Redowsko.pdf

ReDOWSKo (Regulasi, Dokumen, Observasi, Simulasi, Wawancara, Konfirmasi)

WAWANCARA

KERANGKA SKENARIO SURVEI SNARS Edisi 1 SKENARIO TELUSUR ASESMEN AWAL RAWAT INAP

MATERI WAWANCARA KE PEMILIK RS

SKENARIO TELUSUR RAWAT INAP

MATERI WAWANCARA KE DIREKTUR

SKENARIO TELUSUR RAWAT INAP 2

MATERI WAWANCARA KE KABID DAN KETUA KMKPP

SKENARIO TELUSUR IGD

MATERI WAWANCARA PPRA

SKENARIO TELUSUR IGD 2

MATERI WAWANCARA IPKP

SKENARIO TELUSUR MANAJEMEN NYERI SKENARIO TELUSUR MERUJUK PASIEN SKENARIO TELUSUR PELAYANAN BEDAH SKENARIO TELUSUR MUTU SKENARIO TELUSUR REKRUTMEN

Regulasi REGULASI MIRM REGULASI MKE REGULASI PAB REGULASI SKP REGULASI KKS REGULASI MFK REGULASI PKPO REGULASI PMKP

REGULASI PAP REGULASI AP REGULASI ARK REGULASI HPK

MENU

MENU

SKENARIO ASESMEN AWAL RAWAT INAP

MENU

TELUSUR Keselamatan pasien

PPA kompeten dan berwenang

Asesmen awal medis: · Lengkap · Keterlibatan keluarga · Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik · Diagnosis dan masalah · Selesai 24 jam · Hasil asesmen PPA diintegrasikan · Hasil asesmen dianalisis · Rencana asuhan Rencana asuhan: · Rencana asuhan PPA diintegrasikan Hak pasien: · Kebutuhan privasi · Menghormasi kerahasiaan · Kebutuhan privasi saat wawancara, pemeriksaan, pengobatan, transfer · PPA memperkenalkan diri saat pertama ketemu pasien · Pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis · Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis · Pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam mengambil keputusan · Pemberian informasi a s/d j: a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b) kondisi pasien c) tindakan yang diusulkan d) tata cara dan tujuan tindakan e) manfaat dan risiko tindakan f) nama orang mengerjakan tindakan g) kemungkinan alternatif dari tindakan h) prognosis dari tindakan

STANDAR SKP 5

EP EP 3 EP 4 EP 5

KKS 10 KKS 12 KKS 14 KKS 17 AP 3

EP 2

AP 1

EP 2

AP 1

EP 4

AP 1.1

EP 1

AP 1.1

EP 3

AP 1.1

EP 4

AP 4

EP 1

AP 4

EP 2

AP 1.1

EP 5

AP 4

EP 3

HPK 1.2

EP 5

HPK 1.2

EP 4

HPK 1.2

EP 6

HPK 2.2

EP 3

HPK 2.1

EP 2

MKE 9

EP 1

MKE 11

EP 5

HPK 2.1

EP 3

MKE 11

EP 5

HPK 2.2

EP 2

MKE 11

EP 5

SKOR

SKENARIO ASESMEN AWAL RAWAT INAP

MENU

i) j)

TELUSUR kemungkinan hasil yang tidak terduga kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan

Asesmen awal perawat: · Lengkap · Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual · Risiko nutrisional · Asesmen kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh · Skrining nyeri · Asesmen nyeri · Selesai 24 jam · Rencana asuhan MANAJEMEN NYERI Pelatihan staf tentang nyeri Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi ny Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai Asesmen pasien nyeri Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. Asesmen ulang nyeri Edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri

STANDAR

EP

AP 1

EP 3

AP 1.1

EP 2

AP 1.4

EP 2

AP 1.4.1

EP 2

AP 1.5 AP 1.5

EP 2

AP 1.1

EP 4

AP 1.1

EP 5

PAP 6

EP 5

PAP 6

EP 4

HPK 2.5

EP 2

AP 1.5

EP 2

PAP 6

EP 2

AP 1.5 PAP 6

EP 3 EP 3

HPK 2.5

EP 3

SKOR

SKENARIO IGD MENU

IGD

D

· Triage

· Asesmen gawat darurat dokter dan perawat · Rencana asuhan terintegrasi · Kondisi saat akan pulang

