Referat Isk Bahtiar Dinda.docx

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu organisme. 1 Infeksi ini dapat mengenai laki – laki maupun perempuan dari semua umur pada anak, remaja, dewasa ataupun umur lanjut. Data penelitian epidemologi klinik melaporkan hampir 25 – 35 % semua perempuan dewasa pernah mengalami infeksi saluran kemih.2 Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum. Walaupun bermacam – macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. Mikroorganisme paling sering menyebabkan infeksi sauran kemih adalah jenis bakteri aerob. Saluran kemih normal tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain. 3 Infeksi saluran kemih dibedakan atas infeksi saluran kemih atas (seperti pielonefritis) dan infeksi saluran kemih bawah (seperti sistitis atau uretritis). Sistitis akut (infeksi vesika urinaria) dan pielonefritis (infeksi pelvis dan interstisium ginjal) adalah infeksi yang paling berperan dalam menimbulkan morbiditas, tetapi jarang berakhir sebagai gagal ginjal progresif.4 Untuk mendiagnosis infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri dalam urin melalui biakan atau kultur dengan jumlah yang signifikan. Tingkat signifikan jumlah bakteri dalam urin lebih besar dari 100.000/ml urin. Pada pasien dengan simptom ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 100 ml urin. Agen penginfeksi yang paling sering adalah Eschericia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., serratia, Pseudomonas sp. Penyebab utama infeksi saluran kemih adalah eschericia coli (sekitar 85%).1

1

A. TUJUAN Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka (referat) ini adalah untuk mengetahui definisi dari infeksi saluran kemih, serta cara menegakkan diagnosa infeksi saluran kemih (ISK) secara tepat, karena hal tersebut akan berpengaruh pada penanganannya.

2

BAB II A.Definisi Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu organisme.(1) Beberapa istilah yang sering digunakan dalam klinis mengenai infeksi saluran kemih :2,8 -

ISK uncomplicated (sederhana), yaitu infeksi saluran kemih pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.

-

ISK complicated (rumit), yaitu infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomis/ struktur saluran kemih , atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.

-

First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu infeksi saluran kemih yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang – kurangnya 6 bulan bebes dari ISK.

-

Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama.

-

Asymtomatic significant bacteriuria (ASB), yaitu bakteriuria yang bermakna tanpa disertai gejala.

3

B. Etiologi Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudia naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh :2 No

Mikroorganisme

Presentase biakan (%)

1.

Eschrichia coli

50 – 90

2.

Klebsiela atau enterobacter

10 – 40

3.

Proteus sp

5 – 10

4.

Pseuomonas aeroginosa

2 – 10

5.

Staphylococcus epidermidis

2 – 10

6.

Enterococci

1–2

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih. Lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan pseudomonas aeroginosa dapat mnginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen pada kira – kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin.

C. Epidemiologi Epidemiologi ISK dibagi menjadi 2 kategori yaitu infeksi yang berhubungan dengan kateter ( infeksi nosokomial) dan infeksi yang tidak berhubungan dengan kateter (acquired infections). Agen penyebab ISK tidak hanya dapat menyerang laki-laki, namun dapat juga menyerang wanita dalam bermacam umur, remaja maupun orang tua. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun, perempuan cenderung menderita ISK disbanding laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Prevalensi bakteriuri

4

asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor pencetus. Epidemiologi ISK dibagi menjadi 2 kategori yaitu infeksi yang berhubungan dengan kateter ( infeksi nosokomial) dan infeksi yang tidak berhubungan dengan kateter (acquired infections). Agen penyebab ISK tidak hanya dapat menyerang laki-laki, namun dapat juga menyerang wanita dalam bermacam umur, remaja maupun orang tua. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun, perempuan cenderung menderita ISK disbanding laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor pencetus.

D. Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2. Anatomi saluran kemih

5

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 cm – 13cm (4,7 inci hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci) dan sekitar 50 gram. Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Kutub Sedangkan kutub atas ginjal kii terletak setinggi iga kesebelas. Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, dibelakang peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar – transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak di atas kutub masing – masing ginjal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung.2 Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10 – 12 inci (25 hingga 30 cm), terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu – sarunya adalah menyalurkan urine ke vesika urinaria.1 Vesika urinaria adalah suatu kantiong berotot yang dapat mengempis terletak di belakang simfisis pubis. Vesika urinaria mempunyai tiga muara : dua dari ureter dn satu menuju uretra. Dua fungsi vesika urinaria adalah : (1) sebagai tempat penyimpanan urine sebelum meninggalkan tubuh dan (2) berfungsi mendorong urine keluar tubuh (dibantu uretra) 2 Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang berjalan dari vesika urinaria sampai ke luar tubuh; panjang pada perempuan sekitar 1½ inci (4 cm) dan pada laki – laki sekitar 8 inci (20 cm).

1

E. Klasifikasi Infeksi saluran kemih (ISK) diklasifikasikan berdasarkan :1,2,6 1. Anatomi a. Infeksi Saluran kemih (ISK) bawah,

6

Presentasi klinis infeksi saluran kemih (ISK) bawah tergantung dari gender. 

Perempuan Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril)



Laki – laki Presentasi ISK bawah pada laki – laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.

b. ISK atas 

Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri.



Pielonefritis kronik (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

F. Patogenesis Saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :7

7

1. Asending 2. Hematogen 3. Limfogen 4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian instrumen. Sebagian besar mikroorgnisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman ogen penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang bersal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli – buli – ureter dan sampai ke ginjal.7 Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, etapi dari kedua cara ini ascending-lah yang paling sering terjadi : 1. Hematogen Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu pnyakit kronis atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain. Misalnya infeksi Staphilococcus Aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. Salmonella, pseudomonas, candida, dan proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. 4, 8 Walaupun jarang terjadi penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.4,8 2. Infeksi Infeksi secara ascending (naik) dpat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :\

8

-

Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina.

-

Masuknya mikroorganisme ke dalam buli – buli

-

Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih .

-

Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.8 a. Faktor host Kemampuan host ntuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberpa faktor yaitu pertahanan lokal dari host dan peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral. Pertahananan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman –kuman yang ada di dalam urin. 8 b. Faktor agent (mikroorganisme) Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.

9

G. Gejala Klinis Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul ialah disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu : a. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria, frekuensi, hematuri, dan urgensi, b. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung, muntah

H. Pemeriksaan Fisik

I. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium1,2 Pemeriksaan labortorium yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain : 1. Urinalisis -

Eritrosit Ditemukan eritosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun nongromeruler. Penyakit non-gromeruler seperti batu saluran kemh dan infeksi saluran kemih.

-

Piuria

10

Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamn, bila ditemukan palin sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit perlapangan pandang besar pada urin yang disentrifus. 2. Bakteriologis -

Mikroskopis Pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunkan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.

-

Biakan

bakteri,

pembiakan

bakteri

sedimen

urin

dimaksudkan untuk memstikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan akteri dalam jumlah bermakna 3. Tes Plat – celup (Dip - slide) Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilpisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan kedalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Penentuan jumlah kuman/ml dilakukan dengan membandingkn pola pertumbuhan kuman dengn serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadaan koloni yang sesuai dengan jumlah antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap ml urin yang diperiksa. b. Radiologi Pemeriksaan radiologi pada infeksi saluran kemih dimaksudkan unuk mengetahui adanya, batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor presdiposisi infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT-scan.

11

J. Diagnosa Banding

K. Penatalaksanaan Prinsip umum penatalaksanaan infeksi Saluran kemih adalah : -

Eradkasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai.

-

Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor prediposisi. Tujuan penatalaksanaaan infeksi saluran kemih adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat – obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal 1. Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Prinsip penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin : -

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetropim 200 mg.

-

Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5 – 10 hari.

-

Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa leukosuria.

