbentuk dalam kandung empedu, kemudian lama- kelamaan kristal tersebut bertambah ukuran, beragregasi, melebur dan membentuk batu. Faktor motilitas kandungempedu , billiary statis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu kandung empedu.2,4 a. Batu kolesterol Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama: - Supersaturasi kolesterol - Hipomotilitas kandung empedu - Nukleasi/pembentukan nidus cepat Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa empedu pasien denga n

kolelitiasis

mempunyai

zat

yang

mempercepat waktu

nukleasi

kolesterol

(promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung zat yang menghalangi terjadinya nukleasi.4 b. Batu kalsium bilirunat (pigmen coklat) Batu pigmen coklat terbentuk akibat adanya faktor statis dan infeksi saluran empedu. Statis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi Sfingter Oddi, striktur, operasi bilier dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E.Coli, kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen coklat. U mumnya batu pigmen coklat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.4,6 c. Batu pigmen hitam Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat 15

polymerized bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.6,8 Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Di dalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan alian empedu secara parsial maupun total sehingga menimbulkan gejala kolik bilier. Pasase berulang batu empedu melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus dan striktur. Apabila batu berhenti di dalam duktus sistikus dikarenakan diameter batu yang terlalu besar ataupun karena adanya striktur, batu akan tetap berada disana sebag ai batu duktus sistikus.1,6 Kolelitiasis asimptomatis biasanya diketahui secara kebetulan, sewaktu pemeriksaan ultrasonografi, foto polos abdomen, atau perabaan saat operasi. Pada pemeriksaan fisik atau laboratorium biasanya tidak ditemukan kelainan.8

2.1.8 Diagnosis 2.1.8.1 Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yangsimtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan - lahan tetapi pada 30% kasus timbul tib a- tiba.

1,4

Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, scapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida.

Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan

bertambah pada waktu menarik nafas dalam.1

2.1.8.2 Pemeriksaan fisik 1. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, atau 16

pankreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomis kandung empedu. Murphy sign positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kan dung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.2 2. Batu saluran empedu Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala pada fase tenang. Kadang teraba hepar dan sklera ikterik. Perlu diketahui bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.2

2.1.8.3 Pemeriksaan penunjang A. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimptomatik biasanya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar serum alkali fosfatase dan mungkin juga amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut.1,3 B. Pemeriksaan radiologi 1. Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10- 15% batu kandung empedu yang bersifat radiopak. Kadang- kadang empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.8,11 2. Ultrasonografi (USG)

17

Ultrasonografi mempunyai kadar spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra- hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.11,13

3. Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan il eus paralitik, muntah, 18

kadar bilirubin serum di atas 2 mg/dl, obstruksi pylorus dan hepatitis, karena pada keadaankeadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.1,13

2.1.9 Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak.2,3 Pilihan penatalaksanaan antara lain:

A. Kolisistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis simptomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang terjadi adalah cedera dekubitus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Indikasi yang paling umum untuk kolisistektomi adala h kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.2 B. Kolisistektomi laparoskopi Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simptomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengankolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparoskopi. C. Disolusi medis Masalah umum yang menggangu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu terjadi pada 50% pasien.3

19

D. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metal ter- butil - eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien- pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya ad alah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun).8 E. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya- manfaat pada saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah

benar-

benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.1,2 D. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anastesi lokal bahkan disamping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.4,6 2.1.10 Komplikasi Komplikasi untuk kolelitiasis, yaitu: a. Kolesistitis Kolesistitis adalah Peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan infeksi dan peradangan kandung empedu.9 b. Kolangitis Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, terjadi karena infeksi yang menyebar melalui saluran- saluran dari usus kecil setelah saluran - saluran menjadi terhalang oleh sebuah batu empedu.9 c. Hidrops Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops kandung empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom yang berkaitan 20

dengannya. Hidrops biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus sehingga tidak dapat diisilagi empedu pada kandung empedu yang normal. Kolesistektomi bersifat kuratif.9,11 d. Empiema Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat membahayakan jiwa dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera.9

2.1.11 Prognosis Prognosis

pada

kolelitiasis

sendiri

tidak

dihubungkan

dengan meningkatnya

kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya komplikasi.

Jadi

prognosis

cholelithiasis tergantung dari ada/tidak dan berat/ringannya

komplikasi. Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya sangat baik.1,11

2.2

KOLELISTITIS

2.2.1 Definisi Kolesistitis adalah radang dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Berdasarkan etiologinya, kolesistitis dapat dibagi menjadi: 1. Kolesistitis kalkulus, yaitu kolesistitis yang disebabkan batu kandung empedu yang berada di duktus sistikus. 2. Kolesistitis akalkulus, yaitu kolesistits tanpa adanya batu empedu.22 Berdasarkan onsetnya, kolesistitis dibagi menjadi kolesistitis akut dan kolesistitis kronik. Pembagian ini juga berhubungan dengan gejala yang timbul pada kolesistitis akut dan kronik. Pada kolesistitis akut, terjadi inflamasi akut pada kandung empedu dengan gejala yang lebih nyata seperti nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Sedangkan, kolesistitis kronik merupakan inflamasi pada kandung empedu yang timbul secara perlahan-lahan dan sangat erat hubugannya dengan litiasis dan gejala yang ditimbulkan sangat minimal dan tidak menonjol.22

