Referencias Torica Protocolo Diabetes Gestacional

INTRODUCCIÓN A medida que la incidencia de la diabetes continua creciendo y afecta cada vez mas a personas de todas las edades, incluyendo adultos jóvenes y niños, las mujeres en edad fértil se encuentran en situación de riesgo de diabetes durante el embarazo. El embarazo se caracteriza por un incremento de resistencia insulinica. La hiperglucemia se evita de manera secundaria mediante un incremento compensatorio en la producción de insulina por las células Beta pancreáticas. Sin embargo, cuando estas fracasan en su esfuerzo de compensar suficientemente, el metabolismo de glucosa queda alterado y se desarrolla diabetes mellitus gestacional (DMG). La etiología primaria de la elevación de la resistencia insulinica durante el embarazo normal se ha considerado durante mucho tiempo de naturaleza endocrinológica y asociada con las hormonas gestacionales. Sin embargo, ha demostrado que el factor de necrosis tumoral (TNF ALFA), una citocina inflamatoria, puede ser un mejor predictor de la resistencia a la insulina en el embarazo que las hormonas gestaciónales. Este hallazgo se contrapone a la idea de que las hormonas gestacionales son el único factor causante de la resistencia a la insulina en el embarazo, y sugiere una posible relación con los mediadores inflamatorios. Aunque la asociación entre la inflamación y la DMG es un hallazgo reciente, la conexión entre la inflamación y la resistencia a la insulina es bien conocida, y encuentra soporte tanto en la epidemiología como en los datos clínicos. El embarazo lleva a la mujer a una serie de cambios metabólicos en su organismo para asegurar un adecuado crecimiento fetal, pero también para adaptar su cuerpo a una nueva situación orgánica y poder mantener sus funciones. En el embarazo, el metabolismo aumenta las reservas de glucógeno y lípidos durante los primeros meses de gestación para que sean utilizadas en la segunda mitad, y de este modo, cubrir las necesidades del feto en su desarrollo.

Es en esta segunda etapa, donde se produce un aumento de las hormonas hiperglucemiantes (Cortisol, prolactina, progesterona) con la aparición de una resistencia insulinica, que en una gestación normal se cubre con una mayor secreción de insulina. Si este mecanismo compensatorio no se activa aparece la diabetes gestacional. Podemos afirmar que La gestación es un proceso fisiológico que con cierta frecuencia puede sufrir alteraciones, por lo que se aceptan, universalmente, una serie de cuidados y observaciones para prevenir o diagnosticarlas precozmente. El 90% de la morbimortalidad perinatal es debida a: • Alteraciones genéticas y malformaciones del feto • Parto pretermino • Preeclampsia e insuficiencia placentaria • Trastornos endocrino-metabólicos: diabetes gestacional y trastornos de la nutrición. Algunas de las patologías aparecidas durante el embarazo como la preeclampsia y la diabetes gestacional pueden revelar el riesgo de padecer enfermedades crónicas en el futuro, por lo que el embarazo es por consiguiente una oportunidad muy importante para una intervención precoz en los factores de riesgo de enfermedad cardiovasculares y metabólicos. Durante el embarazo, en relación al metabolismo hidrocarbonado, nos podemos encontrar ante dos situaciones distintas: la mujer con diabetes diagnosticada previa al inicio del embarazo y la diabetes gestacional evidenciada durante el mismo. Ambas situaciones pueden determinar complicaciones tanto para el feto como para la madre. Respecto a los factores de riesgo fetal se ha evidenciado que los parámetros glucémicos en sangre asociados a este síndrome metabólico son factores de riesgo para el macrosomía independiente del índice de masa corporal de la madre. Debido a lo anteriormente expuesto el diagnóstico de la diabetes gestacional es de capital importancia por lo que se debe realizar el cribado, mediante el test de

O’Sullivan a todas las mujeres y en especial a las poseedoras de factores de riesgo, con posterior confirmación diagnóstica mediante el test de sobrecarga oral de glucosa (SOG). En las mujeres con diabetes tipo 1 pregestacional para evitar los riesgos maternos y fetales se requiere una especial atención preconcepcional con controles de la glucemia exhaustivos e intensificación del tratamiento insulínico durante la gestación y el posparto. Los mismos resultados en la importancia del consejo preconcepcional y tratamiento cuidadoso de los niveles glucémicos se ha evidenciado en mujeres con diabetes tipo 2. El tratamiento por excelencia de la diabetes durante la gestación es la insulina. Se ha visto que las mujeres que presentaron un inicio más temprano de la diabetes gestacional necesitaron tratamiento con insulina más tempranamente, y en dosis más altas, que aquéllas en las que el inicio fue más tardío. Asimismo, un mayor índice de masa corporal pregestacional condicionó una necesidad de insulina en mayor dosis para el control adecuado de la diabetes gestacional. El tratamiento no farmacológico adquiere especial importancia durante la gestación e incluso antes de ésta, por lo que no debemos olvidar la implantación de hábitos de vida saludables, especialmente si la mujer ha buscado consejo preconcepcional, ya que existen estudios en los que se sugiere que el riesgo de diabetes de gestacional se relaciona inversamente con el ejercicio realizado durante el año anterior al embarazo. Por lo tanto, al hablar de diabetes y embarazo debemos tener en cuenta dos situaciones distintas, dependiendo si la diabetes existe antes del embarazo (diabetes pregestacional) o aparece como consecuencia de éste (diabetes gestacional).

En el primer caso, se recomienda programar el embarazo manteniendo cifras de glucemia lo más cercanas a la normalidad los meses previos al mismo y durante su desarrollo, ya que existe un mayor riesgo de malformaciones, macrosomía, descompensaciones y empeoramiento de las complicaciones crónicas. En caso de diabetes gestacional, es importante el diagnóstico y tratamiento precoz, ya que también existe un mayor riesgo de macrosomía y malformaciones en el feto, además de aparecer en la mujer a largo, medio y corto plazo un riesgo incrementado de padecer diabetes mellitus, así como de desarrollar hipertensión, dislipemia y enfermedad cardiovascular

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Se define como diabetes mellitus gestacional a toda intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación. Esta definición se aplica independientemente del tipo de tratamiento utilizado para conseguir el control metabólico y de su persistencia una vez finalizada la gestación. La importancia del diagnóstico de diabetes gestacional estriba en que este trastorno tiene inmediatas consecuencias para el desarrollo del embarazo e implicaciones a largo plazo tanto para el recién nacido como para la madre. Existen una serie de razones para identificar a estas mujeres durante la gestación; entre las más importantes se encuentran las siguientes: o Algunas mujeres gestantes presentan una hiperglucemia importante y requieren tratamiento insulínico de inmediato. o Los fetos tienden a presentar macrosomía, además de alteraciones tales como: hipoglucemia neonatal, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad. o Los recién nacidos tienen tendencia a la obesidad, dislipemia y diabetes en la edad adulta o Las madres presentan una mayor incidencia de diabetes en años posteriores: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabéticas gestacionales padecerán diabetes mellitus a los 25 años de seguimiento Los estudios de seguimiento han demostrado que 30–50% de estas mujeres desarrollará diabetes tipo 2 en los 10 años posteriores al evento obstétrico y,

además, el 70% de las pacientes con DMG repiten el trastorno en el siguiente embarazo Pese a todo lo anterior, la mayoría de autores coinciden en que la tasa de morbimortalidad perinatal en la diabetes gestacional es similar a la de mujeres no diabéticas, pero siempre que se establezca el diagnóstico en el momento oportuno y se controle adecuadamente a la paciente. Por tanto, es un objetivo primordial en todo plan de asistencia sanitaria el identificar a las mujeres con diabetes gestacional y normalizar su perfil de glucosa, de manera que puedan prevenirse o al menos reducir al mínimo las complicaciones citadas.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente, según los distintos autores. Esta diferencia obedece a varios factores: • Diferencias en la metodología y los criterios de diagnóstico utilizados. • Factores de riesgo de la población de embarazadas estudiadas. • Diferencias étnicas: se han encontrado grupos de muy baja frecuencia en Taipei, Taiwán (0,7%) hasta poblaciones de alta prevalencia como los indios Zun (14,3%). • Subdiagnóstico en los países en vías de desarrollo, por la falta de identificación de las pacientes. • Sobrediagnóstico por problemas técnicos o de metodología. En un estudio multicéntrico realizado por los Doctores Alvariñas y Salzberg encontraron que nuestro país presenta una prevalencia del 5%. Dichos autores comparan nuestra prevalencia con la de los Estados Unidos que presenta valores que oscilan entre 2,5% y 12,3%, resultados muy variables ya que dependen de la metodología diagnóstica utilizada. En 1989 sobre el auspicio del Ministerio de Salud, fue iniciado el estudio brasilero de diabetes gestacional, que utilizó los criterios de la O.M.S. para el rastreamiento y diagnóstico. El censo realizado en seis capitales brasileras tomadas al azar, comprendió un total de 5.010 gestantes, encontrándose diabetes gestacional en el 0,4%. En el reporte de la maternidad de Mercy, Melbourne, Australia, se señala globalmente en una estadística de varios países un aumento del 3,3% al 7,5% entre 1979 y 1988. La prevalencia de este trastorno oscila entre 0,5 y el 16 %, en los países occidentales se presenta alrededor del 5% de los embarazos.

