Referat Neuro Pradini.docx

BAB I PENDAHULUAN Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.1 Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus i n t e r v e r t e b r a l i s , r u p t u r e d i s k , s l i p p e d d i s k , d a n s e b a g a i n ya . 2 HNP secara umum dapat terjadi pada semua columna vertebralis, dari cervikal hingga lumbal.3 Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain” akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur patologis.4 Beberapa keluhan yang sering didapatkan pada penderita HNP adalah nyeri punggung, nyeri yang bertambah saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, batuk, bersin dan mengejan. Disamping itu pada pasien juga ditemukan gangguan sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena.5

1

Kasus HNP memang bukan merupakan kasus gawat darurat, akan tetapi cukup sering terjadi dan mengenai sekitar 1-2% penduduk dunia. Petugas kesehatan primer yang dalam fungsinya di Indonesia dijalankan oleh dokter umum harus mampu menegakkan diagnosis kasus HNP dan melakukan penanganan awal serta merujuk ke spesialis yang relevan.6

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak

diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.1

Gambar 2.1

Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Herniasi diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. HNP dapat terjadi pada semua usia, rata-rata 35 - 45 tahun.1,7

3

2.2

ICD

ICD-10-CM M51.9 dikelompokkan dalam Diagnostic Grup Terkait (s) (MSDRG v34.0):  551 masalah punggung medis dengan pks  552 masalah punggung Medis tanpa pks Mengkonversi ICD-10-CM M51.9 untuk ICD-9-CM Berikut entri ICD-10-CM Indeks berisi back-referensi untuk ICD-10-CM M51.9: Disorder (dari) - lihat juga Penyakit disc (intervertebralis) M51.9 Neuritis (arthritis) M79.2 disebabkan oleh herniasi, nukleus pulposus M51.9 2.3

Sinonim

HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc. 2.4

Epidemiologi Di Amerika hampir 80% dari populasi dewasa pernah mengalami nyeri

pinggang dalam kehidupan.8 Dari poliklinik unit penyakit saraf

RSCM Jakarta

dilaporkan bahwa penderita nyeri pinggang bawah pada tahun 1976 sebanyak 5,8%.9 Dari poliklinik rematologi RS Sutomo Surabaya pada tahun 1980 sebanyak 17,7%.10 Dari Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta melaporkan penderita nyeri pinggang bawah yang datang berobat ke RSUP Dr. Sardjito sebanyak 190 penderita, 43 diantaranya adalah penderita nyeri pinggang bawah yang disertai nyeri radikuler, ditinjau dari keseluruhan penderita baru (3,75%) maka 190 penderita nyeri pinggang bawah adalah merupakan sebagian kecil saja (5,63%). Tidak dijumpai nyeri pinggang bawah pada pada anak 6-10 tahun, kemudian diikuti 41-50 tahun, kemudian 31-40 tahun dan 51-60 tahun. Tahun 1986 didapatkan dari 49 orang penderita nyeri pinggang belakang sebanyak 19 orang menderita HNP (45,24%).11 HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan

4

remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.12

2.5

Anatomi Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang

merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut14 : -

Cervicales (7)

-

Thoracicae (12)

-

Lumbales (5)

-

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

-

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 2.2

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang 5

dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.14

Gambar 2.3

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar columna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.14 Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage plate).3

6

Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:14 -

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan (coiled spring)

-

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

-

Daerah transisi.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.14

Gambar 2.5

7

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah : 

Ligamentum longitudinal anterior



Ligamentum longitudinal posterior



Corpus vertebrae dan periosteumnya



Ligamentum supraspinosum



Fasia dan otot

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 

8 pasang saraf servical.



15 pasang saraf thorakal.



5 pasang saraf lumbal.



5 pasang saraf sacral.



1 pasang saraf cogsigeal.

8

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf

yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.

9

2.6

Etiologi Penyebab utama terjadinya HNP

adalah cidera, cidera dapat terjadi karena

terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).

10

Gambar 2.6

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai berikut:  Mengambil benda yang jatuh dilantai.  Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat saat tennis.  Mengepel lantai.  Tergelincir saat berjalan.  Melompat.  Mengambil sesuatu di atas lemari.  Membungkuk tiba-tiba.  Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.  Berpijit dan punggungnya di injak-injak.

