Referat Amenorea

REFERAT AMENOREA PRIMER

Disusun Oleh : Cuay Yusnianingsih 01073170110

Pembimbing : dr. Dyana Safitri Velies, Sp.OG (K), M.Kes

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN SILOAM HOSPITAL LIPPO VILAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 19 MARET – 26 MEI 2018 TANGERANG

BAB I PENDAHULUAN

Pubertas merupakan periode dimana terjadi perubahan hormonal, fisik, dan fisiologis yang mengubah masa kanak-kanak menjadi masa remaja. Pada periode ini, menarche atau siklus menstruasi pertama adalah kejadian yang penting dalam kehidupan perempuan. Menarche umumnya terjadi saat usia 12-13 tahun, dengan 98% terjadi saat usia 15 tahun. Jangka waktu siklus menstruasi yang normal berkisar 21 sampai 45 hari, selama 2-7 hari(1). Amenorea adalah tidak terjadinya siklus menstuasi atau berhentinya siklus menstruasi pada wanita usia produktif. Amenorea diklasifikasi menjadi amenorea primer dan amenorea sekunder. Amenorea primer adalah

kondisi dimana tidak terjadi menstruasi hingga usia 16 tahun, tetapi

perkembangan karakteristik sekunder berlangsung normal. Amenorea primer bisa diartikan pula sebagai tidak terjadi menstruasi hingga 14 tahun dan perkembangan karakteristik sekunder juga tidak terjadi(2). Insidensi amenorea primer adalah <1%, terhitung dari pasien dengan trauma psikologis. Penelitian pada tahun 1971 oleh James H Evans melaporkan 50 kasus amenorea primer, penelitian ini dilakukan dengan pengambilan apusan mukosa mulut, total gonadotropin urin dan estrogen. Hasilnya adalah abnormalitas kromosom merupakan penyebab paling sering amenorea primer (24%). Pada tahun 1991, Kuntal Rao et al melaporkan dari 40 pasien pada tahun 1987 dan 1988 penyebab amenorea yang plaing sering adalah disgenesis uterovagina (50%). Pada tahun 2010, Vijayalakhmi et al melaporkan analisa sitogenik pada pasien menorea primer memiliki kariotipe dengan 71.2% kromosom normal, 27.8% dengan abrasi numeric, dan 26% dengan abnormalitas structural. Insiden kelainan kromosom sekitar 49%(3). Perkembangan endometrial normal dimana endometrium dapat merespons ransangan estrogen dan progesterone setiap siklus menstruasi. Fungsi ovarium normal diperluhkan untuk sekresi dan sistesis hormon estrogen dan progesteron sehingga

proliferasi, sekresi danpembentukan korpus luteum dapat terjadi. Fungsi kelenjar hipofisis normal dimana sekresi hormon FSH dan LH dari anterior hipofisis akan menstimulus produksi hormon dan folikel dari ovarium. Fungsi hipotalamus normal merupakan faktor yang penting karena produksi hormon GnRH merupakan kunci dari produksi hormon lainnya. Penegakan diagnosis amenorea primer adalah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tatalaksana amenorea primer disesuaikan dengan penyebab amenorea primer antara lain dengan hormon terapi ataupun tindakan invasif. Komplikasi dapat berupa osteoporosis, penyakit kardiovaskular, hyperplasia endometrial, infertilitas dan stress psikologis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Pengertian Pubertas merupakan periode dimana terjadi perubahan hormonal, fisik, dan fisiologis yang mengubah masa kanak-kanak menjadi masa remaja. Pada periode ini, menarche atau siklus menstruasi pertama adalah kejadian yang penting dalam kehidupan perempuan. Menarche umumnya terjadi saat usia 12-13 tahun, dengan 98% terjadi saat usia 15 tahun. Jangka waktu siklus menstruasi yang normal berkisar 21 sampai 45 hari, selama 2-7 hari. Pada dua tahun pertama menarche, panjangnya waktu menstruasi tidak regular karena imaturitas hypothalamus-pituitary - ovarian axis, tapi dapat juga siklus berlangsung reguler(1). Amenorea adalah tidak terjadinya siklus menstuasi atau berhentinya siklus menstruasi pada wanita usia produktif. Amenorea bersifat fisiologis hanya pada saat hamil, laktasi, dan menopause. Amenorea diklasifikasi menjadi amenorea primer dan amenorea sekunder. Amenorea primer adalah kondisi dimana tidak terjadi menstruasi hingga usia 16 tahun, tetapi perkembangan karakteristik sekunder berlangsung normal. Amenorea primer bisa diartikan pula sebagai tidak terjadi menstruasi hingga 14 tahun dan perkembangan karakteristik sekunder juga tidak terjadi. Amenorea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 bulan pada wanita yang siklus menstruasi sebelumnya regular atau selama 9 bulan pada wanita dengan oligomenorea sebelumnya(2).

