Refarat Volkamann Kontraktur.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kontraktur

didefinisikan

sebagai pengikatan

permanen kulit

yang dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akanmembatasiruanggerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi sara f di daerah tersebut.Keterbatasan ruang gerak sendi karena kerusakan bersifat anatomis, fisiologis maupun neurologis dapat berakibat pada pemendekan jaringan ikat sekitar sendi tersebut. Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikanoleh jaringan fibrous yang tidak elastis. Keterbatasan gerakan yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai factoryang bersifat multipel dan komplikatif secara medis.Namun pada umum nya sebagian besar restriksi pada sendi ditandai oleh pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat reversibel jika mendapat perawatan yang tepat. Untuk merencanakan perawatan yang efektif harus diperhatikan bahwa pemendekan jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab dari kontraktur, tetapi lebih merupakan konsekuensi lanjutan dari etiologi primernya. oleh karena itu perawatan harus difokuskan pada sebab utama terjadinya kontraktur Kontraktur iskemik Volkmann adalah kondisi yang sangat serius dengan komplikasi motorik ,fungsional sensorik untuk anggota tubuh yang terkena, biasanya lengan bawah, meskipun mungkin juga terjadi pada kaki. Ini

1

adalah hasil dari sindrom kompartemen akut. Sindrom kompartemen akut terjadi setelah trauma jaringan lunak yang parah, terutama cedera vaskular, yang biasanya disertai dengan fraktur. Mungkin untuk sindrom kompartemen akut berkembang lebih dari 36 jam setelah penghinaan awal dan karenanya, harus dibedakan dari sindrom kompartemen kronis, yang tidak terkait dengan cedera otot dan terjadi setelah periode latihan atau aktivitas . Jika pengobatan sindrom kompartemen akut tertunda atau ada dekompresi yang tidak memadai, iskemia otot dan nekrosis terjadi di mana otot kompartemen mengalami nekrosis.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ANATOMI Secara anatomi, komparteman yang dalam tubuh dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu kompartemen lengan bawah dan kompartemen tungkai bawah. Setiap kompartemn berisi otot –otot. Pada kompartemen lengan bawah terdapat 4 bagian, yaitu kompartemen volar superfisial ( M. flexor carpi ulnaris (FCU), m. flexor digitorum superfisial (FDS), m. flexor carpi radialis (FCR) dan M. pronator teres (PT)), kompartemen volar profunda ( m.flexor digitorum profundus (FDP), m. flexor policis longus (FCR), m. flexor policis brevis, dan m. pronator quadratus ), kompartemen dorsal ( m. extensor carpi ulnaris (ECU), m. extensor digiti quinti (EDQ), m. extensor digitorum communis (EDC), m. supinator ), dan kompartemen lateral atau mobile wad of Henry (m. btachioradialis (BR), m. extensor carpi radialis brevis (ECRB) dan m. extensor carpu radialis longus (ECRL).

3

B. DEFINISI Kontraktur iskemik Volkmann adalah hasil akhir dari iskemia yang berkepanjangan dan berhubungan dengan nekrosis jaringan yang ireversibel. Estimasi kontraktur volkmann memiliki presentasi yang jauh berbeda dari akut komparteman sindrom (ACS). Ia memiliki spektrum klinis yang luas, berdasarkan tingkat nekrosis otot dan tingkat cedera saraf. Tidak seperti ACS, pasien dengan kontraktur iskemik tidak memiliki rasa sakit tetapi memiliki kelainan bentuk dan disfungsi akibat peristiwa iskemik dan jaringan parut otot serta fibrosis. Disfungsi saraf dapat terjadi baik dari trauma awal atau penghinaan iskemik berikutnya atau sekunder dari fibrosis di sekitar saraf. Fibrosis otot dan defisit neurologis menyebabkan deformitas sendi distal ke lokasi iskemia. Deforitas progresif selama beberapa minggu hingga berbulanbulan berikutnya. Pada anak-anak, kelainan bentuk yang tidak diobati akan berkembang hingga maturitas tulang karena otot iskemik tidak dapat memanjang selama pertumbuhan anggota tubuh.

