Referat Ca Mammae.docx

Nilai: Tanda tangan:

REFERAT Carcinoma Mammae

Pembimbing: dr. Tjatur budi Sp.B Disusun Oleh: Chatrine Wijanarko 112017134

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 10 desember 2018 s/d 16 februari 2019

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA 2019

1

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi referat dengan judul : Carcinoma Mammae

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 10 Desember s/d 16 Februari 2019

Disusun oleh: Chatrine Wijanarko 112017134

Telah diterima dan disetujui oleh dr.Tjatur sp.B

selaku dokter pembimbing Departemen Bedah Umum RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, 27 Januari 2019

.................................. dr.Tjatur sp.B

2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA LEMBAR PENILAIAN

Nama

Chatrine Wijanarko

NIM

11 2017134

Tanggal

27 Januari 2019

Judulkasus

Carcinoma mammae Skor

Aspek yang dinilai 1

2

3

4

5

Pengumpulan data Analisa masalah Penguasaan teori Referensi Pengambilan keputusan klinis Cara penyajian Bentuk laporan Total Nilai %= (Total/35)x100% Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik (80%), dan 5 =sangat baik (100%) Komentar penilai Nama Penilai Paraf/Stempel

Dr.Tjatur sp.B

3

Pendahuluan Tidak sedikit penderita yang datang dengan keluhan benjolan di payudara. Pada satu penelitian disebutkan bahwa dalam kurun waktu 10 tahun pengamatan, sedikitnya 16% wanita datang dengan keluhan benjolan di payudaranya. Dari jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker payudara, terutama pada usia di atas 40 tahun.1 Gejala subjektif yang dikeluhkan bervariasi dari hanya benjolan yang nyeri atau tidak nyeri sampai keluarnya cairan dari puting susu.2 Pada usia muda, sebagian besar (80-90%) benjolan di payudara adalah jinak dan biasanya disertai keluhan. Justru bila tanpa keluhan, harus dicurigai kemungkinan kanker payudara. Di antara berbagai jenis tumor jinak payudara, yang tersering adalah kista dan fibroadenoma.2 Anatomi Payudara Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 1520 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.3

Gambar 1. Milky line Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae. Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.

4

Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda (pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax.4,5

Gambar 2. Potongan sagital mammae Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan parenkhimnya. Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3 sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet. Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi.6

5

Gambar 3. Mammae tampak anterior Jaringan payudara terletak diantara jaringan lemak subcutaneous dan fascia pectoralis mayor dan otot-otot seratus anterior. cabang-cabang kelenjar bening dan pembuluh darah melewati ruang retromammary diantara permukaan posterior jaringan payudara dan fascia M.pectoralis mayor; oleh karena itu, tindakan mastectomy total yang benar adalah dilakukan di bawah fascia M. pectoralis. Dari dermis sampai fascia yang terdalam terdapat ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi kulit. Lebih dalam lagi dari M. pectoralis mayor terdapat M. pectoralis minor. M. pectoralis minor dilapisi oleh fascia clavipectoral yang menyatu dengan fascia axilla. Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu: 7 1. Arteri a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna) b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior c. Cabang-cabang dari A. Axillaris d. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis 2. Vena a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis. Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N. thoracalis berada di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan

6

fiksasi scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada scapula. 7-8 N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi. Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah.

Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.9

7

Faktor Resiko Tumor Payudara10  Faktor resiko tinggi 

Usia tua



Riwayat penyakit keluarga



Faktor genetik



Adanya lesi pada payudara

 Faktor resiko sedang 

Riwayat keluarga jauh



Usia saat anak dilahirkan



Menstruasi dini



Menopause yang terlambat



Paparan terhadap radiasi



Kanker lain pada keluarga



Ras



Konsumsi alkohol



Terapi hormonal

 Faktor resiko rendah 

Kehamilan sebelum usia 18 tahun



Onset menopause yang terlalu dini

Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Hal-hal yang harus ditanyakan kepada penderita adalah letak benjolan, sejak kapan mulai timbul benjolan, dan kecepatan tumbuhnya. Selain itu, perlu juga ditanya berbagai gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri, jenis dan jumlah cairan yang keluar dari puting, perubahan bentuk dan besar payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi puting susu. Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain: riwayat keluarga yang terkena kanker payudara dan atau kanker ovarium, riwayat obstetri dan ginekologi, terapi hormonal (termasuk kontrasepsi hormonal), riwayat operasi/aspirasi benjolan di payudara sebelumnya. Sampai kini pemeriksaan fisik payudara belum mempunyai standar, walaupun demikian pemeriksaan yang baik mempunyai nilai prediktif positif sampai 73% dan nilai prediktif negatif sampai 87%.6 Pemeriksaan pada wanita pre-menopause jauh lebih sulit, paling baik dilakukan 1 minggu setelah haid. Massa harus bisa teraba secara 3 dimensi,

