Referat Benign Breast Diseases.docx

Referat

BENIGN BREAST TUMOR

Nama Dokter Muda

:

Clarissa

(1710312053)

Auliya Al Hazmi (1740312601)

Nama Pembimbing

: dr. Sylvia Rachman, Sp.Rad (K)

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2018

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tampilan benjolan pada payudara berdasarkan gejala klinis saja tidak dapat membedakan secara akurat penggolongan lesi jinak atau ganas karena terdapat beberapa keluhan yang hampir mirip di antara keduanya. Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk memeriksa lesi pada payudara. Karakteristik pemeriksaan histologis dari tumor jinak memberikan gambaran berdifferensiasi baik, laju pertumbuhan progresif dan lambat, massa berbatas tegas, tidak menginfiltrasi jaringan normal disekitarnya serta tidak bermetastasis ke organ lain. Sedangkan karakteristik dari tumor ganas/kanker adalah anaplastik, pertumbuhan progresif dan cepat, serta dapat menginfiltrasi ke jaringan sekitar baik lokal maupun metastasis jauh.1,2,3 Pemeriksaan invasif seperti biopsi aspirasi maupun eksisi untuk mendapatkan sampel histologis tentunya memberikan dampak tersendiri. Selain memiliki fungsi fisiologis yang istimewa, payudara juga bersifat kosmetik. Pemeriksaan radiologis dapat

dijadikan

pilihan

utama

sebagai

pemeriksaan

non-infasif

untuk

mengidentifikasi benjolan payudara serta memberikan pertimbangan sebelum dilakukannya pemeriksaan histologis.4,5,6,7 Beberapa tumor jinak pada payudara mendapatkan tatalaksana yang beragam sepert pembedahan secara insisi, aspirasi, atau tidak dilakukan tindakan intervensi sama sekali. Hal tersebut akan tercapai jika diagnosis tumor jinak payudara dapat ditegakkan terlebih dahulu. Pertimbangan tatalaksana yang matang berdasarkan

2

pemeriksaan radiologis harus dilakukan dengan cermat agar tidak merugikan pasien.2 1.2 Batasan Masalah Penulisan laporan kasus ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis lesi jinak pada payudara secara umum dan gambaran radiologisnya secara khusus. 1.3 Tujuan Penulisan Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mempelajari, memahami secara umum yang berhubungan dengan definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis lesi jinak pada payudara, terutama gambaran radiologisnya. 1.4 Metode Penulisan Metode penulisan referat ini berupa tinjauan kepustakaan merujuk kepada berbagai literatur.

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Definisi Tumor Payudara Neoplasma atau tumor adalah pertumbuhan sel-sel baru yang tidak

terkontrol dan berlebihan akibat faktor pengendali pertumbuhan sel normal yang tidak responsif.1 Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau kanker. Karakteristik dari tumor jinak pada gambaran mikroskopik dan makroskopik yaitu, berdifferensiasi baik, laju pertumbuhan progresif dan lambat, massa berbatas tegas, tidak menginfiltrasi jaringan normal disekitarnya dan tidak bermetastasis ke organ lain. Sedangkan karakteristik dari tumor ganas/kanker adalah anaplastik, pertumbuhan progresif dan cepat, serta dapat menginfiltrasi ke jaringan sekitar.1,2,3 2.2

Anatomi Payudara Payudara atau Mammae terletak pada regio thoraks yang berada di samping

sternum dan meluas setinggi antara costa kedua dan keenam. Payudara melekat pada musculus pectoralis major dan digantung oleh ligamentum suspensorium dan diliputi oleh lapisan lemak yang bervariasi8. Masing-masing payudara berbentuk tonjolan setengah bola dan mempunyai ujung yang meluas ke axilla (Axillaris Spence). Pada payudara terdapat bagian ujung berupa areola yaitu lingkaran yang terdiri dari kulit yang longgar dan mengalami pigmentasi merah muda pada wanita yang berkulit cerah, lebih gelap pada wanita yang berkulit cokelat. Pada pusat areola mammae costa keempat, terdapat papilla mammae yang merupakan jaringan erektil berpigmen. Permukaan papilla mammae berlubang-lubang berupa ostium

4

papillare yang merupakan muara ductus lactifer. Ductus lactifer ini dilapisi oleh epitel.8

Gambar 1 Anatomi payudara

2.3 Faktor Risiko Penyebabnya tumor jinak pada payudara tidak diketahui secara pasti. Beberapa faktor resiko yang mungkin berperan adalah usia, hormonal, menopause. Beberapa tumor jinak pada payudara dapat terjadi pada usia berapapun, serta dapat juga terjadi pada laki-laki. Faktor hormonal diduga berperan penting sebagai penyebab munculnya tumor jinak pada payudara. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel berlebihan.9 2.4 Tumor Jinak Payudara a) Fibroadenoma Mammae Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma 5

tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant fibroadenoma).10

Gambar 2 Fibroadenoma

Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25 tahun. fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita.10 Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara ketika sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi inflamasi (merah, nyeri, panas), permukaannya licin, konsistensi kenyal padat, mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (putting

masuk ke dalam

payudara). Benjolan tersebut berlobus-lobus. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan kadang-kadang fibroadenoma