ARK 1.1

+

AP 1.3

+

PAP 1

+

MIRM 13.1.1

+

O

W

S

· Hak pasien

Proses asuhan

HPK 1.1

· Edukasi

+

HPK 1.2

+

+

HPK 2.1

+

+

MKE 9

+

+

MKE 11

·

SKP

Skrining

SKP 5

Komunikasi antar PPA/staf klinis

SKP 2

· Ruang dekontaminasi PPI 5

· Pasien immunocompromised

PPI

· Identifikasi risiko infeksi

PPI 8

· Limbah

PPI 7

· Benda tajam

PPI 7.4 PPI 7.5 KKS 10

AP

SPK dan RKK

KKS 12 KKS 14 KKS 17

ARK

Penolakan rawat inap Pendaftaran rawat inap Proses transfer Proses rujukan Penolakan rujukan

+

ARK 1.2

Hand hygiene

· Pasien airborne disease

+

ARK 4.4 HPK 2.3 ARK 2 ARK 3 ARK 3.3 ARK 5 ARK 5.2 ARK 4.4 HPK 2.3

Ambulance: v Jenis ambulance

ARK 6 EP 2

v Proses dekontaminasi

ARK 6 EP 3

+ +

+

+

SKENARIO IGD MENU

IGD

PKPO

D

v Penanganan pengaduan

ARK 6 EP 4

Obat emergensi

PKPO 3 EP 4 PKPO 3.4 EP 2 PKPO 3.4 EP 3

O

W

S

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

W

S

ARK 1.1

Triage ·

O

Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti. Dokter IGD Perawat IGD

Asesmen gawat darurat dokter dan perawat · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psikoAP 1.3 sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR DPJP PPJA

+

+

+

Rencana asuhan terintegrasi · Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) s/d e) DPJP PPJA MPP Kepala/staf unit pelayanan Pasien/keluarga Hak pasien · Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien · Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien Bukti kerjasama dengan rohaniawan

+

Bukti permintaan pelayanan rohani Bukti pelaksanaan pelayanan rohani Staf klinis Pasien/keluarga Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani · Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien · Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan · Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien · Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien

+

+

+

+

+

+

+

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

· Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi

O

W

S

+ +

Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb Staf rekam medis Staf klinis Pasien/keluarga

PAP 1 · Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti · Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 · Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 · Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan. · Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak terduga. DPJP PPJA

+

+ + +

Staf klinis

+

Pasien/keluarga

+

HPK 1.1 Edukasi

+

· Bukti tentang pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil asesmen, diagnosa dan rencana asuhan · Bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan · Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah · Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang risiko dan komplikasi tindakan medik yang akan dilakukan · Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan DPJP

+

PPJA MPP Staf klinis Pasien/keluarga Lihat rekam medis pasien

+ +

·

Bukti tentang materi edukasi kolaboratif

·

Bukti pelaksanaan verifikasi

·

Bukti materi edukasi tertulis PPA Staf klinis Pasien/keluarga Staf pemberi edukasi

+

+ + +

Peragaan staf klinis dalam pemberian edukasi

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

W

S

HPK 1.2 +

+

+

+

Proses asuhan

+

+

+ + +

HPK 2.1 +

+

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

W

+

+

+

+ + + +

MKE 9 +

+

+

+

+

+

S

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

W

S

+ + + +

+

MKE 11

+

+

+ + + + +

+

Skrining · Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap. · Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. · Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan pasien. · Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif .

+

+

Staf medis Staf keperawatan

ARK 1.2

+

+

+ +

Hand hygiene · Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.