21

2.2.2 Patogenesis Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus kolesititis (10%) timbul tanpa adanya batu empedu. Kolesistitis kalkulus akut disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu yang menyebabkan distensi kandung empedu. Akibatnya aliran darah dan drainase limfatik menurun dan menyebabkan iskemia mukosa dan nekrosis. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.22,23 Faktor predisposisi terbentuknya batu empedu adalah perubahan susunan empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor terpenting pada pembentukan batu empedu. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa hati penderita batu kolesterol mensekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu dengan cara yang belum dimengerti sepenuhnya. Stasis empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme sfingter Oddi atau keduanya dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal terutama pada kehamilan dapat dikaitkan dengan pengosongan kandung empedu yang lebih lambat. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih sering sebagai akibat adanya batu empedu daripada menjadi penyebab terbentuknya batu empedu.24 Meskipun mekanisme terjadinya kolesistitis akalkulus belum jelas, beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan mekanisme terjadinya penyakit ini. Penyebab utama penyakit ini dipikirkan akibat stasis empedu dan peningkatan litogenisitas empedu. Pasien-pasien dalam kondisi kritis lebih mungkin terkena kolesistitis karena meningkatnya viskositas empedu akibat demam dan dehidrasi dan akibat tidak adanya pemberian makan per oral dalam jangka waktu lama sehingga menghasilkan penurunan atau tidak adanya rangsangan kolesistokinin untuk kontraksi kandung empedu. Selain itu, kerusakan pada kandung empedu mungkin merupakan hasil dari tertahannya empedu pekat, suatu senyawa yang sangat berbahaya. Pada pasien dengan 22

puasa yang berkepanjangan, kandung empedu tidak pernah mendapatkan stimulus dari kolesistokinin yang berfungsi merangsang pengosongan kandung empedu, sehingga empedu pekat tersebut tertahan di lumen. Iskemia dinding kandung empedu yang terjadi akibat lambatnya aliran empedu pada demam, dehidrasi, atau gagal jantung juga berperan dalam patogenesis kolesistitis akalkulus.25 Penelitian yang dilakukan oleh Cullen et al memperlihatkan kemampuan endotoksin dalam menyebabkan nekrosis, perdarahan, penimbunan fibrin yang luas, dan hilangnya mukosa secara ekstensif, sesuai dengan iskemia akut yang menyertai. Endotoksin juga menghilangkan respons kontraktilitas terhadap kolesistokinin (CCK) sehingga menyebabkan stasis kandung empedu.25

2.2.3 Diagnosis Pasien kolesistitis akut memiliki riwayat nyeri hebat pada abdomen bagian atas yang bertahan dalam beberapa jam hingga akhirnya mereka mencari pertolongan ke unit gawat darurat lokal. Secara umum, pasien kolesistitis akut juga sering merasa mual dan muntah serta pasien melaporkan adanya demam. Tanda-tanda iritasi peritoneal juga dapat muncul, dan pada beberapa pasien menjalar hingga ke bahu kanan atau skapula. Kadang-kadang nyeri bermula dari regio epigastrium dan kemudian terlokalisisr di kuadran kanan atas (RUQ). Meskipun nyeri awal dideskripsikan sebagai nyeri kolik, nyeri ini kemudian akan menetap pada semua kasus kolesistitis. Pada kolesistitis akalkulus, riwayat penyakit yang didapatkan sangat terbatas. Seringkali, banyak pasien sangat kesakitan (kemungkinan akibat ventilasi mekanik) dan tidak bisa menceritakan riwayat atau gejala yang muncul.626,27

23

Gambar 2.1 Algoritma diagnosis kolesistitis28

Pada pemeriksaan fisik, biasanya ditemukan nyeri tekan di kuadran kanan atas abdomen, dan seringkali teraba massa atau teraba penuh. Palpasi kuadran kanan atas saat inspirasi seringkali menyebabkan rasa tidak nyaman yang berat yang menyebabkan pasien berhenti menghirup napas, hal ini disebut sebagai tanda Murphy positif. Terdapat tanda-tanda peritonitis lokal dan demam.26,27 Dari pemeriksaan laboratorium pada pasien akut kolesistitis, dapat ditemukan leukositosis dan peningkatan kadar C-reactive protein (CRP). Pada 15% pasien, ditemukan peningkatan ringan dari kadar aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), alkali fosfatase (AP) dan bilirubin jika batu tidak berada di duktus biliaris.23,26,27 Pemeriksaan pencitraan untuk kolesistitis diantaranya adalah ultrasonografi (USG), computed tomography scanning (CT-scan) dan skintigrafi saluran empedu. Pada USG, dapat ditemukan adanya batu, penebalan dinding kandung empedu, adanya cairan di perikolesistik, dan tanda Murphy positif saat kontak antara probe USG dengan abdomen kuadran kanan atas. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%.22,27

24

Gambar 2.2 Pemeriksaan USG pada kolesistitis29

Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesisitik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat dengan pemeriksaan USG. Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 99m Tc6 Iminodiacetic acid mempunyai kepekaan dan ketepatan yang lebih rendah daripada USG dan juga lebih rumit untuk dikerjakan. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau skintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut.22