2. 2 Epidemiologi(3) Insidensi amenorea primer adalah <1%, terhitung dari pasien dengan trauma psikologis. Penelitian pada tahun 1971 oleh James H Evans melaporkan 50 kasus amenorea primer, penelitian ini dilakukan dengan pengambilan apusan mukosa mulut, total gonadotropin urin dan estrogen. Hasilnya adalah abnormalitas kromosom merupakan penyebab paling sering amenorea primer (24%).

Pada tahun 1991, Kuntal Rao et al melaporkan dari 40 pasien pada tahun 1987 dan 1988 penyebab amenorea yang paling sering adalah disgenesis uterovagina (50%). Penelitian ini menekankan penggunaaan laparoskopi memberikan informasi yang lebih jelas mengenai anatomi gonad dan isi pelvis dibandingkan dengan penemuan klinis atau biokimia. Keuntungan lainnya adalah lebih murah, gampang, dan diagnosis yang tepat. Pada tahun 2010, Vijayalakhmi et al melaporkan analisa sitogenik pada pasien menorea primer memiliki kariotipe dengan 71.2% kromosom normal, 27.8% dengan abrasi numeric, dan 26% dengan abnormalitas structural. Insiden kelainan kromosom sekitar 49%.

2.3 Etiologi

2.2. Etiologi(4)

2.3. Klasifikasi (5) a. Kompartemen I ( Kegagalan Target Organ) 

Mayer rokitansky kuster hauser



Hipoplasia mulerian



Vaginal septum transversalis



Himen imperforata



Agenesis serviko-vaginal



Endometritis tuberkular



Sindroma insensitivitas androgen



Absent endometrium

b. Kompartemen II ( Gangguan Proses Ovulasi) 

46, XX (Disgenesis gonadal)



45, X0 (Sindroma Turner’s)



46, XY (Sindroma Swyer)

c. Kompartemen III ( Gangguan pada Hipofisis) 

Hiperprolaktinemia

d. Kompartmen IV ( Gangguan pada Hipotalamus dan SSP) 

Hipogonadotropik hipergonadism



PCOS

2.4. Fisiologi(6) Kelenjar hipotalamus dan hipofisis adalah struktur kunci dalam mengatur homeostasis, termasuk tidur, rasa lapar, rasa haus, termoregulasi, dan maturasi seksual. Maturasi seksual terjadi saat periode pubertas, yang dikarakteritisasi dengan (re)aktivasi aksis hipotalamus-pituitari-gonadal. Neuron gonadotropin releasing hormone (GnRH) di hipotalamus akan meransang sekresi GnRH, GnRH kemudian akan menstumulasi produksi LH dan FSH pada kelenjar pituitary. Peningkatan LH dan FSH saat pubertas meransang pematangan gonad, menyebabkan sekresi estradiol dan testosteron(7). Neuron GnRH dapat dideteksi pada hipotalmus fetal saat minggu 9 – 10 kehamilan. Neuron GnRH berasal dari area olfaktori kemudian bermigrasi ke nukleus arkuata di hipotalamus, kemudia neuron GnRH akan projeksi ke pituitaro. hal ini menjelaskan gejala anosmia pada sindoma Kallman.

Siklus mensruasi dibagi menjadi fase proliferasi (folikular), fase ovulasi, dan fase sekretori (luteal). Jarak antar siklus adalah anatar 25 – 30 hari dengan rata 28 hari. Variasi panjangnya siklus menstruasi adalah berdasarkan variase fase folikular, sedangkan fase luteal bersifat konstan yaitu 14 hari. Polimenorea adalah interval siklus menstruasi <21 hari, oligomenorea adalah interval siklus menstruasi >35 hari. Perdaraha yang kelauar berkisar 30 ml, perdarahan >80 ml disebut menorea dan merupakan keadaan yang abnormal. Fase proliferasi mulai saat menstruasi hingga ovulasi terjadi. folikulogenesis terjadi pada fase ini. Folikel dominan adalah folikel yang terpilih untuk mengalami ovulasi. Hormone yang berperan adalah hormone FSH, FSH meningkat beberapa hari sebelum onset menstruasi. FSH berfungsi untuk memilih folikel dominan, FSH menransang pertumbuhan sel granulosa dan mengatifkan aktivitas aromaerase, yang mengubah androgen menjadi estrogen. FSH akan turun karena respons terhadap estrogen dan inhibin B yang diproduksi oleh sell folikel granulosa yang sedang berkembang(8). Fase ovulasi adalah fase yang terjadi saat pucak pertumbuhan folikel sebagai respons kepada LH. Sebelum ovulasi ukuran folikel adalah 20 mm. LH dilepas sebagai mekanisme umpan balim positif dari anterior hipofisis karengan eksposur memanjang terhadap estradiol (>200pg/ml selama 50 jam). 12 jam setelah puncak LH. Enzim proteolitik dan prostaglandin akan mencerna dinding kolagen dari folikel sehingga oosit akan dilepas. Fase sekretori mulai setelah ovulasi, pada fase ini bagian sel granulosa yang tidak keluar bersama oosit akan membesar dan menjadi lutein, disebut juga sebagai korpus luteum. Puncak progesteron terjadi 1 minggu setelah ovulasi terjadi. progesterone berfungsi untuk mengubah dinding endometrium