8

batasnya jelas, konsistensinya berbeda dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh siklus haid. Pemeriksaan boleh diulang sebelum dan 1 minggu setelah haid. Dicurigai ganas apabila: konsistensi kenyal-keras, batas tidak tegas, terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat retraksi kulit dan atau putih susu, ditemukan luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting susu. Jangan pernah lupa untuk membandingkannya dengan payudara sisi lainnya. Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai.8 Cara melakukan SADARI adalah : 1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin. 2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk. 3. Angkat lengannya lurus melewati kepala atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara. 4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya. 5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak. 6. Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.

Pemeriksaan Penunjang Dua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada payudara adalah mammografi dan ultrasonografi (USG). Teknik yang baru adalah menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan nuklear skintigrafi. 10  Mammografi Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Ketepatan 83 – 95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. Mammografi adalah metode terbaik untuk mendeteksi benjolan yang tidak teraba namun terkadang justru tidak dapat mendeteksi benjolan yang teraba atau kanker payudara

9

yang dapat dideteksi oleh USG. Mammografi digunakan untuk skrining rutin pada wanita di usia awal 40 tahun untuk mendeteksi dini kanker payudara.  Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik.  Scintimammografi Adalah teknik pemeriksaan radionuklir dengan menggunakan radiosotop Tc 99 sestamibi. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas tinggi untuk menilai aktivitas sel kanker pada payudara. Selain itu dapat pula mendeteksi lesi multipel dan keterlibatan KGB regional.

Tumor Jinak Payudara Definisi Tumor jinak mammae ialah lesi jinak yang berasal dari dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. Termasuk : Tumor jinak jaringan lunak mamma, lipoma, hemangioma mamma dan displasia mamma.10

Manifestasi Klinis Tumor jinak mamma maupun tumor non neoplasma bermanifestasi sebagai: 10 1. Tumor pada mamma. 2. Jaringan mamma yang padat dan noduler. 3. Nyeri pada mammae.

Benjolan jinak pada payudara Kebanyakan benjolan jinak pada payudara berasal dari perubahan normal pada perkembangan payudara, siklus hormonal, dan perubahan reproduksi. Terdapat 3 siklus kehidupan yang dapat menggambarkan perbedaan fase reproduksi pada kehidupan wanita yang berkaitan dengan perubahan payudara, yaitu : 10 1. Pada fase reproduksi awal (15-25 tahun) terdapat pembentukan duktus dan stroma payudara. Pada periode ini umumnya dapat terjadi benjolan FAM dan juvenil hipertrofi (perkembangan payudara berlebihan). 2. Periode reproduksi matang (25-40 tahun). Perubahan siklus hormonal mempengaruhi kelenjar dan stroma payudara. 10

3. Fase ketiga adalah involusi dari lobulus dan duktus yang terjadi sejak usia 35-55 tahun.

Jenis-Jenis Tumor Jinak Payudara:1,10 1) Fibrokistik Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%). Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal. 2) Fibrosis Sesuai dengan asal katanya “fibrosis”, yaitu terdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkan penambahan jaringan fibrous, bahan yang sama dengan pembentuk ligamen dan jaringan parut. Daerah dengan fibrosis tampak elastis, konsistensi padat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidak meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker dan tidak memerlukan tindakan yang khusus.

3) Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan tumor payudara jinak yang terkadang terlalu kecil untuk dapat teraba oleh tangan, walaupun diameternya bisa saja meluas beberapa inchi. Fibroadenoma dibentuk baik itu oleh jaringan payudara glandular maupun stroma, dan biasanya terjadi pada wanita muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm.

4) Adenoma Adenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara histologis jinak berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma. 11

Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA. Sekali lagi biopsi adalah diagnostik dan terapi.

5) Adenosis Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba.

6) Tumor Filoides ( Sistosarkoma Filoides ) Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Berdasarkan pemeriksaan histologi (sel), diketahui bahwa tumor filodes jinak berkisar 10%, dimana tumor filodes ganas berkisar 40%. 7) Nekrosis Lemak Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. 8) Kista Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi. 7) Mastitis Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting.

12

Tumor Ganas Payudara Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia 30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun. 5 Etiologi Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:10 1. Usia Insiden kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause, adapun pada usia sebelum 35 tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah

2. Ras Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi. 3. Pernah menderita kanker payudara Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae kontralateral. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi

13

untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 4. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko lebih meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Risiko juga meningkat apabila keluarga menderita kanker bilateral atau saat premenopause. 5. Hormonal Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot-medroxyprogesterone

acetate

(DMPA).

