Referat Trauma Kepala.docx

REFERAT TRAUMA KEPALA

disusun oleh : Zakiah Novayani

132011101050

Hana Nabilah

132011101095

Nikmatul Maula Nur Rahmadani

142011101006

Pembimbing: dr. Febria Rahayu S., Sp. Rad

KSM/LAB RADIOLOGI RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2018

REFERAT TRAUMA KEPALA

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

disusun oleh : Zakiah Novayani

132011101050

Hana Nabilah

132011101095

Nikmatul Maula Nur Rahmadani

142011101006

Pembimbing: dr. Febria Rahayu S., Sp. Rad

KSM/LAB RADIOLOGI RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2018

BAB I PENDAHULUAN

Trauma kepala atau head injury adalah kerusakan pada setiap struktur bagian kepala yang disebabkan oleh trauma dan berakibat disfungsi cerebral sementara sampai disfungsi permanen. Trauma kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas dan terjatuh dari ketinggian.(1) Di Indonesia kejadian trauma kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah diatas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Trauma kepala dapat terjadi ringan sampai dengan trauma kepala berat, hal ini tergantung terhadap penyebab dari cedera itu sendiri. Trauma kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita. Prognosis pasien trauma kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.(2) Pada penderita korban trauma kepala, yang harus diperhatikan adalah pernafasan, peredaran darah dan kesadaran, sedangkan tindakan resusitasi, anamnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan trauma kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.(2)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi Trauma kepala Trauma kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang disebabkan oleh faktor eksternal berupa kecelakaan dan benturan pada kepala yang dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, dan psikososial, yang bersifat sementara atau permanen. Menurut Brain Injury Assosiaciation of America, trauma kepala adalah perubahan fungsional pada otak yang disertai keadaan patologis pada otak yang disebabkan oleh faktor eksternal.(3)

2.2 Anatomi Kepala 1. Jaringan lunak kepala Jarngan lunak kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu: (4)  Skin (kulit) yang tebal dan mengandung rambut serta kelenjar minyak (sebasea)  Connective tissue (jaringan subkutis), merupakan jaringan ikat lemak yang kaya akan pembuluh darah.  Aponeuris Galea, merupakan lapisan terkuat berupa fascia yang melekat pada otot  Loose areolar tissue (jaringan areolar longgar) terdiri dari vena- vena tanpa katup yang menghubungkan scalp, vena diploica dan sinus vena intracranial.  Perikranium, merupakan periosteum yang melapisi tulang tengkorak, melekat erat pada sutura dan berhubungan dengan endosteum.

2. Tulang Tengkorak Terdiri dari kalvaria dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Basis cranii dibagi atas 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.

3

Gambar 1. Anatomi tulang tengkorak(5)

3. Meningens Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan yaitu :  Duramater Duramater

(dalam

Bahasa

latin

disebut

“hard

mother”/meningens

fibrosa/jaringan parenkim) adalah membrane yang tebal dan paling dekat dengan tengkorak. Dura mater, bagian terluar, adalah lapisan fibroelastik sel, tidak mengandung kolagen ekstraselular, dan memiliki ruang ekstraselular yang signifikan. Bagian tengah lapisan meningens adalah yang paling banyak mengandung jaringan ikat. Lapisan tengah meningens terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan endosteal, yang terletak paling dekat dengan calvaria (tengkorak), dan lapisan meningeal dalam, yang terletak lebih dekat ke otak. Lapisan ini berisi pembuluh darah besar yang bercabang menjadi kapiler dan berjalan ke pia mater. Dura mater adalah suatu kantung yang menyelubungi arachnoid dan mengelilingi saluran scrams besar (sinus dural) yang membawa darah dari otak menuju jantung.(4) Dura memiliki empat bagian, terdiri dari 1) Falx cerebri, bagian terbesar, memisahkan belahan otak. Mulai dari puncak frontal tulang frontal dan galli crista berjalan ke oksipital internal. 2) Tentorium, terbesar kedua, berbentuk bulan sabit; memisahkan lobus oksipital dari otak. 3) Falx, terletak di bagian inferior tentorium cerebri, memisahkan belahan serebelum. 4) Diaphragma sellae, meliputi kelenjar dan sella turcica.