dari

proliferative

menjadi

sekretori

endometrium

untuk

mempersiapkan implantasi embrio. Jika terjadi kehamilan maka hCG akan menjaga korpus luteum tetapi jika tidak luteosis akan terjadi sehingga korpus

luteum menjadi korpus albikan, hal ini menyebabkan hormone progesteron hilang sehingga terjadi peluruhan endometrium sehingga terjadi perdarahan menstruasi.

2.5.Patofisiologi(9)(4) Estradiol berfungsi untuk meransang perkembangan endometrium uterin. Progesteron yang diproduksi oleh oleh korpus luteum setelah terjadi ovulasi akan mengubah proliferasi endometrium menjadi sekretori endomentrium. Jika kehamilan tidak berlangsung maka endrometrium sekretori akan luruh sehingga menyebabkan pendarahan menstruasi. Adanya gangguan pada interaksi hypothalamus-pituitaryovary axis dan saluran keluar (uterus, serviks, dan vagina) menyebabkan terjadinya amenorea. Supaya mentruasi dapat terjadi secara normal maka diperluhkan : 

Saluran keluar yang intak yaitu tidak adanya kerusakan atau abnormalitas pada saluran yang menghubungkan internal genitalia yaitu cavitas uterin dengan genitalia eksterna yaitu endoserviks, kanalis vaginalis dan orifisim vaginalis.



Perkembangan endometrial normal dimana endometrium dapat merespons ransangan estrogen dan progesterone setiap siklus menstruasi.



Fungsi ovarium normal diperluhkan untuk sekresi dan sistesis hormon estrogen dan progesterone sehingga proliferasi, sekresi danpembentukan korpus luteum dapat terjadi.



Fungsi kelenjar hipofisis normal dimana sekresi hormon FSH dan LH dari anterior hipofisis akan menstimulus produksi hormon dan folikel dari ovarium.



Fungsi hipotalamus normal merupakan faktor yang penting karena produksi hormon GnRH merupakan kunci dari produksi hormon lainnya

Amenorea primer dapat disebabkan oleh adaanya kelainan anatomis. Pada keadaan dimana uterus dan vagina tidak terbentuk tetapi karakteristik seksual sekunder tetap ada maka diagnosis umumnya adalah agenesis mullerian, kondisi ini berhubungan dengan malformasi urogenital. Agenesis mullerian harus dibedakan sindroma insensitivitas androgen kompikata, karena pada kedua kondisi tersebut vagina dapat absen atau pendek. Insensivitas androgen adalah kondisi yang langka, insidensinya adalah 1:60.000, dan 5% amenorea primer disebabkan oleh kondisi ini. Cara membedakan agenesis mullerian dengan sindroma insensivitas androgen adalah dengan mengukur kadar serum testosterone, dimana yaitu pada agenesis mullerian kadar serum testosterone normal sedangkan pada sindroma insensitivitas androgen kadar tetstosteron meningkat. Selain itu sindroma insensitivitas androgen dapat dipastikan dengan menanyakan riwayat keluarga, tidak adanya rambut pubis, dan adanya massa inguinal. Diagnosis dapat dipastikan dengan analisa kariptipe yaitu pada agenesis mullerian memiliki kariotipe 46 XX sedangkan pada sindroma insensitivitas androgen, kariotipenya adalah 46 XY. Insidensi keganasan gonadal adalah skeitar 22% dan jaranf muncul sebelum usia <20 tahun. Kelainan anatomis lainnya adalah himen imperforate (1 : 1000). Transversal septum vagina (1:80.000), dan isolated absent vagina atau serviks. Kondisi – kondisi ini memiliki gejala berupa nyeri siklik dan akumulasi darah dibelakang obstruksi yang menyebabkan endometriosis dan perlengketan pada area pelvis. Peningkatan kadar FSH disebakan oleh gangguan pada fungsi organ gonad. Kegagalan organ gonad dapat muncul pada usia berapa saja, bahkan saat masih didalam kandungan, yang menyebabkan agenesis gonadal atau disgensis gonadal. Pada genetik XX, kegagalan ovarium terjadi saat sebelum maturasi seksual, menyebabkan amenorea primer dan perkembangan payudara yang tidak komplit. Kegagalan gonadal pada genetik XY, individu akan memiliki genitalia perempuan yang disebabkan adanya faktor inhibisi mullerian dam testosterone tidak dapat