C. EPIDEMIOLOGI Secara keseluruhan, kontraktur Volkmann jarang, dengan kejadian sekitar 0,5%. Dalam review dari 978 patah tulang panjang-ekstremitas atas berturutturut pada anak- anak dirawat di rumah sakit selama periode 13 tahun, 33 pasien memiliki fraktur supracondylar, dan tiga dari mereka mengembangkan sindrom kompartemen memerlukan fasciotomy. Dalam analisis subkelompok,

4

sembilan anak mengalami penggantian ekstensi supracondylar humerus ipsilateral fraktur atau fraktur lengan bawah yang terlantar. Dalam subkelompok ini, prevalensi kontraktur Volkmann adalah 33%.

D. ETIOLOGI Kontraktur iskemik Volkmann merupakan hasil dari sindrom kompartemen yang terabaikan dan membutuhkan waktu sekitar 6 bulan untuk deformitas akhir terbentuk. Trauma skeletal dan non-skeletal, yang disorot dalam kotak pada Gambar. 1, dapat memulai siklus menuju sindrom kompartemen (Tabel 1). Fraktur supracondylar pada humerus adalah penyebab klasik dan cedera siku yang sangat umum pada anak-anak. Studi observasional skala besar, yang, secara total, telah menganalisis lebih dari 9.000 fraktur pediatrik, telah melaporkan fraktur supracondylar dari humerus yang menyebabkan 16-17,9% dari semua fraktur pediatrik Insidensi puncak telah ditemukan pada anak-anak berusia 6-7 tahun, di mana area supracondylar sedang mengalami renovasi dan secara nyata lebih tipis, merupakan predisposisi fraktur.

5

E. PATOGENESIS Tahap evolusi dari kontraktur dapat dibagi menjadi sebagai berikut: tahap akut (krisis vaskular), tahap sub-akut (evolusi) dan tahap yang ditetapkan

dengan potensi bagi pasien untuk hadir pada tahap apa pun.

Presentasi tahap akut sering terjadi pada anak-anak, terutama pada mereka yang mengalami fraktur suprakondilaris humerus dan penghinaan arteri brakialis Setelah pengambilan jaringan, edema dan hematoma menyebabkan peningkatan tekanan interstitial jaringan dalam kompartemen osteofasial yang

6

kaku dan tertutup. Jika siklus edema-iskemia tidak ditahan oleh fasciotomi, iskemia otot dan infark akan terjadi . Kerusakan saraf juga terjadi, dengan saraf median dan ulnar paling sering terkena dan saraf median paling parah . Toleransi saraf dan otot terhadap iskemia bervariasi. Pada syaraf, 30 menit iskemia dapat menghasilkan sensasi yang berubah dan kerusakan iskemik yang ireversibel dimulai setelah sekitar 12 jam. Iskemia otot akan menyebabkan saluran fungsional dalam 4 jam pertama dan kerusakan permanen terjadi antara 6 dan 12 jam. Sindrom kompartemen yang terabaikan akan membutuhkan waktu sekitar 6 bulan untuk deformitas akhir terbentuk.

F. KLASIFIKASI Kontraktur iskemik Volkmann telah diklasifikasikan menurut tingkat keparahan kontraktur oleh Seddon dan juga oleh Tsuge (Tabel ) berdasarkan keterlibatan, luas, dan presentasi kelompok otot . Kontraktur tipe 'Ringan' menurut Tsuge biasanya melibatkan cedera jaringan lunak, sedangkan tipe 'Sedang' dan 'Berat' sering kali merupakan akibat dari fraktur. Kombinasi klasifikasi Tsuge dan Seddon harus digunakan ketika mempertimbangkan tingkat keparahan kontrak.

