Reflujo Ge

GUIA REFERENCIAL PARA LA EVALUACION DE LICENCIAS OTORGADAS POR REFLUJO GASTROESOFAGICO INFANTIL

INTRODUCCION: El incremento exponencial del gasto en el subsidio estatal entregado por enfermedad grave del niño menor de un año, en la última década (1991-2000), ha superado el 1248%. En este marco, aparecen las patologías digestivas como causa del 54% de los días de licencias solicitados por enfermedad grave del niño menor de un año y dentro de ellas el Reflujo Gastroesofágico constituye el 94%. El fenómeno se explica por el incremento en la cantidad y la duración de las licencias por beneficiario, lo que podría estar condicionado por factores como: situaciones de orden socioeconómico, temor de las salas cunas para admitir menores con Reflujo Gastroesofágico por temor a accidentes por aspiración, mayor conciencia de la población acerca de la importancia de la alimentación natural y del lazo afectivo del binomio materno infantil en el desarrollo emocional e intelectual futuros de los niños. También es trascendente, la carencia de red de protección adecuada hogareña o institucional para los lactantes menores de un año normales o con patologías como las señaladas cuyas madres laboran. En efecto la legislación vigente, código del trabajo en la protección de la maternidad, establece en su Titulo II art. 203 la obligación de las empresas en que laboran más de 20 mujeres trabajadoras de cualquier edad o estado civil, de contar con salas cunas. Quedan fuera de esta condición la gran mayoría de las Pymes. Tanto el Ministerio de Salud como el Colegio Médico y la Sociedad Chilena de Pediatría tomando en consideración estos antecedentes y el hecho que en los humanos a diferencia de otras especies los niños nacen en condición de inmadurez y vulnerabilidad postulan frente a la necesidad de protección del binomio materno infantil un período post natal de 6 meses. Siendo el Reflujo Gastroesofágico la principal causa de licencias por Enfermedad grave del niño menor de un año, el Ministerio de Salud ha conformado un grupo de Médicos expertos en el tema, con representantes de la Sociedad Chilena de Pediatría y su Rama de Gastroenterología con el propósito de establecer una guía de referencia sobre este tema. DEFINICION: Se entiende por Reflujo Gastroesofágico como el paso del contenido gástrico al esófago. Esta es una condición fisiológica, postprandial que ocurre a cualquiera edad de la vida por lo tanto se considera evento normal. Se le debe diferenciar de aquella condición patológica conocida como Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, capaz de producir síntomas o lesiones histológicas en el esófago o en estructuras anatómicas adyacentes. DIAGNOSTICO: Reflujo Gastroesofágico normal o fisiológico: Se reconoce esta condición en presencia de regurgitaciones lácteas y/o vómitos, asociados a aspecto saludable y crecimiento adecuados del niño. La regurgitación tiene su mayor expresión entre el mes y los 6 meses de vida e incluso puede prolongarse algo más sin que sea un elemento anormal.

El estudio radiológico de Esófago Estomago y Duodeno no constituye herramienta útil para el diagnóstico de reflujo normal o fisiológico y menos aún permite su medición. Por ello no tiene indicación alguna en esta condición. Este cuadro no es causal de licencias por enfermedad grave de niño menor de un año. Reflujo Gastroesofágico Patológico o Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico: Se entiende como la condición capaz de producir lesión histológica del esófago (esofagítis) o síntomas como: desnutrición o pobre ganancia de peso, síntomas respiratorios, síndrome de disfonía crónica, laringitis a repetición y crisis de apnea(ALTE). 1.- Esofagítis: En lactantes puede manifestarse por signos muy inespecíficos como: irritabilidad, inapetencia, o rechazo de la alimentación. Si se plantea la sospecha de esofagítis deberá objetivarse el diagnóstico con endoscopía y biopsia. El rechazo de alimentación o inapetencia se objetiva en deterioro de curvas de crecimiento. En general se trata de una patología que debe ser estudiada, diagnosticada y tratada por los Gastroenterólogos Infantiles, quienes determinarán las estrategias a seguir. Para el Diagnóstico se consideran fundamentales los siguientes procedimientos: 1.-Endoscopía y Biopsia de esófago, constituyen una herramienta de primera importancia en el diagnóstico de esta patología, siendo su principal respaldo de la cual no se puede prescindir. 2.- pHmetría computarizada de 24 horas, la que debe ser ejecutada por equipos de especialistas acreditados y avalados por la Rama de Gastroenterología Infantil de La SOCHIPE. La técnica deberá estar estandarizada en todos los centros acreditados. Permite establecer solo la existencia de Reflujo ácido (pH esofágico menor de 4 que se acepta como patológico). No discrimina la presencia de reflujo neutro o alcalino, este último también con connotaciones nocivas. Los estudios con imágenes radiológicas constituyen sólo una técnica complementaria, que permite el reconocimiento de malformaciones congénitas del tracto digestivo alto, o lesión anatómica como la hernia hiatal, secuelas de esofagitis tales como estenosis y úlceras esofágicas entre otras entidades. 2.- Desnutrición o pobre ganancia de peso: Esta condición requiere de un estudio acabado para descartar las verdaderas causas del mal incremento ponderal, dada la gran variedad de factores que influyen en él, desde elementos tan básicos como las técnicas de alimentación del lactante, sean lactancia natural o fórmulas lácteas, factores socioeconómicos, otras patologías; anatómicas, media ambientales, genéticas, metabólicos, etc. En la actualidad su manejo salvo excepciones, son los pediatras generales con apoyo de especialistas, quienes deben hacerse cargo del manejo y seguimiento de estos pacientes. Requieren de cuidado materno hasta su recuperación. La licencia en estos casos debe ser extendida por el Pediatra general con apoyo de subespecialistas médicos en Nutrición o Gastroenterología y avalada con pruebas de laboratorio. 3.- Síntomas Respiratorios: Cuadros bronquiales a repetición, neumonías recurrentes, tos crónica, asma bronquial. La relación de causalidad con Reflujo Gastroesofágico es escasa, salvo si se demuestra aspiración de contenido gástrico a la vía aérea.