diproduksi. Tumor gonadal terjadi pada 25% perempuan dengan kromosom Y. Tidak seperti sindroma insensitivitas androgen, organ gonad tidak memproduksi seks hormon, sehingga dapat segera diangkat. Disgenesi gonadal dapat terjadi pada kariotipe XX ,XY, dan juga pada kariotipe abnormal seperti 45 X (sindroma Turner’s), dimana tidak terjadi penambahan oosit saat usia kehamilan 18 minggu. Penyebab peningkatan FSH yang lain adalah mutasi reseptor FSH atau LH, galaktosemia, 17 α hydrosilase, dan defisiensi hormon aromaterase. Peningkatan hormon prolaktin berhubungan dengan penurunan konsentrasi estradiol. Pada prolaktinemia persisten maka bisa dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid untuk menyingkarkan kemungkinan hipotiroidism. Jika diagnosis hipotiroidisme bisa disingkarkan pemeriksaan MRI pada kelenjar hipofisis merupakan indikasi selanjutnya. Hasil penemuan MRI dapat berupa stenosis kongenital pada aqueduktus, non-functioning adenomas, dls. Pada wanita dengan hiperprolaktinemia maka prevalensi tumor hiposfisis adalah sekitar 50% - 60%. Pada keadaan dimana kadar FSH normal atau rendah, diagnosisnya dapat berupa amenorea hipotalamus dan PCOS. Amenorea hipotalamus ditandai oleh inkonsisten hormon GnRH sedangkan pada PCOS hormone GnRh meningkat secara persisten menyebabkan sistesis LH berlebihan, hiperandrogenisme, dan gangguan maturasi folikel.

Amenorea hipotalamus disebabkan oleh stress, perubahan berat badan,

malnutrisi, dan olahraga berlebih, tetapi patofisiologinya masih belum jelas. Wanita yang aktif dalam olaraga kompetitif 3x lebih beresiko mengalami amenorea primer atau sekunder. Pada sebagian kasus, disfungsi hipotalamus terjadi sebelum menarche menyebabkan 3% dari amenorea primer pada remaja, umumnya karateristik seksual sekunder akan berkembang dan siklus menstruasi akan kembali tanpa terapi. Penyebab lain amenorea hipotalamus adalah sindroma Kallmann karena adalanya kelainan pada pembentukan olfactory bulb. Gejala yang muncul berupa anosmia, amenorea, dan kadar gonadotropin yang rendah karena defisiensi GnRH. Penyebab lain adalah kelainan hipofisis seperti sindroma Sheehan dan empty sella syndrome.

2.6.Diagnosis Banding(9)(11)(12) a. Kompartemen I 

Agenesis Mullerian (46, XX) Diagnosis ini ditetapkan pada wanita yang tidak memiliki atau mengalami hipoplasia pada bagian vagina internal dan tidak memiliki tuba falopi serta uterus. Penyebab sindroma ini masih belum diketahui dan mungkin berhubungan dengan mutasi pada gen hormon antimullerian atau gen anti-mullerian reseptor. Kelainan lain yang muncul bersamaan dengan sindroma ini seperti ginjal ektopik, agenesis ginjal, dan horse shoe kidney. 10% dari kasus amenorea primer disebabkan oleh agenesis mullerian. Pada agenesis mullerian terjadi malformasi kongenital pada saluran genital bagian atas menyebabkan tidak terbentuknya atau abnormalitas pada uterus, tetapi karakteristik seksusal sekunder tetap terjaga karena organ ovarium yan bukan merupakan bagian dari duktus mullerian tetap terbentuk. Agenesis mullerian

atau

disebut

juga

Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

syndrome terjadi 1:4000-5000 kelahiran. 