6

tumbuh multipel. Mayoritas tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan.11 Diagnosis bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan juga untuk dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat. Diagnosa fibroadenoma bias ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsy).11 b) Kista Mammae Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mamma dengan mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.12 c)

Papilloma Intraduktus Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium ductus

mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam.13

7

Gambar 3 papiloma intraduktus

Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia.13 d) Perubahan fibrokistik Penyakit fibrokistik atau yang dulu dikenal sebagai kelainan fibrokistik adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita dan bukanlah merupakan suatu kelainan. “Kelainan” fibrokistik timbul pada berbagai usia, terjadi akibat ketidakseimbangan hormonal, dan terkait dengan proses penuaan alami. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular.13

8

e)

Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides) Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor

fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel dan berasal dari jaringan penyokong nonepitel. Benjolan ini jarang bilateral dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara local dan mungkin ganas (1015%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, kebanyakan pada usia sekitar 30 tahun.13,14

Gambar 4 Tumor filoides

Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma. Benjolan ini jarang bilateral

9

(terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat.14,15 f)

Galaktokel Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil

atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu ductus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker.16 Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri dan mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan local serta dapat menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan (mobile) dan berbatas jelas.4 g) Ductus Ectasia Ektasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran dan pengerasan dari duktus. Kelainan ini merupakan kelainan jinak akibat kerusakan elastin dinding duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya adalah dilatasi dan pemendekan duktus.5 Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun dan di anggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut. Adanya massa berupa ductus yang membesar dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah 10

disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan dan teraba adanya massa berupa duktus yang membesar. Retraksi puting kadang juga dapat terjadi.17 h) Nekrosis Lemak Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak dan daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker.2,3 i)

Lipoma Lipoma adalah tumor jinakyang terdiri dari lemak. Lipoma secara klinis

sebagai massa lunak, berlobus. Lipoma besar dapat terlihat pada mamografi sebagai massa radiolusen.. Pada USG, penampilan lipoma yang khas adalah lesi yang terdefinisi dengan baik, hyperechoic dibandingkan dengan lemak yang berdekatan.2,3

Gambar 5 Lipoma

11

j)

Hamartoma Hamartoma adalah massa payudara jinak yang terdiri dari struktur lobular,

stroma, dan jaringan adiposa — komponen yang membentuk jaringan payudara normal.Hemartoma dapat terjadi pada usia berapa pun. Pada pencitraan hemartoma mungkin tidak bisa dibedakan dari massa jinak lainnya, seperti fibroadenoma. Kadang-kadang hamartoma besar terdeteksi pada skrining mammogram dan tidak dapat ditembus.18

Gambar 6 Hamartoma

Pada mamografi, hemartoma secara klasik tampak sebagai massa yang besar dan terbatas yang mengandung campuran daerah padat dan lusen, yang mencerminkan berbagai komponen jaringan yang ada. Kesulitan diagnostik dapat ditemui karena spesimen biopsi perkutan dapat dilaporkan sebagai jaringan payudara normal.18

12

2.5 Diagnosis Tumor pada Payudara 2.5.1. Klinis Dalam melakukan diagnosis secara klinis, secara umum 2 hal yang harus dilakukan ialah Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Dalam anamnesis, yang harus ditanyakan kepada pasien adalah letak benjolan, onset, dan kecepatan tumbuhnya. Selain itu, perlu juga ditanya berbagai gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri, jenis dan jumlah cairan yang keluar dari puting, perubahan bentuk dan besar payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi puting susu.11,12,13 Tabel 1. Tanda dan Gejala Tumor Payudara

13

Pemeriksaan fisik payudara paling baik dilakukan 1 minggu setelah haid. Massa harus bisa teraba secara 3 dimensi, batasnya jelas, konsistensinya berbeda dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh siklus haid. Pemeriksaan boleh diulang sebelum dan 1 minggu setelah haid. Dicurigai ganas apabila: konsistensi kenyalkeras, batas tidak tegas, terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat retraksi kulit dan atau putih susu, ditemukan luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting susu. Perlu juga untuk dibandingkan dengan payudara sisi lainnya 11,14 2.5.2. Pemeriksaan Penunjang a)

Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–

25 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang sebelumnya terlebih dahulu dilakukan pengecatan sampel.4 Sebelum dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan pembersihan pada kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba maka jarum halus tersebut di masukan ke daerah benjolan.4 Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB akan dilakukan dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi atau USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak normal, maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut.5

14

Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh unpalpable, dengan indikasi.17 a) Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan b) Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku intraoperative c) Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan wanita lanjut usia d) Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostic e) Penderita yang menolak operasi atau anestesi f) Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi g) Kasus kanker payudara stadium lanjut yang sudah inoperable Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB adalah metode tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi maupun insisi payudara. Hasil dapat diperoleh dengan cepat sehingga pasien dapat segera mendapatkan terapi selanjutnya. Keuntungan lain dari metode ini adalah biaya pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan stress pasien lebih singkat dibandingkan metode biopsy.17 Kekurangan dari metode ini hanya mengambil sangat sedikit jaringan atau sel payudara sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan sel. Dari kekurangan tersebut, FNAB tidak dapat menilai luasnya invasi tumor dan terkadang subtipe kanker tidak dapat diidentifikasi sehingga dapat terjadi negatif palsu.4,5