En un análisis estadístico realizado en Colombia, de un total de 1.726 mujeres embarazadas se detecto una prevalencia de diabetes mellitus gestacional del 1,43%, la cual es muy baja comparada con la de los otros países. La prevalncia de la diabetes gestacional de la consulta prenatal del seguro de la cuidad de Medellín en Colombia es de 1,47 %. En el instituto materno infantil de Bogota La diabetes gestacional ocupa el tercer lugar en el grupo de complicaciones medicas de la gestación y su frecuencia es de 1,75% en el servicio de alto riesgo.1

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Revista de Postrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 152 – Diciembre 2005

ETIOPATOGENIA

A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica. A partir de la 7º semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulínica que llega a su máxima expresión en el 3º trimestre. Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad insulínica de más del 50% durante el 3º trimestre comparado con el 1º. Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son la elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y un ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período. El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se manifiesta en la 26º semanas de gestación. La progesterona, otra hormona antiinsulínica ejerce su máximo de acción en la semana 32º. Por lo dicho, la 26º y la 32º semanas de gestación son de gran trascendencia desde el punto de vista metabólico y esto condujo a normalizar en este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo.

En comparación con la gestación normal la DMG se caracteriza por una resistencia incrementada a la insulina. Se ha sugerido que la mayor resistencia a la insulina en la DMG es debida, probablemente, a la naturaleza aditiva de la resistencia crónica a la insulina subyacente, superimpuesta a aquella debido al embarazo normal. Debido a que la incidencia de DMG presenta una potente asociación con la obesidad materna, la patogenia de la DMG probablemente se relaciona con una resistencia insulinica crónica debida al incremento de la masa

grasa. Adicionalmente, la disfunción de la acción de la insulina, genéticamente determinada, también puede contribuir a la resistencia insulinica, pudiendo ocasionar DMG en algunos casos. La disfunción de las células B pancreáticas es otro factor clave observado en las mujeres con DMG. La disfunción de las células B puede producirse de manera secundaria a la autoinmunidad dirigida contra estas células, puede ser debida a un origen monogenico, con la diabetes del adulto con inicio en el joven, o bien en el contexto de la resistencia insulinica crónica. Debido a su frecuente asociación con la obesidad, es probable que las mayorías de las que tienen DMG presenten una disfunción de las células B que surga en el contexto de una resistencia crónica a la insulina, secundaria a la obesidad. Aunque está claro que la disfunción de las células B se presenta en el contexto de la resistencia insulinica crónica, el verdadero mecanismo por el que se desarrolla su fallo no esta completamente esclarecido. Las células B pancreáticas responden inicialmente a la resistencia insulinica mediante la expansión de la masa celular, con el objetivo de producir suficiente insulina para compensar la demanda fisiológica. Si la causa de la reducción de esta masa celular B se relacionaba con un aumento de la demanda sobre ellas, en tal caso, la reducción de la resistencia a la insulina podría retrasar el desarrollo de una hiperglucemia clínicamente significativa.

El sistema inmunitario y los mediadores inflamatorios El sistema inmunitario defiende a su huésped contra las amenazas externas, como las infecciones bacterianas, víricas y lesiones físicas, así como también frente a las amenazas internas, como la transformación maligna. El sistema inmunitario se ha clasificado, históricamente, en dos partes: el innato y el adquirido. Estos dos sistemas se han separado exclusivamente con un propósito

descriptivo, pero son mutuamente exclusivos. Desde el punto de vista evolutivo, el sistema inmunitario innato precede al adquirido. El sistema inmunitario innato se considera la primera línea de defensa contra los microbios o la lesión de los tejidos. El sistema inmunitario adquirido se activa por el sistema innato, y responde a antígenos frente a los que el organismo ha sido expuesto, con lo que se consigue desarrollar una respuesta más efectiva. La función inmunitaria innata implica el reconocimiento directo de los patógenos basándose en un número limitado de receptores de reconocimiento con un patrón codificado por las líneas germinales, también reconocidos como receptores Toll, que son expresados por todas las células inmunitarias innatas. Estos receptores han evolucionado para reconocer los patrones microbianos de polisacáridos y polinucleotidos altamente conservados y que se conocen colectivamente como patrones moleculares asociados a los patógenos. Se trata de unos patrones que no se presentan en el huésped. El reconocimiento de estas estructuras moleculares permite al sistema inmunitario distinguir entre lo propio y lo ajeno. Las células del sistema inmunitario innato se encuentran presentes en todos los tejidos, e incluyen mastocitos, fagocitos (macrófagos, células dendríticas, leucocitos polimorfonucleares), basofilos, eosinofilos, células natural killer y células T y B. una vez unidos a los patrones moleculares asociados con los patógenos, los receptores del patrón de reconocimiento activan a la célula inmunitaria innata para la destrucción directa del patógeno y también para procesar el antígeno para su presentación y o activar una vía de señal que induce genes antimicrobianos, lo que resulta en la producción y liberación de mediadores inflamatorios

denominados

citocinas.

Las

citocinas

son

proteínas

que,

funcionalmente, actúan como las hormonas clásicas. Las citocinas median en la comunicación entre las células. Son producidas por las células del sistema inmunitario, así como por otros tipos celulares, como los adipositos y las células endoteliales. Las citocinas pueden actuar localmente, pero también pueden circular y ejercer su efecto de forma sistémica. Una vez que la citocina se une a

un receptor especifico de la superficie de la célula inmunitaria, se inicia una cadena de eventos de señal a nivel intracelular, perpetuando y o limitando la respuesta inmunológica. Sin embargo, las citocinas pueden unirse a las células no inmunológicas dando lugar a varios efectos diferentes, uno de los cuales es la respuesta celular a la insulina.

Citocinas y resistencia a la insulina Las citocinas ejercen su efecto sobre la resistencia a la insulina mediante la interferencia con la cascada de activación del receptor de la insulina. Este receptor es la proteína tirosin cinasa que, al ligarse a la insulina, da lugar a la fosforilación de determinados sustratos intracelulares. Cuando se produce esta fosforilación, estos sustratos interactúan y activan otras moléculas que modulan el metabolismo intracelular. Las citocinas pueden interferir directamente con la cascada de la señal intracelular del receptor de la insulina. Por ejemplo, el TNFalfa, una citocina inflamatoria, puede inducir resistencia insulinica al reducir la fosforilación sérica de la cinasa del receptor de insulina. También se ha demostrado que el TNF-alfa promueve la fosforilación sérica del sustrato 1 del receptor de la insulina, lo que, a su vez, bloquea de manera efectiva la unión de este sustrato con el receptor de la insulina. La interleucina -6, otra citocina inflamatoria, también induce resistencia a la insulina mediante la inhibición de la síntesis del transportador -4 de la glucosa, así como regulando al alza el supresor de la citocina -3, que inhibe la tirosin fosforilación de los sustratos 1 y 2 del receptor de la insulina. Obesidad, inflamación y resistencia a la insulina La obesidad esta incrementándose rápidamente hasta unas proporciones epidémicas en todo el mundo, incluyendo Estados Unidos. De acuerdo con el más

reciente National Health Survey entre 2003 y 2004, la prevalencia de obesidad en las mujeres en edad reproductiva entre 20 y 39 años en EU, definida como un índice de masa corporal IMC mayor 30 kg/m2, fue del 28,9%. Además de otras morbilidades relacionadas, la obesidad se asocia con un riesgo incrementado de DMG. Por otra parte, la exposición fetal a la obesidad materna incrementa al doble, aproximadamente, el riesgo de síndrome metabólico en la infancia (obesidad, hipertensión, intolerancia a la glucosa y dislipemia). Ello sugeriría que la adiposidad materna puede afectar la programación metabólica fetal. El tejido adiposo ya no se considera un tejido pasivo que solo se utiliza para el almacenamiento lipídico. Se trata de un tejido diverso que también participa activamente en las funciones endocrinas e inmunitarias. La destacable capacidad del tejido adiposo para actuar como un órgano endocrino y como un órgano inmunitario refleja el carácter de su célula precursora, el preadipocito. Esta célula tiene la capacidad de diferenciarse y madurar, convirtiéndose en un adipocito o un macrófago. Es probable que esta diferenciación sea secundaria a las demandas metabólicas o inmunologías a las que se somete la célula. El adipocito media sus efectos a través de unas proteínas, denominadas adipocinas, que influyen no solo en la función autocrina y paracrina dependiente del adipocito, sino que también modulan funciones inmunitarias celulares locales y sistémicas, así como las vías metabólicas sistémicas. La producción alterada de adipocinas, particularmente de las que presentan propiedades inflamatorias, se ha asociado con la resistencia a la insulina asociada con la obesidad. El TNF –alfa, una citocina inflamatoria, es una adipocina que induce la inflamación mediante la inhibición de la producción de adiponectina, una adipocina inflamatoria. Por otra parte, el TNF –alfa recluta otras células inflamatorias del sistema inmunitario y estimula la liberación de ácidos grasos libres. La asociación del TNF –alfa con la obesidad y la resistencia a la insulina fue reconocida por primera

vez por

Hotamisligil

en

1993.

