Referat Neonatus Hipoglikemia.docx

BAB I Pendahuluan Salah satu dari masalah yang paling sering ditemui pada perawatan bayi baru lahir adalah manajemen dari kadar glukosa yang rendah pada 48 jam pertama kehidupan. Tingkat yang digunakan untuk

pengambilan keputusan lebih kepada pendapat ahli daripada

berdasarkan bukti.Data yang diperlukan untuk membangun kesepakatan tentang tingkat untuk mengobati belum cukup definitif untuk mendapatkan konsensus. Dua organisasi pediatrik telah menyediakan beberapa zat baru untuk debat dan menyarankan desain dari studi lebih mengarah pada pendekatan dasar bukti untuk hipoglikemia pada neonatus berdasarkan sejumlah studi maupun laporan tertulis baru-baru ini. Glukosa merupakan sumber utama untuk metabolisme otak dan tergantung dari tingkat keparahan dan lamanya, hipoglikemia dapat menghasilkan efek neurologis yang tidak diingikan dan cara untuk menghindarinya adalah mengidentifikasi neonatus yang beresiko dikarenakan kondisi ini sulit untuk dideteksi secara klinis.1,2 Dikatakan hipoglikemia merupakan masalah rendahnya kadar glukosa pada pemeriksaan bedside glucose testing seorang bayi. Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Fetus and Newborn dikatakan bahwa definisi absolut dari hipoglikemia untuk batas dan nilai spesifiknya tidak dapat diberikan dikarenakan studi berdasarkan bukti dapat mendefiniskan apakah itu hubungan klinis hipoglikemia pada neonatus. Namun menjadi tantangan tersendiri untuk menangani kasus ini dikarenakan tidak memungkinkan suatu level gula darah yang memerlukan intervensi pada setiap neonatus dikarenakan kadar gula darah lebih rendah pada 12-24 jam kehidupan. Keputusan yang diambil untuk tatalaksana menurut AAP didasarkan pada situasi klinis dan karakteristik bayi. Hipoglikemia pada neonatus merupakan penyebab yang membawa neonatus dirawat di NICU. 3,4 Terlebih evaluasi dan penanganan dari pediatric hipoglikemia berbeda dari tatalaksana hipoglikemia pada dewasa yang guidelinenya sudah ada. Pertama, persisten hipoglikemia merupakan kejadian yang paling sering terjadi dari kongenital atau defek genetik dari regulasi sekresi insulin, defisiensi dari growth hormon / kortisol atau defek dari metabolisme glukosa, asam lemak dan glikogen. Kedua sulit untuk mengidentifikasi dan membedakan bayi yang baru lahir dengan persistent hipoglikemia dengan yang transisional pada 48 jam pertama kehidupan. Ketiga, bulan-bulan pertama kehidupan adalah waktu paling rentan untuk membentuk cacat pertumbuhan yang terjadi pada 25 sampai dengan 50 % dari

anak dengan kongenital hiperinsulinism. Pengenalan awal dan tatalaksana merupakan hal penting untuk menghindari hal ini. Untuk mengatasi kekurangan ini maka para ahli endokrin dan ahli neonatus membuat guidelines untuk menangani hipoglikemia pada neonatus, bayi dan anak-anak, tapi anak dengan diabetes tidak termasuk dalam hal ini. Tujuan dari guidelines ini adalah supaya para dokter menyadari kelainan hipoglikemia persisten, memandu untuk mendiagnosis dan menangani secara efektif secepatnya dan menghindari kerusakan otak pada bayi yang beresiko.7

BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Faktor Resiko Faktor resiko dari neonatal hypoglycemia : 1. Ibu : ibu dengan diabetes