Berdasarkan

beberapa

penelitian,

didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya 6. Faktor diet The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dan dalam jangka waktu panjang dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat karena, akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum 7. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

14

Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik). 8. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun. 9. Menyusui dan Menopause Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun. 10. Kepadatan Jaringan Payudara Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat 11. Obesitas Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese.

12. Radiasi Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko 15

lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar. 13. Paritas dan Fertilitas Wanita yang infertil dan mullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara.

14. Perubahan payudara tertentu Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS]. 15. Perubahan Genetik Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini. Klasifikasi Kanker Payudara8 Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan: a. Non invasive carcinoma 

Non invasive ductal carcinoma



Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma 

Invasive ductal carcinoma

16

o Papillobular carcinoma o Solid-tubular carcinoma o Scirrhous carcinoma 

Special types o Mucinous carcinoma o Medullary carcinoma o Invasive lobular carcinoma o Adenoid cystic carcinoma o Squamous cell carcinoma o Spindle cell carcinoma o Apocrine carcinoma o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia o Tubular carcinoma o Secretory carcinoma o Others



Paget’s Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade”. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut: o Gx : grading tidak dapat dinilai o G1 : low grade (rendah) o G2 : intermediate grade (sedang) o G3 : high grade (tinggi)9

1. Non invasive carcinoma Karsinoma Ductal in situ, Intraductal Carcinoma (Ductal Carcinoma In-Situ/DCIS) Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun umumnya berhubungan dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20% kasus. Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan mamografi dan 15 – 30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan gambaran kalsifikasi.

17

Beberapa varian morfologik DCIS dalam bentuk papilar, komedokarsinoma, solid, kribiformis, mikropapilar, clinging dan hipersekretori kistik. Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah gambaran yang biasanya dijumpai. Berdasarkan histologinya DCIS terbagi atas lima subtipe: komedokarsinoma, solid, kribriform, papilari, dan mikropapilari. Beberapa kasus menunjukkan hanya mempunyai satu gambaran subtipe, tetapi mayoritas kasus menunjukkan campuran dari kelima tipe ini. Sebelumnya DCIS terbagi atas dua bagian yaitu yang ‘highgrade’ dengan karakteristik sel-sel besar dan plemorfis serta dijumpai adanya nekrosis (comedokarsinoma). Sedangkan yang ‘low-grade’ terdiri atas sel-sel kecil yang uniform serta tidak dijumpai adanya nekrosis ( solid, kribiform, mikropapilari). Sekarang ini DCIS terbagi atas tiga-grade berdasarkan atas kriteria sitologi. Yang termasuk

grade

3

adalah

komedokarsinoma

yang

klasik,

solid

klasik/kribiform/mikropapilari termasuk kedalam grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran diantara kedua kriteria diatas dimasukkan kedalam grade 2 DCIS.7-10 Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS) LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan pada wanita muda, 80 – 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya bukan merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker payudara. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan patologik insidental. Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini ditemukan ‘loss of heterozygocity’ pada 16q posisi gen e-cadherin. Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya ’signet ring cell’ yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak merubah bentuk dasarnya dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai lobulelobule. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat.7-10 18

Gambar 2 . DCIS (kiri), LCIS (kanan). 2. Karsinoma Invasif Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type (NST) Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada permukaan duktus. Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu karsinoma tipe keras (scirrhous). Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat tersusun seperti ikatan (‘cord’), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasuskasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak. Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang ‘high grade’. Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid.

19

Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih banyak mengekspresikan HER2/neu.7,9,10

Karsinoma Duktal Invasif Dengan Penyakit Paget Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai bermanifestasi sebagai kanker payudara, insidennya hanya 1-2% dengan gambaran erupsi unilateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Sel-sel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem duktus mencapai sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada permukaan puting susu. Pada 50-60% kasus massa dapat diraba. Keganasannya biasanya ‘poorly differentiated’. Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas epidermis. Pada

bagian

bawah

duktus

laktiferus

dijumpai

gambaran

duktal

adenokarsinoma insitu yang ‘high grade’.8-10

Gambar 3 . Penyakit paget pada puting susu

Karsinoma lobular invasif, Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC)