4

 Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat trauma kepala  Piamater Piamater (dalam Bahasa latin disebut “tender mother”) adalah yang sangat halus. Ini adalah amplop meningeal yang melekat pada permukaan otak dan sumsum tulang belakang dan semua bagian otak (termasuk gyri dan sulci). Ini adalah yang sangat tipis terdiri dari jaringan fibrosa tertutup di permukaan luarnya dengan selembar sel datar yang tidak permeable terhadap air. Piamater ditembus oleh pembuluh darah ke otak dan sumsum tulang belakang, dan kapiler yang memberikan nutrisi pada otak. Ruang subarachnoid adalah ruang yang terdapat di aantara arachnoid dan pia mater, yang berisi cairan cerebrospinal. Biasanya, duramater melekat pada tengkorak, tetapi di sumsum tulang belakang, dura mater dipisahkan dari tulang (vertebra) oleh ruang yang disebut ruang epidural, yang mengandung pembuluh darah dan lemak. Arachnoid melekat pada dura mater, sedangkan pia mater melekat pada jaringan sistem saraf pusat. Ketika dura mater dan arachnoid terpisah oleh karena cedera atau sakit, ruang antara mereka adalah ruang subdural. Terdapat ruang subpial dibawah pia mater yang memisahkannya dari glia limitans.

Gambar 2. Selaput Meninges(6)

5

4. Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. Otak dibangi menjadi 5 lobus, yaitu Lobus frontal adalah yang terbesar dari empat lobus bertanggung jawab untuk banyak fungsi yang berbeda, termasuk keterampilan motorik seperti gerakan volunter, fungsi intelektual dan fungsi perilaku. Daerah yang menghasilkan gerakan di bagian tubuh yang ditemukan di korteks motor utama atau gyrus precentral. Korteks prefrontal memainkan peran penting dalam memori, kecerdasan, konsentrasi, marah dan kepribadian. Premotor cortex adalah daerah yang ditemukan di samping korteks motor utama. Area Broca, penting dalam produksi bahasa, ditemukan dalam lobus frontal, biasanya di sisi kiri. Oksipital lobus - lobus ini terletak di bagian belakang otak dan memungkinkan manusia untuk menerima dan memproses informasi visual. Oksipital lobus di sebelah kanan menafsirkan sinyal visual dari ruang visual kiri, sedangkan lobus oksipital kiri melakukan fungsi yang sama untuk ruang visual yang tepat. Parietal lobus - lobus ini menafsirkan secara bersamaan, sinyal yang diterima dari daerah lain otak seperti penglihatan, pendengaran, motorik, sensorik dan memori. Memori seseorang dan informasi sensorik baru diterima, memberi makna objek. Temporal Lobes lobus ini terletak di setiap sisi otak pada sekitar tingkat telinga, dan dapat dibagi menjadi dua bagian. Satu bagian adalah di bagian bawah (ventral) dari masing-masing belahan, dan bagian lain di sisi (lateral) dari masing-masing belahan. Daerah di sisi kanan terlibat dalam memori visual dan membantu manusia mengenali obyek dan wajah orang-orang. Daerah di sisi kiri terlibat dalam memori verbal dan membantu manusia mengingat dan memahami bahasa. Bagian belakang lobus temporal memungkinkan manusia untuk menafsirkan emosi dan reaksi orang lain. Otak kecil terletak di bagian belakang otak di bawah lobus oksipital dan dipisahkan dari otak oleh tentorium (lipatan dura). Otak kecil berfungsi mempertahankan postur tubuh, keseimbangan atau ekuilibrium, dengan mengontrol tonus otot dan posisi anggota badan. Otak kecil adalah penting dalam kemampuan seseorang untuk melakukan tindakan yang cepat dan berulang-ulang seperti bermain video game. Di otak kecil, kelainan kanan sisi menghasilkan gejala pada sisi yang sama dari tubuh.

6

5. Vaskularisasi Otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis

2.3 Trauma kepala 1. Fraktur tulang kepala Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi: 1. Fraktur Linier Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala.

Gambar 3. Faktur Linier(7)

2. Fraktur diastasis Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak yang menyebabkan pelebaran sutura-sutura tulang kepala. Jenis fraktur ini terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura belum menyatu dengan erat.

7

Gambar 4. Fraktur Diastasis(7)

3. Fraktur kominutif Fraktur komunitif adalah jenis fraktur tulang kepala yang memiliki lebih dari satu fragmen dalam satu area fraktur.

4. Fraktur impresi Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung mengenai tulang kepala. Fraktur impresi pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duramater dan jaringan otak, fraktur impresi dianggap bermakna terjadi jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat.

Gambar 5. Fraktur Impresi(7)

8

5. Fraktur basis cranii Fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar tulang tengkorak. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada duramater yang merekat erat pada dasar tengkorak. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya rhinorrhea dan racon eyes sign (fraktur basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan battle’s sign (fraktur kranii fossa media).