7

Klasifikasi menurut Seddon Grade

Keterangan

Grade 1

Iskemik

Grade 2

Iskemik kontraktur

Grade 3

Iskemik kontraktur dengan keterlibatan saraf

Klasifikasi menurut Tsuge

8

G. GAMBARAN KLINIS Untuk

mencegah

kontraktur

iskemik

Volkmann,

sindrom

kompartemen harus dikenali dan diobati. Sindrom kompartemen akut, terutama dari lengan bawah, dapat dengan mudah dilewatkan oleh para profesional kesehatan, meskipun menjadi darurat bedah. Sistem 'six P 'yang digunakan oleh Balakrishnan harus digunakan oleh para profesional kesehatan untuk memungkinkan diagnosis menjadi runcing. Gambaran klinis kunci yang penting adalah nyeri, yang biasanya parah dan tidak proporsional dibandingkan dengan sifat cedera — ini harus selalu dipertimbangkan dengan indeks kecurigaan yang tinggi . Setelah diperiksa, tangan cenderung hangat dan kompartemen otot lengan bawah mungkin terasa tegang. Peregangan jari dan pergelangan tangan secara pasif memperburuk

9

nyeri (karena meningkatkan tekanan intra-kompartemen) . Kehilangan sensorik dalam distribusi saraf dalam kompartemen yang terkena dampak dapat menjadi tanda awal yang bermanfaat dan perhatian khusus harus diberikan khususnya pada pasien yang menderita fraktur suprakondilaris humerus dengan keterlibatan saraf median, karena pasien tidak akan dapat untuk mengakui rasa sakit di kompartemen volar

H. DIAGNOSIS Sindrom kompartemen adalah kondisi akut yang didiagnosis berdasarkan tanda dan gejala iskemia otot dan saraf; Oleh karena itu, pengambilan anamnesis yang akurat dan pemeriksaan fisik yang teliti tetap menjadi kunci diagnostik. Anamnesis yang ditimbulkan dari pasien harus fokus pada dan akan tergantung pada sifat dari cedera awal yang diderita. Investigasi untuk membantu diagnosis sindrom kompartemen dapat meliputi: 1. Manometri untuk mengukur tekanan kompartemen secara langsung.

10

2. X-ray untuk mengidentifikasi fraktur atau dislokasi. 3. Angiografi untuk menetapkan oklusi arteri (dalam tahap akut) dan ketika merencanakan fungsional bebas pemindahan otot (pada tahap mapan). 4. Computed tomography (CT) scan untuk menentukan keparahan dan luasnya kerusakan otot 5. Studi konduksi saraf untuk menilai status saraf dan membantu menginformasikan keputusan pengobatan neurolisis atau pencangkokan saraf. 6. Elektromiografi (EMG0 untuk menilai motor respon otot. 7. Magnetic resonance imaging (MRI) untuk menyediakan gambar jaringan lunak beresolusi lebih tinggi tanpa perlu kontras, seperti yang disyaratkan oleh CT scan. Sangat berguna untuk mengidentifikasi arah dan kompresi saraf. Diagnosis mungkin merupakan kesulitan khusus pada anak-anak dan mereka

yang memiliki

gangguan

kesadaran;

namun,

jika sindrom

komposisinya tampak jelas secara klinis, maka harus ditindak lanjuti. Seorang dokter harus curiga terhadap pasien dengan kemungkinan sindrom kompartemen dan meningkatnya kebutuhan analgesik. Jika diagnosisnya tidak pasti, manometri harus digunakan untuk menentukan tekanan kompartemen. Meskipun tekanan intra-kompartemen dapat diukur secara langsung, ada variasi dalam apa yang dianggap sebagai diagnostik. Perbedaan 30 mmHg atau kurang antara tekanan diastolik dan tekanan intra-kompartemen telah

11

disarankan sebagai indikator tekanan perfusi jaringan yang lebih sensitif dan, oleh karena itu, direkomendasikan sebagai ambang batas untuk fasciotomI. Namun, yang tetap jelas adalah bahwa kehati-hatian harus diambil untuk mengidentifikasi sindrom kompartemen, yang melaluinya diagnosis dini dan fasciotomi yang efisien dapat menghindari evolusi menjadi kontraktur iskemik.