(selama kehamilan ibu dengan diabetes dapat terjadi

episode-episode hiperglikemia yang menyebabkan fetal hiperglikemia. Fetal hiperglikemia ini menginduksi hiperplasia sel beta pankreas yang menghasilkan hiperinsulinism dan setelah kelahiran hiperinsulinism menetap dan menyebabkan hipoglikemia), bayi dari ibu dengan obesitas, bayi yang lahir dari ibu dengan preeklampsia/eklampsia atau hipertensi dan bayi yang lahir dengan pemberian infus glukosa selama proses kelahiran.1,2,5,6 2. Bayi : prematuritas, intrauterine growth restriction (IUGR), small for gestational age (SGA), large for gestational age (LGA), Bayi of Diabetic Mother (IDM), hipotermia, hipoksia/asfiksia, post transfusi tukar, penyakit (resipratory distress, sepsis) dan polisitemia.1,2,5,6 Neonatus dengan resiko lebih tinggi untuk mengalami hipoglikemia persisten yang perlu dilakukan skreening glukosa adalah : 1. Neonatus dengan gejala-gejala hipoglikemia 2. Large for gestational age (LGA) biarpun tanpa hamil dengan diabetes 3. Perinatal stress (lahir asfiksia / iskemia, lahir dengan operasi cesar karena fetal distress, kehamilan dengan preklampsia / eklampsia atau hipertensi, bayi IUGR, sindroma aspirasi mekonium, eritroblastosis fetalis, polisitemia, hipotermia) 4. Kehamilan prematur ataupun postmatur 5. Bayi dari ibu dengan diabetes 6. Riwayat keluarga dengan bentuk genetik dari hipoglikemia 7. Sindrom kongenital (contohnya Beckwith – Wiedemann), fisik abnormal (contohnya kelainan midline facial malformation atau microphallus). 1,7 Neonatus yang harus disingkirkan dari kemungkinan hipoglikemia persisten apabila : 1. Hipoglikemia berat (contohnya episode dari simptom hipoglikemia atau diperlukan IV dextrose untuk menangani hipoglikemia).

2. Ketidakmampuan untuk mengontrol gula darah preprandial secara konsisten di angka < 50 mg/dL sampai 48 jam usia kehidupan dan > 60 mg/dL setelah 48 jam usia kehidupan. 3. Riwayat keluarga berupa bentuk genetik dari hipoglikemia. 4. Sindrom kongenital (contohnya Beckwith-Wiedemann), ciri fisik abnormal (misalnya malformasi wajah garis tengah, microphallus).1,7 2.2 Gejala Klinis Gejala klinis dan simptom dari hipoglikemia antara lain : 1. Tangisan abnormal 2. Apnoe atau terlihat sianotik 3. Kesulitan makan 4. Hipotermia 5. Hipotonus 6. Iritabel 7. Gelisah 8. Tremor 9. Lemah 10. Kejang 11. Berkeringat 12. Takikardia 13. Refleks moro yang berlebihan2,5 2.3 Diagnosis Hipoglikemia sering diklasifikasikan sebagai transien (berlangsung dari beberapa hari atau

bsia

lebih

lama

sampai

beberapa

minggu

maupun

bulan)

ataupun

persisten.Hipoglikemia dapat disebabkan oleh hiperinsulinemia (transien/persisten), berkurangnya produksi glukosa, berkurangnya/habisnya simpanan glikogen atau bertambahnya penggunaan glukosa.2,5 2.3.1 Persistent Hipoglikemia Biasanya didefiniskan sebagai hipoglikemia yang berlangsung lebih dari 7 hari atau pada bayi yang memerlukan jumlah glukosa yang lebih tinggi untuk memaintain tingkat glukosa normal