11

2.7

Faktor Resiko Faktor risiko yang tidak dapat dirubah:

a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi. b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita. c. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.15

Faktor risiko yang dapat dirubah: a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

12

d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

e. Batuk lama dan berulang.15

13

2.8

Patofisiologi Perubahan degeneratif

Trauma

(proses penuaan) Kompresi berat

 protein polisakarida dalam diskus

Nukleus pulposus

 kadar cairan

tertekan Dehidrasi dan kolaps Mencari jalan keluar Menyebar ke annulus fibrosus Ruptur pada anulus dengan Stres relatof kecil

Pertahanan diskus 

Serabut saraf mengalami hialinisasi

Nukleus pulposus mendorong ligamentum longitudinalis (protusi) HERNIASI.16

Mendorong ligamentum longitudinalis

Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan / beban. Pada diskus yang normal / sehat, bila mendapatkan tekanan maka nukleus pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris sehingga bisa terjadi cedera / robekan pada annulus dan timbul HNP. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambah usia

14

(dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus disertai penekanan akar saraf spinalis.4 Menjelang usia 30, mulailah terjadi perubahan-perubahan pada annulus fibrosus dan nukleus pulposus. Pada beberapa tempat, serat-serat fibroelastik terputus dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen. Proses ini berlangsung terus menerus sehingga dalam annulus fibrosus terbentuk rongga-rongga . nukleus pulposus akan melakukan infiltrasi ke dalam rongga-rongga tersebut dan juga mengalami perubahan berupa penyusutan kadar air. Terciptalah suatu keadaan yang mana pada satu sisi volume materi nukleus pulposus berkurang dan di pihak lain volume rongga antar vertebra bertambah sehingga terjadilah penurunan tekanan intradiskal1. Sebagai kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadi beberapa hal2,6 : -

Penurunan tekanan intra diskal menyebabkan vertebra saling mendekat. Hal ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan anterior dari perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan akan mengalami fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga akan terbentuk osteofit.

-

Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul sendi artikulasio posterior sehingga timbul iritasi synovial. Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam annulus fibrosus

makin mendekati lapisan luar. Bila suatu ketika terjadi tekanan intradiskal meningkat secara tiba-tiba, tekanan ini akan dapat mendorong nukleus pulposus ke luar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP. Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nukleus pulposus melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nukleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas.13

15

Gambar 2.7

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas: 1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran annulus fibrosus. 3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada dibawah ligamentum longitudinal posterior. 4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.4,18

16

Gambar 2.8

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5S1. 2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.4,18

17

2.9

Gejala Klinis Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP

dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.20,21,22

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 22 Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada

18

orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. 23 Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk. Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7 

Nyeri punggung bawah.



Nyeri daerah bokong.



Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.



Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.



Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.



Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.



Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).



Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

19



Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah : a. Henia Lumbosakralis Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias

20

sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari: 

Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.



Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.



Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.12

b. Hernia Servicalis

21

Gejala-gejala yang dapat timbul pada HNP cervikalis diantaranya adalah nyeri yang dapat bersifat tajam maupun tumpul pada leher atau daerah bahu, yang dapat memberat dengan suatu gerakan atau perpindahan posisi leher. Terjadi cervical radiculopathy, yaitu nyeri yang menjalar dari legan hingga jari-jari tangan. Rasa tebal, kesemutan, hingga kelemahan dari bahu hingga jari-jari tangan. Namun dapat juga herniasi terjadi dan menekan medula spinalis sehingga terjadi gangguan bilateral, gangguang dapat berupa nyeri dan kelemahan pada kedua tangan dan kaki (tetraplegi).4 Beberapa gejala yang dapat muncul pada HNP cervikalis adalah sesuai dengan radix yang terkena, yaitu:4 

C4-C5 (gangguan pada radix C5), terjadi kelemahan pada muskulus deltoideus dan nyeri pada bahu



C5-C6 (gangguan pada radix C6), terjadi kelemahan pada muskulus biseps dan wrist ekstensor, nyeri yang disertai rasa tebal dan kesemutan pada ibu jari tangan



C6-C7 (gangguan pada radix C7), terjadi kelemahan pada muskulus triceps dan ekstensor jari-jari tangan, nyeri menjalar yang disertai rasa tebal dan kesemutan dari muskulus triseps hingga jari tengah

22

Sumber: www.google.com

23

c. Hernia thorakalis 

Nyeri radikal.



Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis.

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.12

2.10

Klasifikasi Hernia dibedakan berdasarkan letak herniasi di segmen vertebra:

1.

Hernia servikalis Hernia ini jarang terjadi di banding hernia lumbosacral. Keluhan utama berupa

nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Pergerakan kolumna vertebralis menjadi terbatas, otot-otot leher spastic, kaku kuduk, refleks biceps yang menurun / menghilang. 24

Hernia ini mengenai tiga segmen vertebre servikalis terakhir, mulai dari C4-C5, C5-C6, dan C6-C7. 2.

Hernia thorakalis Hernia ini lebih jarang terjadi dibanding hernia servikalis dan lumbosakral.

Keluhan utama berupa nyeri radikuler sesuai segmen vertebra torakalis yang terkena, kelemahan anggota tubuh bagian bawah, paraparesis. Hernia ini mengenai empat segmen vertebra torakalis terbawah. 3.