I. PENATALAKSANAAN Pilihan pengobatan untuk pusat kontraktur iskemik pada perbaikan atau pemulihan fungsi sensorik dan motorik pergelangan tangan dan tangan, dan pengurangan rasa sakit, dengan membangun kembali sirkulasi ke otot dan saraf yang terkena . Perawatan tergantung pada beratnya kontraktur, yang dapat diklasifikasikan menurut Tsuge dan Seddon dan dibagi menjadi pilihan konservatif atau bedah. a. Perawatan konservatif Perawatan konservatif diindikasikan segera setelah akhir tahap akut, umumnya berfokus pada konstruksi 'Mild' yang diklasifikasikan oleh Tsuge atau keterlibatan 'Grade I' yang diklasifikasikan oleh Seddon. Ini berpusat pada mobilisasi dan fisioterapi untuk meregangkan serat otot yang dikontrak dan bertujuan untuk meningkatkan gerak sendi dan kekuatan otot [32]. Ini umumnya melibatkan peregangan otot-otot pasif atau belat dengan plester atau belat dinamis, namun, casting serial dan

12

aplikasi irisan juga dapat digunakan. Ketika terdapat beberapa kontraktur sendi, kontraktur pergelangan tangan biasanya akan menjadi target perawatan awal, diikuti oleh koreksi kelainan jari dan ibu jari . Perawatan konservatif cenderung dicadangkan untuk bentuk kontraktur iskemik ringan, di mana ia dapat membantu mengembalikan gerakan pasif dan aktif pada otot yang tidak terlalu luas bekas luka atau fibros. Namun, bentuk kontraktur sedang dan berat biasanya memerlukan pembedahan dalam kombinasi dengan fisioterapi tambahan. Jika gerakan pasif berhasil dipulihkan,

gerakan

aktif

selanjutnya

dapat

dipulihkan

dengan

pemanjangan tendon atau transfer

b. Pembedahan Manajemen operatif melalui pelepasan kulit dan Z-plasty dapat digunakan untuk kontraktur Mild ’dan diperlukan untuk kontraktur Sedang-hinggaBerat (Kelas III Seddon). Ini mungkin melibatkan pelepasan kompresi saraf sekunder, slide otot, pemanjangan tendon, tendon atau transfer jaringan bebas dan prosedur penyelamatan untuk ekstremitas yang sangat berkontraksi atau terabaikan . Setelah eksplorasi, jika tendon ditemukan berkontraksi, pemanjangan tendon dapat dilakukan (memberikan jaringan otot kontraktil yang cukup dalam otot fleksor) atau, dalam kasus fibrosis perut otot, eksisi otot fibrotik dapat dilakukan. dilakukan . Geser otot dapat dilakukan di mana

13

otot hanya terlibat sebagian dan mempertahankan kontraktilitasnya, sehingga darah dan sarafnya tetap tidak terganggu. Perhatian khusus juga harus diberikan pada jaringan saraf median dan ulnaris. Eksplorasi dan neurolisis saraf (dengan eksisi jaringan parut) telah lama dianggap sama pentingnya dengan operasi tendon itu sendiri . Teknologi operasi mikroskopis memungkinkan neurolisis yang tepat untuk dilakukan dan untuk memeriksa kembalinya sirkulasi ke fasikulus saraf individu setelah itu — di mana sirkulasi tidak kembali, saraf direseksi dan cacat diganti dengan graft saraf. Jika sisa otot yang sehat tidak mencukupi, prosedur lanjutan pemindahan otot fungsional dapat dipertimbangkan. Transfer otot fungsional gratis yang diinervasi (FFMT) khususnya relevan dengan kasus kontraktur Volkmann yang parah dan biasanya menggunakan otot gracilis (atau latissimus dorsi).