Sindroma Insensitivitas Androgen (46, XY) Sindroma insensitivitas androgen adalah kondisi yang langkah dan insedensinya hanya terjadi 1:20.000 dan 1: 100.000. Level serum tetstosteron normal tetapi tidak mampu untuk berikatan dengan reseptor androgenSindroma insensitivitas androgen menyebabkan tidak terbentuknya uterus dan kelainan pada kanalis vaginalis. Nama lainnya adalah sindroma feminimisasi testicular, dimana pasien dengan sindroma ini adalah pseudohermafrodit yaitu seseorang yang genetik adalah laki-laki (XY) dan memiliki testis, tetapi organ genitalnya adalah perempuan. Konversi testosteron menjadi estrogen

menyebabkan perkembangan payudara yang normal, rambut ketiak dan pubis minimal dengan vagina yang pendek. Riwayat pertumbuhan pada pasien ini normal tetapi cenderung eunuchoidism (lengan panjang, telapak tangan besar, dan telapak kaki yang besar). Payudara akan membesar karena testosteron diubah menjadi estrogen sehingga menstimulus pertumbuhan payudara. Tetapi terdapat kelainan pada payudara dimana jaringan grandular sedikit sehingga ukuran areola kecil dan pucat. Testis terbentuk dan berada di canalis ingunalis atau intraabdomen

tetapi

tidak

matang

dan

tidak

mengalami

spermatogenesis yang menyebabkan regresi duktus mullerian testis akan ada di intraabdominal atau dalam bentuk herniasi. Karena resiko tinggi terjadinya kanker pada kelenjar gonad, biasanya dilakukan pengangkatan pada usia 16-18 tahun saat perkembangan karakteristik seksual sekunder telah sempurna setelah pubertas. 

Defisiensi 5-alpha Reduktase (5-ARD) Merupakan penyakit resesif autosomal dengan 46 XY kariotipe. Pasien biasanya memiliki genital yang ambigu, klitoris seperti penis, skrotum bifid, dan pseudovaginal perineoskrotal hipospadia. Testis intak terdapat pada kanalis inguinalis atau pada skrotum.



Himen Imperforata Himen imperforata adalah kongenital obstruksi pada saluran genitalia wanita. Insidensinya dilaporkan terjadi 1 diantara 1000 kelahiran. Gejala yang muncul pada masa kanak-kanak adalah amenorea primer disertai nyeri abdomen siklikal, distensi pada vagina dan uterus karena akumulasi darah, sehingga perut membesar dan menyebabkan retensi urin. Pada pemeriksaan fisik akan terpapalsi massa pada abdomen

bawah. Pada pemeriksaan genitalia akan terlihat himen bengkak dan kebiruan. Saat terjadi menstruasi, darah akan terkumpul di belakang himen sehingga menimbulkan hematokolpos, hematometra, dan hemosalfing. Pengobatan definitif pada kondisi ini adalah himenotomi atau himenektomi dan biasanya dilakukan dengan insisi melingkar. 

Tranverse Vaginal Septum TVS adalah kondisi yang tidak umum yang disebabkan oleh abnormalitas saat fusi vertikal antara bagian vagina dari duktus mullerian dnegan sinus urogenitalis. Ketebalan dan lokasi septum umumnya bervariasi, tetapi pada umumnya terdapat di bagian atas atau tengah vagina. Insidensi yang dilaporkan adalah 1 diantara 50.000 – 70.000 wanita. Gejala yang timbul berupa nyeri siklik abdomen dan massa yang terpalpasi pada bagian abdomen bawah. Darah menstruasi akan terakumulasi dan memenuhi struktur diatas septum yang menyebabkan hematokolpos dan hematometra. 30-40% wanita yang mengalami TVS akan mengalami anus imperforata, uterus bikornuat, coarctation aorta, atrial septal defect, dan malformasi dari spina lumbar. Pengobatan yang dipilih adalah esksisi septum vagianlis.



Agenesis Servikal Menurut klasifikasi American fertility society, agenesis servikal dibagi menjadi tipe IB ( anomaly mullerian) yaitu disebabkan oleh fusi abnormal antaral duktus mullerian dengan sinus urogenital, atau atrofi dari segmen yang biasanya membentuk sistem mullerian. Insidensinya berkisar 0.01% dari populasi an 3% dari insiden anomaly uterus. 4.8% dari wanita dengan agenesis servikal memiliki uterus yang masih dapat berfungsi dan terdapat hematometra. Pengobatan yang dapat

dilakukan anatra lain dengan Penggunaan foley’s catheter dan histerektomi.

b. Kompartemen II 

Sindroma Turner’s Sindroma Turner’s disebabkan oleh hilangnya atau adanya kelainan pada salah satu kromosom X, dan merupakan penyebab paling sering keterlambatan pubertas dan amemorea primer. Insidensitas kondisi ini timbul 1 diantara 2500 sampai 1 diantara 3000 perempuan. Kariotipe atau gambaran kromosom pada pasien sindroma Turner’s klasik adalah 45X. Karakteristik klasik dari sindroma Turner’s adalah perawakan pendek, selaput pada leher, kubitus valgus, garis rambut rendah, dada yang bidang, dan jarak putting yang jauh.



