Referat Dx Omsk (new).docx

Referat

PENEGAKAN DIAGNOSIS OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Oleh : YUNI NOVITA NIM. 1608437626

Pembimbing: dr. ASMAWATI ADNAN, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2018

0

DIAGNOSIS OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Prinsip penegakan diagnosis pada otitis media supuratif kronik (OMSK) berpedoman pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang. Adapun gejala yang dapat ditemukan pada pasien dengan OMSK yaitu telinga berair, gangguan pendengaran, nyeri pada telinga dan vertigo. Telinga berair dapat mengeluarkan sekret yang kental dan putih (purulen) atau encer dan air (mukoid). Sekret yang bersifat mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga bagian tengah. Pada OMSK tipe benigna, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk, hal ini sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah yang disebabkan oleh perforasi membran timpani dan adanya infeksi. Keluarnya sekret biasanya dapat hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau adanya kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adanya sekret pada telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu dan kotor memberikan kesan kolesteatoma. Sekret yang bercampur dengan darah berhubungan dengan terdapat jaringan granulasi dan polip telinga yang merupakan tanda adanya kolesteatom. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.1 Gangguan pendengaran dapat berupa tuli konduktif dan dapat pula dijumpai tuli campuran. Gangguan pendengaran terjadi karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Beratnya gangguan pendengaran tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapatkan tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran.1 Nyeri pada telinga (otalgia) tidak sering menjadi keluhan penderita OMSK, dan bila terdapat nyeri maka merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri diakibatkan karena terbendungnya drainase pus. Nyeri

1

telinga pada OMSK berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya dura mater atau dinding sinus lateralis, atau terjadinya abses otak. Nyeri telinga dapat merupakan tanda berkembangnya komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.1 Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala serius lainnya. Vertigo merupakan tanda telah terjadinya fistula labirin akibat adanya erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang biasanya timbul akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada penderita yang sensitif, dapat terjadi hanya karena perforasi besar pada membran timpani yang menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam telinga dalam juga akan meyebabkan keluhan vertigo.1

I. Anamnesis

Pada anamnesis dapat dijumpai adanya keluhan keluar cairan dari telinga yang menetap atau berulang dengan jangka waktu lebih dari 2 bulan. Adanya gangguan pendengaran seperti tuli konduktif menandakan bahwa OMSK terjadi hanya pada telinga tengah, apabila terdapat terdapatnya tuli campuran maka menandakan adanya komplikasi ke telinga dalam.2 Gangguan pendengaran bergantung dari lokasi dan luasnya perforasi membran timpani. Perforasi membran timpani yang besar akan menyebabkan gangguan pendengaran yang lebih besar dari pada perforasi yang kecil.3 Dari anamnesis ditemukan sekret mukoid tanpa disertai demam, apabila terdapat demam maka OMSK dapat disertai dengan otitis eksterna atau komplikasi infeksi intra cranial dan ekstra cranial. Adanya riwayat keluarnya cairan pada telinga sebelumnya yang disertai dengan gejala flu, batuk, sakit tenggorokan ataupun gejala ISPA lainnya dapat dicurigai sebagai OMSK.4 Pada anamnesis OMSK fase aktif dapat ditemukan sekret pada telinga dan gangguan pendengaran. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas

2

atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Sedangkan pada anamnesa OMSK fase tidak aktif/ fase tenang, gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus, atau rasa penuh dalam telinga.5

II. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik memerlukan beberapa alat pemeriksaan antara lain lampu kepala yang cukup baik, corong telinga, alat pembersih sekret telinga, alat penghisap secret dan otoskop. Sekret telinga dibersihkan dengan alat pembersih sekret atau alat penghisap sekret. Selanjutnya digunakan otoskop untuk melihat lebih jelas lokasi perforasi, kondisi sisa membran timpani dan kavum timpani. Tidak jarang pula diagnosis yang tepat tentang tipe OMSK baru dapat ditegakkan dengan bantuan mikroskop atau endoskop.6 Diagnosis OMSK bergantung pada letak perforasi membran timpani. Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe/ jenis OMSK. Perforasi membran timpani dapat di daerah sentral, marginal atau atik. Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada sisa membran timpani. Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sakulus timpanikum. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi atik ialah perforasi yang terletak di pars flaksida.5 Contoh dari jenisjenis perforasi dapat dilihat pada gambar berikut.