14

J. PENCEGAHAN Setelah sindrom kompartemen dikenali, tindakan harus diambil. Pasien harus segera dirujuk ke ahli bedah. Open fasciotomy, yang melibatkan sayatan pada kulit dan fasia, adalah metode dekompresi kompartemen yang paling dapat diandalkan dan, oleh karena itu, pengobatan pilihan untuk sindrom kompartemen . Ini harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan otot yang tidak dapat diubah. Upper limb Berbagai sayatan untuk fasciotomi tungkai atas telah dijelaskan dalam literatur, termasuk pendekatan ulnar, yang dijelaskan di bawah ini (Gbr. 2). Diseksi mendalam lengan dapat dilakukan di mana dekompresi superfisial tidak memadai. Sejumlah insisi telah didemonstrasikan, meskipun pendekatan

15

ulnar digambarkan pada Gambar. 2c telah dicatat sebagai salah satu pendekatan teraman untuk ruang dalam lengan bawah volar dan satu yang menyebabkan paling sedikit cedera iatrogenik pada otot, arteri, dan saraf superfisial. Sayatan juga bias melebar di sepanjang lengan atas medial (Gbr. 2d) jika cedera pembuluh telah terjadi proksimal ke siku dan lengan atas terpengaruh. Ketika tangan terkena, dua sayatan dorsal pada tulang metacarpal kedua dan keempat dibuat untuk mendekompresi kompartemen interossei.

Lower limb Teknik terkini untuk ekstremitas bawah, seperti yang direkomendasikan oleh Asosiasi Ahli Bedah Rekonstruktif dan Estetika Plastik Inggris (BAPRAS) dan Asosiasi Ortopedi Inggris (BOA) adalah 'teknik dua sayatan' (Gbr. 4).

16

Insisi one Sayatan pertama Melibatkan sayatan longitudinal medial yang ditempatkan 12 cm posterior ke batas medial tibia untuk mendekompresi kompartemen posterior dangkal dan dalam. Insisi two

17

Untuk mendekompresi kompartemen anterior dan peroneal, sayatan kedua ditempatkan 2 cm lateral ke batas tibialis anterior. Penempatan insisi yang akurat sangat penting; sayatan medial harus anterior ke arteri tibialis posterior untuk menghindari cedera pembuluh darah berlubang yang memasok kulit (yang digunakan untuk flap fasciocutaneous lokal). Penempatan sayatan yang buruk atau perluasan sayatan yang terlalu jauh dapat menyebabkan periosteum atau tendon peroneal, yang dapat menunda penyembuhan, meningkatkan risiko infeksi dan, pada akhirnya, meningkatkan risiko amputasi . Jika menyangkut kaki, pendekatan tiga sayatan umumnya digunakan; Namun, pilihan pendekatan akan tergantung pada cedera jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya, prosedur bedah yang direncanakan dan preferensi dokter bedah. Tiga sayatan biasanya diperlukan untuk secara efektif mendekompresi kesembilan kompartemen kaki (Gbr. 5). Dua sayatan harus dibuat untuk mendekompresi kaki depan: satu sayatan di atas poros metatarsal kedua (a 'pada Gambar. 5) dan satu sayatan di atas poros metatarsal keempat (diberi label ‘b ’pada Gambar. 5). Insisi plantar medial memungkinkan akses ke kompartemen medial, superfisial, calcaneal, dan latal, dan insisi dorsal memungkinkan pelepasan kompartemen interossei dan adduktor

18

K. KOMPLIKASI Komplikasi yang berkaitan dengan fasciotomy untuk kontraktur Volkmann termasuk yang berikut : 
 a. Sensasi yang berubah dalam margin luka (77%) 
 b. Kulit kering dan bersisik (40%) 
 c. Pruritus (33%) 
 d. Luka berubah warna (30%) 
 e. Anggota badan bengkak (25%) 
 f. Tonjolan bekas luka (26%) 
 g. Ulserasi berulang (13%) 
 h. Herniasi otot (13%) 
 i. Nyeri yang berhubungan dengan luka (10%) 
 j. Tethered tendon (7%)
Munculnya bekas luka dapat mempengaruhi pasien. Dalam satu penelitian, 23% pasien mempertahankan luka tertutup, 28% mengubah hobi, dan 12% mengubah pekerjaan mereka.

19




20