20

Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi. Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause. Secara makroskopis, tjumor berkonsistensi keras dengan pinggir yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai penebalan jaringan yang difus pada perabaan dan suatu massa tumor yang terpisah tidak dapat ditentukan. Gambaran histologi dari karsinoma lobular adalah sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal terjadi hanya pada satu sel yang melebar (‘single file’) atau sekelompok atau lipatan yang longgar. Respon desmoplastik minimal atau tidak dijumpai. Karsinoma lobular invasif yang ‘well differentiated’ dan ‘moderate differentiated’ biasanya diploid, mengekspresikan reseptor hormone dan kebanyakan kasus berhubungan dengan karsinoma lobular insitu. Overekspresi dari HER2/neu sangat jarang dijumpai. Berbeda dengan karsinoma lobular yang ‘poorly differentiated’ biasanya aneuploidi, reseptor hormon sering berkurang dan bisa overekspresi dari HER2/neu. Jika dibandingkan berdasarkan derajat dan stadium, karsinoma lobular sama prognosisnya dengan karsinoma duktal invasif. Sebagian besar karsinoma lobular menunjukkan region yang hilang pada kromosom 16 (16q22.1), termasuk sekelompok dari 8 gen yang responsif terhadap adhesi sel, termasuk e-cadherin dan B catenin. Gen dari e-cadherin pada opposite kromosom diinaktifkan oleh mutasi, metilasi dari promoter atau penurunan ekspresi dari faktor transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada karsinoma lobular. Karsinoma lobular mempunyai pola metastasis yang berbeda dibandingkan dengan karsinoma payudara yang lain. Metastasis bisa ke peritoneum dan retroperitoneum, leptomeningens (carsinomatous meningitis), traktus gastrointestinal dan ovarium dan uterus frekuensinya lebih banyak dijumpai. Metastasis karsinoma ini mirip dengan yang terjadi di paru dan pleura. Secara sitologi menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan 21

karakteristik gambaran ‘single files’, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai ‘naked cells’, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 μm, tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadangkadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau ‘signet ring cell’. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral (‘bull’s eye inclusion’) tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik.7-10

Karsinoma Musinosum (Colloid) Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Merupakan tipe yang jarang (16 % dari semua karsinoma payudara), juga sering dijumpai sebagai massa yang berbatas tegas. Sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan tumbuh lambat selama beberapa tahun. Karsinoma musinosum biasanya diploid dan kebanyakan mengekspresikan reseptor hormon. Dari keseluruhan prognosisnya sedikit lebih baik dibandingkan dengan karsinoma tipe yang tidak spesifik. Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1. Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat. Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk ‘files’ tunggal, inti membesar, pleomorfik, ‘moderate’ atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, 22

musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan ‘signet ring cell’, seperti pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran ‘chicken wire’ yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai.11 Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik.7,10

Karsinoma Medular Insidennya 1 – 7 % dari semua kanker payudara. Umur rata-rata penderita 4552 tahun. Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, sel-selnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai selsel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.7,10

Karsinoma Papilari Terutama mengenai wanita postmenopouse.Insidennya kurang dari 1-2% dari karsinoma payudara yang invasif dan termasuk prognosanya baik.Secara makroskopis duapertiga kasus berbatas tegas dan sukar dibedakan dengan karsinoma duktal invasif. Secara mikroskopis dijumpai gambaran papil dengan infiltrasi sel-sel ganas pada stroma. Sitoplasmanya amphofilik , tetapi dapat terlihat seperti gambaran selsel apokrin dengan sitoplasma menonjol seperti yang terlihat pada karsinoma tubular. Inti berukuran intermediate, dan kebanyakan tumor secara hitologi termasuk grade 2. Stroma tumor tidak banyak. Produksin musin extraseluler banyak. Kalsifikasi dapat dijumpai. Sepertiga kasus dapat dijumpai invasi ke pembuluh limfe.7,10

Karsinoma Tubular 23

Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara. Lebih dari 95 % karsinoma tubular adalah diploid dan mengekspresikan reseptor hormone. Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah ‘well differentiated’ dan angka 10 ysr (‘year survival rate’) mencapai 95.Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari ‘well formed tubules’ dan terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan stroma.7,10