25

Gambar 2.3 Koleskintigram normal29

26

Gambar 2.4 Gambaran 99mTc-HIDA scan yang memperlihatkan tidak adanya pengisian kandung empedu akibat obstruksi duktus sitikus29

Berdasarkan Tokyo Guidelines (2007), kriteria diagnosis untuk kolesistitis adalah:30 





Gejala dan tanda lokal o Tanda Murphy o Nyeri atau nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen o Massa di kuadran kanan atas abdomen Gejala dan tanda sistemik o Demam o Leukositosis o Peningkatan kadar CRP Pemeriksaan pencitraan o Temuan yang sesuai pada pemeriksaan USG atau skintigrafi

Diagnosis kolesistitis jika 1 tanda lokal, disertai 1 tanda sistemik dan hasil USG atau skintigrafi yang mendukung.30

2.2.4 Diagnosis Banding            

Diagnosis banding untuk kolesistitis diantaranya adalah: Aneurisma aorta abdominal Iskemia messenterium akut Apendisitis Kolik bilier Kolangiokarsinoma Kolangitis Koledokolitiasis Kolelitiasis Mukokel kandung empedu Ulkus gaster Gastritis akut Pielonefritis akut

2.2.5 Komplikasi

27

Komplikasi yag dapat terjadi pada pasien kolesistitis:  Empiema, terjadi akibat proliferasi bakteri pada kandung empedu yang tersumbat. Pasien dengan empiema mungkin menunjukkan reaksi toksin dan ditandai dengan lebih tingginya demam dan leukositosis. Adanya empiema kadang harus mengubah metode 

pembedahan dari secara laparoskopik menjadi kolesistektomi terbuka. Ileus batu kandung empedu, jarang terjadi, namun dapat terjadi pada batu berukuran besar yang keluar dari kandung empedu dan menyumbat di ileum terminal atau di



duodenum dan atau di pilorus. Kolesistitis emfisematous, terjadi ± pada 1% kasus dan ditandai dengan adanya udara di dinding kandung empedu akibat invasi organisme penghasil gas seperti Escherichia coli, Clostridia perfringens, dan Klebsiella sp. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes, lebih sering pada laki-laki, dan pada kolesistitis akalkulus (28%). Karena tingginya insidensi terbentuknya gangren dan perforasi, diperlukan kolesitektomi



2.3

darurat. Perforasi dapat terjadi pada lebih dari 15% pasien. Komplikasi lain diantaranya sepsis dan pankreatitis.

Fatty liver Kondisi yang paling sering dikaitkan dengan perlemakan hati (fatty liver) adalah sindrom

metabolik (diabetes tipe II, obesitas, dan hipertrigliseridemia). Faktor-faktor lain seperti:31 ▪ Obat-obat: misalnya amiodaron, tamoxifen, methotrexate ▪ Alkohol ▪ Kelainan

metabolik:

misalnya

galaktosemia,

penyakit

penyimpanan

glikogen,

homocystinuria dan tyrosinemia ▪ Status gizi: misalnya kelebihan gizi, gizi buruk, nutrisi parenteral total, kelaparan, diet ▪ Masalah kesehatan lainnya: celiac sprue, penyakit wilson

2.3.1 Epidemiologi Fatty liver bisa terjadi pada segala umur, bahkan anak-anak yang kegemukan. Penderita steatosis/fatty liver di Amerika Serikat terjadi kira-kira pada 25-35% jumlah populasi di sana. 80% penderita fatty liver adalah obese untuk NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis). Risiko fatty 28

liver meningkat bagi orang dengan berat badan berlebihan atau obese, penderita diabetes dan pada orang dengan kadar trigliserid yang tinggi. Prevalensi fatty liver pada populasi umum berkisar antara 10% sampai 24% di berbagai negara. 75% penderita fatty liver merupakan pasien obesitas, 35% di antaranya akan maju ke NASH walaupun tidak ada bukti konsumsi alkohol yang berlebihan. Fatty liver terjadi pada 33% dari Eropa-Amerika, 45% dari Hispanik-Amerika, dan 24% Afrika-Amerika.32,33

2.3.2 Patofisiologi

Gambar 2. Patofisiologi Steatosis (Fatty Liver).34 Lemak dapat mengalami akumulasi di hati melalui beberapa mekanisme. Antaranya adalah peningkatan pengiriman lemak atau asam lemak dari makanan ke hati. Makanan berlemak dikirim melalui sirkulasi terutama dalam bentuk kilomikron. Lipolisis pada jaringan adipose akan melepaskan asam lemak bebas kemudian bergabung dengan trigliserida di dalam adipocyte, tetapi beberapa asam lemak dilepaskan ke dalam sirkulasi dan diambil oleh hati. Sisa kilomikron akan dihantar ke hati. Peningkatan sintesis asam lemak atau pengurangan oksidasi di mitokhondria, keduanya akan meningkatkan produksi trigliserida. Gangguan pengeluaran trigliserida keluar dari sel hati. Pengeluaran trigliserida dari sel hati tergantung ikatannya dengan apoprotein, fosfolipid dan kolesterol untuk membentuk VLDL. Fatty liver sendiri terbagi atas 2 macam yaitu non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) dan alcoholic fatty liver disease (AFLD). NAFLD dianggap merepresentasikan komponen hepatik dari sindroma metabolik berupa obesitas, hiperinsulinemia, resistensi insulin, diabetes, hipertrigliserida dan hipertensi. Diabetes tipe 2 merupakan komponen utama dari sindroma metabolik dan berkaitan dengan obesitas maupun NAFLD.Resistensi insulin memainkan peran besar pada patogenesis NAFLD dimana ditemukan bahwa resistensi ringan sangat umum terjadi pada stadium awal NAFLD dan 29