15

b)

Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang

sangat halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil jaringan. Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi maupun eksisi dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin. Metode biopsi eksisi maupun insisi ini merupakan pengambilan jaringan yang dicurigai patologis disertai pengambilan sebagian jaringan normal sebagai pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis metode ini hampir 100% karena pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan kemungkinan kesalahan diagnosis sangat kecil. Tetapi metode ini memiliki kekurangan seperti harus melibatkan tenaga ahli anastesi, mahal, membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama karena harus diinsisi, menimbulkan bekas berupa jaringan parut yang nantinya akan mengganggu gambaran mammografi, serta dapat terjadi komplikasi berupa perdarahan dan infeksi.6,7 c)

Radiologis Pada pemeriksaan radiologis dalam mendiagnosis keganasan payudara

secara umum dilakukan Mammografi dan Ultra Sonography, namun sekarang sudah mulai digunakan MRI sebagai sarana yang lebih modern dalam melakukan diagnosis.4 Pemeriksaan Mammografi dilakukan apabila terdapat satu atau lebih keadaan berikut, benjolan pada payudara, rasa tidak nyaman pada payudara terus menerus, pengeluaran cairan abnormal dari putting, kelainan kulit payudara, 16

perbesaran kelenjar axilla, dan penderita dengan “cancer phobia”.19 Mammografi sebaiknya dilakukan sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi sebelumnya normal, jika terdapat keluhan baru, maka harus dimamografi ulang.4 Pada mamografi, lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas dibandingkan sekitarnya.4 Pencitrakan mammografi dapat dilakukan dari berbagai sudut. Pencitraan medio-lateral-oblique (MLO) adalah pencitraan yang paling penting dan paling umum diambil dan juga pencitraan cranio-Caudal (CC).20

Gambar 7 Gambaran mammografi

Proyeksi MLO diambil dengan sinar-X diarahkan dari superomedial ke inferolateral, biasanya pada sudut 30-60 °, dengan kompresi diterapkan miring di dinding dada, tegak lurus terhadap sumbu panjang otot pektoralis utama. Proyeksi MLO adalah satu-satunya proyeksi di mana semua jaringan payudara dapat ditunjukkan pada satu gambar. Pandangan MLO yang diposisikan dengan baik 17

harus menunjukkan sudut inframammary, puting dalam profil, dan puting diposisikan pada tingkat batas bawah pectoralis mayor, dengan otot melintasi batas posterior film pada sudut 25 ° - 30 ° ke vertikal.21 Untuk tampilan CC, sinar-X bergerak dari superior ke inferior. Posisi dicapai dengan menarik payudara ke atas dan ke depan menjauh dari dinding dada, dengan kompresi diterapkan dari atas. Tampilan CC yang diposisikan dengan baik harus menunjukkan puting di profil. Seharusnya menunjukkan hampir semua jaringan medial dan sebagian besar jaringan lateral kecuali ekor aksila payudara. Pektoralis mayor diperlihatkan di tengah-tengah film CC pada sekitar 30% individu dan kedalaman jaringan payudara yang diperlihatkan harus berada dalam jarak 1 cm dari puting susu ke pektoralis mayor pada proyeksi MLO.19 Mamografi tetap menjadi salah satu dari prinsipal modalitas pencitraan untuk diagnosis, meskipun penggunaannya jarang diindikasikan pada wanita di bawah usia 35 tahun.19,22 Indikasi utama untuk mamografi adalah: a. Evaluasi gejala dan tanda-tanda payudara, termasuk massa, penebalan kulit, deformitas, retraksi puting, pengeluaran puting dan eksim puting; b. Sebuah. skrining kanker payudara; c.

Tindak lanjut pasien dengan kanker payudara yang sebelumnya dirawat; dan

d. Pedoman untuk biopsi, atau lokalisasi lesi tidak terlihat pada USG.

18

Gambar 8 Pemeriksaan mammografi

Computer-Aided Detection (CAD) CAD menggunakan algoritma yang kompleks untuk menganalisis data dari mammogram untuk kalsifikasi yang mencurigakan, massa, dan distorsi arsitektur. Itu kemudian menandai area ini sehingga ahli radiologi yang menafsirkan dapat memberikan perhatian khusus pada bidang-bidang ini. Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan deteksi kanker saat CAD diterapkan, dan sensitivitas dan spesifisitas terus berlanjut meningkat karena algoritma ini disempurnakan.23 .Mikrokalsifikasi Mikrokalsifikasi sering ditemui pada skrining mamografi rutin. Banyak kasus mikrokasifikasi ini berubah menjadi jinak, tapi kadang menjadi DCIS. Banyak kalsifikasi mempunyai tampilan jinak dan tidak memerlukan tindakan lebih lanjut.22 Mikrokalsifikasi Jinak Banyak proses jinak di payudara dapat menyebabkan mikrokasifikasi, meliputi perubahan fibrokistik, saluran ectasia, nekrosis lemak dan hiperplasia