untuk lebih dari seminggu. Beberapa mendefinisikan hipoglikemia sebagai persisten apabila menetap lebih dari 1 bulan. Karena beberapa tipe transien hipoglikemia dapat persisten lebih dari 1 bulan maka, persisten hipoglikemia biasanya digunakan untuk mendeskripsikan hipoglikemia yang lebih parah yang disebabkan penyebab yang lebih langka seperti hiperinsulinemia kongenital, kelainan endokrin ataupun kelainan metabolik bawaan.2,5 2.3.1.1. Hiperinsulinism a. Congenital hiperinsulinism (HI) adalah jumlah insulin yang disekresikan sel β pankreas tidak tepat jumahnya atau berlebihan yang disebabkan oleh sekelompok kelainan genetik. Hal ini merupakan penyebab tersering dari persistent hipoglikemia dimana terjadi mutasi dari akun gen ABCC8 dan KCNJ11 yang terjadi pada 60-75 % kasus dan menjadi penyebab tersering. Insidensnya 1 dari 2500 sampai 1 dari 50000 i. Penyebab genetik : kelainan genetik pada beberapa gen yang menyebabkan kongenital hiperinsulinism (a) Pottasium – adenosine triphospate (KATP) hiperinsulinemia : merupakan jenis tersering dari hiperinsulinism genetik dengan bentuk histologis difus dan fokal (lebih sering) yang disebabkan karena mutasi dari gen ABCC8 dan KCNJ11. Sebagian besar mutasi resesif dan menyebabkan hipoglikemia berat dan tidak responsif terhadap perawatan medis sedangkan yang mutasi sedikit dominan menyebabkan hipoglikemia yang lebih ringan dan bersespon dengan diazoxide. (b) Glutamate – dehydrogenase HI (GDH-HI) : tipe tersering kedua yang disebabkan dari mutasi gen glutamat dehydrogenase 1. Muncul 6 bulan kemudian dan menyebabkan hipoglikemia yang lebih ringan. (c) Mutasi glucokinase (GCK) : dapat menyebabkan hiperinsulinism dari mudah sampai sangat sulit ditangani. (d) SCHAD-HI disebabkan oleh defek genetik rantai pendek 3-hydroxyacyl koenzim A dehydrogenase (HADH) yang menyebabkan hipoglikemia ringan sampai berat. (e) Penyebab lain seperti mutasi genetik HNF4A,UCP2 dan SLC16A1.

ii. Lesi fokal dari tumor-tumor yang memproduksi insulin seperti adenoma sel B atau islet adenomatosis. Sel B hiperplasia/displasia yang meliputi spektrum adenoma dan defek reseptor sulfonilurea. Insulinoma jarang terjadi pada anak-anak. iii. Sindrom yang berkaitan dengan hiperinsulinemia seperti Sindrom Beckwith-Wiedemann (hipoglikemia, macroglossia, visceromegaly, omphalocele, lipatan telinga / lubang, kelainan ginjal, makrosomia). Yang lainnya termasuk hiperinsulinisme / sindrom hiperamonemia, Perlman, Kabuki, Ondine, Costello, Usher sindrom tipe Ic, Simpson-Golabi-Behmel, dan Sotos. iv. Cacat kongenital glikosilasi.Kecacatan terjadi pada protein glikosilasi.Terdapat dua jenis (tipe Ia dan Ib) dengan banyak subset dapat menyebabkan hipoglikemia. CDG-Ia dapat hadir dengan defek / malformasi jantung, atrofi cerebellar / hipoplasia, dan retinitis pigmentosa. v. Sindroma insulin resisten yang dapat menyebabkan hipoglikemia hiperinsulinemia puasa dan bisa bersifat genetik ataupun autoimun.2,5 2.3.1.2 Kelainan endokrin Berupa

kelainan

defisiensi

hormon

(jarang

terjadi)

seperti

kortisol,epinefrine,glukagon dan growth hormone (GH).Beberapa dari kelainan ini mungkin saling berhubungan dengan hiperinsulinemia 1. Defisiensi growth hormone. 2. Insufisiensi adrenal (insufisiensi kortisol) seperti hiperplasia adrenal kongenital, X linked adrenal hypoplasia, adrenal hemorrage, adrenogenital syndrome. 3. Hypopituitarism kongenital yang disebabkan oleh hipoplasia atau aplasia dari pituitary anterior. 4. Defisiensi Adrenocorticotropic hormon (ACTH) atau defisiensi glukortikoid familial. 5. Kasus yang sangat jarang seperti hipoplasia nervus optikus kongenital, hipotiroid kongenital, defisiensi glukagon dan defisiensi epinefrin.2,5