Fueron

capaces

de

demostrar

concentraciones superiores al TNF –alfa en el plasma y en el tejido adiposo en los

ratones obesos, en la comparación con los ratones delgados. Además, cuando neutralizaron el TNF –alfa las concentraciones séricas del TNF –alfa se han encontrado elevadas en las personas obesas, y una posterior pérdida de peso ocasiona una reducción de las concentraciones sericas. Estas tendencias se han observado también en el tejido adiposo humano. Hostamisligil demostraron una mayor expresión del ARN mensajero del TNF –alfa en el tejido adiposo de las personas obesas, en comparación con las no obesas. La reducción del peso dio lugar a un descenso en la expresión del ARN mensajero del TNF –alfa y una mejoría de la sensibilidad a la insulina. La interleucina -6, otra citocina inflamatoria, esta producida por los adipocitos, y es un factor estimulante clave en la producción de proteínas de fase aguda (la proteína C reactiva, el amiloide A, el complemento y otras) por el hepatocito humano. En los seres humanos, las concentraciones elevadas de interleucina -6 se asocian con la obesidad y la resistencia a la insulina, e incluso cuando se controla por IMC. De manera similar al TNF –alfa, la perdida de peso se asocia con una reducción en la concentración serica de interleucina -6. La interleucina -6, cuando se administra a individuos sanos, aumenta la glucosa sanguínea de manera dependiente de la dosis. El mecanismo por el que se produce este efecto es desconocido. La adiponectina es una adipocina antiinflamatoria. La adiponectina media sus efectos antiinflamatorios mediante la inhibición de la capacidades fagocíticas de los macrófagos, la expresión de moléculas de adhesión inducida por el TNF –alfa., así como la producción de TNF –alfa por los macrófagos. El ARNm de la adiponectina se encuentra reducido en el tejido adiposo de los humanos obesos. Las concentraciones plasmáticas de adiponectina también son menores en los obesos y se incrementan con la perdida de peso. En los estudios humanos de corte transversal, los niveles de adiponectina plasmática se relacionan negativamente con la resistencia a la insulina. Además, la administración de adiponectina en los modelos de roedores de obesidad y de DMT2 es capaz de

revertir la resistencia a la insulina. El mecanismo de este efecto no se ha identificado. Embarazo y sistema inmunitario El embarazo normal va acompañado de alteraciones en el sistema inmunitario innato y en el adquirido. El sistema inmunitario innato materno parece que se encuentra estimulado por el embarazo, mientras que el sistema inmunitario adquirido se cree que se encuentra relativamente suprimido. A nivel sistémico, esto se manifiesta como un incremento en el número de células inmunitarias innatas circulantes, como los monocitos y los granulocitos, que han demostrado poseer fenotipos activados comparables a los observados en la sepsis. Las concentraciones plasmáticas de la citocina inflamatoria TNF –alfa, de las proteínas de fase aguda, proteína C reactiva, fibrinógeno y complemento, se encuentran incrementadas en el embarazo. El sistema inmunitario innato humano también parece encontrarse regulado al alza localmente, en la interfase uteroplacentaria en la cual existe un gran numero de células natural killer uterinas, macrófagos y células T y materno

parece

B. Por otra parte, el sistema inmunitario adquirido

encontrarse

suprimido,

particularmente

en

la

interfase

uteroplacentaria, como se evidencia por la disminución de las célula B y T. Se ha considerado que estos cambios permiten el éxito en la inmunotolerancia de los antígenos de origen paterno del aloinjerto fetal. Diabetes mellitus gestacional e inflamación La

evidencia

de

un

desregulación

inflamatoria

puede

observarse

tan

tempranamente como en el primer trimestre en las embarazadas que, mas adelante, desarrollaran una DMG. Wolf, en una cohorte prospectiva de 2753 mujeres nulípara euglucemicas, identifico un recuento elevado de leucocitos en el embarazo temprano en aquellas mujeres que desarrollaron posteriormente una DMG, independiente del IMC. Estos hallazgos son consistentes con otros estudios

realizados por fuera del embarazo, que han observado que el recuento de leucocitos es un predictor en el desarrollo del DMT2. Se han asociado varias citocinas con la resistencia a la insulina observada en las que presentan DMG. Kirwan apreciaron una concentración serica de TNF –alfa en el tercer trimestre significativamente superior en las personas obesas que tenían DMG, cuando se comparaban con los controles delgados. Además, el incremento en la concentración de TNF –alfa desde el estado pregravido hasta el tercer trimestre fue el mejor predictor de la resistencia a la insulina en el embarazo, cuando se comparo con la leptina, el cortisol y otras hormonas derivadas del embarazo (lactogeno placentario, gonadotrofina corionica humana, estradiol, progesterona y prolactina), independientemente de la masa grasa. De manera similar, Ategbo demostraron que las concentraciones sericas de TNF –alfa y de interleucina -6 se encontraban elevadas en el momento del parto en las que tenían DMG, aunque no se hizo ningún intento de controlar por la masa grasa. En las pacientes que tienen DMG, también se ha identificado una reducción en la respuesta inflamatoria. Específicamente, las concentraciones plasmáticas en el primer trimestre de adiponectina, una adipocina antiinflamatoria, se han encontrado

un

nivel

inferior

en

las

pacientes

que

tenían

DMG,

independientemente de obesidad. Este hallazgo es consistente con estudios previos que describen una asociación entre los niveles plasmáticos de interleucina -10 con la DMT2 en la población anciana. Estos hallazgos sugerirían que el perfil de citocinas en las que tienen DMG se caracteriza mejor como un desequilibrio entre los mediadores inflamatorios y antiinflamatorios. Las placentas de las pacientes con DMG también muestran un estado inflamatorio. Radaelli examinaron el perfil de expresión genética en las placentas humanas obtenidas de embarazos normales y con DMG, y encontraron que los genes que regulan las respuestas inflamatorias se encontraban alterados en las que presentaban DMG. Específicamente, la regulación al alza de genes para los

receptores de interleucinas, la leptina y el TNF –alfa y sus conexiones moleculares subsiguientes sugieren que pueden estar activadas las vías que reclutan la cinasas NH2 –terminales de las proteínas /c –jun activadas por el estrés. Si esto se confirma, tales hallazgos sugieren que la placenta puede haberse visto expuesta a un ambiente inflamatorio crónico en estos embarazos. Finalmente, la inflamación asociada con la DMG puede persistir mas alla del embarazo, y constituye un posible factor de riesgo para el desarrollo de posteriores enfermedades relacionadas con la inflamación. Heitritter, utilizando un estudio de casos y controles, encontraron que las mujeres que habían tenido DMG presentaban mayores concentraciones medias de un mediador inflamatorio, la

proteína

C

reactiva,

y

menores

concentraciones

de

un

mediador

antiinflamatorio, la adiponectina, aproximadamente a los 4 posparto. Estas diferencias se mantuvieron después de ajustar por el IMC. Inmunomodulacion y mejoría en el metabolismo de la glucosa La inhibición farmacológica de los mediadores inflamatorios del sistema inmunitario innato representa una promesa para la mejoría del metabolismo de la glucosa. Los salicilatos y las tiazolidinedionas ejercen efectos antiinflamatorios y mejoran la sensibilidad de la insulina. Ambas clases de fármacos han demostrado mejorar la hiperglucemia. Los salicilatos ejercen sus efectos antiinflamatorios mediante la inhibición de la producción de prostaglandinas por la ciclooxigenasa, y también reducen la señal inflamatoria por la inhibición del factor nuclear k B. Éste es un factor de transcripción que, al activarse, induce la expresión genética de diferentes agentes inflamatorios, citocinas inflamatorias, así como de otros genes implicados en la respuesta inflamatoria. El factor nuclear k B, en su forma latente inactiva, se encuentra ligado a la I k cinasa –B, un grupo de proteínas inhibidoras en el citoplasma de la mayoría de líneas celulares. La fosforilación de I k cinasa – B por la IKK, un complejo de cinasa celular, conduce a su degradación,

permitiendo la traslocacion del factor nuclear k B dentro del núcleo, donde activa genes que participan, en el proceso inflamatorio. El efecto de los salicilatos en el metabolismo de la glucosa fue confirmado por Hundal, que administraron aspirina, a altas dosis (6,2 g/d), durante 2 semanas a personas obesas que tenían DMT2. Al completar el periodo de 2 semanas del estudio, observaron una disminución de la hiperglucemia en ayunas, de la producción hepática basal de glucosa, una mejoría de la recaptacion periférica de glucosa y una reducción del 17% en la concentración del proteína C reactiva. Las tiazolidinedionas se utilizan clínicamente para incrementar la sensibilidad a la insulina. Esta clase de fármacos se unen y activan los receptores del proliferador activado del peroxisoma, el cual, de igual modo que el factor nuclear k B, se trata de un factor de transcripción que regula la expresión de productos genéticos importantes para la diferenciación de los adipocitos, para el metabolismo de los ácidos grasos, el metabolismo de la glucosa y la inflamación. Los receptores del proliferador activado del peroxisoma se encuentran en los adipocitos, celulas B pancreáticas, endotelio vascular, macrófagos, hepatocitos, células musculares cardiacas, células musculares esqueléticas y paredes vasculares. La diversidad de los tipos celulares en los que se encuentra el receptor del proliferador activado del peroxisoma contribuye a la dificultad de adscribir un mecanismo específico por el que las tiazolidinedionas realizan sus efectos sensibilizantes a la insulina. El incremento de la sensibilidad a la insulina puede requerir la interacción de diferentes tipos celulares. Los efectos antiinflamatorios de las tiazolidinedionas son el resultado de la estimulación por el fármaco del receptor y del proliferador activado del peroxisoma en las células inmunitarias (monocitos), el cual inhibe su capacidad de producir citocinas inflamatorias, como el TNF –alfa y la interleucina -6. Clínicamente, las tiazolidinedionas se han asociado con concentraciones plasmáticas incrementadas de adiponectina, la potente adipocina antiinflamatoria, así como una reducción de las concentraciones sericas de proteína C reactiva, un reactante de fase aguda y marcador general de la inflamación.