19

fibroadenomatoid. Fibroadenoma dan papilloma bias juga menjadi kalsifikasi. Kalsifikasi jiga bias berkembang pdi lobulus payudara yang atropi atau stroma normal. Kalsifikasi vaskular memiliki penampilan 'tramline' yang khas yang disebabkan oleh kalsifikasi di kedua dinding pembuluh darah.24

Gambar 9 Kalsifikasi vaskular

Demikian pula, duktus ektasia memiliki tampilan klasik yang jarang menyebabkan kesulitan diagnostik. Dalam kondisi ini, batang kasar dan kalsifikasi percabangan diakui karena kalsifikasi puing-puing dalam saluran melebar. Kalsifikasi ini telah digambarkan memiliki penampilan 'jarum patah' dan biasanya bilateral.22,24

20

Gambar 10 Mikrokalsifikasi difus

Kadang-kadang puing-puing dapat keluar dari saluran ke parenkim yang berdekatan, menyebabkan reaksi tipe inflamasi. Nekrosis lemak kemudian dapat terjadi dan kalsifikasi mengambil penampilan 'pipa timah' yang khas. Nekrosis lemak merupakan penyebab kalsifikasi jinak yang sering dijumpai, terutama ketika ada riw ayat trauma atau operasi sebelumnya..22,24

Gambar 11Fibroadenoma

21

Fibroadenoma dapat menjadi kalsifikasi, terutama setelah menopause. Secara klasik, kalsifikasi memiliki penampilan 'popcorn' kasar. Namun membutuhkan biopsi untuk menegakkan diagnosis. Hiperplasia Fibroadenomatoid adalah penyebab umum dari mikrokasifikasi yang terdeteksi selama skrining.22,24 Teknik Kedokteran Nuklir Pencitraan Sestamibi menggunakan teknik 99m Tc-MIBI dan pencitraan PET menggunakan 18 F-FDG telah dikembangkan mengikuti pengamatan bahwa banyak kanker payudara menunjukkan penggunaan isotop ini. Pencitraan gamma khusus payudara (kadang-kadang disebut skintimammografi) dan mamografi emisi positron FDG (PEM) telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir dengan pengembangan detektor kamera mini resolusi tinggi yang dirancang khusus untuk pencitraan payudara.24 USG Ultrasonograpy (USG) pada payudara dilakukan untuk menentukan karakteristik abnormal yang didapatkan dari pemeriksaan fisik atau mamografi. Fungsi utama pemeriksaan USG adalah membantu membedakan lesi padat (mungkin keganasan, tumor jinak seperti fibroadenoma, atau jaringan nonkeganasan lainnya) dengan kista. Jika kriteria kista terpenuhi, hampir 99% akurat.25,26 Pemeriksaan USG menawarkan gambaran real-time, dan sering digunakan sebagai panduan biopsi. Ultrasound juga dapat dijadikan data tambahan jika gambaran mammografi meragukan, namun terkadang dapat menyebabkan salah intrepretasi

terhadap

ukuran

tumor

yang

sebenarnya

dan

distribusi

22

multifokal/multisentrik. Selain itu, pemeriksaan USG tergolong operator dependen, yang mengakibatkan adanya limitasi pada pemeriksaan ini.25,26 Indkasi Pemeriksaan Ultrasound pada Payudara25,27,28 : 1. Untuk mengevaluasi benjolan pada payudara, apakah tergolong kista atau masa 2. Untuk menilai abnormalitas pada lesi yang terpalpasi, jika dikombinasi dengan mammography meningkatkan nilai sensitivitas hingga 97%, dan spesifisitas sampai 98% 3. Modalitas awal pemeriksaan payudara bagi pasien yang berusia < 40 tahun 4. Untuk mengkonfirmasi abnormalitas pada mammography 5. Untuk mengevaluasi masa pada payudara yang memberikan tampilan meragukan pada mammography 6. Sebagai guidance untuk biopsi, aspirasi kista/ abses payudara 7. Untuk menentukan marker pembedahan bila terdapat masa yang tidak teraba di permukaan 8. Dapat digunakan untuk staging perioperatif pada aksila. 9. Sebagai modalitas kedua bila ditemukan abnormalitas pada MRI. 60% lesi yang terlihat pada MRI dapat dilihat melalui USG 10. Benjolah payudara pada wanita selama hamil 11. Benjolan payudara pada wanita menyusui 12. Benjolah payudara pada pria

23

Penggunaan USG Ultrasonography dilakukan menggunakan frekuensi tranduser (5-10MHz), Hal tersebut bertujuan untuk melihat lebih jelas bagian glandula mamae gambaran kulit di atasnya. Pasien diminta untuk tidur terlentang dengan kedua tangan menopang kepala. Sonar dapat diaplikasikan secara radial, sirkular, atau lurus tergantung dari operator.29