Karsinoma Sistik Adenoid Merupakan karsinoma yang metastasenya rendah. Disebut juga dengan Carcinoma adenoids cysticum, adenocystic basal cell carcinoma, cylindromatous carcinoma. Secara makroskopis ukurannya bervariasi antara 0,7 sampai 12 cm. Tumor berbatas tegas dan dijumpai adanya kista-kista kecil. Dapat berwarna merah jambu, coklat atau abu-abu.Secara histopatologi sangat menyerupai kelenjar ludah, paru-paru dan servik. Ada tiga bentuk dasar yang terlihat: trabekular-tubular, kribiform dan solid. Bentuk kribiform terlihat seperti ayakan yang berlubang kecil. Lapisan pertama terlihat seperti lumen yang sebenarnya berasal dari tumor yang menginvasi ke stroma. Tipe sel yang kedua jumlahnya sangat sedikit dan biasanya terdiri dari luminal yang kecil. Ini merupakan bentuk kelenjar yang mengandung granul-granul eosinofilik. Dua bentuk ini terdiri atas dua sel. Sel-sel basaloid mempunyai sitoplasma yang sedikit, nukleusnya bulat sampai oval dan dengan satu atau dua nukleoli dan terletak dibagian stroma. Tipe sel yang kedua yang merupakan sel-sel kelenjar mempunyai sitoplasma yang eosinofilik dan nucleus yang bulat menyerupai sel-sel basaloid. Tipe sel yang ketiga terlihat pada 14% kasus mengandung elemen sebaseus yang dapat berjumlah banyak. ACC mempunyai pusat inti dari sel-sel neoplasma, yang dikelilingi oleh area invasi.Stromanya dapat terlihat seperti stroma pada payudara normal, desmoplastik, miksoid atau dapat mengandung jaringan lemak.7,10

Karsinoma Sekretori (juvenile) Merupakan karsinoma yang jarang,frekwensinya dibawah dari 0,15% dari semua kanker payudara, dan termasuk ‘low-grade carcinoma’. Disebut juga juvenile carcinoma Sering mengenai wanita anak-anak sampai dewasa muda, tetapi pernah 24

dijumpai pada pria berumur 3 tahun.Secara makroskopis terlihat nodul-nodul yang berbatas tegas, berwarna putih keabu-abuan atau kuning sampai coklat. Berukuran 0,5 sampai 12 cm. Tumor-tumor yang berukuran besar dijumpai pada penderita yang berumur lebih tua.Secara histopatologi dapat terlihat proliferasi sel-sel yang berbatas tegas tetapi sering menginvasi jaringan lemak. Dapat dijumpai jaringan yang sklerotik pada bagian pusat tumor. Terdiri atas tiga bentuk yaitu solid, mikrokistik (honeycomb) dan tubular. Terdiri dari sel-sel yang mensekresi intraseluler dan ekstraseluler material yang banyak (milk-like). Sel-sel tumor berukuran besar dengan sitoplasma bergranul pucat yang terlihat seperti berbusa (foamy) dengan inti yang oval dan anak inti yang kecil dan dapat dijumpai intrasitoplasmic luminal. Terlihat gambaran “tagetoid”. Jarang dijumpai sel-sel yang bermitosis dan daerah yang nekrosis.7,10

Karsinoma Apokrin Secara

definisi

karsinoma

ini

menunjukkan

secara

sitologi

dan

immunohistokimia gambaran dari sel-sel apokrin > 90% dari sel-sel tumor. Terdiri atas dua tipe sel yaitu tipe sel A dengan sitoplasma bergranul eosinofil yang banyak. Granulgranul tersebut dengan pewarnaan periodic acid-Schiff positif. Inti hiperkromatik dengan anak inti yang menonjol. Tipe sel B menunjukkan sitoplasma yang banyak dan bervakuol. Dan ini terlihat seperti sitoplasmanya berbusa (foamy) sehingga menyerupai sel-sel histiosit dan sebaseous. Intinya hiperkromatin dengan anak inti yang menonjol.7,10

Karsinoma Kribiformis Secara epidemiologi sekitar 0.8-3,5% dari penderita kanker payudara. Umur rata-rata penderita adalah 53-58 tahun. Mempunyai prognosa yang sangat baik.1 Gambaran histopatologinya menunjukkan bentuk yang kribiform sama seperti yang terlihat pada karsinoma intraduktal kribiform. Dapat dijumpai bersamaan dengan komponen karsinoma tubular (< 50%). Karsinoma kribiform yang murni mengandung > 90% bentuk kribiform yang invasive. Tumor tersusun seperti pulau-pulau yang invasif, selalu berbentuk tajam, dimana dijumpai ruangan-ruangan yang terbentuk dari lengkungan sel-sel.(seperti ayakan, bentuk kribiform). Ujung apikalnya memberikan gambaran yang regular. Sel-sel tumor kecil-kecil dengan plemorfis inti yang rendah atau sedang. Mitosis jarang dijumpai. Stroma yang fibroblastik banyak dijumpai. Metastase ke kelenjar aksila 80% kasus dijumpai.7,10 25