Gambar 6. Fraktur Basis Cranii(7)

2. Lesi Intrakranial

EDEMA CEREBRI Edema cerebri merupakan akumulasi cairan secara abnormal di dalam jaringan otak yang kemudian menyebabkan pembesaran secara volumetric.(8) Edema cerebri disebabkan karena peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemia serebral, meningitis, dan cedera. (9) Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak sawar darah otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan pada akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut hingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi. (9)

9

Gambar 7. Vasogenic dan Cytotoxic Edema(10)

Gambar 8. Diffuse Edema(10)

Pada edema cerebri, tidak tampak perbedaan antara gray matter dan white matter, sulcus menyempit,, dan bisa tampak kompresi ventrikel. (10) 10

PERDARAHAN INTRACEREBRAL (ICH)

Perdarahan intraserebral (ICH) adalah perdarahan yang terjadi di otak yang disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak. Perdarahan dapat terjadi di bagian manapun di otak. Darah dapat terkumpul di jaringan otak, ataupun di ruang antara otak dan selaput membran yang melindungi otak. Perdarahan dapat terjadi hanya pada satu hemisfer (lobar intracerebral hemorrhage), atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal ganglia, pons, ataupun cerebellum (deep intracerebral hemorrhage). (Winn, 2011). Penyebab ICH antara lain adalah hipertensi, aneurisma, AVM, tumor otak, maupun gangguan koagulasi yang menyebabkan pembuluh darah intraserebral mudah meregang atau robek. Trauma dapat menyebabkan pembuluh darah intraparenkimal otak robek dan akan menimbulkan perdarahan. (12)

Gambar 9. Perdarahan Intracerebral(10)

Pada perdarahan intracerebral akan tampak peningkatan densitas (gambaran hiperdens) yang biasanya akan tampak ½-6 jam setelah terjadinya trauma selama 3 hari. Setelah 3 hari, densitas akan berkurang karena clot mulai menghilang. (10)

11

EPIDURAL HAEMORRHAGE (EDH) Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater dengan ciri berbentuk bikonvek atau menyerupai lensa cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-kadang, hematoma epidural akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. EDH tidak dihasilkan dari gerakan kepala atau akselerasi. EDH terutama disebabkan oleh gangguan struktural pembuluh dural dan tengkorak yang umumnya terkait dengan fraktur calvarial. Laserasi arteri meningeal tengah dan sinus dural yang menyertainya adalah etiologi yang paling umum.Walau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari keseluruhan atau 9% dari pasien koma trauma kepala), harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena penekan gumpalan darah yang terjadi tidak berlangsung lama. (14) Keberhasilan pada penderita pendarahan epidural berkaitan langsung dengan status neurologis penderita sebelum pembedahan. Penderita dengan pendarahan epidural dapat menunjukan adanya ‘lucid interval´ yang klasik dimana penderita yang semula mampu bicara lalu tiba-tiba meningggal (talk and die), keputusan perlunya tindakan bedah memang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli bedah saraf. (14) Dengan pemeriksaan CT Scan akan tampak area hiperdens yang tidak selalu homogeny, bentuknya biconvex sampai planoconvex, melekat pada tabula interna dan mendesak ventrikel ke sisi kontralateral (tanda space occupying lesion). Batas dengan corteks licin, densitas duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media kontras secara intravena sehingga tampak lebih jelas. (13)

12

Gambar 10. CT Scan kepala dengan EDH (14)

SUBDURAL HAEMORRHAGE (SDH) Hematoma subdural (SDH) adalah kumpulan darah di bawah lapisan dalam dura tetapi eksternal ke otak dan membran arachnoid. Hematoma subdural adalah tipe lesi massa intrakranial traumatik yang paling umum. Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi diantara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH, ditemukan sekitar 30% penderita dengan trauma kepala berat. Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining . Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak (American college of surgeon, 1997). Selain itu, kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akuta biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. (15) Mortalitas umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif. Subdural hematom terbagi menjadi akut dan kronis. 1) SDH Akut Hematoma subdural akut adalah tipe yang paling umum dari hematoma intrakranial traumatis, terjadi pada 24% pasien yang mengalami koma. Jenis trauma kepala ini juga sangat terkait dengan kerusakan otak yang tertunda, yang kemudian dapat ditunjukkan pada CT scan. Tingkat kematian secara keseluruhan biasanya dikutip sekitar 60%.

(15)

Pada CT Scan tampak gambaran hyperdens sickle (seperti bulan sabit) dekat tabula interna, terkadang sulit dibedakan dengan epidural hematom. Batas medial hematom

13

seperti bergerigi. Adanya hematom di daerah fissure interhemisfer dan tentorium juga menunjukan adanya hematom subdural.