Gambar 122 Pola Gerakan Probe pada USG payudara : lurus, sirkular, radial

Secara rutin, semua payudara, termasuk area subaerolar dan bagian lateral payudara yang mengarah ke aksila juga diperiksa, sebagaimana juga pada bagian aksila. Segala lesi atau tampilan yang meragukan dapat dilihat dari pandangan tranversal maupun sagital.30,31 Tampilan anatomis payudara pada USG nipple

mostly premammary fat premammary fat

terminal ductal

mammary zone fat fibrous tissue

Gambar 13 Gambaran anatomi payudara dan zona anatomisnya

Terdapat zona-zona anatomis pada payudara, yakni (1) zona premammary/subkutaneus (2) zona mammary, (3) zona retromammary. Zona 24

premammary umumnya terdiri dari lemak subkutan dan sedikit ligamentum Copper. Zona mammary terutama terdiri dari duktus dan terminal duktus lobular units (TDLUs), lemak, jaringan ikat fibrosa, dan ligamentum Copper. Zona retromammary terletak superficial dari pektoralis dan sedikit ligamentum Copper.29 Pada bagian kulit, gambaran USG didemonstrasikan oleh dua garis hyperechoic yang paralel yang dipisahkan oleh bagian derma yang hipoechoic. Jaringan lemak subkutan diperlihatkan sebagai pita hipoechoic dengan berbagai ketebalan, mengelilingi glandula mamae. Parenkim payudara fibroglandular adalah hyperechoic. Lemak payudara hipo-echoic, nodus limfe juga hipo-echoic, dan mungkin saja terdapat jaringan lemak sentral hyperechoic.29 Jaringan adiposa di belakang glandula mammae terlihat sebagai pita hypoechoic dengan ukuran yang beragam, namun kurang tebal dibandingkan dengan lemak subkutan; lapisan otot dada tampak hypoechoic, dengan ketebalan yang bervariasi. Jaringan lemak payudara terlihat hypoechoic, tidak seperti gambaran USG dari lemak di bagian tubuh lainnya. Kebalikannya, jaringan lemak di hilum nodus limfe, lemak lipoma, dan fat necrosis dapat hyperechoic.29

Gambar 14 Gambaran radioanatomi pada USG payudara

Pada pemeriksaan ultasonografi, tampilan glandula mammae beragam tergantung umur dan siklus menstruasi. Pada masa prepubertas, benjolan glandular 25

berbentuk difus hypoechoic dan mungkin terlihat pita-pita hyperechoic; sewaktu pubertas, glandular terlihat hyperechoic, dengan pelebaran yang bervariasi dan dikelilingi oleh jaringan lemak; pada wanita dewasa, tergantung dengan jaringan ikat dan glandular; saat kehamilan, volume dan jumlah lobulus meningkat, bersamaan dengan vaskularisasi, hyperechoic; Setelah kehamilan dan saat menyusui, glandula tetap hyperechoic, dengan dilatasi duktus lactiferus terutama dekat aerola. Pada kondisi normal, duktus laktiferus terletak pada regio retroaerola, tampak anechoic, dengan struktur yang memanjang menembus puting dengan diameter kira-kira 2-3 mm.31 Lesi-lesi Berdasarkan Zona Anatomis Kulit dan dermis dalam pembagian zona anatomi termasuk ke dalam zona subkutan, bersama dengan lemak subkutan dan beberapa ligagemtum cooper. Zona subkutan adalah tempat lesi kulit sering terjadi, termasuk kista jinak pada kulit. Lesi di dermal hampir selalu jinak seperti kista epidermal dan kista sebasea.29 Kista epidermal terbentuk dari folikel rambut dan ditutupi oleh debris keratin. Pada pencitraan USG, kista epidermal memperlihatkan gambaran lesi dengan batas yang jelas dengan derajat echoic bagian internal bervariasi dimulai dari anechoic hingga heterogen tergantung dari jumlah debris keratis di bagian internalnya. Kista sebasea dibedakan dari kista epidermal berdasarkan pemeriksaan klinik dan temuan radiologis. Kista sebasea muncul dari lapisan luar folikel rambut. Sebuah lesi dapat didiagnosis sebagai kista epidermal atau kista sebasea jika lokasinya melibatkan dermis yang echogenic.29

26

Lesi yang terbentuk dari hypodermis (lemak subkutan) memiliki rentang patologis yang luas, termasuk papiloma, fibroadenoma, dan karsinoma payudara. Oleh sebab itu, sangat penting untuk menentukan letak anatomis dari asal lesi sebaik-mungkin karena beberapa penyakit memiliki tatalaksana dan prognosis yang berbeda.29 Lesi payudara superfisial yang tidak melibatkan dermis saja dapat menjadi tantangan diagnosis tersendiri, kemungkinannya bisa saja keganasan. Dua petunjuk yang dapat digunakan untuk menentukan asal lesi dari dermal atau tidak adalah : (1) terlihat visualisasi berbentuk cakar di jaringan dermal yang menjadi batas luar lesi, (2) terlhat visualisasi berbentuk lesi yang memiliki jalur ke permukaan kulit epidermal.29 Untuk zona mammary, terdapat banyak rentang kelainan payudara yang mungkin terjadi. Dari keganasan, lesi jinak, hingga perubahan fisiologis payudara terjadi pada zona ini. Tidak didapatkan terlalu banyak kelainan pada zona retromammary. Namun beberapa keganasan pada payudara dapat mencapai zona ini. Secara garis besar, kebanyakan lesi patologis menunjukkan gambaran hipoechoic.29,30,31 BI-RADS Breast Imaging Reporting dan Data Systems (BI-RADS) adalah sebuah sistem panduan terutama untuk skrining kanker payudara pada wanita. Adaptasi BI-RADS pada USG telah dianjurkan, namun bukan merupakan sistem formal radiologis. Leksikal BI-RADS memberikan kerangka gambaran umum untuk mendeskripsikan