semakin berat resistensi insulin (diabetes tipe 2) berhubungan dengan semakin beratnya stadium dari NAFLD. Pengetahuan tentang patogenesis NAFLD masih belum seluruhnyaterungkap dengan jelas. Hipotesis yang umum diterima adalah ‘two hit theory’yang dikemukakan oleh Day dan James pada tahun 1998.34 ‘Hit’ pertama adalahterbentuknya perlemakan hati atau steatosis, kemudian terjadi peningkatansensitifitas hati terhadap ‘hit’ kedua, dimana terjadi inflamasi dan kerusakan selhati, yang selanjutnya terjadi fibrosis hati. ‘First Hit’ pada jaringan hati adalah penumpukan lemak di hepatosit yang disebabkan oleh beberapa keadaan seperti dislipidemia,diabetes dan obesitas. Dalam keadaan normal, asam lemak bebas masuk kehati melalui sirkulasi darah, kemudian dalam hati akan dimetabolisir lebih lanjut seperti re-esterifikasi menjadi trigliserid atau digunakan untuk pembentukan lemak lainnya. Adanya lemak dalam tubuh yang berlebih, misalkan peningkatan jaringan lemak tubuh, khususnya obesitas sentral akan meningkatkan penglepasan asam lemak bebas yang kemudian menumpuk dalam hepatosit. Hal ini akan diikuti peningkatan oksidasi dan esterifikasi lemak. Proses ini terfokus pada mitokondria sel hati sehingga akhirnya terjadi kerusakan mitokondria. Proses tersebut merupakan ‘Second Hit’.34 Hati merupakan tempat metabolisme etanol/alkohol yang terbesar. Sebagian besar jaringan tubuh termasuk otot rangka mengandung enzim-enzim untuk metabolisme etanol baik secara oksidatif maupun non-oksidatif. Di dalam hati, ada tiga jalur utama metabolisme alkohol, Alkohol Dehidrogenase (ADH), sitokrom P-450 2E1 (CYP2E1) dan katalase peroksidase. Ketika stress oksidatif yang terjadi di hati melebihi kemampuan perlawanan antioksidan, maka aktivasi hepatic stellate cell dan sitokin proinflamasi akan berlanjut dengan inflamasi yang progresif, pembengkakan hepatosit dan kematian sel, pembentukan badan Mallory serta fibrosis.34

2.3.4 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan 4 cara, yaitu dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan berbaring dan relaks, kedua lengan berada di samping, dan pasien bernapas melalui mulut. Pasien diminta untuk menekukkan kedua lutut dan pinggulnya sehingga otototot abdomen menjadi relaks. Untuk menghindari terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien, tangan pemeriksa harus dihangatkan.

30

1. Inspeksi menyeluruh abdomen dilakukan untuk memeriksa hal seperti distensi yang menyeluruh biasanya disebabkan oleh lemak, cairan, janin, atau udara, sedangkan penyebab dari pembengkakan yang terlokalisasi adalah hernia atau pembesaran organ. Umbilikus dapat menonjol keluar pada distensi abdomen yang menyeluruh yang disebabkan oleh asites. Bila ada trombosis pada vena porta, vena-vena yang mengalami dilatasi dapat dilihat. Pada individu normal yang kurus, gerakan peristaltik yang terlihat dapat dijumpai tetapi pada orang yang gemuk, gerakan peristaltik hanya terlihat di sebelah proksimal dari letak lesi obstruktif usus.34 2. Palpasi abdomen dilakukan secara acak dan sistematis dari atas ke bawah terutama jika pasien menderita nyeri abdomen. Palpasi dilakukan pada setiap kuadran secara berurutan, yang awalnya dilakukan tanpa penekanan yang berlebihan dan dilanjutkan dengan palpasi secara khusus jika tidak terdapat area nyeri yang diderita atau diketahui. Tahanan abdomen merupakan suatu refleks penegangan otot-otot abdominal yang terlokalisasi yang tidak dapat dihindari. Tahanan tersebut merupakan

tanda

iritasi

peritoneum

perifer atau tanda nyeri tekan yang tajam dari organ di bawahnya.34 3. Perkusi berguna untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya hati, limpa, atau kandung kemih pada pasien yang gemuk. Perkusi selalu dilakukan dari daerah timpani ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi organ. Shifting dullness adalah suatu daerah pekak yang terdapat di bawah

permukaan

horizontal cairan intraperitoneal umumnya pada asites. Kandung kemih juga harus dikosongkan terlebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan asites.34 4. Auskultasi abdomen dilakukan secara acak dan sistematis dari atas ke bawah untuk mendengarkan bising usus meningkat (hiperperistaltik), normal (normoperistaltic) dan menurun (hipoperistaltik). Auskultasi peristaltik usus di masing-masing kuadran selama 1 menit dan dihitung berapa kali per menit. Bising usus yang meningkat dapat ditemukan pada keadaan seperti ileus obstruksi, diare dan perdarahan yang berasal dari saluran cerna atas. Bising usus dapat menurun atau menghilang pada keadaan seperti ileus paralitik, perforasi usus dan peritonitis generalisata.34

31

Gambar 1: Palpasi Hepar.34 Palpasi organ hati dilakukan dengan posisi pasien tidur terlentang, pemeriksa di samping kanan dan menghadap pasien. Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke atas pasien dan diekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis midclavicular di bawah batas bawah hati. Kemudian ditekan dengan lembut ke dalam dan ke atas. Pemeriksa meminta pasien untuk menarik napas dan hati akan bergerak ke bawah karena gerakan ke bawah diaphragma dan meraba tepi hati saat abdomen mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu lembut / perusahaan / keras / nodular. Hasilkan dari pemeriksaan palpasi yaitu nyeri tekan karena peregangan organ-organ, peregangan peritonium dan tumor. Pada keadaan normal hati tidak teraba, teraba kenyal dan ujung tajam. Pada keadaan abnormal hati teraba nyata, lunak dan ujung tumpul merupakan hepatomegali. Selain itu hati teraba nyata, keras, tidak merata, ujung ireguler merupakan hepatoma.34 Pada skenario yang ada, didapatkan hasil pemeriksaan fisik abdomen yaitu hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, 3 jari dibawah processus xyphoideus, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan negatif, dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

2.3.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium pertama yang bisa dilakukan ialah pemeriksaan darah lengkap. Hasil pemeriksaan darah lengkap pada pasien pasien perlemakan hati non-alkoholik seringkali atau hampir selalu didapatkan peningkatan ringan sampai sedang konsentrasi AST dan ALT. Ada juga sebagian kecil pasien yang datang dengan enzim hati yang masih dalam batas normal. Kenaikan enzim hati biasanya tidak melebihi empat kali (kurang dari 300IU/L) dengan rasio 32

AST:ALT kurang dari satu, tetapi pada fibrosis lanjut rasio ini dapat mendekati atau bahkan bisa melebih satu. Pemeriksaan laboratorium lain seperti alkali fosfatase, g-glutamiltransferase, ferritin darah atau saturasi tranferin juga dapat meningkat sedangkan hipoalbuminemia, waktu protrombin yang memanjang, dan hiperbilirubinemia biasanya ditemukan pada pasien yang sudah menjadi sirosis hati. Pada pasien dapat juga ditemukan dyslipidemia yang biasanya dapat berupa peningkatan konsentrasi trigliserida. Selain itu pada hasil dapat menunjukan adanya peningkatan konsentrasi gula darah juga karena salah satu faktor resiko perlemakan hati nonalkoholik ialah diabetes.34,35 Selanjutnya pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan ialah USG. Pada hasil USG dapat terlihat infiltrasi lemak di hati akan menghasilkan peningkatan difus ekogenisitas (hiperekoik, bright liver) bila dibandingkan dengan ginjal. USG memiliki sensitifitas yang baik yaitu 89% dengan spesifitas yang cukup tinggi yaitu 93% dalam mendeteksi steatosis. USG dan MRI memiliki sensitifitas yang baik untuk mendeteksi perlemakan hati non-alkoholik tetapi tidak dapat membedakan steatosis dengan steatohepatitis. Infiltrasi lemak di hati menghasilkan gambar parenkim hati dengan densitas rendah yang bersifat difus pada CT dan ada yang berbentuk fokal. Gambaran berbentuk fokal ini dapatsalah terbaca sebagai massa ganas di hati. Pada hasil yang meragukan seperti itu, MRI dapat dipakai untuk membedakan nodul akibat keganasan dari infiltrasi fokal lemak di hati.34,35 Pemeriksaan penunjang gold standard untuk menegakkan diagnosis fatty liver ialah biopsi hati. Selain itu biopsi hati juga merupakan satu-satunya metode untuk membedakan steatosis non-alkoholik dengan perlemakan tanpa atau disertai inflamasi. Biopsi hati perlu dilakukan sebagai pemeriksaan rutin dalam proses penegakkan diagnosis perlemakan hati nonalkoholik tetapi terdapat risikonya. Sebagian ahli mendukung biopsi hati sebaiknya dilakukan karena pemeriksaan histopatologi mampu menyingkirkan etiologi penyakit hati lain, membedakan steatosis dari steatohepatitis, memperkirakan prognosis dan menilai progresi fibrosis dari waktu ke waktu. Oleh karena pemeriksaan radiologi dan kimia darah terus menerus diteliti dan dioptimalkan sebagai metoda pemeriksaan alternatif yang bersifat non invasif. Dari pemeriksaan secara histologi, perlemakan hati non-alkoholik tidak dapat dibedakan dengan perlemakan hati akibat alkohol. Gambaran biopsi hati antara lain berupa steatosis, infitrasi sel radang, hepatocyte ballooning, nekrosis, nucleus glikogen, Mallory’s hialin dan fibrosis. Fibrosis