Gambar 11. CT Scan kepala dengan SDH akut (15)

2) SDH Kronis Trauma yang signifikan bukan satu-satunya penyebab hematoma subdural. Hematoma subdural kronis dapat terjadi pada lansia setelah trauma kepala yang tampaknya tidak signifikan. Seringkali, peristiwa yang mendahului tidak pernah diakui. Hematoma subdural kronis merupakan penyebab demensia yang dapat diobati. Sebagian kecil kasus hematoma subdural kronis berasal dari hematoma subdural akut yang telah matang (yaitu, cair) karena kurangnya pengobatan. (15) Pada CT Scan terlihat adanya komplek perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang disebabkan oleh bermacam- macam perubahan, oleh karenanya tidak ada pola tertentu. Pada CT Scan akan tampak area hipodens, isodens, atau sedikit hiperdens, berbentuk bikonveks, berbatas tegas melekat pada tabula. Jadi pada prinsipnya, gambaran hematom subdural akut adalah hiperdens, yang semakin lama densitas ini semakin menurun, sehingga terjadi isodens, bahkan akhirnya menjadi hipodens. (13)

14

Gambar 12. CT Scan kepala dengan SDH kronis (15)

SUB ARACHNOID HAEMORRHAGE (SAH) Istilah subarachnoid hemorrhage (SAH) mengacu pada ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid antara membran pial dan arachnoid (lihat gambar di bawah). Ini terjadi dalam berbagai konteks klinis, yang paling umum adalah trauma kepala. Namun, penggunaan akrab dari istilah SAH mengacu pada perdarahan nontraumatic (atau spontan), yang biasanya terjadi pada pengaturan aneurisma serebral yang pecah atau malformasi arteriovenosa (AVM). (16) Tanda dan gejala SAH berkisar dari peristiwa prodromal yang halus hingga presentasi klasik. Gejala premonitory yang paling umum adalah sebagai berikut Sakit kepala (48%), Pusing (10%), nyeri Orbital (7%), Diplopia (4%), Visual loss (4%). (16) Pada CT-Scan, perdarahan subarachnoid (SAH) terlihat mengisi ruangan subarachnoid yang biasanya terlihat gelap dan terisi CSS di sekitar otak. Rongga subarachnoid yang biasanya hitam mungkin tampak putih di perdarahan akut. Temuan ini paling jelas terlihat dalam rongga subarachnoid yang besar. Sebagai tambahan dalam mendeteksi SAH, CT-Scan berguna untuk melokalisir sumber perdarahan. Hal ini sangat penting dalam kasus- kasus aneurisma intracranial ganda, yang terjadi pada 20% pasien. Lokalisasi SAH pada CT-Scan berkorelasi dengan lokasi dari pecahnya aneurisma. Kehadiran darah dalam celah interhemisfer anterior atau lobus frontal yang berdekatan menunjukkan pecahnya aneurisma

15

arteri anterior. Bekuan fisura Sylvian berkorelasi dengan aneurisma arteri serebral tengah ipsilateral. Jika darah terdapat di fossa posterior, hal ini menunjukkan perdarahan dari aneurisma sirkulasi posterior.

Gambar 13. CT Scan kepala dengan SAH(16)

DAFTAR PUSTAKA

1. America Association of Neurological Surgeon. 2015. Anatomy of Brain. United States of America: Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui www.ans.org. 2. American College of Surgeons. 2016. Advance Trauma Life Suport. United States of America. 3. Brain Injury Association of America. Definition of Brain injury. 2015. United State of America: Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui www.biausa.nih.gov. 4. Japardi, I. 2004. Trauma kepala. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. 5. Putz, R and Pabst, R, 2006; Sobotta Anatomi Kepala, Leher, Ekstremitas Atas; edisi 22. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 6. Adam, Todd R. Olson. 2008. Student Atlas Of Anatomy 2nd Edition. New York: Albert Einstein Collecge of Medicine. 7. Handaya, Y. 2010. Trauma kepala. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui https://www.slideshare.net/dokterbedahmalang/cedera-kepala. 8. Harsono. 2005. Buku Anjar Neurologi Klinis. Yogyakarta: UGM Press. 9. Price, A.S dan L. M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. ECG. 10. Herring, W. 2012. Learning Radiology Recognizing the Basics. Elsevier Mosby. 11. Winn, R. 2011. Youmans Neurological Surgery, 6th ed, Philadelphia: WB Saunders Company. 12. Rumantir, C.U. 2007. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. 13. Ghazali Malueka. 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka Cendekia. 14. Jamie Ullman. 2016. Epidural Hematomas. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui https://emedicine.medscape.com/article/248840-overview#a8. 15. Richard J Meagher. 2017. Subdural Hematomas. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui https://emedicine.medscape.com/article/1137207-overview. 16. Tibor Becske. 2017. Subarachnoid Hemorrhage. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview.