Referat Part 3.docx

Jenis Fraktur pada Pergelangan tangan :1

Klasifikasi dari Fraktur Distal radius :2 1. Lokasi Lokasi dapat dibagi menjadi Ekstraartikular dan intraarticular, fraktur intraarticular dapat meliputi sendi radiocarpal, sendi radioulnar distal, atau keduanya 2. Konfigurasi Konfigurasi fraktur dapat berupa fraktur simple atau kominuted. Fraktur simple dapat berupa Transverse atau oblik, sedangkan fraktur kominuted meliputi korteks ekstraartikular dorsal, korteks ekstraartikular palmer, atau keduanya dan atau permukaan articular dari distal radius pada sendi radiocarpal, sendi radioulnar atau keduanya. 3. Displasement Fraktur dapat berupa undisplaced atau displaced. Fraktur dengan pergeseran lebih dari 1 mm disebut sebagai displaced. Pemendekan axial, radius inclination dan displacement radioulnar dapat dinilai dengan foto rutin anterior atau posterior. Dorsa inclination dan displacement dorsal palmar dapat dinilai dengan foto rutin lateral. Displasement dari fragmen dan rotasi bisa dinilai lebih lanjut dengan CT Scan 4. Integritas dari Styloid Ulnar Integritas dari Styloid ulnar harus di evaluasi pada foto rutin untuk menentukan apakah terdapat fraktur atau intak. Fraktur dapat dinilai dari ujung, bagian tengah dan dasar. 5. Integritas dari Sendi Radioulnar Distal Integritas dari Sendi Radioulnar Distal harus dinilai secara klini atau radiografi untuk melihat stabilitas. Subluksasi atau instabilitas dapat dilihat beserta arah, dorsal atau palmar. 6. Stabilitas Untuk menilai instabilitas dapat dinilai dengan beberapa kriteria. 1) Angulasi lebih dari 10 derajat, 2) Pemendekan garis axial lebih dari 5 mm, 3) Incongruitas articular lebih dari 2 mm, 4) Cominuted pada pada salah satu kortek pada mid axial line pada foto lateral, 5) Comminuted pada kedua kortex, dorsal dan palmar, 6) Irreducible Fraktur, 7) Reduksi 7. Cedera yang menyertai Tiap Cedera yang menyertai fraktur harus di kumpulkan, laserasi, kehilangan avulsi dari kulit, otot, tendon, saraf, arteri ligament atau fraktur dislokasi harus dicatat beserta keparahannya. Cedera pada ligament atau pada pergelangan tangan harus dievaluasi. Sobekan pada peripheral dapat diklsifikasikan pada sudut dan derajat. Sobekan pada pergelangan tangan intrinsic dan ekstrinsik dapat dibagi menjadi kontinuitas, partial dan komplit. Instabilitas karpal dapat di nilai pada arah intracarpal. Fraktur karpal khususnya skapoid dapat diklasifikasikan sesuai lokasi, konfigurasi, displacement dan stabilitas. 8. Mineralisasi Tulang Densitas dari mineralisasi tulang mempengaruhi pola fraktur, displacement, posisi dari impla untuk mengumpulkan dari fragmen, dan hasil akhir pengobatan. Keberadaan osteopenia dapat dikategorikan dengan mengukur dari korteks metacarpal atau dengan Densitometri Photon. Photonabsorptiometry merupakan metode pilihan dengan presisi dan akurasi yang tinggi pada distal radius

Diagnosis Untuk mengevaluasi fraktur karpal, beberapa Teknik sering digunakan, meliputi radiografi, CT dan MRI. Radiografi 3 posisi (Lateral, Posteroanterior dan semipronati oblik) sering dilakukan. Posisi lain yang sering digunakan yaitu semisupinated oblik untuk pemeriksaan skapoid, dan projeksi Lorong karpal. Pada penggunaan CT untuk mengevaluasi trauma pada pergelangan tangan, penting untuk optimasi dari Teknik pemeriksaan, seperti mendapatkan potongan yang tipis dan melukan imaging reformasi multiplanar. Scan MDCT dapat mendapatkan potongan dengan ketebalan kurang dari 1 mm. Penggunaan CT pad trauma akut pergelangan tangan dapat

memvisualisasikan struktur dari anatomi tanpa overlap dari struktur lainnya yang dapat mengganggu interpretasi. Beberapa gambaran fraktur dapat ditemukan pada pemeriksaan CT Scan dibandingkan pada pemeriksaan radiografi. CT juga dapat menampilkan fraktur trabekuler dari skapoid.