33

yang ditemukan pada perlemakan hati non-alkoholik menunjukkan kerusakan hati lebih lanjut dan lebih berat.34,35

2.3.6 Working Diagnosis Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, working diagnosis yang didapat adalah fatty liver, berarti adanya pengumpulan lemak yang berlebihan di dalam sel-sel hati. Secara umum, sel hati yang normal sudah mengandung lemak, namun kandungan lemaknya sedikit. Ketika akumulasi lemak di hati mencapai lebih dari 5% berat hati, inilah yang dikenal sebagai fatty liver. Pada keadaan ini, sebagian sel-sel hati yang sehat sudah diganti dengan sel lemak. Hati berubah warna menjadi kuning mengkilat karena berselimut lemak, membesar dan lebih berat dari keadaan normal, kondisi kesehatan hati akan terganggu. Fatty liver umumnya tidak berbahaya karena fungsi liver tidak terganggu tetapi dalam jangka panjang, fatty liver berpotensi menjadi penyebab kerusakan hati dan sirosis serta hepatoma. Penyakit fatty liver dapat dibagi kepada steatosis (hanya perlemakan hati), Steatohepatitis (perlemakan hati disertai dengan inflamasi). Keadaan ini terjadi karena konsumsi alkohol yang berlebihan yang disebut dengan ASH (Alcoholic Steatohepatitis), atau bukan karena alkohol yang disebut NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis). Lemak berlebihan akan memicu terjadinya peradangan pada liver dan umumnya peradangan akibat lemak hati dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol.36

34

Tabel 1. Grading untuk steatosis.36

35

2.3.7 Komplikasi Fatty liver umumnya tidaklah berbahaya karena fungsi liver juga tidak terganggu tetapi dalam jangka panjang, fatty liver berpotensi menjadi penyakit hati kronik, kerusakan hati atau sirosis hati. Selain itu, steatosis yang kronik juga dapat melanjut ke hepatoma.37

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Penderita Nama

: Ny. F

Usia

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir

: 31/01/1988

Alamat

: Klipang Sendangmulyo

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Rawat inap dari IGD

Tanggal masuk

: 02 Desember 2018

No.RM

: 220***

36

3.2 Anamnesis Anamnesis pada pasien dilakukan pada hari Selasa, 3 Desember 2018, di Ruang Bangsal Bima RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang dan didukung dengan catatan medis.   

Keluhan Utama : Nyeri Perut kanan atas Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang pada tanggal 02 Desember 2018 pukul 11.45 WIB dengan keluhan Nyeri hebat pada perut kanan atas secara tiba-tiba sejak pagi hari, Keluhan tersebut disertai nyeri dengan mual muntah. Nyeri tidak mereda sejak pagi. Pasien juga mengeluh merasa mudah lelah saat beraktivitas, pasien tidak mengalami gangguan pada BAK maupun BAB. Pasien sering mengkonsumsi air putih. Kecing berwarna kuning, pasien pernah mengalami



 

sakit seperti ini sebelumnya tapi reda setelah diberikan obat dari puskesmas. Riwayat penyakit Dahulu: - Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Ada - Riwayat hipertensi : Disangkal - Riwayat kencing manis : Disangkal - Riwayat sakit jantung : Disangkal - Riwayat sakit ginjal : Disangkal - Riwayat trauma : Disangkal Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keluhan serupa : Disangkal Riwayat hipertensi : Diakui Riwayat kencing manis : Diakui Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat sakit ginjal : Disangkal Riwayat trauma : Disangkal Riwayat sosioekonomi : Pasien periksa menggunakan BPJS Non PBI.

3.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 02/12/2018) STATUS GENERALIS - Keadaan umum

: Tampak lemah

- Kesadaran

: Composmentis

STATUS ANTROPOMETRIK - TB

: 162 cm 37

- BB

: 70 kg

- IMT = BB(kg)/TB²(m²) = 70 kg/(1,62 m)² = 26,71 kg/m2 TANDA VITAL - Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

- HR (Nadi)

: 90x/ Menit , reguler,isi dan tegangan cukup

- RR (Laju Napas)

: 20x/ Menit , reguler

- Suhu

: 36,8°C

STATUS INTERNUS - Kepala

: Bentuk normocephale, tidak teraba benjolan.