Hernia lumbosakral Hernia ini paling sering terjadi. Keluhan utama berupa nyeri punggung bawah

disertai nyeri radikuler sesuai segmen vertebra yang terkena. Hernia ini paling sering mengenai segmen vertebra L4-L5 dan L5-S1.5,19

2.11

Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otot-

otot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior.28

25

2.12

Diagnosis

Anamnesis Anamnesis pada pasien HNP sesuai dengan gejala yang dikeluhkan pasien, seperti kapan mulai timbul nyeri misalnya pada saat pasien sedang mencabut rumput, bangkit dari duduk, mengangkut berat, terpeleset dan sebagainya. Bagaimana mulai timbulnya apakah mendadak atau perlahan. Lokasi nyeri dan penjalaran. Serta sifat nyerinya tajam, menusuk, berdenyut atau seperti terbakar. Kualitas nyeri apakah nyeri diawali oleh kegiatan fisik tertentu. Bila terkena saraf sensorik yang besar, pasien akan mengeluhkan kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat, pasien biasa mengeluhkan kelemahan otot. Dan jika mengenai konus atau kauda equine, pasienn akan mengeluhkan gangguan buang air kecil, buang air besar dan fungsi seksual. Adakah faktor yang memperberat atau memperingan nyeri. Pada HNP nyeri akan bertambah jika ada kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal, seperti saat pasien mengejan, bersin, mengangkat maupun membungkuk. Perlu pula ditanyakan riwayat trauma dan riwayat keluarga. Pemeriksaan fisis `

Inspeksi sudah dapat dimulai pada saat pasien berjalan ke ruang pemeriksaan.

Cara berjalan, berdiri dan duduk. Penderita HNP sering berjalan dengan susah payah. Raut mencerminkan rasa nyeri yang sangat. Cara jalan yang sedikit fleksi dengan satu kaki menjunjit karena cara ini dapat mengurangi nyeri. Waktu akan berdiri biasanya penderita memegang pinggang sedang tungkai yang lain sakit difleksikan pada sendi lutut ini dikenal sebagai tanda minor. Nyeri saat bungkuk mengarahkan ke HNP sedang

26

nyeri saat ekstensi lumbal curiga suatu penyakit faset. Kemudian dilakukan palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis maupun deformitas lainnya. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan sensorik Dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan diketahui pula radiks saraf mana yang terganggu. Misalnya bila ada gangguan sensorik sepanjang sisi lateral depan dari tungkai bawah mulai dari sendi lutut berarti hal ini menunjukkan ada lesi segmen L5.

Pemeriksaan motorik Apakah ada tanda-tanda kelemahan (perese), atrofi dan fasikulasi otot. Misalnya lesi yang mngenai semen L4 maka muskulus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

Pemeriksaan refleks 1. Refleks Superficial reflek superficial terdiri dari 3 jenis reflek yaitu: 

Reflek dinding perut : jika terjadi geresan baik secara sengaja maupun tidak sengaja pada bagian dinding perut bagian epigastrik, supra umbilikal, umbilikal, intra umbilikal dari lateral ke medial,maka akan terjadi kontraksi pada dinding perut. Aferent : n. intercostals T 5-7 epigastrik , n,intercostals T 7-9 supra umbilical, n.intercostals T 9-11 umbilical, n.intercostals T 11-L1 infra umbilical, n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis, d. Eferent : idem

27



Reflek cremaster : berikan goresan pada paha bagian medial dari atas ke bawah, maka akan terjadi elevasi testes ipsilateral.



Reflek gluteal : lakukan goresan pada bagian gluteal maka terjadi gerakan reflektorik otot gluteal ipsilateral.

28

2. Refleks Tendon/ Refleks Periosteum 





Refleks Biceps (BPR)

Refleks Triceps (TPR)

Refleks Patela (KPR)

29



Refleks Achilles (APR)

3. Refleks Bulbokaverosus Refleks bulbokaverosus adalah kontraksi sfingter anus dalam menanggapi remasan glans atau stimulasi listrik pada glans penis. Refleks ini melibatkan akar saraf vertebra S-1, S-2, dan S-3. Pengukuran refleks bulbokavernosus digunakan secara luas untuk mendiagnosis gangguan neurogenik yang mendasari disfungsi ereksi. Sebuah refleks bulbokavernosus laten (yaitu lebih dari 45 msec) atau ketiadaan respon dianggap sebagai tanda penyakit neurologis

Tes laseque Caranya adalah melakukan fleksi pada sendi panggul dengan sendi lutut

30

tetap lurus. Dengan cara ini saraf ishiadikus akan tertarik. Pada keadaan normal tungkai dapat difleksikan hingga 90˚. Dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan saraf ischiadicus pada sudut kurang dari 90˚ dari bidang horizontal. Bila positif berarti kemungkinan penekana pada akar saraf.