2.3.1.3 Kelainan metabolisme bawaan sejak lahir Hipoglikemia lebih sering ditemukan pada kelainan metabolisme karbohidrat atau oksidasi asam lemak tetapi lebih sering pada kelainan metabolisme asam amino, asam urea organik dan defek rantai pernafasan. 1. Kelainan dari metabolisme karbohidrat : mencakup galaktosemia, intoleransi fruktosa herediter,penyakit penyimpanan glikogen. Hipoglikemia mungkin merupakan temuan penting untuk menemukan kelainan penyimpanan glikogen hepatik (kelainan metabolisme bawaan sejak lahir yang paling sering berhubungan dengan hipoglikemia). Pada kelainan ini terdapat hipoglikemia paling sering pada saat puasa. Pada galaktosemia dan kelainan intoleransi fruktosa herediter terdapat hipoglikemia. 2. Defek oksidasi asam lemak : dengan gejala hipoglikemia nonketotic terisolasi atau dapat juga hiperammonemia, asidosis metabolik dan peningkatan transaminase. Yang paling umum adalah rantai menengah asil-CoA dehidrogenase (MCAD). Yang lainnya termasuk rantai panjang dehidrogenase 3-OH asil-CoA

(LCHAD) dan

kelainan defisiensi karnitin. 3. Kelainan-kelainan metabolisme asam amino seperti penyakit tyrosinemia herediter dan penyakit urine maple syrup merupakan kelainan metabolisme asam amino yang dapat disertai dengan hipoglikemia. 4. Kelainan dari metabolisme asam urea yang mungkin disertai dengan hipoglikemia seperti Methylmalonic acidemia, propionic acidemia glutaric acidemia tipe II, 3hydroxy-3-methylglutaric aciduria. 5. Defek rantai pernafasan : dapat hanya terlihat hipoglikemia.2,5 2.3.1.4 Sindroma defisiensi transfer glukosa Neurohypoglycemia adalah kondisi langka dimana bayi kekurangan protein transportasi (transporter glukosa 1) yang mengangkut glukosa ke seluruh otak.2,5

2.4 Differential Diagnosis 2.4.1 Transien Hipoglikemia Mayoritas dari hipoglikemia pada bayi baru lahir adalah transien dan hanya berlangsung beberapa hari. Sangat umum terjadi pada bayi yang pemberian makanannya tertunda. Beberapa kasus dari transien hipoglikemia dapat berlangsung lebih lama yaitu beberapa minggu sampai bulanan. Disebabkan oleh hyperinsulinemia dan didapatkan pada stress perinatal dan bukan bawaan. Patofisiologinya masih belum jelas. Penyebab penyebab tersering transien hipoglikemia antara lain : 1. Penghentian tiba - tiba infus glukosa hipertonik pada neonatus atau infiltrasi IV adalah penyebab umum. 2. Kurangnya asupan kalori atau onset pemberian makan yang tertunda. 3. Masalah dosis insulin. 4. Kateter arteri umbilikalis di dekat pembuluh yang memasok pankreas (coeliac dan arteri mesenterika superior) dan merangsang pelepasan insulin. 5. Pengaturan glukosa intrapartum ibu. 6. Terapi obat ibu. Insulin, obat antidiabetes oral (sulfonilurea, glinides, gliptin), β-blocker (propranolol, labetalol), terbutalin, ritodrin, klorotiazid, klorpropamida. 7. LGA, SGA, bayi IUGR. 8. Bayi ibu diabetes gestational atau insulin-dependent (IDM), bayi seorang ibu gemuk tanpa intoleransi glukosa. 9. Postmatur, bayi prematur. 10. Infeksi, sepsis. 11. Syok. 12. Gangguan pernafasan. 13. Stress perinatal. 14. Asfiksia atau ensefalopati hipoksia-iskemik. 15. Hipotermia / hipertermia. 16. Polisitemia / hiperviskositas. 17. Erythroblastosis fetalis. 18. Post resusitasi atau transfusi tukar. 19. Penyakit jantung bawaan.