- Rambut

: Warna hitam dan putih, mudah dicabut, distribusimerata

- Mata

:

-

Bola mata

-

Konjungtiva : anemis -/-, perdarahan -/-,

-

Sklera

-

Palpebra

-

Pupil

: bulat, isokor 3 mm/ 3mm, reflek cahaya +/+

-

Lensa

: Keruh

- Hidung

: tidak terdapat eksoftalmus : ikterus -/: oedema -/-

:

-

Deformitas (-)

-

Nafas cuping hidung (-/-),

-

Tidak tampak adanya sekret atau perdarahan - Telinga

:

-

Bentuk

: normal

-

Lubang

: normal, discharge (-/-)

-

Pendengaran : menurun

-

Perdarahan - Mulut

-

: tidak ada :

Bibir : tidak ada kelainan kongenital, sianosis (-), oedem (-) 38

-

Lidah : ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor

-

Gigi : perawatan gigi kurang

-

Mukosa

- Leher -

: hiperemi (-), stomatitis (-)

:

Deviasi trakea

: - (posisi trakea simetris)

- Kaku kuduk

: - (negatif)

- Tiroid

: tidak ada pembesaran

- JVP

: tidak ada peningkatan JVP

- KGB

: tidak ada pembesaran

- PF Thoraks: a. Paru

:

1. Inspeksi

: laju nafas 20x/menit, pola nafas regular, simetris,

ketertinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-), pergerakan otot bantu pernafasan (-/-) 2. Palpasi : fremitus vokal normal,nyeri tekan (-), gerakan dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak. 3. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. 4. Auskultasi : suara pernafasan vesikuler, ronkhi (-), wheezing(-) b. Jantung : 1. Inspeksi : pulsasi ictus cordis tampak kuat angkat 2. Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra 3. Perkusi

: kardiomegali (-)

4. Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop (-)

- PF Abdomen

:

1. Inspeksi : permukaan perut datar , pelebaran pembuluh darah(-), sikatrik (-), massa (-), tanda peradangan (-), caput medusa (-),sikatrik (-), striae (-),hiperpigmentasi (-) 2. Auskultasi: bunyi peristaltik usus normal, tidak ada bising usus, tidak ada bising pembuluh darah. 3. Palpasi

: 39



Superfisial Nyeri tekan abdomen regio suprapubik (-), Massa (-), defence muscular (-)



Dalam  Nyeri tekan dalam pada peut kanan (+)



Murphy’s Sign (+)



Tes undulasi (-)

4. Perkusi

:



Perkusi 4 regio  timpani



Hepar  pekak (+), liver span dextra 12 cm, sinistra 6 cm



Lien  traube space (+)



Ginjal  nyeri ketok kostovertebra -/-



Pekak sisi dan pekak ahli (-)

- PF Ekstremitas

:

- Superior

: Akral hangat, Oedema -/-, capillary refill <2 detik

- Inferior

: Akral hangat, Oedema -/-, capillary refill <2 detik

3.4 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 02 Desember 2018 Pemeriksaan Lab Hematologi Hemoglobin Hematokrit Jumlah leukosit Jumlah Trombosit Kimia Klinik Glukosa Darah Sewaktu Natrium Creatinin

Hasil 13,1 g/dL 38,60 % 13,0/u 267/uL 135 mg/dL 137 mg/dL 1,21 mg/dL

b. Pemeriksaan USG Abdomen

40

Pembacaan Hasil USG Abdomen Tanggal : 03 Desember 2018 di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang DESKRIPSI: -

HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenitas normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V.porta dan V. Hepatika tak melebar. Duktus biliaris intraekstrahepatal tak melebar.

-

VESIKA FELEA tak membesar, dinding menebal, tampak batu multiple, ukuran terbesar sekitar 1,4cm 41

-

LIEN ukuran normal, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul.

-

PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.

-

GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS tak tampak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.

-

GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS tak tampak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.

-

AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta.

-

VESIKA URINARIA dinding tak menebal, permukaan reguler, tak tampak batu/massa.

-

Tak tampak efusi pleura. Tak tampak cairan bebas intraabdoment.

-

KESAN :

-

Fatty Liver grade 2.

-

Kholelithiasis, batu multiple ukuran terbesar sekitar 1,4cm disertai kholesistitis.

3.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding -

DIAGNOSIS KERJA : Kholelithiasis disertai kholesistitis..

