Refraccion Bajo Cicloplejia

RETINOSCOPIA BAJO CICPLOPLEJIA Retinoscopía que determina el valor refractivo absoluto, mediante la parálisis fármaco inducida y reversible de la acomodación, conseguida con la instilación de agentes anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina.

MC= Músculo Ciliar

INDICACIONES •

Hipermetropía mayor a 3.00 Dpt.

•

Endodesviación latente o manifiesta.

•

Refracción variable o de poca confiabilidad.

•

Sospecha de alteración acomodativa.

•

Pacientes pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados.

•

Pacientes pseudomiopes.

•

Pacientes poco colaboradores cuyas respuestas subjetivas en la refracción son variables e incongruentes.

•

Casos de inexistencia de correlación entre los hallazgos clínicos y sintomatología.

CONSIDERACIONES •

Tipo de fármaco y su concentración.

•

Edad del paciente: efecto más intenso en pacientes pediátricos.

•

Raza del paciente: efecto más intenso y rápido en pacientes con iris claro, pero menor duración por la poca absorción por parte de la poca cantidad de melanina.

•

Pacientes con hipertensión ocular.

CONTRAINDICACIONES •

Glaucoma de ángulo cerrado.

•

Problemas cardiacos como: arritmias y taquicardias.

FARMACOS •

Tropicamida Genera un efecto midriático reducido después de quince minutos de instilación, que se extiende hasta por veinticuatro horas; clínicamente es más empleado su efecto midriático para la realización de fondoscopía, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las 0.50 Dpt.

•

Ciclopentolato Es el fármaco ideal para la cicloplejia, ya que genera un efecto paralitico moderado sobre la acomodación hasta por cuarenta y ocho horas, al cual debe realizarse una compensación de tono1 de 0.75 Dpt.

•

Atropina Es el ciplopléjico más potente y su efecto puede extenderse por más de una semana: su administración se realiza tres días antes de la realización de la cicloplejia y la compensación refractiva que debe aplicarse es de 1.00 Dpt – 1.25 Dpt.

1 La acomodación tónica es una contracción fisiológica y sostenida del musculo ciliar, capaz de inducir cierto grado de acomodación que desaparece temporalmente con la cicloplejia. Este tono se reduce gradualmente con la edad, y desaparece completamente hacia los 60 años. Por esto, después de determinar la refracción bajo cicploplejia, debe restarse a la prescripción el grado de acomodación tónica que el paciente recupera cuando desaparece el efecto ciclopléjico, con el fin de evitar la hipercorrección positiva.

FARMACO

[

Atropina (atropisol e isopto atropina) Tropicamida (midriacil y tropicacil) Homatropina ( isopto homatropina y AK-homatropina) Escopolamina (isopto hiosina) Ciclopentolato (ciclogil y AKpentolato)

]

0.5% 3%

MIDRIASIS TIEMPO DE RECUPERACIÓ N 30-40 min 7-12 dias MAX (MIN)

CICLOPLEGIA MAX TIEMPO DE (MIN) RECUPERACI ÓN 60-180 min 6-12 dias

0.5% 1%

20-40 min

6 horas

20-35 min

6 horas

2-5 %

40-60 min

1-3 dias

30-60 min

1-3 dias

0.25 %

20-30 min

3-7 dias

30-60 min

3-7 dias

0.5 – 2 %

30 – 60 min

1 dia

25 – 75 min

8 horas

Tabla. 12 Fco

[]

Indicación

Duraci ón

Dosis

Compensa ción

Isoptoatropina

0.5 o 1%

Paraliza la acción MC/ estrabismos convergentes de tipo Acc.

10-15 días

1 gota tid 3 días antes de la cita

0.75 Dtp

Ciclopentol ato

Ciclogyl 1%

Adultos con exceso de Acc, espasmos de acc y en pediatría.

8-24 Hrs

1 gota 2 veces en intervalos de 5´´, 30´´ antes de la refracción.