Su estudio y diagnóstico son de resorte del Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, acreditados por la rama de Broncopulmonar Infantil de LA SOCHIPE, quien deberá establecer en que condiciones se debería otorgar licencias y su duración. 4.- Síndrome de Disfonía crónica y Laringitis a repetición: Pueden sugerir la existencia de lesión anatómica atribuible a Enfermedad por Reflujo. Su estudio requerirá de pH metría computarizada de 24 horas en centros especializados y posiblemente complementación con estudio radiológico y endoscopía esofágica. Su estudio y otorgamiento de licencias son resorte de especialistas en este caso Otorrinolaringólogos y de Gastroenterólogos Pediatras. El ORL deberá adjuntar informe y foto de la comisuritis posterior que es la lesión secundaria a RGE. 5.- Crisis de Apnea (ALTE). Su relación con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico se ha desvirtuado y actualmente su diagnóstico causal requiere de estudios en centros especializados dedicados al tema. ( Son útiles entre otros exámenes los estudios Polisomnográficos de 24 horas). El estudio de este cuadro normalmente se plantea a continuación de una consulta, en Servicios de Urgencia generalmente, por un episodio que impresionó como una situación de riesgo vital. Suele apreciarse en su debut antes de los 4 meses de vida. Su manejo y estrategias a seguir requieren del respaldo de especialistas en Neurología Infantil. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Reflujo Gastroesofágico: Un intento de clarificar conceptos. Francisco Larraín B.; Ernesto Guiraldes C. Rev.Chil.Ped.vol: 70(4) 270-280Jul.1999 2.- Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children :recommendations of North American Society for Pediatric .Rudolph CD,Mazur LJ,Liptak GS,Baker RD,Boyle JT,Colletti RB,Gerson WT,Werlin. Gastroenterology and Nutrition J.Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32;Suppl 2:S1-31 3.- Muerte inesperada del lactante: Diagnóstico de situación en la ciudad de Montevideo Gutiérrez C., Palazuel S., Rodríguez A. Et al. Arch Pediat Urug 2001; 72(3): 185-197. Rev. Chil. Ped. vol.74, (2) 215- 229, Marzo 2003 4.- Reflux Symptoms in 100 Normal Infants: Diagnostic Vality of Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Susan R. Orenstein, Theresa M.Shalaby, JeffreyF.Cohn 1966 Westminster Publications.Inc.708 Glengobe Avenue,Glen Head, NY11545 U.S.A. 5.- ROME II : The Functional Gastrointestinal Disorders,Second Edition.Senior Editor: Douglas A.Drossman,Md.University of North Carolina at Chapel Hill, U.S.A. Chapter 10 6.- Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children : A Comentary by the ESPGHAN Comittee on Nutrition.Peter J.Aggett,Carlo Agostoni,O.Goulet,Olle Hernell, Berthold Koletzko,Harry L. Lafeber,Kim F. Michaelsen, P.Milla, Jaques Rigo, andLawrence T.Weaver Journal of Pediatr Gastroenterol Nutr 34: 496-498(c) May 2002. 7.- One-Year Follow-up of Symptoms of Gastroesophageal Reflux During Infancy Suzanne P. Nelson; Edwin H.Chen; Gina M. Syniar;and Katherine Kaufer Christoffel Pediatrics 102 (6): 1998 8.- Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy.A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group.Arch Pediatric Adolesc Med Jun;151(6):569-72, 1997 9.- Pediatric Gastroenterology in Chile. A Personal Perspective. Ernesto Guiraldes.M.D. Professor of Pediatrics School of Medicine Pontificia Universidad Católica de Chile.Journal of Pediaric Gastroenterology and Nutrition 33: 231-232 September 2001 10. - Estadísticas Registro Civil e Identificación 11. - Estadísticas de Seguridad Social 2002.

MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DIVISIÓN DE RECTORIA Y RECTORIA REGULACIÓN SANITARIA

GUIA REFENCIAL PARA LA EVALUACIÓN DE LICENCIAS OTORGADAS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Documento elaborado por Comisión de Expertos integrada por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

DRA.TERESA ALARCÓN ORELLANA: Médico Gastroenterólogo Infantil del Hospital San Juan de Dios, representante de Sociedad Chilena de Pediatría DRA.MONICA GONZALEZ YÁNEZ: Médico Gastroenterólogo Infantil del Hospital Roberto del Río DRA.BESSIE HUNTER MELLADO: Médico Gastroenterólogo Infantil del Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. DRA. VALENTINA NEHGNE CORNEJO: Médico Pediatra representante Superintendencia de Seguridad Social DR.EDUARDO CHAVEZ CORTES: Médico Gastroenterólogo Infantil del Hospital San Borja Arriaran. DR. FERNANDO MARTINEZ RODRÍGUEZ: Médico Broncopulmonar del Hospital Roberto del Río DR. ERNESTO NÚÑEZ BORNAND: Médico Pediatra representante del Ministerio de Salud, Coordinador de la Comisión.

Esta Comisión agradece la destacada y valiosa colaboración del DR. ERNESTO GUIRALDES CAMERATTI: Médico Gastroenterólogo Infantil, Profesor Titular de Pediatría de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.