20. Infus indomethacin. 21. Idiopatik (tidak diketahui sebabnya).2,5

Gambar 1 bagan penentuan penyebab metabolik pada hipoglikemia2

2.5 Screening dan tatalaksana hipoglikemia pada neonatus Berdasarkan guidelines AAP direkomedasikan treatmen untuk kadar gula darah yang rendah bagi late preterm (LPT) (34-36/7 minggu), small for gestation age (SGA), bayi yang lahir dari ibu dengan diabetes (IDM) dan large for gestation age ≥34 minggu (screen 0-12 jam) sebagai berikut : 1. Bayi dengan simptom pada usia berapapun dengan kadar glukosa plasma < 40 mg/dL 2. Bayi asimptomatik usia lahir sampai 4 jam kehidupan dengan kadar glukosa plasma < 40 mg/dL 3. Bayi asimptomatik usia 4-24 jam kehidupan dengan kadar glukosa plasma < 45 mg/dL1,2,7 Untuk pemberian makan secara rutin AAP menyarankan target kadar glukosa plasma ≥ 45 mg/dL.Pada bayi dengan gejala/simptom hipoglikemia dengan kadar glukosa < 40 mg/dL

langsung diberikan treatmen glukosa IV sesuai dosis.Pada bayi asimptomatik usia lahir sampai dengan 4 jam pertama kehidupan dengan kadar glukosa plasma < 40 mg/dL maka tatalaksananya adalah langsung diberikan makan pertama dalam waktu 1 jam lalu discreening 30 menit kemudian setelah pemberian makan pertama apabila kadar glukosa plasma pada screening pertama < 25 mg/dL maka diberikan makan lagi dan dicek 1 jam apabila kadar glukosa plasma masih < 25 mg/dL maka diberikan glukosa IV sesuai dosis, tetapi apabila kadar glukosa plasma 25 – 40 mg/dL maka dapat dilanjutkan pemberian makanan atau diberikan glukosa IV bila diperlukan.1,2,7 Untuk bayi asimptomatik usia 4 jam sampai 24 jam pertama kehidupan dengan kadar glukosa plasma < 45 mg/dL maka tatalaksananya adalah diberikan makan setiap 2-3 jam lalu discreening gula darah plasmanya setiap pemberian makan apabila kadar glukosa plasma <35 mg/dL maka diberikan makan lagi dan discreening kadar glukosa plasma setelah 1 jam dan apabila kadar glukosa plasma masih <35 mg/dL diberikan glukosa IV sesuai dosis, tetapi apabila kadar glukosa 35-45 mg/dL maka dapat dilanjutkan pemberian makanan atau pemberian glukosa IV bila diperlukan. Dosis glukosa IV = 200 mg/kg (dextrose 10 % pada 2 mL/kg) atau pada infus IV 5-8 mg/kg per menit (80-100 mL/kg per hari) dengan tujuan tercapai target kadar glukosa plasma 4050mg/dL.1,2,7

Gambar 2 screening dan manajemen postnatal glucose homeostasis pada LPT,SGA,IDM dan LGA1