Disgenesis Gonadal Murni Disebut juga sebagai sindroma Swyer dimana fenotipe nya berupa 46XX atau 46XY. Individu dengan fenotipe XY harus melakukan pengangkatan gonad. Sindroma swyer berhubungan dengan mutasi gen SYR sehingga terjadi disgenesis testis dan produksi testosteron dan faktor anti-mullerian tidak terjadi. Duktus mullerian tetap ada dan pasien memiliki uterus dan vagina yang belum sempurna. Karena adanya kromososm Y maka resiko keganasan meningkat sehingga harus dilakukan gonadektomi.



Disgenesis Gonadal Campuran Pasien hanya memiliki satu testis normal, organ genitalia yang ambigu. Salah satu penyebabnya dalah mutasi gen SRY.



Sindroma Resistensi Ovarium ROS adalah gangguan endokrin yang jarang memiliki dengan karakteristik berup hipergonadotropik hipogandism yaitu kondisi dimana hipogonadism disebabkan oleh gangguan respons organ gonad terhadap hormon gonadotropin (FSH & LH), sehingga menyebbakan kurangnya sekresi steroid seks. Pasien memiliki kariotipe dan fenotipe perempuan dan terdapat peningkatan hormon FSH tetapi ovarium yang mengandung

folikel

perimodial

resisten

terhadap

hormone

gonadotropin. Pengobatan pada ROS adalah menggunakan donor oosit via fertilisasi invitro. 

Defisiensi Enzim Defisiensi 17 α hydroxylase atau defisiensi enzim aromaterase berhubungan dengan tidak diproduksinya steroid seks menyebabkan keterlambatan pubertas. Individu dengan defisiensi 17 α hydroxylase memiliki kariotipe 46XX atau 46XY. Uterus tidak ada pada kariotipe 46XY. anak-anak dengan defisiensi 17 α hydroxylase mengalami hypernatremia, hypokalemia, dan hipertensi karena peningkatan produksi mineralokortikoid. Pada defisiensi aromaterase maka terjadi peningkatan hormon androgen. Sehingga anak perempuan akan memiliki organ genital yang ambigu dan amenorea primer.

c. Kompartemen III 

Hipopituitarism Kongenitan pan hypopituitarism akan timbul diawal masa kanakkanak. Amenorea terjadi karena kekurangan gonadotropin.



Isolated FSH Deficiency

Kondisi ini disebabkan oleh mutasi pada β FSH sehingga konsentrasi serum FSH sangat rendah. Isolated FSH deficiency timbul sebagai idiopatik hipergonadotropik hipogonadism dan jarang menimbulkan amenorea. Individu ini memiliki LH yang tinggi dan FSH yang rendah sehingga bisa diobati dengan FSH eksogen. 

Hiperprolaktinemia Hiperprolaktinemia adalah penyebab paling sering amenorea karena gangguan hipofisis. Penyebabnya adalah adanya tumor yaitu mikro (<10mm) atau makro (>10mm) adenoma, menyebabkan overproduksi prolaktin atau massa tumor mengganggu inhibisi oleh dopamin hipotalamus. Sekitar 30% kondisi ini berhubungan dengan galaktorea dan hanya 5% berhubungan dengan gangguan pengelihatan. Serum prolaktin dan penegecekan hipofisi menggunakan MRI sensitive dan spesifik untuk mendiagnosis kondisi ini.



Empty Sella Syndrome Merupakan kondisi jinak karena kelainan kongenital dimana diafragma sella tidak ada. Hal ini dapat terjadi setelah operasi, radioterapi, atau karena adanya tumor. Menifestasinya berupa hiperprolaktinemia.

d. Kompartemen IV 

Congenital Kallmann Syndrome Kondisi langka dengan insidensi 1 diantara 50.000 kelahiran dan merupakan penyakit keturunan, disebabkan oleh defisiensi sekresi GnRH. Menifestasi nya adalah anosmia atau hypos,ia. Karitipenya berupa 46XX. Organ gonad masih dapat meresponi gonadotropin sehingga ovulasi dapat terjadi jika diberikan gonadotropin eksogen.



PCOS adalah penyebab paling sering amenorea sekunder dan penyebab yang tidak biasa untuk amenorea sekunder.