3

Gambar 1. Perforasi sentral5

Gambar 2. Perforasi marginal5

Gambar 3. Perforasi atik5

4

Gambar 4. Perforasi pada membran timpani5

Pada OMSK fase aktif ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Sedangkan OMSK fase tenang, pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat.5 Kelainan pada OMSK tipe benigna terdapat pada mukosa dan paling banyak pada bagian anteroinferior dari membran timpani. Perforasi yang terjadi terdapat pada pars tensa yang merupakan perforasi sentral dan ukuran bervariasi. Selain itu ditemukan edema mukosa telinga tengah (bisa normal pada fase tenang). OMSK tipe maligna adalah OMSK yang mengandung kolesteatoma.6 Tanda OMSK tipe maligna harus dikenali, perforasi di atik, marginal atau total. Mukosa disekitar perforasi diganti oleh epitel berlapis gepeng. Debris kolesteatoma dapat ditemukan di sekitar perforasi, terurama di daerah atik. Pada OMSK dengan kolesteatoma terinfeksi, otore berbau khas, tetapi pada yang tidak terinfeksi bisa kering. Sering terdapat jaringan granulasi yang biasanya menandakan telah terpaparnya tulang. Bila terbentuk kolesteatoma akan terus meluas, karena merupakan debris keratin, akan lembab dan menyerap air sehingga

5

mengundang infeksi. Kolesteatoma yang semakin luas akan mendestruksi tulang yang dilaluinya. Infeksi sekunder akan menyebabkan keadaan septik lokal dan menyebabkan nekrosis septik di jaringan lunak ysng dilalui kolesteatoma dan di jaringan sekitarnya sehingga juga menyebabkan destruksi jaringan lunak yang akan menyebabkan terjadinya komplikasi. Contoh gambar kolesteatoma dapat dilihat pada gambar 2.5. Fistel retro aurikuler hampir selalu terjadi akibat kolesteatoma yang terinfeksi yang tidak mendapat terapi.6

Gambar 5. Kolesteatoma pada OMSK

III. III.1

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiografi

Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis memiliki nilai diagnostik yang terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya menggambarkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom. Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah :

6

a. Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral. b. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur. c. Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom. d. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik.7 CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal. Tindakan operasi tidak selalu berdasarkan hanya dengan hasil X-ray saja. Pada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus lateralis terletak lebih anterior menunjukan adanya penyakit mastoid.7

III.2 Pemeriksaan kultur

Beberapa studi menunjukkan bahwa gejala klinis dan terjadinya komplikasi OMSK berhubungan dengan tipe bakteri. Proliferasi bakteri di telinga tengah menyebabkan proses inflamasi kronis dan kelembaban yang tinggi. Pola infeksi bakteri di telinga tengah adalah proses translokasi bakteri dari liang telinga dan nasofaring. Pada penelitian didapatkan bakteri yang diisolasi dari telinga tengah sama dengan bakteri pada liang telinga.5 Bakteri aerob atau anaerob

7

didapatkan pada OMSK. Bakteri yang sering ditemukan pada OMSK adalah P. aeruginosa, S. aureus, S. pyogenes, K.pneumoniae, H.influenzae, Bacteroides dan Proteus sp. Infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob sering dilaporkan pada penelitian pada OMSK.8

III.3 Pemeriksaan Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tetapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah. Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil pemeriksaan (audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian nilai ambang pendengaran: 

Normal: 0 dB - 25 dB



Tuli ringan: >25 dB - 40 dB



Tuli sedang: >40 dB - 55 dB



Tuli sedang berat: >55 dB - 70 dB



Tuli berat: >70 dB - 90 dB



Tuli sangat berat: > 90 dB.9

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams GL, Boies L, Highler P. Buku Ajar Ilmu THT Boies. Edisi ke-6. Jakarta: EGC.1997:107-16 2. Fairuziah. Kriteria diagnosis dan penatalaksanaan otitis media supuratif kronik. Medical Scientific Community. 2016;5(1):100-5 3. Steven A. Telian, MD, Cecelia E. Schmalbach, MD. Chronic otitis media. Dalam: Ballenger’s JJ, Snow JB. Otorhinolaryngology head and neck surgery. Edisi ke-17. India: people’s medical publishing house.2009:26191 4. World health organization. Chronic suppurative otitis media. Burden of illness and management options. Switzerland.2004;25-8 5. Lutan R, Wajdi F. Pemakaian Antibiotika Topikal Pada Otitis Media Supurativa Kronik Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 132. 2001 : diunduh

dari

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_PemakaianAntibiotikaTopikal.pd f/14_PemakaianAntibiotikaTopikal.html. 6. Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Jakarta: Balai penerbit FK-UI. 2005:55-72. 7. Nursiyah S. Pola kuman aerob penyebab OMSK dan kepekaan terhadap beberapa antibiotika di bagian THT FK USU/RSUP.H. Adam Malik Medan. Medan: Universitas Sumatra Utara.2003;1-38 8. Edward Y, Novianti D. Biofilm pada otitis media supuratif kronik. Padang: Universitas Andalas.2015;3(1):68-78 9. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012;20

9