FACTORES DE RIESGO Factores De Riesgo Preconcepcionales 1. Antecedentes familiares de diabetes de primer grado. 2. Etnias: hispana, asiática, indioamericana, entre otras. 3. Antecedente de DMG. 4. Índice de masa corporal (IMC, kg. /T2) ≥ 25 antes del embarazo. 2 5. Hijos con peso al nacer ≥ 4 Kg., o mayor al que corresponde por edad de gestación. 6. Antecedentes obstétricos desfavorables: aborto, prematurez, hijos con malformaciones congénitas, polihidramnios y mortalidad neonatal. 7. Hipertensión arterial crónica. 8. Edad materna mayor a 30 años. 9. Historia obstétrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva específica del embarazo, abortos a repetición,

y neomortalidad

fetal, macrosomía y malformaciones fetales). 10. Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides y otros) 11. Se puede agregar como factores de riesgo el hecho de pertenecer a determinados grupos étnicos como los indios Pima y los Naurúes entre los más importantes y el embarazo múltiple.

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*INDICE DE MASA CORPORAL (IMC): 25 a 30 kg/E2: obesidad I 35 a 39.9 kg/E2: obesidad II ≥ 40kg/E2:obesidadIII

DIAGNOSTICO

Las condiciones básicas para cualquier sistema de rastreamiento son la aceptación por parte del paciente y la relación costo / beneficio de los exámenes. Actualmente dos criterios son mundialmente aceptados para el diagnóstico y rastreamiento de la diabetes gestacional, el de la A.D.A. (American Diabetes Asociación) y de la O.M.S. La O.M.S. propone que se utilicen en la mujer embarazada los mismos procedimientos de diagnóstico de diabetes mellitus en el resto de las personas, y que toda mujer que reúna los criterios diagnósticos de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus sea considerada y manejada como diabetes mellitus gestacional. La A.D.A. mantiene los criterios de O’Sullivan y Mahan que se basan en una prueba de pesquizaje y una prueba confirmatoria con carga oral de glucosa que debe realizarse siempre que la prueba de pesquizaje resulte anormal. Dado que ambos criterios tienen diferencias marcadas y que ninguno de los dos cubre totalmente las expectativas de diagnóstico el “Comité de Expertos de A.L.A.D.” en 1997 decidió implementar como diagnóstico de Diabetes Gestacional, una modificación de los criterios establecidos por la O.M.S. Este criterio fue aceptado por la Sociedad Argentina de Diabetes y en 1998 se decide implementar esa metodología y criterios de diagnóstico con el objetivo de evitar el sobrediagnóstico por problemas técnicos. En la actualidad se recomienda hacer el cribado de la DG mediante el test de O’Sullivan a las embarazadas que no sean diabéticas conocidas entre la semana 24 y 28 de gestación, ya que es el momento de máxima rentabilidad diagnóstica.

El cribado debe realizarse según el grupo de riesgo en que se encuentre la gestante. El test de O’Sullivan consiste en medir la glucemia en plasma venoso a los 60 minutos de un test de sobrecarga con 50 g de glucosa. Puede realizarse en cualquier hora del día, independientemente de la hora de la última ingesta. Es positivo cuando la glucemia es ≥ 140 mg/dl, debiéndose realizar posteriormente una prueba diagnóstica

Los criterios diagnósticos para identificar mujeres con DG no son, en la actualidad, universales existiendo diversos criterios diagnósticos. La prueba más empleada, aceptada y validada para el diagnóstico de la DG es la sobrecarga oral de glucosa (SOG), que se realiza con la administración oral de 100 g de glucosa y determinaciones de glucemia en plasma venoso basales y a los 60, 120 y 180 minutos. Las condiciones previas a su realización son las mismas que se requieren para la realización de la SOG convencional El diagnóstico de DG se establece cuando hay dos o más valores por encima de los valores normales. Cuando sólo existe un valor patológico se recomienda repetir la sobrecarga a las 3 semanas.

CLASIFICACIÓN En 1998 la ADA publico una serie de modificaciones a las anteriores clasificaciones basadas en los nuevos conceptos adquiridos. Los términos de diabetes insulinodependiente y no insulinodependiente son eliminados porque se refieren más a dos tipos de tratamientos que a etiología, se conservan los términos de diabetes tipo 1 y tipo 2. Se conserva el estado de disminución de tolerancia a la glucosa, se le añade un nuevo estado, la alteración de la glucemia en ayunas el cual comparte las mismas características epidemiológicas y de riesgo. La diabetes gestacional continua como se había establecido, pero se selecciona el tamizaje para ciertos casos y no en forma universal, el grado de hiperglicemia y la clasificación no son absolutas, en ciertos casos asignar una clasificación determinada a un paciente en particular es difícil y esta puede cambiar con el tiempo, por lo cual en ciertos pacientes es mas importante enfocar bien el tratamiento que asegurar un tipo especifico de clasificación. Diabetes tipo 1 Resulta de la destrucción de las células beta mediada inmunologiamente. Los marcadores de la destrucción inmune incluyen los autoanticuerpos contra los islotes (ICAs), los autoanticuerpos contra la insulina (IAAs), los autoanticuerpos contra la decarboxilasa del acido glutámico (GAD65) y los autoanticuerpos de la fosfatasa de la tirosina (IA-2 y IA-2B). Existe además asociación con elementos con elementos del HLA principalmente con el HLA DQA y DQB, además de los HLA DR. La velocidad de destrucción de las células B es muy variable puede ser

rápida que se expresa en la niñez y tan lenta que puede expresarse en edad adulta.

Diabetes tipo 1 idipatica Algunas formas raras de diabetes tipo 1 no tienen etiología autoinmune, predisponen a la cetosis, la mayoría son de origen Africano y Asiatico, tienen asociación familiar y no tienen marcadores autoinmunes, es decir, son idiopaticas. Diabetes Tipo 2 Se utiliza para aquellos pacientes quienes presentan en su etiología un factor de resistencia a la acción de la insulina acompañada de disminución en la secreción pancreática de insulina, pudiendo predominar cualquiera de los dos estados. En estos pacientes la etiología no esta bien definida, no hay factores inmunes, la gran mayoría son obesos, existe asociación familiar, presentan nieles de insulina elevados o normales, pero estos son insuficientes para los valores normales de glucosa, el riesgo de presentarlas se incrementa con la edad, el sedentarismo, los antecedentes de diabetes gestacional, la hipertensión, las dislipidemias y ciertos grupos étnicos.

Diabetes Gestacional Se define como cualquier grado de alteración en la glucosa que inicie o sea reconocido durante la gestación. Una ves termine la gestación se espera seis semanas para reclasificar el diagnostico de acuerdo a los parámetros que se describieron. La importancia de reconocer las mujeres con diabetes gestacional radica en los riesgos de morbimortalinad perinatal, principalmente para el feto pero puede presentarse también para la madre, además las gran mayoría de

mujeres con diabetes gestacional son asintomáticas y solo la búsqueda sistemática de esta patología logra identificar aquellas quienes la presentan; se conocen que las mujeres quienes tengan diabetes gestacional tienen un riesgo aumentado de presentar diabetes tipo 2 mas tarde, calculándose en un 5% anual. Tabla 1. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus 1. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células B, deficiencia absoluta de insulina) A. Inmunologicamente mediada B. Idiopática

2. Diabetes tipo 2 (Puede ir desde resistencia a la insulina con relativo déficit hasta la predominancia de la deficiencia a la insulina) 3. Otros tipos específicos A. Defecto genéticos de la célula B

1. Cromosoma 12, HNF-1α(MODY3) 2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY2) 3. Cromosoma 20, HNF-4α(MODY1) 4. DNA Mitocondrial B. Defectos genéticos en la acción de la insulina. 1. Resistencia a la insulina tipo A 2. Lepreuchanismo 3. Síndrome de Robson Mendel Hall 4. Diabetes Licuatrofica.