2.5.1 Terapi untuk persisten hipoglikemia A. Medika Mentosa 1. Kortikosteroid : dulu digunakan sebagai terapi untuk persisten hipoglikemia,beberapa unit masih sering menggunakan kortikosteroid sebagai terapi namun sudah tidak direkomendasikan lagi karena efek samping dan sekarang hanya digunakan apabila terbukti ada adrenal insufisiensi. 2. Diazokside : merupakan terapi lini pertama. Dosis awalnya 10 mg/kgBB/hari dibagi setiap 8 jam. Klorotiazid sering digunakan untuk efek sinergis mengurangi retensi cairan. Diazokside dilakukan trial selama 5 hari. Respons dilihat dari berkurangnya kejadian hipoglikemia pada pemberian makanan dan pada 4 jam puasa. Apabila tidak ada respon Octreotide digunakan. 3. Octreotide : sebuah long acting analog dari somatostatin, lebih disarankan dari somatostatin karena waktu paruhnya yang sangat singkat. Digunakan pada bayi yang tidak berespons dengan diazokside. Dosis awalnya 2-10 mcg/kg/hari, dibagi setiap 612 jam atau dengan infus IV kontinous dan dosis dapat ditingkatkan sampai 40 mcg/kg/hari dibagi setiap 6-8 jam. Obat ini sudah digunakan dalam jangka waktu panjang bersamaan dengan pemberian makanan. 4. Glukagon : digunakan apabila bayi memiliki cadangan glikogen yang baik. Biasanya hanya diberikan pada situasi sementara (contohnya menunggu akses IV/central line, menunggu operasi, digunakan dengan octreotide untuk stabilisasi jangka pendek bayi dengan hiperinsulinemia). Dosisnya 0.02 – 0.30 mg/kg/dose IV,IM atau subkutan, dapat diulang dalam 20 menit (dengan dosis maksimum 1 mg). 5. Nifedipine : sudah pernah digunakan pada beberapa bayi namun karena efek hipotensi berat dan kurang diketahuinya pengalaman jangka panjang maka jarang digunakan. 6. Medikasi untuk defisiensi hormon seperti growth hormone pada defisiensi GH, epinefrin pada defisiensi epinefrin, zinc protamine glukagon pada defisiensi glukagon dan diet ketogenic pada glucose transporter deficiency syndrome.1,2,7 B.Non Medika Mentosa Operasi pankreas : dipertimbangkan apabila terapi obat tidak bekerja. Juga direkomendasikan pada bayi dengan focal lesions (partial pancreatectomy) dan pada sebagian bayi dengan

diffuse lesions seperti sel ß hiperplasia (subtotal pancreatectomy). Pada sebagian infant mungkin memerlukan total pancreatectomy untuk mengendalikan hiperinsulinemia mereka.1,2,7 C. Rencana treatmen spesifik 1. Neonatal hyperinsulinism : pancreatectomy (mengangkat 95 % dari total pankeras) biasanya diperlukan. Parsial pancreatectomy biasanya dilakukan bila hipersekresi hanya pada area kecil di pankreas. Studi menunjukkan bahwa beberapa kasus dari hiperinsulinemia kongenital dapat ditangani dengan efektif dengan diazoxide dan octreotide sudah dari sejak lama. 2. Hipopituitarism kongenital biasanya bersespon dengan pemberian kortison dan glukosa IV dan pemberian human GH mungkin diperlukan. 3. Untuk defek metabolik pada tipe 1 glikogen store disease diberikan makan sedikit tetapi sering dan menghindari fruktosa atau galaktosa, untuk intoleransi fruktosa herediter mulai diet bebas fruktosa dan untuk galaktosemia mulai diet bebas galaktosa segera setelah mulai dicurigai diagnosisnya.2,7

BAB III Kesimpulan

Salah satu masalah pada perawatan bayi baru lahir adalah manajemen dari kadar glukosa plasma dimana sering terjadi hipoglikemia dan dua organisasi AAP dan FEP telah membuat suatu guidelines untuk menangani hipoglikemia pada neonatus. Hipoglikemia dibagi menjadi transien (mayoritas dari hipoglikemia pada neonatus) dan persisten. Hipoglikemia persisten berlangsung lebih dari 7 hari atau pada bayi yang memerlukan jumlah glukosa yang lebih tinggi untuk memaintain tingkat glukosa normal untuk lebih dari seminggu atau hipoglikemia yang lebih parah yang disebabkan penyebab yang lebih langka seperti hiperinsulinemia kongenital, kelainan endokrin ataupun kelainan metabolik bawaan. Untuk penaganannya maka dapat diberikan terapi obat (diazoxide, octreotide), terapi operasi apabila terapi obat tidak memberikan hasil (pancreatectomy), terapi khusus seperti pemberian hormon pada defisiensi hormon atau diet pada galaktosemia ataupun intoleransi fruktosa herediter.

Daftar Pustaka

1. Adamkin H. Neonatal Hypoglycemia. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2017; (1) : 22 : p.36-41. 2. Gomella L, Cunningham D, Eyal G. Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 7th ed. United States : McGraw-Hill Education. 427-36 p. 3.