PCOS

didiagnosis saat setidaknya 2 faktor terpenuhi yaitu absen atau infrekuensi menstruasi, morfologi atau biokimia hiperandrogenism, ovarium dengan penampakan polikistik pada USG. Patologi terjadinya PCOS adalah resistensi insulin periferal, yang memperparah obesitas. Hiperinsulinemia mengganggu proses folikulogenesis di ovarium, meningkatkan kadar androhen ovarium, dan mengurangi produksi sex hormone binding globulin di hepar. Hal ini menyebabkan infrekuensi atau absen dari siklus menstruasi dan meningkatnya kadar androgen bebas dalam peredaran darah yang menyebbakan gejala seperti jerawat dan hirtuism. Tatalaksana pada kondisi ini adalah penurunan berat badan 5-10%, dan penggunaan pill kontrasepsi kombinasi. Pada PCOS karena adanya unopposed estrogen setelah beberapa waktu dapat menyebabkan hyperplasia atau keganasan pada endometrium. 

Anoreksia Nervosa Adalah penyebab langka amenorea primer. Individual dengan kondisi ini memiliki fenotipe yang normal dan karakteristik seksual sekunder yang sub normal.



Olahraga Ekstrim dan Stress Merupakan gangguan fungsional pada hypothalamus pituitary axis, dimana ada penurunan aktivitas GnRH di hipotalamus menyebabkan berkurangnya gonadotropin.



Constitutional Delay

Merupakan

diagnosis

retrospektif.

Pada

kondisi

ini

terdapat

keterlambatan maturasi HPO axis yaitu sekitar 1 tahun dari umur kronologis seharusnya.

2.7.Diagnosis(1)(10)(9) b. Anamnesis Langkah pertama dalam mengevaluasi amenorea adalah berdasarkan anamnesis dari pasien dan keluarga. Anamnesis meliputi riwayat olahraga, peneurunan berat badan yang esktrem, penyakit kronis yang diderita dahulu atau sekrang, penggunaan obat-obatan terlarang, hal-hal ini berkaitan dengan amenorea karena gangguan pada hipoalamus. Riwayat depresi, stress, dan anorexia atau bulimia nervosa juga dapat menyebabkan amenorea. Riwayat radiasi atau kemoterapi pada sistem saraf pusat juga dapat menyebabkan amenorea. Riwayat radiasi abdomen atau pelvis dapat menyebabkan gagal organ pada ovarium, yang menimbulkan gejala seperti hot flushes, kekeringan pada vagina, dls. Riwayat galaktorea, sakit kepa, dan gangguan pengelihatan berhubungan dengan adanya tumor hipofisis. Tanyakan juga apakah ada gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit tiroid misalkan penurunan atau peningkatan berat badan, sering kedinginan atau kepanasan dls. Tanyakan pula pola makan pasien dan gejala anorexia nervosa seperti menolak makan karena merasa akan mengalami kegemukan. Pada riwayat penyakit keluarga tanyakan mengenai pola penyebaran rambut pubis yang bisa menjadi tanda adanya sindroma insentifitas androgen dimana tidak adanya rambut pubis dan axilla meskipun ada perkembangan payudara. Riwayat menstruasi, menarche, dan menopause kepada ibu dan saudara perempuan. Riwayat tmbuh kembang pasien dan anggotakeluarga juga perlu ditanyakan untuk mengetahui adanya keterlambatan pertubuhan.

c. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

fisik

meliputi

pemeriksaan

antropometri

untuk

mengetahui adanya keterlambatan pertumbuhan dan pubertas. Pemeriksaan lain berupa status nutrisi dan indeks massa tubuh. Peningkatan massa indeks tubuh dan tanda kelebihan hormon androgen seperti hirtuism atau jerawatan berkaitan dengan penyakit kistik ovarian. Tanda virilisasi seperti suara berat,

klitoromegali, ditambah dengan hirtuism dan jerawatan berkaitan dengan adanay tumor yang mensekresi androgen. Pemeriksaan klitoris yaitu pemeriksaan diameter kelenjar klitoris anteroposterior dan tranversal, apabila >35 mm2 merupakan bukti adanya kelebihan hormon androgen. Indeks klitoris >100 mm2 merupakan tanda virilisasi. Perhatikan pula tanda-tanda dismorfik seperti punggung bungkuk, perawakan pendek, dan jarak putting yang jauh merupakan tanda sindroma Turner. Perhatikan apakah ada tanda sindroma Cushing seperti striae, buffalo humb, obesitas sentral, mudah memar, hipertensi dan kelemahan otot proksimal. Pemeriksaan payudara merupakan pemeriksaan yang penting untuk mengetahui galaktorea, jika ada galaktorea maka perlu dilakukan evaluasi apakah galaktorea terjadi spontan atau hanya ada jika dilakukan penggencetan pada putting. Inspeksi apakah galaktorea terjadi unilateral atau bilateral, persisten atau intermiten. Pemeriksaan funduskopi dan lapang pandang dilakukan jika ada kecurigaan terhadap tumor hipofisis. Inspeksi pada pelvis menggunakan speculum dilakukan untuk melihat abnormalitan pada saluran keluar seperti septum vaginalis yang tranversal, himen imperforate, dls. Isnpeksi genitalia eksterna disesuai dengan skala Tanner.

d. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan basal plasma gonadotropin, estradiol, progesteron, testosteron bebas dan total, fungsi tiroid, prolaktin, gula darah, hormon adrenokortikotropik, dan kortisol.