C. Enfermedades del páncreas exocriono 1. Pancreatitis 2. Traumas/pancreatectomia 3. Neoplasias 4. Fibrosis Quistica 5. Hemocromatsis 6. Pancreatopatias fibroclaculosas D. Endocrinopatias 1. Acromegalia 2. Síndrome de cushing 3. Glucagonoma

4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somastotinoma 7. Aldosteronoma E. Inducida por drogas o químicos 1. Vacor 2. Pentamidina 3. Acido nicotínico 4. Glucocorticoides 5. Hormonas tiroideas 6. Diazolxidos 7. Agonistas B adrenergicos 8. Tiazidas 9. Epamin 10. Alfa Interferon F. Infecciones 1. Rubéola congénita 2. Citomegalovirus G. Forma rara inmunologicamente mediada 1. Síndrome del hombre rígido 2. Anticuerpos antireceptor de la insulina H. Otros síndromes genéticos asociados con diabetes 1. Síndrome de Down 2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedrerich 6. Corea de Huntingtun 7. Síndrome de laurence moon biedl 8. Distrofia Miotonica 9. Porfieria 10. Síndrome de prader willi

5. Diabetes Gestacional.

MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL El objetivo terapéutico consiste en mantener niveles normales de glucosa durante las 24 horas del día para disminuir las complicaciones potenciales en el binomio materno fetal. Un valor de glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100 ml están íntimamente relacionados con la mortalidad fetal en las ultimas 4 a 8 semanas de gestación. El valor de la glucemia fetal es un reflejo del valor de la glucemia materna; así, si una mujer tiene niveles de glicemia entre 120 y 150/ 100 ml probablemente no manifiesta sintomatología alguna; sin embargo, estos niveles son suficientes para producir complicaciones graves en el embrión, feto o recién nacido. Esto ejemplifica la necesidad de un estricto control metabólico en la mujer con diabetes en el embarazo. Todas las pacientes con diabetes gestacional deben ser tratadas con dieta, ya que la utilización de hipoglucemiantes orales está relativamente contraindicados en la gestación. Sólo si la dieta resulta insuficiente para conseguir y mantener el control glucémico se utilizará la insulinoterapia, instaurada y controlada en la unidad de diabetes y embarazo en donde la gestación se seguirá desde una doble vertiente; metabólica y obstétrica. Al igual que en el resto de las embarazadas, se recomienda una ganancia de peso al finalizar el embarazo entre 10 y 12 Kg; la ganancia ponderal en el primer trimestre deberá ser mínima (1-2 Kg), el resto deberá producirse a lo largo del segundo y tercer trimestres, a razón de 350-400 g semanales. En general se requieren para la correcta nutrición materno-fetal, entre 30 y 40 Kcal. por Kg. de peso día. En pacientes obesas, con un sobrepeso superior al 120 %, pueden aconsejarse dietas de 24 Kcal por Kg. de peso ideal y día, aunque durante la gestación no deben emplearse dietas muy restrictiva. El

aporte de hidratos de carbono corresponderá al 50 % del total de calorías (mínimo 200 g /día), las proteínas representarán alrededor del 20 % (1,5-2 g por Kg. de peso) y a las grasas le corresponderán el 30 % de las calorías totales. La grasa total debe contener sobre un 8 % de grasa saturada, un 10 % de poliinsaturada (ácidos linoleico y linolénico) y el resto de monoinsaturada (ácido oleico). Debe asegurarse el aporte de hierro (48-78 mg/día), calcio (1200 mg/día), ácido fólico (800 μg/día) y fibra (aproximadamente de 1g por cada 100 Kcal). Es aconsejable la restricción moderada de sodio (3-4 g de sal/día) por la tendencia a la hipertensión arterial en estas pacientes. Es aconsejable distribuir el aporte calórico en diferentes comidas durante el día (desayuno 10 %, a media mañana 15 %, comida 30 %, merienda 10 %, cena 25 % y 10 % al acostarse), de esta manera evitaremos períodos largos de ayuno, situación no deseable durante la gestación. Una vez instaurada la dieta, a la paciente se le suministra un medidor de glucemia para la realización del autoanálisis de glucemia domiciliario. Si con la dieta no se consigue el control metabólico adecuado y se superan las cifras indicadas en dos o más ocasiones en el transcurso de una a dos semanas tras el diagnóstico, el tratamiento con insulina debe ser instaurado. Debido a que en estas pacientes el diagnóstico con frecuencia les ocasiona cierto grado de ansiedad y que además no están familiarizadas con el tratamiento insulínico, la pauta de insulinización inicial debe ser sencilla; habitualmente el empleo de insulina intermedia en dos dosis diarias suele ser suficiente, el perfil glucémico en las semanas siguientes aconsejará los cambios necesarios de la pauta de insulina. La frecuencia de visitas ambulatorias suele ser quincenal. Las determinaciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c), nos servirán para confirmar el adecuado control metabólico. En este contexto, es importante el diagnóstico de la diabetes gestacional aún en fases tardías (> 33 semana de gestación), ya que la pronta instauración del control metabólico adecuado, evitará probablemente la hipoglucemia neonatal. El objetivo final del tratamiento médico y obstétrico es conseguir un parto espontáneo por vía vaginal, a partir de la 38 semana de gestación. Habitualmente, el recién nacido de una mujer con diabetes gestacional no diagnosticada o no controlada adecuadamente tiende a la macrosomía ( > 4 Kg. o > percentil 90 para edad

gestacional), lo que da lugar a la práctica de cesárea, distocia de hombro y traumatismos del parto; las ecografías seriadas pueden ayudar a identificar al feto con macrosomía. Si la mujer ha seguido tratamiento dietético no es necesario ningún tratamiento adicional durante el parto. Las mujeres que han seguido tratamiento insulínico, necesitan determinaciones horarias de glucemia durante el trabajo de parto, para mantener la glucemia entre 70 y 105 mg/dl mediante la correspondiente perfusión de glucosa e insulina, con lo que evitaremos la hipoglucemia neonatal. Tras el parto suele suspenderse la administración de insulina, manteniendo un control de glucemia basal y postprandial para comprobar la normalización de la glucemia, situación que acontece la mayor parte de las ocasiones. La gestante será evaluada entre 3 y 6 meses tras el parto mediante sobrecarga oral de glucosa, para comprobar si mantiene la normoglucemia o se confirma la presencia de diabetes mellitus. Es conveniente realizar controles anuales en estas pacientes pues se ha comprobado que existe una elevada incidencia de diabetes, debido a que persisten en el tiempo alteraciones de la secreción y de la sensibilidad periférica a la insulina. Así mismo, en estas pacientes se detectan alteraciones del perfil lipídico que indicarían un mayor riesgo cardiovascular en las mismas, lo que aconseja su seguimiento clínico. MANEJO DIETARIO El enfoque del manejo nutricional en la embarazada con diabetes gestacional es lograr una nutrición materno y fetal óptima, para asegurar un nacimiento sin complicaciones y un recién nacido sano. Las mujeres entran a la etapa del embarazo con muchos mitos, con deseos de hacer dieta en ese minuto, y con otras ideas que pueden resultar nefastas. Los requerimientos nutricionales durante el embarazo son similares para mujeres con y sin diabetes gestacional. Dos asociaciones, la American Diabetes Association

(ADA) y The American

College of Obstetrics and Gynecology), recomiendan una terapia nutricional para mujeres con diabetes gestacional con énfasis en una elección adecuada de alimentos y que promueva una apropiada ganancia de peso, porque aunque la

embarazada tenga exceso de peso, con o sin diabetes gestacional, debe aumentar de peso pero en menor cuantía que una mujer con estado nutricional normal, por lo tanto, se debe realizar una restricción energética moderada en mujeres con obesidad. Además esta terapia nutricional debe promover la normoglicemia sin cetonuria.

Estrategia Primero que todo se debe diseñar un plan de nutrición individual, no hay dietas estándares para la diabetes gestacional. La dieta se basa en el peso, la talla y la edad gestacional. También se deben considerar los exámenes de laboratorio, la glicemia con la cual se diagnosticó la diabetes gestacional y la glicemia al momento de consultar. Es importante conocer hábitos, recursos y preferencias por los alimentos, porque el embarazo es un estado especial en términos de preferencias, de hábitos y de intolerancias que deben ser considerados. Se deben promover conductas alimentarías que permitan alcanzar metas de glicemias y de peso, además de realizar un control de cetosis de ayuno, que es muy importante en esta etapa. También se debe evaluar la capacidad de la paciente para llevar a cabo su plan de alimentación; en este sentido ayuda tener un plan individualizado, porque existe una probabilidad mayor de que la paciente lo cumpla a cabalidad. Plan de alimentación Primero se debe determinar el estado nutricional según el índice de masa corporal (IMC) y edad gestacional (EG), para lo cual se usa el estándar de evaluación nutricional en embarazadas propuesto por el MINSAL. Se calcula el IMC y en una tabla se ve el estado nutricional según EG. Para calcular el requerimiento nutricional se considera el peso ideal sin embarazo según talla, que se calcula con la siguiente fórmula: Peso ideal = (Peso (kg)/talla(m2)) x 22,5

Luego se aplica un factor según estado nutricional y actividad. Si el peso es normal se usa un factor de 30 kcal x kg de peso ideal, porque la actividad de una embarazada es un reposo relativo, salvo excepciones. Lo mínimo que se usa, a pesar de que la paciente presente un grado de obesidad extremo, son 25 kcal x kg de peso ideal. No se debe usar un factor menor de 20, porque tampoco se debe olvidar el aporte por peso real. La ADA recomienda distribuir el valor calórico total de de la siguiente forma: 55% hidratos de carbono, (rango 50-60%); 15% proteínas y 30% lípidos. La norma recomienda agregar 10 g/día de proteínas, pero con la adición de las 300 kcal se produce un aumento suficiente de las proteínas en la dieta. Las proteínas aportadas deben ser de un alto valor biológico, en general de origen animal o sino se deben utilizar mezclas de alto score como la mezcla de legumbres con cereales. Es importante averiguar las prácticas de la madre, porque puede ser vegetariana, realizar ayunos religiosos prolongados, etc. El NCEP/ATP III recomienda limitar la ingesta de ácidos grasos trans y aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3. Las vitaminas y minerales por lo general son indicación del obstetra, pero también deben ser evaluados. Los suplementos se indican si la ingesta nutricional es “incierta”. La ingesta de ácido fólico debe ser de 400 mg/día, ya sea por suplementación o por alimentos. La ADA recomienda un consumo mínimo de 175 con esta cantidad se evitaría la cetosis de ayuno. Se deben seleccionar y preferir los hidratos de carbono de bajo índice glicémico y deben ser distribuidos durante el día entre 3 a 4 comidas. Para evitar la cetosis de ayuno, una embarazada aunque no sea diabética gestacional, debe comer cada 4 horas, por lo tanto, es necesario agregar dos colaciones pequeñas con hidratos de carbono. Se deben restringir los hidratos de carbono al desayuno, porque son menos tolerados y la diabética gestacional tiende a amanecer con hiperglicemia, en efecto, en la Unidad de Diabetes constituye un problema la hiperglicemia matinal de las pacientes con diabetes gestacional, porque la glicemia postprandial aumenta mucho con el desayuno tradicional de un hospital, que consiste en una marraqueta con una taza de leche. En las pacientes que reciben insulina es importante el ordenamiento y la mantención de las comidas y colaciones, porque estas medidas favorecen los ajustes de insulina.