Bila pada pasien reinfeksi berulang (frequent re-infection) : -

Disertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intenssif diikuti dengan koreksis faktor resiko.

12

-

Tanpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan cairan yang bayak, cuci setlela melakukan senggama diikuti dengan terpi antimikroba dosis tunggal (misal trimetroprim 200 mg)

-

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan. Pasien sindroma uretra akut (SUA) dengan hitungan kuman 103 – 105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi

yang

disebabkan

miikroorganisme

anaerobik

diperlukan antimikroba yang serasi (golongan kuinolon.) 2. Infeksi saluran kemih (ISK) atas Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. The infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya : -

Flurokuinolon

-

Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin

-

Sefalosporin

berspektrum

luas

dengan

atau

aminoglikosida

Antimikroba

Dosis

Interval

Sefepim

1 gram

12 jam

Siprofloksasin

400 mg

12 jam

Levofloksasin

500 mg

24 jam

13

tanpa

400 mg

12 jam

3-5 mg/kgBB

24 jam

1 mg/ kg BB

8 jam

Ampisilin (+gentamisin)

1-2 gram

6 jam

Tikarsilin – klavulanat

3, 2 gram

8 jam

Ofloksasin Gentamisin (+ ampisilin)

Piperasilin – tazobaktam

3, 375 gram

2–8 jam

Imipenem – silastarin

250-500mg

6-8 jam

3. Infeksi saluran kemih berulang Untuk penanganan ISK berulang dapat dilihat pada gambar berikut : Terapi jangka panjang yang dapat diberikan antara lain trimetroprim – sulfametoksazol dosi rendah (40 – 200 mg) tiga kali seminggu setiap malam, flurokuinolon dosis rendah, nitrofurantoin makrokristal 100 mg tiap malam. Lama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat dipepanjang 1-2 tahun lagi.

L. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi salran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisitem, gangguan fungsi ginjal.

M. Prognosis

14

BAB III KESIMPULAN

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan

maksimal

sebagaimana biasanya ketika

bernapas.

Pneumotoraks dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. Berdasarkan penyebabnya, pneumotoraks dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. Dan menurut fistel yang terbentuk, maka pneumotoraks dapat bersifat terbuka, tertutup dan ventil (tension). Diagnosa pneumothorax berdasarkan manifestasi klinik dilihat dari gejalagejala yang dikeluhkan pasien pneumothorax, pemeriksaan klinik dan pemeriksaan penunjang yang dilihat dari pemeriksaan foto toraks, CT-scan dan pemeriksaaan lainnya yang dinilai adalah terdapat bulla dan luas permukaan terjadi pneumthorax. Pada prinsipnya, penanganan pneumotoraks berupa observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan dekompresi. Untuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan. Sedangkan untuk proses medikasi disesuaikan dengan penyakit yang mendasarinya. Tahap rehabilitasi juga perlu diperhatikan agar pneumotoraks tidak terjadi lagi.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin EJ. Infeksi saluran kemih. In buku saku patofisiologi edisi 3. Jakarta : penerbit buku kedokteran. 2. Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In Buku

Ajar

Ilmu

Penyakit Dalam jilid II. Edisi 3. Jakarta. Fakultas kedokteran Universitas Indonesi a ; 2001 3. Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI; 2006 4. Gardjito W. Puruhito, Iwan A et all. Saluran Kemih dan Alat Kelamin lelaki. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit EGC;2005 5. Rani HAA, Soegondo S. Nasir AU et al. Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 2004. Jakarta : Pusat Penerbit an IPD FKUI; 2004 6. Rani HAA, Soegondo S. Nasir AU et al. Panduan Pelayanan Medik

-

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Edisi 2004. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2006

16

7. Purnomo BB. Dasar – Dasar Urologi. Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto 2003 8. Liza. Buku Saku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Jakarta : FKUI; 2006\ 10. Hecht F, Shiel WC. Urinary Tract Infect ion. Avalable at : Perbaruan erakhir (januari 2009)

17