Pemeriksaan pada fraktur skapoid, distal radius dan distal ulna dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi dengan sensivitas 81% pada fraktur skapoid dan 100% pada fraktur Distal radius dan distal ulna. Meskipun spesifik CT Scan bukan merupakan gold standart dari pemeriksaan fraktur tulang karpal, sekitar 30% fraktur pergelangan tangan yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiografi dapat ditemukan dengan CT Scan.3 Evaluasi Radiografi4 Radiografi rutin harus meliputi minimal evaluasi pada fraktur distal radius meliputi dua posisi Postero anterior (Humerus diabduksi 900) dan lateral. Klasifikasi Frykman dari Fraktur Distal Radius Fraktur Distal Ulna (dengan fraktur) Ekstraarticular I Intraarticular *Meliputi Sendi Radio-carpal III *Meliputi Sendi Radio-ulnar V *Meliputi Sendi Radio-Carpal VII dan Sendi Radio Ulnar

Distal Ulna (Tanpa Fraktur) II IV VI VIII

Klasifikasi Melone pada Fraktur Radius Distal Intraartikular Fraktur Deskripsi Tipe I Empat komponen (Radial Shaft, Radial Styloid, Dorsal Medial dan fragmen Volar Medial) tidak displace atau tampak beberapa displacement dari komplek medial secara utuh. Fraktur menunukkan comminuted minimal dan stabil setelah reduksi tertutup Tipe II Terjadi displacement signifikan dari komplek medial secara utuh dengan cominted dari metafisis radial dan instabilitas (Die Punch Fracture) Tipe III Displasement dan instabilitas mirip dengan tipe II, dengan peningkatan fragmen dari komponen radial shaft diproyeksikan pada kompartement fleksor (Spike Fractures) Tipe IV Terjadi gangguan yang parah pada permukaan articular radial serta medial dorsal dan volar fragmen menunjukkan jarak yang jauh atau berputar. Terdapat kerusakan jaringan lunak yang parah disertai kerusakan saraf (Split Fracture) Tipe V Fraktur akibat trauma yang parah menyebabkan kompresi dan hancur yang menyebabkan fraktur kominutif yang parah,

sering melebar dari permukaan articular hingga diapisis Klasifikasi Fernandez pada Ujung Distal Radius Mekanisme Trauma Tipe Fraktur Bengkok Kegagalan metafisis akibat stress (Fraktur Colle’s dan Smith) Kompresi Fraktur pada permukaan sendi dengan impaksi pada subkondral dan tulang metapisal (Die Punch Fracture) Shearing Fraktur pada permukaan sendi (Barton Fracture and Fracture of radial Styloid Process) Avulsi Fraktur dari ligament penyambung (Fracture of ulnar and radial styloid process) Kombinasi Kombinasi dari 1-4 dan Trauma Berat Selain pemeriksaan diatas, dalam evaluasi trauma pada pergelangan tangan dapat dilakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dengan probe linear frekuensi tinggi (15-17MHz) tranduser “Hockey Stick” atau tranduser linear yang besar sering digunakan. Pemeriksaan USG memiliki keuntungan berupa pemeriksaan dengan posisi yang dinamis dan membandingkan lokasi sakit yang sama kontralateral, serta dapat menilai ligament dan korteks tulang. Pada USG pergelangan tangan dibagi menjadi 7 komponen regional. 1) Step pertama, Pemeriksaan dorsal pergelangan tangan, dimulai dari gambaran sagittal dari tulang carpal sepanjang long-axis dari ray ketiga. Gambaran ini menampilkan tampilan mengenai situasi dengan menampilkan korteks dorsal dari distal radius, lunate, dan capitatum dan tendon ekstensor digitorum. Step pertama mendeteksi dari radiocarpal dan efusi sendi mediocarpal, tenosynovitis extensor atau ganglion pergelangan tangan yang timbul dari interval scapholunate.5

2) Step Kedua, Menilai dari bagian dorsal dari ligament scapholunate. Ligamen scapholunate memanjang dari lunate hingga tulang scaphoid. Tujuan dari tampilan dinamis yang kedua ini untuk

melihat

diskontiunitas

dari

ligamentum

scapholunate

dorsal

pada

posisi

netral.