Si se detecta cetonuria (por falta de aporte calórico) o el feto tiene un peso menor al de su edad gestacional (debido a un suministro nutricional materno deficiente), se debe incrementar a 38 a 40 kcal/kg de peso ideal/dia. El total de las calorías se debe dividir en tres comidas, con una o tres colaciones (refrigerios) dependiendo de si se utiliza insulina y si se desarrolla hipoglucemia, principalmente por la noche o en la madrugada. La colación debe incluir alimentos que contengan los tres nutrientes (carbohidratos, grasas y proteínas). Si no se requiere insulina, la dieta se da en tercios, esto es, del total de calorías, 1/3 en el desayuno, 1/3 en la comida y 1/3 en la cena. Si se requiere de insulina, la dieta se da en quintos, esto es, 1/5 en el desayuno, 2/5 en la comida y 2/5 en la cena. Algunos autores la sugieren en cuartos, esto es, del total de kilocalorías se da 1/4 en el desayuno, 2/4 en la comida y 1/4 en la cena. Con esto, el mayor aporte calórico es el de la comida, que coincide con el pico máximo de actividad de la insulina de acción intermedia que se aplico por la mañana. Cada colacion equivale poco más o menos al 10% de las kilocalorías totales. Aproximadamente, esta colacion corresponde al 25% de las kilocalorías que se restan de la comida precedente. Por ejemplo, si el refrigerio se diera entre el desayuno y la comida, las kilocalorías se restan de las de la comida y si se diera por la noche se restan de las correspondientes a la cena. La colación a la hora de dormir debe contar con azucares complejos y proteínas para mantener los niveles adecuados de glucosa durante la noche evitando así la hipoglucemia. Recientemente fue sugerida una dieta que había probado cubrir todas las necesidades de las gestantes sin resultar en una ganancia excesiva de peso o híperglucemia pospandrial. Esta consiste en 30 kcal/ Kg de peso actual para la paciente con sobrepeso y 12 Kcal/Kg de peso actual para la paciente con obesidad patológica. Los alimentos se dividen en tres comidas y tres colaciones. Con esta dieta se logra una ganancia ponderal aproximada de 12.5 Kg en el embarazo, evitando las híperglucemias pospandriales y las cetocis por ayuno.

Al dividir el total de kilocalorías, el 50% debe provenir de carbohidratos, de preferencia las que contienen azucares no refinados y alto contenido en fibra, la cual se administra a razón de 2.5 gr por cada mil Kcal. Hasta un 20% de las kcal diarias deben provenir de las proteínas y finalmente hasta un 30% de las kcal al día las deben aportar las grasas, de preferencia de origen vegetal, para evitar que se eleve el colesterol. Cabe señalar que este plan es la piedra angular del tratamiento y para funcionar requiere de educación tanto de la paciente como de sus familiares para la selección y preparación correcta de los alimentos. La mujer embarazada no debe ingerir elducolorantes como el aspartame (nutrasweet) también tiene prohibido ingerir bebidas alcohólicas y fumar. Como ya se menciono anteriormente la piedra angular en el manejo de la gestante diabética continua siendo la dieta, el control ponderal, los hábitos; sin embargo un número importante de pacientes requiere de insulina para lograr cifras estables de euglucemia. Según algunos autores, si luego de 2 semanas con dieta la paciente no logra mantener glucemias en ayuna menores de 95 mg % y menores de 115 mg % a las 2 horas pospandrial en glucemias endovenosas, se debe utilizar insulina en el manejo y control metabólico de la paciente. Otros favorecen el uso de glucemias menores de 140 mg% una hora pospandrial como punto de corte para el uso de la insulina.

Impacto de la Carga Glicemica (CG) de Diferentes Desayunos en la Glicemia Postprandial de Diabéticas Gestacionales La glicemia postprandial varía en relación al Índice Glicémico (IG) y al contenido de Hidratos de Carbono (HC) del alimento consumido. Este concepto se denomina Carga Glicémica (CG) y se calcula con la siguiente fórmula: CG = IG x gramos de HC de la porción/100 Si el resultado es < 10 se trata de un alimento con una CG baja; si es > 40 es muy alta. Entre 20 y 39, es una carga mediana. Se diseñaron tres desayunos con distintas proporciones de HC e IG y se evaluó la respuesta glicémica en un grupo de diabéticas gestacionales (DG), controladas sólo con dieta, y en un número similar de embarazadas no diabéticas (NDG). El desayuno 1 que incluye 270 g de frutas, quesillo y leche (Figura 1), aportó la carga glicémica más baja: 25,9. El desayuno 2, con 30 g de pan blanco, jamón, quesillo y leche, llamado hiperproteico, tiene una CG de 33,4, y fue catalogado como una carga mediana (Figura 2). El desayuno 3 con 70 g de pan blanco, quesillo y leche, con CG de 43,4 se consideró que tenía una carga glicémica alta (Fig. 3). Es importante recordar que la lactosa de la leche es un hidrato de carbono de absorción rápida.

Figura 1: Carga glicemica baja

Figura 2: Carga glicemica media

Figura 3: Carga glicemica alta

El desayuno 3 fue el que produjo la diferencia más significativa entre el ayuno y el postprandial en las diabéticas gestacionales (Figura 4).

Figura 4 Glicemias pre y post–prandiales de pacientes con diabetes gestacional.

Al analizar las embarazadas sin diabetes, aunque todas las glicemias estuvieron dentro de rangos normales, el desayuno 3 también produjo un aumento significativo en este parámetro respecto al ayuno (Figura 5)

Figura 5. Glicemias pre y post–prandiales de pacientes sin diabetes gestacional.

EJERCICIO Se ha demostrado que el ejercicio es beneficioso para mejorar el control de glicemia secundario a producir una mejor sensibilidad a la insulina, por disminución de las grasas intrabdominal y un aumento de los trasportadores de la glucosa sensibles a la insulina, el mayor riego sanguíneo a los tejidos sensibles a la insulina y las menores concentraciones de ácidos grasos libres parecen ser los mecanismos por los que el ejercicio restablece la sensibilidad a la insulina. Un esquema de ejercicio de 20 minutos tres veces por semanas, principalmente en las extremidades superiores puede mejorar la eficacia de la dieto-terapia y el impacto sobre el control de la glicemia. No obstante, en el grupo de paciente tipo I que requieren de insulina para su adecuado control metabólico, el beneficio del ejercicio es menos claro. Aquellas pacientes activas antes del embarazo deben ser motivadas para que continúen una rutina de ejercicio aprobada para el embarazo.

MANEJO MÉDICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

Objetivos metabólicos

Los objetivos que se deben plantear cuando se inicia el tratamiento con estas pacientes son: Mantener la euglicemia en las pacientes, que se define como una glicemia de ayunas entre 70 y 90 mg/dl y glicemias postprandiales a la hora < 140 mg/dl y a las 2 horas < 120 mg/dl. Aumento de peso adecuado según el índice de masa corporal de la paciente. La glicemia postprandial depende principalmente de la carga glicémica que ingiere la paciente, por eso la Dra. Jovanovic plantea que las indicaciones nutricionales de la ADA, presentadas en la conferencia de la nutricionista María Virginia Riesco, producen glicemias más elevadas y mayores requerimientos de insulina en las pacientes con diabetes gestacional, por lo que ella sugiere aportar un menor porcentaje de calorías como hidratos de carbono. La Dra. Jovanovic plantea la llamada dieta euglicémica, que aporta un 40% de las calorías como hidratos de carbono en los casos de diabetes gestacional con hiperglicemias postprandiales importantes. Respecto a la carga glicémica al desayuno, en la mañana se produce la mayor resistencia a la insulina en las embarazadas y por eso es la hora en la cual se requiere aportar más insulina. En cuanto al tratamiento se recomienda terapia con dieta y actividad física. Algunos estudios plantean que la actividad física en diabetes gestacional mejoraría la respuesta al tratamiento. Se realizó un estudio con trabajo ergométrico de brazos, en el cual la paciente hacía trabajo de brazos, con periodos controlados, y se observó que lograban mejor control glicémico en comparación con las diabéticas gestacionales que no hacían ejercicio.

INSULINA Esta indicada cuando la hiperglicemia no responde ni a la dieta ni al ejercicio. La paciente con diabetes gestacional que cumpla la dieta y el ejercicio puede mejorar la primera etapa de secreción de insulina y aumentar la sensibilidad de la hormona. El perfil glicemico de esta, simulara el de la paciente normal y las que no responde requerirán insulinoterapia para conseguir la concentración necesaria para superar la resistencia a la insulina y obtener un buen control de glicemia. La cantidad de insulina varía según la intensidad de la diabetes, las características antropomórficas de la paciente y el tipo de insulina. En la actualidad se recomiendan la insulina NPH y la insulina rápida o regular. La NPH se utiliza cuando hay un hemoglucotest de ayuno > 90 y se recomienda partir con una dosis al acostarse de alrededor de 0,2 U/kg, que equivale a 10 U. La insulina regular se ocupa cuando el principal problema es la hiperglicemia postprandial, con hemoglucotest postprandial a la hora > 140 o a las dos horas > 120. se sugiere una dosis de 1 U/10 g de hidratos de carbono, pero se deben ajustar a cada paciente, al peso y a la respuesta, por lo tanto, el automonitoreo es fundamental. Esquema de manejo e Insulinoterapia Se indica tratamiento con insulina de entrada en: 1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl 2.- Glicemia post prandial > 200 mg/dl B.- Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg/dl. Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación y la dieta. Insulinoterapia: el tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se cuente con un policlínico adosado con especialistas

en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de estas pacientes. Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil o panel de glicemias”. Se debe iniciar terapia insulínica asi: En más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl O las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/d. Tipo de insulina y dosis: actualmente todas las Insulinas son producidas por bioingeniería y se denominan “humanas”, comienzan y terminan su acción más precozmente que las de origen animal.

ACCIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA TIPOS DE INSULINA Rápida o Cristalina Actrapid HM Humulin R Intermedia o NPH Monotard Insulatard Humulin N Humulin L Pre-Mezclada Humulin 30/70 (30% I. Rápida y 70% NPH) Ultralenta Humulin U

INICIO

MÁXIMA ACCIÓN

TOTAL

30-60 min

2–4h

5–8h

1-2 h

6 -12 h

16 – 24 h

Mantiene un nivel basal durante el día

Si la paciente está muy descompensada, con glicemias de ayuno y postprandiales alteradas, se indica un esquema intensivo que consiste en dos dosis de NPH más dosis prepandriales de insulina regular en cada comida. Las dosis se suben según la edad gestacional, por el aumento progresivo de los requerimientos. Probablemente una diabética gestacional que termina con un

esquema intensivo tenía diabetes desde antes, porque por lo general las diabéticas gestacionales no desarrollan una resistencia a la insulina tan importante como para requerir un esquema intensivo. Análogos de insulina La lispro es un monómero que a los cinco minutos empieza su acción, por lo tanto, permite lograr un control mejor de la hiperglicemia postprandial. Los estudios han demostrado que tiene un perfil más fisiológico de acción, produce menos hipoglucemia y no atraviesa la placenta o el paso es mínimo. Para atravesar la placenta se debe producir la unión insulina-anticuerpo y como la lispro es una insulina poco inmunogénica, el paso a través de la placenta es mínimo. Los estudios en seres humanos con diabetes gestacional han demostrado que sería segura y eficaz. Sin embargo, la mayoría de los datos sobre lispro provienen de diabéticas tipo 1 y en diabetes gestacional hay menos experiencia. Sobre la aspártica, otro análogo de insulina ultrarrápida, encontré un solo estudio hecho en pacientes con diabetes gestacional. Fue un estudio de corte, en el cual se demostró en un solo tiempo que una dosis de aspártica permitía controlar la hiperglicemia postprandial, pero no se les administró por un tiempo prolongado en el embarazo, por lo tanto, se concluyó que era eficaz en diabetes gestacional, pero no hay estudios de seguridad a largo plazo.

Monitoreo continuo de paciente con diabetes mellitus embarazada (Bomba con lispro).

Hipoglicemiantes orales

Todavía genera polémica el uso de hipoglicemiantes orales en el embarazo y en diabetes gestacional. Los antiguos estudios con hipoglicemiantes orales se realizaron principalmente en países en desarrollo porque no tenían acceso a la insulina. En estos estudios se trató a las diabéticas tipo 2 con sulfonilureas de primera generación, como la clorpropamida y la tolbutamida, y se vieron intensas hipoglicemias neonatales con complicaciones graves y malformaciones. Los principales temores del uso de hipoglicemiantes es su potencial teratogénico; que sean ineficaces para controlar la diabetes en el embarazo; y el riesgo de efectos colaterales importantes. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que las malformaciones congénitas fueron secundarias a la hiperglicemia y no al uso de sulfonilureas. Con estos antecedentes se han realizado nuevos estudios con hipoglicemiantes orales.

Sulfonilureas En el 2000 se publicó un estudio realizado en alrededor de 400 mujeres diabéticas gestacionales. Se dividieron en dos grupos y recibieron en forma aleatoria glibenclamida o insulina. No se observaron malformaciones ni problemas neonatales en estas mujeres y concluyeron que la glibenclamida en mujeres con diabetes gestacional era una alternativa clínicamente eficaz, porque tuvieron resultados satisfactorios y sin mayores complicaciones. Por otro lado, tampoco encontraron hipoglicemias neonatales significativas. De hecho, hay estudios que demuestran que sería segura y que no atraviesa la placenta, a diferencia de las sulfonilureas de primera generación. Metformina La metformina es un tratamiento lógico para la diabetes gestacional desde un punto de vista fisiopatológico, porque este fármaco disminuye la resistencia a insulina propia de la diabetes gestacional; controla el aumento de peso; y disminuye el riesgo de diabetes mellitus a largo plazo, lo cual se observó en el estudio DPP. El problema es que la metformina atraviesa la placenta, porque es una droga de bajo peso molecular y hasta 50% de la metformina presente en la madre atraviesa la placenta. Esto se ha demostrado por las concentraciones de la metformina en el cordón umbilical al momento del parto y con perfusión dual de placenta. Por lo tanto, se plantea que pueden haber riesgos directos en el feto, porque la metformina atraviesa la placenta y entra en la circulación fetal, y riesgos indirectos a través del efecto que podría tener la metformina en el funcionamiento de la placenta, pero en los estudios no se ha visto que exista un riesgo mayor. La principal información sobre el uso de metformina ha sido obtenida de pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP), porque es el tratamiento que se utiliza en mujeres con resistencia a insulina, SOP y problemas de fertilidad, ya que se logran muy buenos resultados en cuanto a mejoría de la fertilidad. Una serie de publicaciones realizadas en los últimos 7 años han mostrado que disminuyen los

abortos espontáneos en el primer trimestre (50% a 10%); disminuye la incidencia de diabetes gestacional cuando las pacientes mantienen la metformina; y no ha habido evidencia de teratogenicidad.

PRONÓSTICO El antecedente de diabetes gestacional tiene explicaciones pronosticas. Así, una mujer con la enfermedad tienen la posibilidad de hasta un 90% de recurrencia en los embarazos posteriores por otra parte, se calcula que alrededor de un 50% de las pacientes con diabetes gestacional desarrollan diabetes mellitas tipo II dentro de los 10 años siguientes a ese embarazo. Esta proporcion depende principalmente del grado de anomalias en la curva de tolerancia a la glucosa y de si existe obesidad. Por tal motivo la ADA recomienda un seguimiento de diagnostico temprano para diabetes a toda mujer con antecedente de diabetes gestacional para tal pronostico, la obtención de la glucemia en ayuna es suficiente para vigilar este grupo de paciente. Por otra parte cabe resaltar que una de cada 5 mujeres que resultan con intolerancia a los carbohidratos desarrolla diabetes, aproximadamente en un año. Así mismo la diabética pregestacional con afección renal o cardiopatía isquémica tiene una alta probabilidad de exacerbación de sus secuelas durante el embarazo, la paciente con nefropatia coexistente con hipertensión previa a la gestación puede cursar con una evolución torpida a lo largo de la gestación con daños permanentes que agravan la lesion renal preexistente. En lo que se refiere a la progresión de la retinopatia diabetica, existen algunos criterios de predicción, como diabetes de mas de 6 años de evolución, valores elevados de HbA1c al momento de la concepción, corrección rápida de la hiperglicemia, presencia de proteinuria y datos de retinopatía previa en la gestante. La presencia de estos factores incrementa el riesgo de progresión a la retinopatias en estas pacientes.

TRATAMIENTO PERINATOLOGICO El tratamiento perinatologico con insulina regular humana en la gestante diabética es de suma importancia. Se busca mantener a la paciente en euglicemia durante el trabajo de parto o cesárea para prevenir la hipoglucemia neonatal. El tipo de tratamiento medico se basa fundamentalmente en dos aspectos que son la vía de nacimiento (parto o cesárea) y el grado de control metabólico periparto. La administración de insulina depende de la experiencia del medico tratante y de los recursos con lo que se cuente, idealmente se debe determinar la glucemia venosa plasmática cada 30-60 minutos. Cuando no es posible, otra opción es la cuantificación de glucemia capilar mediante reflectometro o lectura visual de tiras reactivas. A continuación se proponen algunas guías terapéuticas para el tratamiento perinatal, ya sea por parto o cesárea de la mujer con diabetes y embarazo. Parto: Cuando se plantea el nacimiento por vía vaginal, el medico debe tener como objetivo mantener los niveles de glucosa plasmática entre 70 y 90 mg/100 ml durante el trabajo de parto y tener en cuenta que durante este periodo los requerimientos de insulina disminuyen, particularmente en la primera fase del trabajo de parto. Cuando las pacientes se encuentran en euglucemia al inicio del trabajo de parto (60 y 90 mg/100ml) se administra un litro de solución glucosada al 5% por vía intravenosa a una velocidad de 125 ml/hora equivalente a 6.25mg de glucosa por hora. Un valor de 2.5 mg/kg/min es adecuado para la buena contractilidad del músculo uterino y para mantener las necesidades maternas por el esfuerzo que le impone la labor. Cuando existe descontrol (cifras de glucemia mayor de 90 mg/100ml) el procedimiento a seguir al inicio del trabajo de parto consiste en: •

Suspender la dieta e insulina (si la paciente es insulinodependiente se administra solo una tercera parte de la dosis total de insulina intermedia).

•

Iniciar la infusión de insulina. Si se cuenta con bomba de infusión, se agrega una unidad de insulina regular en 100ml de solución glucosada al 5% para

pasar en una hora. Si no se cuenta con estos instrumentos se agregan 10 unidades de insulina rápida en una solución glucosada al 5% de 1 L y se pasa a una velocidad de 100ml/hora se sugiere además agregar una ampolla de cloruro de potasio (20 meq) con la finalidad de tener una mejor difusión de la insulina a través de la membrana celular. Cabe señalar que normalmente las soluciones mas utilizadas para la infusión de insulina son las de cloruro de sodio; sin embargo se prefieren las soluciones glucosazas durante el trabajo de parto debido a que existe un incremento significativo de las calorías necesarias para mantener las contracciones uterinas. Cuando la paciente se presenta con trabajo de parto espontáneo y ya se aplico la dosis matutina de insulina, rara vez se requiere insulina rápida durante el parto y es suficiente la infusión de la solución glucosada al 5% a una velocidad de 100 a 120 ml/hora Tanto la infusión de hormona como su administración subcutánea se puede utilizar sin importar el tiempo transcurrido entre la ultima aplicación de la intermedia. Cesárea: Si existe un adecuado control metabólico, el día de la intervención se suspende la dieta o insulina (excepto que se trate de una paciente insulinodependiente, la cual requiere por lo general una tercera parte de la dosis total de insulina intermedia) y se administra solución salina a una velocidad de 100 a 120 ml/h (además de los requerimientos de líquidos que requiere por la cirugía). No se debe administrar solución glucosada hasta que ocurra el nacimiento. La razón por la cual debe evitarse la infusión glucosada durante la cesárea, sobretodo en pacientes descontroladas, en que la concentración elevada de glucosa en el comportamiento fetoplacentario puede ocasionar niveles altos de lactato en el feto, así como aumento en el consumo de oxigeno, lo que puede resultar en sufrimiento e incluso en muerte fetal. Cuando existe control (glucemia venosa en ayuna mayor de 90 mg/100ml) se puede utilizar algunos de los esquemas de insulina ya mencionados y se procede a la cirugía hasta lograr un valor de glucemia menor o igual a 90 mg /100ml.

Puerperio: es importante tomar en cuenta que los requerimientos de insulina disminuyen marcadamente luego del nacimiento vaginal o abdominal debido a un decremento significativo en los niveles de hormonas placentarias con acción antiinsulínica. Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado con la administración de insulina, ya que la paciente no suele requerir el apoyo de esta en las primeras 24 – 72 horas, pues existe el riesgo de hipoglucemia, sobre todo si se considera que, durante las primeras horas, algunas pacientes están aun bajo los efectos anestésicos, fatigadas por el esfuerzo y en ayuno, y los síntomas de hipoglicemia pueden pasar desapercibidos. Por tal razón, se recomienda que la paciente continua canalizada con soluciones glucosazas, se determina la glucemia venosa o capilar cada 4 a 6 horas y se valore la administración de insulina regulada solo si el valor es mayor de 200 a 250 mg/100 ml a una dosis mínima hasta la ingesta normal de alimentos. El reinicio de la dieta, los hipoglucemiantes orales o la insulina se lleva a cabo de acuerdo con el tipo de diabetes en particular, si bien el curso de hipoglucemiantes orales durante la lactancia esta contraindicado. Durante los primeros días de puerperio, las pacientes con diabetes mellitus tipo 1 generalmente necesitan dosis menores de insulina intermedia que las utilizadas antes del embarazo. Al momento de recalcular la cantidad de insulina se puede iniciar a 0.6 U/kg del peso actual en el puerperio. Otra forma de reiniciar el esquema en una paciente que requiere de insulina consiste en utilizar el 50% de la dosis total al final de la gestación o bien el 75% de la dosis pregestacional (en caso de conocerla). La lactancia no esta contraindicada; hay estudios que establecen una menor incidencia de diabetes tipo 2 en la edad adulta en los descendientes de madres diabéticas que recibieron lactancia. Esto permite apoyar en forma enérgica la lactancia en todas las pacientes puérperas diabéticas. La madre debe ser instruida para incrementar la ingesta calorías y los líquidos de modo que mantenga la producción de leche materna. Este incremento calórico debe darse antes de lactar (alrededor de 300 kcal totales por día), ya que los requerimientos de insulina son menores después de la alimentación al seno materno y esto puede causar hipoglucemia.

Luego del puerperio y alrededor de la 6 semana posparto es necesario realizar una prueba de reclasificación mediante una curva de tolerancia de la glucosa con carga oral de 75 g y criterios diagnósticos para adultas no embarazadas. Las pacientes con alteraciones en el ayuno o intolerancia deben someterse a una valoración nutricional para el inicio de la terapéutica médica nutricional además de realizar cambios en sus estilos de vida, ya que presenta un riesgo elevado de desarrollar diabetes en los años venideros. Por tanto, deben ser valoradas una vez al año para un diagnostico temprano de diabetes.

COMPLICACIONES

Complicaciones maternas de la diabetes durante el embarazo Las complicaciones para la madre dependen del grado de necesidad de insulina, la gravedad de las complicaciones asociadas con la diabetes y el control de la glucosa en sangre. La mayoría de las complicaciones se producen en mujeres con diabetes preexistente y son más probables cuando el control de la glucosa en sangre es deficiente. Las mujeres pueden requerir dosis más frecuentes de insulina. Pueden tener niveles muy bajos de glucosa, que pueden poner en riesgo la vida si no se los trata, o pueden tener cetoacidosis (trastorno originado por altos niveles de glucosa en sangre). La cetoacidosis también puede poner la vida en riesgo si no se la trata. Riesgos Maternos La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las últimas décadas, situándose en aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no diabética. En las pacientes con enfermedad isquémica cardíaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%. Los cambios metabólicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabética a morbilidad importante, que incluye complicaciones metabólicas, hipoglicemia, cetoacidosis, alteraciones micro y macrovasculares, y retinopatía. Un mal control metabólico es el principal factor en determinar estas complicaciones.La retinopatía diabética preexistente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la retinopatía proliferativa tratada con fotocoagulación y estabilizada en el período pregestacional, no se reactiva. El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropatía diabética. La progresión

puede disminuirse con un buen control metabólico, una baja de proteínas en la dieta, el cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva. La complicación obstétrica más frecuente asociada a la diabetes es el síndrome hipertensivo (frecuencia de hasta 40%). También existe mayor incidencia de infección

del

tracto

urinario

y

polihidroamnios.

A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte años. Riesgo Reproductivo El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está significativamente aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congénitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de esta patología y están directamente relacionadas con el mal control metabólico de la enfermedad. Mortalidad Perinatal En el hijo de madre diabética insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la población obstétrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la población obstétrica general. La principal causa de muerte perinatal es la malformación congénita, seguida del síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina Aborto Espontáneo En la embarazada diabética con buen control metabólico la incidencia de aborto espontáneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la población general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metabólico. El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepción más que con el control metabólico inmediatamente previo a la pérdida reproductiva.

Malformaciones Congénitas La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la población general y representa más del 50% de las causas de muertes perinatales. Las malformaciones más comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular, transposición de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bífida, síndrome de regresión caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal. En la prevención de las malformaciones congénitas debe considerarse un adecuado control metabólico preconcepcional, un diagnóstico precoz de embarazo, asistencia metabólica inmediata y un estricto control durante la embriogénesis. Síndrome De Dificultad Respiratoria Del Recién Nacido Alta frecuencia al compararla con la población no diabética. Se estima causado por inhibición en la síntesis de fosfolípidos provocada por el hiperinsulinismo fetal.

Macrosomía Es la complicación más frecuente en la embarazada diabética, especialmente en las clases A hasta la C. La explicación está sustentada en la hipótesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecreción de insulina, que es la principal hormona anabólica y de crecimiento fetal. Estos niños concentran

al

nacer

patología

metabólica

y

traumatismo

obstétrico.

En diabéticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino

Complicaciones Metabólicas Neonatales La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metabólicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el período postparto inmediato por la rápida utilización de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el neonato. Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.

Acciones de atención en las mujeres con diabetes mellitus antes del embarazo

Acciones de atención en las mujeres con diabetes mellitus después del embarazo