Karsinoma Dengan Metaplasia Disebut juga matrix production carcinoma, carsinosarcoma, spindle cell carcinoma.1 Secara epidemiologi kurang dari 1% dari semua karsinoma payudara yang invasive. Penderita berumur rata-rata 55 tahun. Secara klinik tidak berbeda dengan karsinoma duktal invasif. Kebanyakan penderita teraba massa yang berbatas tegas, ratarata berukuran 3-4 cm. Dapat terlibat puting susu dan kulit dengan terbentuknya ulkus.Secara makroskopis tumor teraba keras, dan pada pemotongan terasa solid dan tampak daerah yang berwarna putih mutiara. Pada tumor yang besar dapat dijumpai kista yang besar atau kista-kista yang kecil. Secara mikroskopis tampak kelompokankelompokan sel yang heterogen yang merupakan campuran dari karsinoma kelenjar dengan daerah dominannya adalah sel-sel spindle, skuamos, dan/atau diferensiasi mesenkim; spindle sel yang metaplasia dan karsinoma sel skuamos dapat dijumpai pada bentuk yang murni tampa bercampur dengan karsinoma kelenjar. Hal ini menyerupai gambaran soft tissue sarcoma.7,10

Karsinoma Tipe Skuamus Sel-sel skuamus secara normal tidak dijumpai pada payudara, sehingga karsinoma tipe skuamus payudara merupakan fenomena pengecualian. Karsinoma tipe skuamus primer merupakan tumor yang jarang dimana menunjukkan ‘biologic behavior’ yang unik. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Diagnosis ditetapkan apabila karsinoma tipe skuamus adalah satusatunya malignansi yang ditemukan dari spesimen payudara, metastasis dari tumor primer lain misalnya dari paru-paru, kulit, rongga mulut, serviks dan oesofagus tidak ditemukan, dan tumor tidak berasal dari kulit payudara. Penampilan karsinoma sel skuamus dapat menyerupai adenokarsinoma. Akan tetapi, karsinoma sel skuamus payudara dapat juga berasal dari komplikasi kista maupun abses payudara. Karsinoma ini diduga sebagai hasil dari metaplasia skuamus yang dijumpai pada area adenokarsinoma. Karsinoma tipe skuamus didefinisikan apabila (a) secara makroskopis terlihat perbedaan massa tumor yang jelas dari lesi jinak lain seperti kulit dan nipple; (b) tidak adanya lesi primer ekstramamari yang diduga sebagai metastasis; dan (c) gambaran mikroskopis berupa sel-sel karsinoma skuamosa dengan sitoplasma yang pucat, formasi keratin, tidak adanya intercellular bridges seperti halnya pada beberapa 26

elemen-elemen glandular neoplastik invasif.Karsinoma sel skuamus payudara merupakan neoplasma yang jarang. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Tipe karsinoma payudara ini hanya dijumpai pada wanita berusia tua. Secara makroskopis massa berbatas tegas dan ireguler yang tinggi dengan kistakista kecil atau besar dengan atau tanpa nekrosis. Secara mikroskopis spesimen menunjukkan sel-sel berkeratin besar, spindel, akantolitik atau kombinasi dari tipe-tipe sel ini yang biasanya berproliferasi di sekeliling kista. Umumnya dapat ditemukan keratin pearls, granul keratohialin dan area nekrosis. Bagian kista dari tumor biasanya dilapisi oleh epitel skuamosa tanpa nukleus atipik yang signifikan. Cabang-cabang tumor berasal dari kista dan menginfiltrasi mengelilingi stroma. Terkadang tumor mengandung sel-sel spindel yang dominan dengan sarang-sarang epitel skuamosa yang dapat diidentifikasi secara jelas. Varian akantolitik dikarakteristikkan dengan adanya campuran sel-sel spindel dan fokus spongiotik yang menunjukkan gambaran oedem membentuk saluran-saluran yang dapat atau tidak berisi material mukoid. Saluran anastomosing menirukan tumor vaskular (pseudoangiomatous pattern) dan biasanya pelapis sel positif dengan CK tetapi negatif untuk marker endotelial.7,10

Karsinoma Inflamatori Merupakan karsinoma pada payudara yang berbeda gambaran klinisnya dengan histopatologinya. Dipercayai disebabkan oleh obstruksi dari kelenjar limfe dari karsinoma kelenjar yang invasif karena kebanyakan kasusnya tumor-tumor menginfiltrasi saluran limfe. Tetapi invasi kelenjar limfe tanpa adanya gambaran klinis yang

karakteristik

tidak

dimasukkan

sebagai

karsinoma

inflamatori.Secara

epidemiologi mengenai 1-10% dari kanker payudara dan mengenai usia yang sama dengan karsinoma duktal invasif. Pada pemeriksaan klinis dijumpai massa dengan eritema yang difus, oedem, peau d’orange, lembut dan hangat pada perabaan, dijumpai indurasi, pembesaran dan rasa sakit pada waktu di tekan. Secara histopatologi gambaran yang terlihat tidak seperti namanya yaitu tidak signifikan dengan infiltrasi sel-sel radang dan bukan merupakan kondisi radang. Gambaran yang terlihat pada kulit disebabkan karena obstruksi kelenjar limfe sehingga memperlihatkan gambaran seperti proses peradangan.Secara histologi tidak menunjukkan gambaran yang spesifik. Mayoritas tumor mempunyai gambaran karsinoma duktal invasif yang morfologinya grade 3. Tumor ini selalu diikuti dengan 27

infiltrasi sel-sel limfoit terutama limfosit yang matur dan sel-sel plasma. Estrogen reseptor positif rendah dan ERBB2 overekspresi.7,10