SKP 5 +

+

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

W

S

Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 Staf SDM Komunikasi antar PPA/staf klinis · Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif · Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon. · Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima DPJP

+

PPA lainnya

+

Staf klinis SKP

+

SKP 2

+

+

+

+ + +

Ruang dekontaminasi · Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a s/d g. di maksud dan tujuan · Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: Bukti pemeriksaan berkala pegawai

PPI 5

+

Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum Bukti imunisasi Bukti pengobatan dan konseling pegawai Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll) Komite/Tim PPI IPCN

+

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

W

S

IPCLN +

Kepala bidang/divisi keperawatan Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

+

+

Peragaan hand hygiene

+

Pasien airborne disease

+

· Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) Kepala/staf IGD

+

Kepala/staf rawat jalan

PPI 8.1

+

Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

PPI

Pasien immunocompromised Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised +

Identifikasi risiko infeksi Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

+ + + +

Limbah · Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah infeksius sesuai prinsip PPI Benda tajam Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

PPI 8 +

PPI 7

IPCN

+

+

IPCLN Kepala/staf unit pelayanan

PPI 7.4 +

Petugas cleaning service

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

W

+

PPI 7.5 +

+ + + +

SPK dan RKK KKS 10 · Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan. · Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK Komite medis Staf medis · Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial untuk kewenangan tambahan · Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan · Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

+

+

AP

+ +

KKS 12

+

KKS 14 +

KKS 17 +

Penolakan rawat inap · Bukti tentang pemberian edukasi. · Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi. · Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5. · Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri. DPJP · Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan · Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas permintaan sendiri) · Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

ARK 4.4 +

+

+

S

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

· Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan mereka · Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut · Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan dan pengobatan

O

+

DPJP/PPA lainnya Staf klinis

+

HPK 2.3

Pasien / keluarga

+

+

ARK

+

+

+

+

+ + +

Pendaftaran rawat inap · Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan · Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. · Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan menahan pasien untuk observasi termasuk edukasinya, perhatikan juga ARK 1.2. · Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan kelompok pasien Staf medis Staf keperawatan

+

+

Pasien Staf Admisi untuk rawat inap biasa dan

rawat intensif.

ARK 2

W

S

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

+

ARK 2

+

+ + + +

Proses transfer · Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis. DPJP Staf keperawatan

ARK 3

+

Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga +

· Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat. · Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. · Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat. · Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan. · Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. · Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada ARK 3.3 waktu dipindah (transfer). · Bukti tentang kelengkapan pengisian form.

+

+

+

Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

+

Staf klinis Pasien/keluarga

+

+

W

S

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

+

+

+

+ +

+ +

Proses rujukan · Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. · Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. DPJP Staf keperawatan

ARK 5 +

Petugas Ambulans +

· Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. · Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. · Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. · Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. DPJP Komite/tim PMKP

+ +

Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

+

Staf keperawatan Petugas Ambulans

ARK 5.2

+

+

W

S

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

O

+

+

+ + +

+ +

Penolakan rujukan

ARK 4.4 +

· Bukti tentang pemberian edukasi. · Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi. · Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5. · Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri. DPJP

+

+

+

+

HPK 2.3 Ambulance: Jenis ambulance · Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen. Penyediaan alat transportasi pasien

ARK 6 EP 2 +

Kepala unit kerja Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

+

Staf terkait Sopir ambulans

+ +

Proses dekontaminasi · Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2. Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi.

+

W

S

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

IPCN

O

+

Staf terkait Sopir ambulans

ARK 6 EP 3 +

Penanganan pengaduan · Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan. Staf terkait Sopir ambulans

+

+ + +

ARK 6 EP 4 +

+ +

Obat emergensi · PKPO

+

Dokumen supervisi apoteker

Kepala Insatalasi Farmasi

PKPO 3 EP 4

Apoteker +

· Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar Kepala Instalasi Farmasi Perawat

+

PKPO 3.4 EP 2

+

Apoteker Staf Farmasi

+ + + +

· Bukti tentang catatan supervisi tentang penyimpanan obat emergensi +

Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat Kepala Instalasi Farmasi Perawat Apoteker Staf Farmasi

PKPO 3.4 EP 3

+

+

W

S

PKPO 3.4 EP 3

CHECK LIST TELUSUR IGD

MENU

IGD

D

+ + +

O

W

S

SKENARIO MANAJEMEN NYERI MENU

REGULASI

· Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri ·

STANDAR

EP

PAP 6

EP 1

HPK 2.5

EP 1

AP 1.5

EP 1

HPK 2.5

EP 2

PAP 6

EP 4

PAP 6

EP 3

MKE 10

EP 4

MKE 11

EP 5

PAP 6

EP 5

AP 1.5

EP 1

AP 1.5

EP 2

PAP 6

EP 2

AP 1.5

EP 3

HPK 2.5

EP 3

Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri

· RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri HAK PASIEN Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai EDUKASI · Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana · Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien dan kepercayaan keluarga · Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri ·

Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis

ASUHAN NYERI · Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf ·

Pasien diskrining untuk rasa nyeri

· Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya · Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan ·

Asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya

· Laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri

CHECK

SKENARIO RAWAT INAP

MENU RAWAT INAP

Staf klinis

TELUSUR

SPK dan RKK

· Asesmen awal medis, termasuk menghasilkan diagnosis dan masalah

STANDAR KKS 10 KKS 12 KKS 14 KKS 17 AP 3

EP

AP 1.1

EP 3

AP 1.5 AP 1.5 AP 1.4 AP 1.4.1

EP 1 EP 2 EP 2 EP 2

· Hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan

AP 1.4.1

EP 2

· Pemberian informasi kondisi, diagnosis

AP 4

EP 1

· Informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan · Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil asesmen, diagnosa dan rencana asuhan

AP 4

EP 2

HPK 2.1

EP 2

HPK 2.1

EP 3

o Pemberian edukasi oleh DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan

MKE 9

EP 1

· Rencana asuhan

MKE 11

EP 5

· Asesmen awal keperawatan o Skrining nyeri o Asesmen nyeri o Risiko malnutrisi o Status fungsional o Risiko jatuh · Hasil asesmen diintegrasikan

· Asesmen ulang o Asesmen ulang medis o Asesmen ulang perawat o Asesmen ulang PPA lainnya o Asesmen ulang nyeri o Bukti koordinasi asuhan

¨

PPK, CP, Protokol

¨

Integrasi pelayanan

¨ Rencana asuhan terintegrasi dan dengan sasaran

AP 2

EP 2

¨ Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat notasi

AP 2

EP 3

· Hak pasien

AP 2 AP 1.5 ARK 3.1

EP 4 EP 3

¨

Dievaluasi dan direvisi

o Hak privasi o Hak atas nilai dan keyakinan

Proses asuhan

AP 2

D

O

W

S

SKENARIO RAWAT INAP

MENU RAWAT INAP

Proses asuhan

TELUSUR

o Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan o Pemberian informasi atas risiko tindakan, transfusi dan invasif

STANDAR

MKE 9

· Proses transfer · Rujukan · Penolakan nasehat medis (AMA) · Edukasi o Materi edukasi nutrisi, nyeri, obat o Bukti pemberian edukasi

PAP 1 PAP 2 PAP 2.1 EP 2 PAP 2.1 EP 3

· Perencanaan pemulangan pasien · Pasien terminal

PAP 2.1 EP 4 PAP 2.1 EP 5

HPK 1.2 HPK 1.1 HPK 2.1 HPK 5.1

ARK 3.3 ARK 5 ARK 4.4 HPK 2.3 MKE 10

Keselamatan pasien

·

Hand hygiene

·

Proses melaporkan

·

Pelaporan nilai kritis

·

Hand over

MKE 11 ARK 3 ARK 4 PAP 7 SKP 5 SKP 2 SKP 2.1 EP 2 SKP 2.2

EP

EP 2

D

O

W

S

SKENARIO RAWAT INAP

MENU Keselamatan pasien RAWAT INAP

TELUSUR

·

Proses pelaporan

· Ruang isolasi o Pasien airborne disease o Pasien immunocompromised · Identifikasi risiko infeksi

PPI

· Limbah

STANDAR SKP 2 PPI 5 PPI 8 PPI 7 PPI 7.4 PPI 7.5

· Benda tajam · Alkes kedaluarsa · Fasilitas hand hygiene · Simulasi hand hygiene

ARK

Proses transfer

Proses rujukan

Penolakan rujukan

PKPO

Obat emergensi

Pasien bedah

Pemberian informasi anestesi

Pemberian informasi bedah

Edukasi adanya nyeri pasca tindakan Asesmen pra anestesi Asesmen, diagnosis, rencana operasi Site marking