27

massa di ultrasoud. Penggunaan leksikal ini dapat membedakan masa yang jinak atau ganas.29 Sebuah massa yang terlihat pada gambaran USG sebaiknya diukur dalam 3 bidang yang saling tegak lurus satu sama lain. Leksikal BI-RADS untuk bentuk termasuk oval, bulat, dan iregular. Orientasi pada aksis terpanjang dari sebuah massa (relatif terhadap kulit) merupakan gambaran unik USG, sebuah massa yang paralel, cenderung jinak. Sebaliknya, massa yang non-paralel (dikenal dengan istilah “taller-than-wide”) yang berorientasi dengan aksis vertikal mempunyai kecenderungan keganasan. Penemuan ini didasarkan pada proses keganasan yang sering menginvasi jaringan sekitar.29

Round

Oval

Gambar 15 Pembagian bentuk masa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Gambar 16 Pembagian orientasi massa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Tepi masa jinak memiliki tergolong circumsribed. Jika tepinya tidak circumsribed, dapat dikategorikan lebih lanjut menjadi indistinct, angular, microlobulated, dan spiculated. Indistinct : tidak terdapat pemisahan yang jelas antara masa dan jaringan sekitar, angular : terdapat sudut yang tajam, Microlobulated : tampilan mirip gergaji tumpul di pingirnya, Spiculated : terdapat projeksi liner ke arah luar dari massa.29

28

Gambar 17 Pola marginal/tepi pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Pola echoic bagian internal mendeskripsikan tekstur lesi internal pada USG. Terdapat dua tipe utama lesi USG, yakni masa padat dan kista. Kista dapat berupa simple cyst, complicated cyst, atau sebuah complex mass. Struktur anechoic adalah struktur yang tidak mempunyai echo internal dan umumnya (tidak selalu) menyatakan simple cyst. Struktur hypoechoic merupakan echo internal yang lebih rendah dibanding dengan jaringan sekitar, dapat terlihat pada complicated cyst atau fibroadenoma. Struktur isoechoic memiliki echogenitas yang sama dengan jaringan lemak sekitar (defenisi menurut BI-RADS), meskipun beberapa penulis mengajukan struktur isoechoic dibandingkan dengan jaringan payudara sekitar. Lesi isoechoic dapat menjadi tantangan tersendiri.29

Gambar 18 Gambaran internal echoic pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Sebuah struktur hyperechoic yakni lebih echogenik dibanding lemak. Dapat terlihat sama atau lebih echogenik jika dibandingkan dengan jaringan

29

fibroglandular. Pola echo yang kompleks menyatakan kombinasi echogenitas internal, seperti yang terlihat pada complex mass atau nekrosis tumor. Lesi sekitar menyatakan transisi antara massa dengan jaringan sekitar. Abrupt interface adalah pemisahan yang jelas antara lesi dan jaringan sekitar.29 Echogenic halo adalah zona transisi echogenik, yang dapat terlihat pada kanker atau abses. Tampilan akustik posterior dari lesi menjelaskan karakteristik dari gelombang suaraUSG di bagian profunda lesi. Acoustic enhancement (juga disebut dengan transmisi posterior) mengacu pada bagian posterior dari massa yang mengalami peningkatan echogenitas.29

Gambar 19 Pembagian boundary/batas luar massa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Posterior enhancement merupakan salah satu karakteristik dari simple cyst, meskipun tidak spesifik. Shadowing merupakan gelombang suara yang lemah yang melewati lesi. Shadowing memperlihatkan gambaran fibrosis seperti reaksi desmoplastik neoplastik atau luka operasi. Jika sebuah lesi tidak tampak akustik posterior, maka echogenitas area tersebut maka jaringan di bawahnya sama dengan jaringan sekitar. Sebuah lesi dikatakan berpola kombinasi pada tampilan akustik posterior seperti fibroadenoma yang besar, kasar, dan terdapat kalsifikasi.29

Gambar 20 Fitur akustik posterior dari masa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

30

Membedakan Lesi Jinak dan Ganas Terdapat beberapa gambaran pada USG yang dapat dijadikan pedoman untuk membedakan lesi jinak dan ganas.29 Fitur-fitur ultrasound untuk lesi jinak antara lain29 : 1. Tidak terdapat satu pun temuan ganas: jika terdapat satu saja kriteria lesi ganas atau meragukan, dianjurkan untuk biopsi 2. Hyperechogenitas relatif terhadap lemak 3. Tepi circumsribed 4. Orientasi paralel terhadap kulit (wider-than-tall; width:height>1.4) 5. Berbentuk elips 6. Terdapat gambaran sedikit macrolubulated 7. Terdapat pseudokapsul echogenik yang tipis Fitur-fitur ultrasound untuk lesi ganas 1. Tepi berspikula, yang merupakan penanda spesifik utama dari keganasan 2. Orientasi non-parallel (taller than-wide), tanda spesifik kedua keganasan 3. Tepi angular atau microlobulated 4. Terdapat posterior shadowing 5. Echotexture hypoechoic yang jelas 6. Terdapat kalsifikasi 7. Terdapat zona transisi dari lesi Fitur-fitur ultrasound untuk temuan meragukan 1. Tampilan iso- atau mild hypoechoechogenic 2. Posterior acoustic enhancement