5

3) Step ketiga, Menilai dari bagian obliq axial dari ligamentum radiolunotriquetral. Ligamentum yang memanjang dari radius hingga triquetrum, melewati dari lunate tanpa berikatan. 5

4) Step keempat, Menilai tampilan axial dari ligamentum scapholunotriquetral. Ligamen ini memnjang dari scaphoid hingga triquetrum melewati lunate tanpa berikatan. 5

5) Step kelima, tampilan sagittal dari korteks dorsal dari scaphoid dengan pergelangan tangan pada deviasi ulnar hingga mendapatkan elongasi yang tepat dari scaphoid. Probe diletakkan sepanjang axis dari scaphoid dari styloid radial hingga basis metacarpal kelima. Tujuan dari step ini untuk mendeteksi kelainan fraktur scaphoid dan efusi sendi radiocarpal.5

6) Step keenam, Melihat gambaran dari tampilan sagittal dari batas palmar dan scaphoid dengan deviasi dari Ulna. Step ini dapat mengidentifikasikan lesi (gangguan pada cortical, hematom

subperiosteal, dan efusi sendi radiocarpal) dan juga mengidentifikasikan dari pemeriksaan yang relevant seperti tenosynovitis radialis flexor carpi, dan kista ganglion carpal yang timbul dari 5 bagian anterior dari ligament scapholunate,

7) Step ketujuh, Menilai dari tampilan sagital telapak tangan. Probe digeser kearah distal sepanjang aspek ventral dari metacarpal pertama untuk mendapatkan eksplorasi dari scaphotrapexoid dan sendi trapezo metacarpal. Tujuan step ketujuh ini untuk menilai gangguan oada cortical, efusi sendi, kista ganglion, atau awal dari arthritis trapezometacarpal.5

Tatalaksana4 Tujuan utama dari terapi pada fraktur adalah mendapatkan reduksi fraktur yang akurat dan menggunakan metode dari imobilisasi untuk mempertahankan dan menahan dari reduksi. Tujuan utama dari terapi fraktur distal ujung dari radius adalah mengembalikan fungsi normal. a. Reduksi tertutup dan Gips Semua fraktur yang dikategorikan dengan kcominuted yang minor, dengan atau tanpa displacement dapat dipertimbangkan untuk dilakukan reduksi tertutup dan gips untuk imobilisasinya. Pada umumnya tipe I dan II Fraktur melone dapat di terapi konservatif. Fraktur harus di observasi untuk melihat ada kemungkinan redisplasement. b. Teknik Pin dan Plaster Penggunaan pin pada metacarpal di inisiasi oleh Bohler tahun 1923, dan mendapat popularitas setelah di publikasikan oleh Green, karena menunjukkan hasil yang baik pada 86% pasien. Meskipun Teknik ini memberikan alternative dalam mereduksi banyak fraktur yang unstable, namun karena komplikasi perlu evaluasi ulang pada Teknik ini c. Percutaneous Pinning Fraktur ekstraartikular pada ujung distal radius dengan kominuted yang parah atau fraktur yang tidak memiliki lebih dari 2 fragmen dapat digunakan percutaneous oinning, dengan meletakkan sebuah pin melewati styloid radial untuk menstabilisasi dari fragmen fraktur dsiplasia d. Fiksasi Eksternal

Fiksasi eksternal diterima secara umum karena lebih baik dalam imobilisasi pada pasien muda dengan fraktur intraarticular comminuted pada fraktur distal radius. Indikasi lain dari fiksasi eksternal adalah Fraktur ekstraarticular yang unstable dengan comminutes yang signifikan dan gagal dalam mereduksi. Penggunaan eksternal fiksasi sebagai alat yang membatasi tekanan dari otot lengan atas yang mearik fraktur kominuted distal radius pada posisi yang kolaps. e. Reduksi Terbuka dan Fiksasi Internal Salah satu perkembangan terapi terbaru pada fraktur distal radius adalah penggunaan reduksi terbuka dan fiksasi internal, terutama pada fraktur intraarticular. Terdapat dua kriteria dimana metode ini dianjurkan, pertama pada fraktur Barton, karena fraktur ini sangat tidak stabil dan susah dalam memasang gips, kedua fraktur intraarticular yang kompleks dimana fragmen intraarticular displaced, berputar, dan dan impacted dan tidak bisa dilakukan reduksi. 1. Muller. Muller AO Classification of Fractures-Long bones.AO Foundation : Switzerland.AOE-E1-018.5.2010 2. IFFSH Bone and Joint Committee.How To Classify Distal Radial Fractures.International Distal Radius Fractures Study Group. 3. Welling, Rodney D et.al. MDCT and Radiography of Wrist Fractures : Radiographic Sensitivity and Fracture Patterns.American Roentgen Ray Society.2008;190:10-16 4. Meyer, P, et.al.Imaging of Wrist Injuries : A Standardized US Examination in Daily Practice. Journal of The Belgian Society of Radiology.2018;102(1):9,pp 1-9 5. Meena, et.al. Fractures of Distal Radius : An Overview. Journal of Family Medicine and Primary Care.2018