Staging TNM Staging System untuk Breast Cancer Tumor Primer (T) TX

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis

Carcinoma in situ

Tis(DCIS)

Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS)

Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor) T1

Tumor ≤ 2 cm

T1mic

Microinvasion ≤ 0.1

T1a

Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b

Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c

Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2

Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3

Tumor > 5 cm

28

T4

Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a

Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b

Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c

Kriteria T4a dan T4b

T4d

Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N) NX

KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

N0

Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2

Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2b

Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

29

N3a

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b

Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c

Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN) pNX

KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b

Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

pN0(i–)

Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+)

Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR) pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR) pN1

Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1mi

Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a

Metastasis ke 1-3 KGB aksila

30

pN1b

Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1c

Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2

Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN2a

Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b

tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3

Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN3a

Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula

pN3b

Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

pN3c

Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M) MX

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

31

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

TNM Stage Groupings Stage 0

Tis

N0

M0

Stage I

T1a

N0

M0

Stage IIA

T0

N1

M0

T1a

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1a

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

Stage IIB

Stage IIIA

32

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N3

M0

Stage IV

Any T

Any N

M1

Stage IIIB

Gejala 1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b. Puting susu terasa mengeras 2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara b. Puting susu tertarik ke dalam payudara c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk. 3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

2. Palpasi Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.

33

seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.

3. Ultrasonografi (USG) Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm. 4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil. MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita

34

dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.(7)

5. Biopsi Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat falsenegative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif. Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal. Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil. 6. Biomarker Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.

35

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. Skrining Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society:  Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terusmenerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.  Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.  Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.  Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun.  Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.  Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.  Wanita termasuk risiko tinggi bila : - mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 - mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik - mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga - pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun - mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.  Wanita dengan risiko sedang bila : - mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga

36

- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan

mammogram Penatalaksanaan Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Gambar 5. Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.

A. Terapi secara pembedahan

37

1. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan. Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara: 

Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae



Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.



Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy). Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien dengan

tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm). Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi.

2. Modified Radical Mastectomy Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation)

38

Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh para ahli bedah. 

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.



Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat. 3. Total Mastectomy Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi. Komplikasi Mastektomi8 Kebanyakan pasien sembuh dari mastektomi tanpa masalah, tetapi komplikasi seperti infeksi, lymphedema, dan seroma dapat terjadi. Infeksi biasanya bermanifestasi sebagai kemerahan dan pembengkakan pada sayatan dengan nanah atau drainase yang berbau busuk. Demam juga dapat mengindikasikan infeksi. Limfedema dapat terjadi ketika kelenjar getah bening dikeluarkan. Lengan pada sisi yang terkena kadang-kadang menjadi bengkak ketika sistem getah bening rusak oleh pemindahan kelenjar getah bening atau radiasi. Kadang-kadang bisa sembuh sendiri, tetapi kondisinya bisa menjadi kronis. Seroma terjadi ketika darah atau cairan terakumulasi di area tubuh yang baru saja menjalani operasi. Kadang-kadang tubuh menyerapnya, tetapi jika itu menjadi menyakitkan atau terinfeksi, itu harus dihilangkan. B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)8,10

39

1. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.

2. Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil). Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan

dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda

kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause. Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada: 40



Kanker yang didukung oleh estrogen



Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis



Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.



Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

3.Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.6,7

41

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

Prognosis Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.4

Pencegahan Tumor payudara dapat dicegah dengan mengetahui faktor risiko dan cara pencegahannya. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) satu bulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi, obat profilaksis untuk keganasan payudara seperti tamoksifen dan mammografi sebagai screening kanker payudara yang dapat dilakukan setiap tahun sejak usia 25 tahun. Mammografi dilakukan terutama pada perempuan yang telah menopause atau usia 50 tahun ke atas. Selain itu, kejadian kanker payudara dapat dicegah dengan menyusui lebih dari 2 tahun, pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan, iMT sekitar 20-25 kg/m2, hindari konsumsi alkohol, konsumsi makanan seimbang dan olahraga teratur. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)8,9 Pengertian SADARI adalah pemeriksaan payudara yang dikerjakan oleh wanita itu sendiri untuk menemukan kelainan dipayudaranya yang kemungkinan kanker payudara. Sebenarnya maksud dari SADARI adalah agar si wanita itu sendiri mengenal keadaan payudaranya sendiri; sebagai awal dari usaha menemukan kelainan dini yang mungkin mengarah ke kanker payudara. Sasaran