31

3. Terdapat tekstur heterogen atau homogen Tampilan Lesi Jinal Pada USG Payudara a. Lipoma Pada potongan gambar ini terdapat masa oval di zona mammary, paralel (wider than tall), tepi yang circumscribed, tidak terdapat echogenic halo, tidak terdapat fitur akustik posterior dengan struktur internal identik dengan jaringan lemak sekitar.29,31

Gambar 21 Gambaran Lipoma pada USG payudara

b. Hamartoma Hamartoma (fibroadenolipoma) adalah masa jinak yang terdiri dari jaringan lemak dan jaringan glandula payudara. Masa berbentuk oval dengan tampilan echogenitas internal yang sama dengan echogenitas jaringan glandula dan jaringan lemak sekitarnya.529,31

32

Gambar 22 Hamartoma

c. Intramammary lymph node Terdapat masa berbentuk oval, tepi circumscribed, dengan bagian tengah hipoechoic yang disertai hiperechoic yang merupakan lemak di sekitar hillum.29,31

Gambar 23 Intramammary lymph node

d. Fibroadenoma Tampilan klasik fibroadenoma yang memberikan gambaran masa oval, paralel, struktur internal hipoechoic dengan sedikit fitur enchancement akustik posterior.29,31

33

Gambar 24 Fibroadenoma

e. Intraductal papilloma Pada pemeriksaan USG payudara, papiloma berbentuk bulat atau oval, isoechoic dengan pelebaran duktus laktiferus.29

Gambar25 intraductal papiloma

f. Simple cyst Merupakan lesi jinak yang berisi cairan yang berbentuk bulat atau oval, tepi circumsribed, berdinding tipis, dengan struktur internal anechoic, disertai oleh fitur akustik posterior enhancement.29

34

Gambar 26 Simple cyst

MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI payudara sebenarnya tidak bisa menggantikan peranan mammography dan USG, tapi dapat sebagai modalitas tambahan untuk menentukan staging kanker payudara atau kelainan payudara lainnya.31 Dinamic MRI dengan kontras dapat mengevaluasi parenkim payudara untuk keganasan dengan sensitivitas kurang lebih 90%, dengan spesifisitas yang rendah (40-80%) – sehingga terdapat angka yang cukup tinggi dalam kelompok positif palsu.30,31 Penggunaan MRI Pemeriksaan MRI dilakukan menggunakan magnet superkonduksi dengan kekuatan 1-1,5 hingga 3 T. Pada T1 dan T2 sekuense, jaringan parenkim payudara terlihat sedikit hypointense, dibandingkan dengan otot dinding dada. Jaringan adiposa terlihat hyperintense; kulit, puting, dan otot dada memiliki intensitas di antaranya. Parenkim payudara terlihat hyperintense dibandingkan dengan jaringan lemak sekitar dengan supresi jaringan lemak.31

35

Indikasi MRI 25,28 1. Evaluasi penyebaran lokal dari kanker untuk mengantisipasi konversi payudara jika ukuran tumor meragukan pada pencitraan konvensional, 2. Lobular carcinoma, khususnya bila tidak jelas pada mammography dan dapat multifokal atau bilateral 3. High-risk screening – dengan riwayat radioterapi atau mutasi genetik 4. evaluasi integritas implan payudara 5. monitoring respon kemoterapi neoadjuvant 6. MRI dapat membantu untuk menentukan managemen pembedahan (BCT atau mastetomi) 7. Identifikasi kanker payudara dini yang tidak terlihat pada modalitas lainnya, terutama pada wanita dengan jaringan payudara yang padat dan pada wanita dengan risiko tinggi kanker payudara 8. Untuk mengevaluasi kelainan yang terdeteksi pada mamografi atau ultrasound 9. Dapat mengakses beberapa lokasi tumor, terutama untuk menentukan terapi pembedahan 10. Untuk menilai respon dari kemoterapi CT Meskipun tidak menjadi modalitas utama, namun kadang-kadang CT scan payudara dapat digunakan untuk pedoman biopsi. Indikasi yang umum dari CT scan adalah untuk memeriksa metastasis lokal dan jauh.30