3.6 Prognosis -

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

-

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

-

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

42

BAB IV PEMBAHASAN

Pada kasus ini secara anamnesis didapatkan seorang perempuan datang dengan Nyeri perut kanan atas, pasien merasakan nyeri terus menerut. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan data yang sesuai dengan pustaka yang menyebutkan bahwa gejala kolelitiasis dapat berupa nyeri pada perut sebelah kanan atas dan bagian epigastrium. Pada pasien ini juga didapatkan murphy sign (+) dan nyeri tekanan pada perut kanan atas. Kejadian kolelitiasis lebih sering pada perempuan dengan perbandingan 2:1, dan juga pada pasien ini ditemukan faktor resiko yang mendukung terjadinya kolelitiasis seperti jenis kelamin dan status gizi obese grade 2 . Pada pemeriksaan USG abdomen di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang didapatkan kesan kolelitiasis dengan kolesistitis dan fatty liver grade 2 . Menurut kepustakaan, kolesistitis paling banyak disebebabkan oleh adanya batu pada kandung empedu (90%) yang dapat menyebabkan statis nya cairan empedu. Pada pasien ini didapatkan batu multiple pada kandung empedu dengan ukuran terbesar 1,4 cm. kemungkinan batu inilah yang menyebabkan terjadinya kolesistitis. Perlu dilakukan evaluasi dan pengawasan lebih lanjut untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk. Dan dilakukan tindakan secepatnya untuk mendapatkan prognosis yang baik.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Lesmana L. Batu Empedu. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I, Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. 2000. 380 - 394. 2. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip- prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. 495-464. 3. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2005. 570- 579. 4. Maryan Lee F, Chiang W. Cholelithiasis. Available from : http://www.emedicine.com/emerg/Gantrointestinal/topic97.htm. Last update 12 Juni 2013 [diakses pada tanggal 20 Juli 2013]. 5. Webmaster. Cholelithiasis. Available from : http://www.Medlineplus.com . Last update : 8 Juli 2013 [diakses pada tanggal 16 Juli 2013]. 6. Clinic Staff. Gallstone. Available from : http://www.6clinic.com/health/digestivesystem/DG99999.htm . Last update : 25 Juni 2013 [diakses pada tanggal 16 Juli 2013]. 7. Kumar V, Cotran RZ. Gastroenterologi. Robbins SL. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 7. Vol.2. Jakarta;. 2007. 504 – 508. 8. Leonard, V. An Introduction to Human Disease Pathology. John and Barlett Publisher. London :2001. 44 9. Pearce, E. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Penerbit BukuGramedia. Jakarta : 2002. 10. Price, S. Patofisiologi Konsep Klinik. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2006. 11. Sodeman, S. Pathology Physiologi Mechanisms of Diasease. Saunders Co.Philadelphia : 2005. 12. Anna. Batu Empedu. Available from : www.OborBerkatIndonesia.html. Last update : 10 Januari 2013 [diakses pada tanggal 16 Juli 2013]. 13. Tantri. Batu Empedu. Available from : www.medicastore/batuempedu.html. Last update : 10Desember 2011 [diakses pada tanggal 17 Juli 2013].

44

14. Yayan. Kolelitiasis (Gallbladder Stones). Available from : www.FK_UR.com. Last update : 30 november 2011. [diakses pada tanggal 16 April 2013]. 15. Gladen, Don. Cholecystitis. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/171886- overview. Last update : 2 september 2009 [diakses pada tanggal 20 juli 2013]. 16. Dugdale, David C. Chronic Cholecystitis Available from : http://www.umm.edu/ency/article/000217.htm . Last update : 2 juni 2009 [diakses pada tanggal 18 juli 2013]. 45 17.Cholelithiasis.Availablefrom :http://www.7.com/HealthManagement/ManagingYourHealthReference/Disease/InDepth/? chunkiid=103348. Last update april 2010 [diakses pada tanggal 20 juli 2013]. 18. Heuman D, Mihas A. Cholelithiasis. Available from : http://www.emedicine/emerg/Gantrointestinal/topic863.htm . Last update : 8 juni 2008 [diakses pada tanggal 20 juli 2013]. 19. Webmaster. Cholelithiasis. Available from : http://www.merc.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a.html. Last update april 2007 [diakses pada tanggal 15 juli 2013]. 20. Yekeler E, Akyol Y. Cholelithiasis. New England Journal of Medicine. Available from : http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1. Last update 25 november 2012 [diakses pada tanggal 18 juli 2013]. 21. Ahmed A, Cheung R. Management of Gallstone and Their Complication. American Family Physician. Available from : http://www.aafp.org/afp/20000315/contens.html. Last update 15 maret 2008 [diakses pada tanggal 18 juli 2013]. 22. Pridady. Kolesistitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal 477-478. 23. Steel PAD, Sharma R, Brenner BE, Meim SM. Cholecystitis and Biliary Colic in Emergency Medicine. [Diakses pada: 1 Juni 2011]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1950020-overview. 24. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit vol 1. Edisi keempat. Jakarta: EGC, 1994. 25. Shojamanesh H, Roy PK, Patti MG. Acalculous Cholecystitis. [Diakses pada: 1 Juni 2011]. http://emedicine.medscape.com/article/187645-overview. 26. Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Mayumi T, Sekimoto M et al. Background: Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 14; 2007. p. 1-10.

45

27. Vogt DP. Gallbladder disease:An update on diagnosis and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine vol. 69 (12); 2002. 28. Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, et al. Flowchart for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelinex. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 14; 2007. p. 27-34. 29. Khan AN, Karani J, Patankar TA. Acute Cholecystitis Imaging. [Diakses pada: 1 Juni 2011]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/365698-overview. 30. Strasberg SM. Acute Calculous Cholecystitis. N Engl J Med 358 (26); 2008. 31. Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Mayumi T, Sekimoto M et al. Background: Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 14; 2007. p. 1-10. 32. Vogt DP. Gallbladder disease:An update on diagnosis and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine vol. 69 (12); 2002. 33. Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, et al. Flowchart for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelinex. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 14; 2007. p. 27-34. 34. Steel PAD, Sharma R, Brenner BE, Meim SM. Cholecystitis and Biliary Colic in Emergency Medicine. [Diakses pada: 1 Juni 2011]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1950020-overview. 35. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit vol 1. Edisi keempat. Jakarta: EGC, 1994. 36. Pridady. Kolesistitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal 477-478. 37. Khan AN, Karani J, Patankar TA. Acute Cholecystitis Imaging. [Diakses pada: 1 Juni 2011]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/365698-overview.

46