42

Semua wanita berusia 15 tahun keatas (lebih lebih diatas usia 35 tahun) (Lebih diutamakan bila wanita tersebut mempunyai riwayat keluarga yang menderita kanker payudara atau kanker lainnya) Waktu Pelaksanaan Pemeriksaan dilakukan setiap bulan pada hari ke 7 – 10 setelah hari pertama haid, atau pada tanggal yang sama setiap bulan pada wanita yang telah menopause. Cara Melakukan Melakukan SADARI yang benar dapat dilakukan dalam 5 langkah yaitu : 1. Dimulai dengan memandang kedua payudara didepan cermin dengan posisi lengan terjuntai kebawah dan selanjutnya tangan berkacak pinggang. - Lihat dan bandingan kedua payudara dalam bentuk, ukuran dan warna kulitnya. - Perhatikan kemungkinan kemungkinan dibawah ini : * Dimpling, pembengkakan kulit. * Posisi dan bentuk dari puting susu (apakah masuk kedalam atau bengkak) * Kulit kemerahan, keriput atau borok dan bengkak. 2. Tetap didepan cermin kemudian mengangkat kedua lengan dan melihat kelainan kelainan seperti pada langkah 1. 3. Pada waktu masih ada didepan cermin, lihat dan perhatikan tanda tanda adanya pengeluaran cairan dari puting susu. 4. Berikutnya dengan posisi berbaring, rabalah kedua payudara, payudara kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya, gunakan bagian dalam (volar/telapak) dari jari ke 2-4. Raba seluruh payudara dengan cara melingkar dari luar kedalam atau dapat juga vertikal dari atas kebawah. 5. Langkah berikutnya adalah meraba payudara dalam keadaan basah dan licin karena sabun dikamar mandi; rabalah dalam posisi berdiri dan lakukan seperti langkah-4. Dapat juga secara sistematis dilakukan seperti dibawah ini : MELIHAT  Lakukan didepan cermin dengan posisi berdiri dan tanggalkan baju/blus atas  Lakukan dengan lengan terjuntai kebawah dan dengan lengan berkacak pinggang.  Lihat kedua payudara, ketiak dan perhatikan keadaan kulit payudara MERABA  Lakukan dengan tetap berdiri didepan cermin, bergantian tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya.  Pada waktu meraba gunakan bagian dalam jari II s/d V

43

 Lakukan secara teratur payudara kiri diraba dengan tangan kanan dan sebaliknya; lakukan diseluruh payudara.  Pada waktu selesai meraba payudara maka raba juga ketiaknya MENILAI PUTING SUSU  Meraba puting susu dilakukan pada bagian akhir dari meraba payudara dengan cara memijit puting susu dan melihat apakah ada keluar cairan. (niple discharge).  Lihat bagian dalam bra ( cap-nya ) apakah ada flek bekas keluar cairan dari putting susu. Bila ditemukan kelainan, dianjurkan untuk: * Jangan panik. * Berilah tanda atau diingat tempat adanya kelainan dan itu akan dilakukan pada evaluasi pada bulan berikutnya. * Bila pada bulan berikutnya tetap ditemukan kelainan ditempat yang sama maka menjadi keharusan untuk memeriksakan pada dokter / bidan yang terlatih.

44

Gambar 6. Pemeriksaan SADARI8

45

DAFTAR PUSTAKA 1. Fadjari H. Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara. Cermin Dunia Kesehatan. 2012: 39(24): h 308-10. 2. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J.Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed. The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p 40. 3. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta; 2005. 4. Henry M.M, Thompson J.N. Breast Disease. Clinical Surgery. Second edition. Elsevier;2007. p 453 5. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006. p 19-21 6. Kirby I.B.The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartz’s Principles of Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company;2006. 7. Zollinger R.M. Additional Procedures. In: Zollinger Sr, ed. Zollinger Atlas of Surgical Operation. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company;2003. 8. Kementerian

Kesehatan

Republik

Indonesia.

Pedoman

Nasional

Pelayanan

Kedokteran. Kanker Payudara. 2017.h. 99-105. 9. Septarini H. Gambaran Kejadian Tumor Payudara di RSUD Serang Tahun 2013.2014. h 1-27. 10. Suyatno. Peran Pembedahan Pada Tumor Jinak Payudara. Majalah Kedokteran Andalas. 38(1). 2015. h. 12-27.

46