0.50Dtp

Tropicamid a

Midriac yl 1%

pupilas mióticas. Ineficaz cicloplegia (midriatico)

28Horas

1 gota 3 veces en intervalos de 5´´

0.25 Dtp

2 Borish´s clinical refraction, 2 edición. Elsevier. 2006

Tabla 2.

3

CICLOPLEJIA Consiste en inducir farmacológicamente, una parálisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinación refractiva y absoluta del ojo. Principio fisiológico: Bloqueo de los receptores de Acetilcolina (Ach) del músculo ciliar mediante la aplicación de anticolinérgicos competitivos que ocupan estos receptores y eliminan el efecto tónico del músculo ciliar y el esfínter pupilar, produciendo cicloplejia y midriasis Midriasis: Puede ser necesaria para la visualización de las sombras, otros plantean que la midriasis debe controlarse (minimizar su aparición), para reducir la aberración esférica inducida por los medios refractivos del ojo y la disminución de la profundidad de foco, cuando la pupila está dilatada. TÉCNICA: RETINOSCOPIA BAJO CICLOPLEJIA 1. Antes de aplicar el ciclopléjico, debe descartarse cualquier condición o antecedente que pueda complicarse con la instilación del fármaco, como pacientes

con

síndrome

de

Down,

antecedentes

convulsivos

o

neurológicos, cardiopatías, hipersensibilidad o glaucoma de ángulo cerrado, especialmente bajo instilación de fármacos potentes como la atropina o las combinaciones. 2. Al instilar ciclopléjicos debe considerarse el estado general del paciente, edad, raza y tolerancia al medicamento. Rutinariamente debe instruirse al paciente o acudiente acerca de los eventuales efectos colaterales generados por el fármaco, y la potencia de este, debe corresponderse con la intensidad de la alteración estudiada. 3. Después de aplicar el ciclopléjico, debe confirmarse la parálisis acomodativa mediante la imposibilidad del paciente para leer o reconocer objetos en VP, aunque persista una pupila no dilatada. La 3 Kenneth W. Wright. Oftalmología pediátrica y estrabismo.Mosby. 2000. Pag 78.

conveniencia de la midriasis durante la cicloplejia es un motivo de discusión, debido a que puede generar sombras en tijera, debido a la participación de amplias zonas corneales y lenticulares periféricas en la refracción. 4. Al igual que en la retinoscopía estática, el paciente debe fijar un objeto ubicado en el infinito óptico a través de los lentes retinoscópicos (+2.00) antepuestos binocularmente; el proceso de neutralización se realiza similar a la retinoscopía estática, con el uso de lentes sueltos (caja de pruebas), foropter o reglas esquiascópicas. 5. Al determinar el valor retinoscópico bruto, se procede afinar la retinoscopía

y

calcular

la

prescripción

final,

realizando

una

compensación de entre 0.75 – 1.25 Dpt (dependiendo del fármaco usado), para evitar el emborronamiento después de que desaparezca el efecto ciclipléjico. 6. También se debe compensar la distancia de trabajo cuando no se usa lente retinoscopico. 7. No se debe compensar tono del ciplopléjico cuando se presenta una Endotropia o Miopia.

Ejemplo Retinoscopía bajo ciclopléjia en bruto: +4.00 Dpt AV: 20/20 Si el paciente se corrige con esta prescripción subtiende un grado máximo de AV mientras tiene el efecto ciclopléjico, sin embargo cuando este cesa y se activa su acomodación tónica (0.75 Dpt), la prescripción induce una hipercorrección positiva que afecta la AV, es decir que el paciente de miopiza, como si hubiera corregido con una prescripción de +4.75. En este caso el valor de la corrección compensada es de + 3.25 Dpt si se aplicó ciclopentolato y se usó lente retinoscópico.

BIBLIOGRAFIA

•

GUERRERO José Joaquín. OPTOMETRÍA CLÍNICA. Universidad Santo Tomas Bucaramanga. 2006. Pag 247-249.

•

Borish´s clinical refraction, 2 edición. Elsevier. 2006

•

Kenneth W. Wright. Oftalmología pediátrica y estrabismo.Mosby. 2000. Pag 7-8.