Tes laseque silang Caranya sama dengan tes laseque hanya yang diangkat adalah tungkai yang sehat. Positif jika timbul rasa nyeri sepanjang saraf ishiadicus sehat dan spesifik untuk HNP. Tes bragard Merupakan modifikasi dari tes laseque dan lebih sensitif daripada tes laseque. Caranya seperti tes laseque hanya waktu mengangkat tungkai disertai dorsofleksi kaki.interpretasinya sama dengan tes laseque. Tes sicard Seperti tes laseque hanya waktu mengangkat tungkai disertai dorsofleksi ibu jari kaki. Interpretasinya sama dengan tes laseque.Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler.

31

Tes Naffziger

Tes ini dapat dilakukan dalam posisi berbaring atau berdiri, caranya mint pasien mengejan pada saat kedua vena jugularis ditekan oleh pemeriksa menggunakan kedua tangannya. Dengan cara ini tekanan intracranial meningkat dan peningkatan tekanantersebut akan diteruskan sepanjang rongga arakhnoid medulla spinalis. Apabila terdapat proses desak ruang dikanalis vertebralis, misalnya ada tomor atau HNP, maka radiks yang terbentang atau teregang mendapat rangsangan pada waktu tes Naffziger dilakukan. Oleh sebab itu akan timbul nyeri melintasi kawasan dermatomnya.

Pemeriksaan penunjang 1. Rontgen atau foto x-ray untuk screening mencari kemungkinan adanya pergeseran atau struktur ruas tulang belakang yang tidak normal. sering

terlihat

normal

atau

kadang-kadang

dijumpai

intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif.

32

penyempitan

ruangan

2. CT scan

33

3. MRI (Magnetic Resonance Imaging).25,26 (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps.

Gambar Herniasi diskus lumbar pada T1 di MRI. Gambaran sagital nucleus pulposus L5-S1

4. Meylography Melibatkan penyuntikan media kontras ke dalam kantong (ruang subarachnoid dural) yang mengelilingi sumsum tulang belakang. Setelah injeksi, garis besar dari sumsum tulang belakang menjadi sangat berbeda, sehingga memungkinkan ahli saraf dan ahli bedah untuk melihat apakah ada massa menekan kabel atau jika kabelnya bengkak.

34

2.13

Diagnosa Banding Diagnosis banding suatu HNP biasanya didasarkan pada keluhan nyeri yang

timbul, antara lain yaitu:9 1)Stain lumbal. Pada keadaan ini nyeri timbul pada saat pasien berdiri dan gerakan memutar. Sedangkan pada HNP nyerinya muncul ada posisi dimana terjadi peningkatan tekanan intradiskal misalnya duduk atau membunguk. 27

2.Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

3.Spondylolisthesis Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke depan (masuk; tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering L4-L5.

35

4.Spondylosis Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya suktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan percepatan degenerasi bersifat individual. Proses degeneratif pada regio cervical, thorak, atau lumbal dapat mempengaruhi discus intervertebral dan sendi facet.29

2.14

Penatalaksanaan20,4,22,23

Terapi Konservatif Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi: 1. Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

36

2. Medikamentosa 1. Analgetik dan NSAID 2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot 3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan 4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. 5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis 3. Terapi fisik 

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.



Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

37



Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme. 

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. 

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: 

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.



Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.



Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

38



Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.



Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.



Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.



Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit. Terapi Operatif Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga

nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 

Defisit neurologik memburuk.



Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).



Paresis otot tungkai bawah.

 Laminectomy Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

39

 Discectomy Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

40

 Mikrodiskectomy Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan

chemonucleosis.

Chemonucleosis

meliputi

injeksi

enzim

(yang

disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

2.15

Pencegahan15 Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya herniasi

nucleus pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.

41

Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus pulposus. Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik : 

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak

mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan. 

Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.

Hal-hal yang harus diperhatikan sbb : 

Pegangan harus tepat.



Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi lurus.



Punggung harus diluruskan.



Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan

gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh belakang diluar. 

Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.



Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk

gerakan dan perimbangan. 

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang

melalui pusat gravitasi tubuh. Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut: 

Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum

yang terjadi dalam posisi mengangkat.

42



Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk

gerakan dan perimbangan. 

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang

melalui pusat gravitasi tubuh. Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.

2.16

Prognosis



Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.



Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.



Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.4

43

BAB III PENUTUP

3.1

Kesimpulan Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak

diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf. Beberapa keluhan yang sering didapatkan pada penderita HNP adalah nyeri punggung, nyeri yang bertambah saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, batuk, bersin dan mengejan. Disamping itu pada pasien juga ditemukan gangguan sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

44