36

2.6

Tatalaksana, Prognosis, dan komplikasi Secara garis besar, tatalaksana tumor jinak pada payudara dapat dibagi

menjadi pembedahan secara insisi, aspirasi, atau tidak dilakukan tindakan intervensi sama sekali. Kista payudara biasanya beisi cairn keruh dan debris, namun jika cairan kista yang tampak hemoragik atau kista yang rekuren harus diperiksa sitologisnya. Meskipun tatalaksana kista payudara adalah aspirasi, namun jika kista aspirat mencurigakan dan rekuren, dilakukan operasi pembuangan kista. Tata laksana galaktokel tidak berbeda dengan kista payudara. Aspirasi jarum dilakukan untuk mengeluarkan sekret susu dan pembedahan baru dilakukan jika kista terlalu kental untuk bisa diapirasi atau jika terjadi infeksi dalam galaktokel tersebut.2 Fibroadenoma dapat sangat cepat bertumbuh, kadang ada yang tumbuh banyak dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma harus dieksisi karena tumor jinak ini akan terus membesar. Hal yang sama juga dilakukan pada tumor philoides, penanggulangannya adalah eksisi luas. Jika tumor sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpel. Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal. Pembedahan juga dilakukan pada kasus papiloma intraduktus.2 Beberapa kasus lesi jinak dapat menjadi ganas. Perkembangan keganasan dari kista payudara sangat jarang terjadi, yakni sekitar 0,1%. Tumor philoides dapat saja berubah menjadi ganas, pemeriksaan histopatologis sebaiknya dilakukan pada pasien dengan kelainan tersebut.2

37

DAFTAR PUSTAKA 1. Kumar V, Abbas KA, Fausto N, Aster JC. The female breast. In: Schmitt W, editor. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. P.270-80, 1120-140. 2. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Payudara. Payudara. In: Haryono SJ, Chaula S, editor. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong. Ed 3. Jakarta: EGC; 2010. H.176-77, 471-97. 3. Reksoprodjo S. Kanker payudara. In: Ramli M, editor. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher; 2010. H.317-322-41 4. Fadjari, Heri. Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara. CDK-192/ vol. 39 no.4, 2012 5. Meisner ALW, Fekrazad MH, Royce ME. Breast disease: benign and malignant. Med Clin N Am. 2008; 92:1115-41 6. Rodden AM. Common breast concerns. Prim Care Clin Office Pract. 2009;36:103-13 7. Fletcher CDM, 2013. Tumors of the Breast. In: Ellis IO, Andrew HSL, Sarah EP,Emad AR, editor. Diagnostic

Histopathology of Tumors. Fourth

Edition.Elsevier. Chapter 16: 1057-1145. 8. Dashner, Roger A. Clinical Anatomy of the Breast. Advanced Anatomical Services. 2012. 9. Lowdermilk D.L., Shanon E.P., Irene M. B. Maternity and Women’s Healthy Care. 2000 10. Mansel RE, Hughes LE, Webster DJT, 2009. Fibroadenoma and related tumours.In: Mansel RE, Webster DJT, Sweet land HM, Hughes LE, Thomas

38

KG,Evans DGR, editor. Benign Disorders and Diseases of the Breast. Third Edition. Elsevier. Chapter 7: 81-106. 11. Radosavljevic Z, Elek, Dimic S, 2010. Juvenile giant fibroadenoma mammae case report. Acta Med Mediane; 49(4): 49-51 12. WHO. 2012. WHO classification of tumours of the breast. 4th edition Lyon: International Agency for Research on Cancer 13. Kumar, V., Contran, R., & Robbins, S.2015. Buku Ajar Patologi. Edisi 9; Alih bahasa, Brahm U, Pendt; editor Bahasa Indonesia, Huriawi Hartono, Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari.-ed.7 Jakarta: EGC 14. Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK, 2013. Phylloides tumor of breast: a review article. Hindawi Publishing Corporation; 1: 1-11 15. Quzwain , F., & Suryawati H, B. 2017. Hubungan antara Imunoekspresi ERα, ER-β, dan PR dengan Gradasi pada Tumor Filodes. J Kedokter Brawijaya,29(3), 238-43. 16. Swart, R., 2011. Breast Cancer Risk Factors. Medscape Reference 17. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging, 7 th Edition. Churchill livingstone. Elsevier. 2012:1451-1488. 18. De Paredes, Ellen Shaw. Atlas of Mammography, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007:Chapt 2. 19. Alnaimy NM, Khoumais N. Role of ultrasonography in breast cancer imaging.PET Clin. 2009;4:227-40. 20. Singh H, Sethi S, Raber M, Petersen LA. Errors in cancer diagnosis: current understanding and future directions. J Clin Oncol. 2007; 25:5009.

39

21. Fleiszer. David, James Nguyen, Ellen Kao. The Importance of Mammography in the Early Detection of Breast Cancer and Guidelines. 1999. Molson Medical Informatics Project. 22. Andreas A, Adnan K, Gillard H. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. 6th ed. New York: Churchill Livingstone Elsevier; 2015. 23. David S. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2003. 24. Michaer Y, Chen M, Thomas P. Basic radiology. 2nd ed: Mc Grawhill Lange; 2014. 25. Hussain S, Hall A, Latif S. Rapid Review of Radiology. London: Manson; 2011. 26. Jain R and Jain V. Review of Radiology. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers;2016. 27. Herring W. Learning Radiology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015. 28. Davies S. Aids to Radiological Differential Diagnosis. Edinburgh: Saunders/Elsevier; 2009. 29. Mandell J. Core radiology. Cambridge: Cambridge Univ. Press; 2013. 30. Andronikou S. See Right Through Me. 2nd ed. Cape Town: Springer-Verlag Berlin an; 2016. 31. Olivetti L. Atlas of Imaging Anatomy. Crimona: Springer international publishing switzerland; 2015.

40