Pemeriksaan USG abdominal dapat dilakukan untuk memastikan keberadaan uterus, dan dapat mengidentifikasi abnormalitas structural pada organ

reproduksi. Jika terdapa kemungkinan adanya tumor hipofisis, maka dapat dilakukan pemeriksaan MRI. MRI untuk melihat massa di hipofisis.

e. Algoritma (9)

2.8.Tatalaksana(1)

2.9.Komplikasi(9) a. Osteoporosis Amenorea berhubungan dengan defisiensi estrogen sehingga memiliki resiko tinggi untuk menjadi osteoporosis. Resiko ini tetap ada meskipun amenorea telah diobati dan siklus menstruasi telah normal. Defisiensi estrogen adalah masalah pada wanita usia mudah dimana pertumbuhan masih terjadi. penggunaan hormon terapi, kalsium, dan vitamin D terbukti berguna pada kondisi ini. b. Penyakit Kardiovaskular

Wanita muda dengan amenorea yang berhubungan dengan defisiensi estrogen jyga beresiko tinggi mengalami hipertensi dan diabetes mellitus tipe 2 dikemudian hari. c. Hyperplasia Endometrial Amenorea dengan sekresi estrogen tanpa sekresi progesteron meningkat resiko terjadinya hyperplasia endometrium dan karsinoma endometrium. d. Infertilitas Apabila tidak terjadi siklus menstruasi yang sebabkan karena faktor nonfisiologis maka tidak terjadi ovulasi sehingga fungsi peranakan tidak ada. e. Tekanan Psikologis Amenorea sering kali menyebabkan gangguan cemas karena pemikiran akan terjadi infertilitas, atau kehilangan sisi kewanitaan. Diagnosis sindroma turner, feminisasi testicular, dan agenesis mullerian dapat mentraumatisasi baik pasien maupun keluarga pasien. Pada kondisi ini pasien tidak boleh dibiarkan tetapi harus diberikan konsultasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien.

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1.

Chiavaroli V, DAdamo E, Diesse L, de T, Chiarelli F, Moh A. Primary and Secondary Amenorrhea. Updat Mech Horm Action - Focus Metab Growth Reprod [Internet]. 2011; Available from: http://www.intechopen.com/books/update-on-mechanisms-of-hormone-actionfocus-on-metabolism-growth-and-reproduction/primary-and-secondaryamenorrhea

2.

Journal GI. Primary Amenorrhea - A One Year Review. 2017;6(1):2–5.

3.

Submitted UBRD, Under O, Shivmurthy G. a Clinical Study of Primary. 2011;158–66.

4.

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. 2008 Compend Pract Comm Reports [Internet]. 2008;90(5, Supplement):S219–25. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028208035279

5.

Black WP. Primary amenorrhoea. Br Med J. 1977;2(6081):262.

6.

Advancing A, Invasive M, Worldwide G. AAGL Practice Report : Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. J Minim Invasive Gynecol [Internet]. 2010;19(1):3–10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.003

7.

Peper JS, Brouwer RM, van Leeuwen M, Schnack HG, Boomsma DI, Kahn RS, et al. HPG-axis hormones during puberty: A study on the association with hypothalamic and pituitary volumes. Psychoneuroendocrinology. 2010;35(1):133–40.

8.

M G, S K. The neuroendocrinology of human puberty: an ontogenetic perspective. Control of the onset of puberty. 1990;

9.

Saxena R. Bedside Obstetrics and Ginecology. 1st ed. New Delhi: Jayppe

Brothers Medical Publishers (P) LTD; 2010. 536-547 p. 10.

Klein DA, Poth MA. Amenorrhea: An approach to diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013;87(11):781–8.

11.

Allahbadia G, Human F. An Update on the Causes of Primary and Secondary Amenorrhea along with Aetiopathogenesis and Therapeutic Management Monograph Series. Avid Sci Monogr Ser. 2016;(September).

12.

Child T. Investigation and treatment of primary amenorrhoea. Obstet Gynaecol Reprod Med [Internet]. 2011;21(2):31–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2010.11.006