Transfer

Penyiapan form transfer Informasi ringkasan asuhan

Pasca operasi

PPI 7.2.1 PPI 9 EP 2 PPI 9 EP 3 ARK 3 ARK 3.3 ARK 5 ARK 5.2 ARK 4.4 HPK 2.3 PKPO 3 EP 4 PKPO 3.4 EP 2 PKPO 3.4 EP 3 PAB 5.1 HPK 5.1 MKE 9 EP 4 MKE 11 PAB 7.1 HPK 5.1 MKE 9 EP 4 MKE 11 PAP 6 EP 4 MKE 11 EP 5 PAB 4 PAB 7 SKP 4 ARK 3.3 MKE 5 EP 5

Manajemen nyeri: Staf dilatih manajemen nyeri

PAP 6 EP 5

EP

D

O

W

S

SKENARIO RAWAT INAP

MENU RAWAT INAP

TELUSUR

Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan Asesmen ulang nyeri

Edukasi mengatasi nyeri

Risiko tinggi

EWS Resusitasi/code blue Pelayanan darah: ¨

Informed consent

¨

Penanggung jawab dan supervisi

¨

Kendali mutu pelayanan darah

Pelayanan koma dan bantuan hidup Pasien immunosupressed Restraint Pasien lemah, geriatri, anak Kemoterapi atau yan risiko tinggi

STANDAR PAP 6 EP 2 AP 1.5 EP 3 PAP 6 EP 3 MKE 10 EP 4 MKE 11 EP 5 PAP 3.1 PAP 3.2 KKS 8.1 PAP 3.3 HPK 5.2 EP 2 AP 5.11 EP 2 AP 5.11.1

AP 5.11.2 PAP 3.4 PAP 3.5 PAP 3.7 PAP 3.8 PAP 3.9

EP

D

O

W

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR STANDAR SPK dan RKK KKS 10 · Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis · Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer. · Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan. · Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK Komite medis Staf medis

D

O

W

+

+

· Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini · Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial untuk kewenangan tambahan +

Komite Medis Staf Medis · Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan · Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file kredensial setiap staf keperawatan

+

Komite Keperawatan Staf Keperawatan

Staf klinis

· Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya · Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya Kepala / Staf SDM PPA KKS 12

+ +

+

+

+ +

KKS 14

+

+ +

KKS 17

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR

STANDAR

D

O

W

+

+

Asesmen awal medis, termasuk menghasilkan AP 1.1 diagnosis dan masalah · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR · Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam · Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1 · MPP menyusun rencana manajemen pelayanan pasien DPJP PPJA MPP Kepala/staf unit rekam medis · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi PPJA Dietisien Pasien/keluarga · Bukti dalam RM tentang skrining · Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri · Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya DPJP/PPJA Pasien/Keluarga. · Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh · Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS PPJA

+

+

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR STANDAR Pasien/Keluarga Asesmen awal keperawatan · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi · Asesmen terintegrasi o Skrining nyeri o Asesmen nyeri o Risiko malnutrisi o Status fungsional o Risiko jatuh PPJA Dietisien Pasien/keluarga Pemberian informasi kondisi, diagnosis dan rencana asuhan · Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti · Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 · Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 · Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak terduga. DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga AP 1.4

D

O

W

+

+

+

+ + + +

+

+

Asesmen ulang · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut · Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien · Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya

+

+ + +

PPA lainnya Pasien/keluarga AP 1.5 Asesmen ulang nyeri · Bukti dalam RM tentang skrining · Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR · Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya DPJP/PPJA Pasien/Keluarga. Bukti koordinasi asuhan · Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas. · Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis. · Bukti tentang konfirmasi oleh MPP. · Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP.

STANDAR

D

O

W

+ +

AP 1.4.1

Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.

+

+

DPJP/PPA lainnya Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang +

Rencana asuhan PPK, CP, Protokol · Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam AP 4 sesuai butir a) s/d e) DPJP PPJA MPP Kepala/staf unit pelayanan Pasien/keluarga Integrasi pelayanan Rencana asuhan terintegrasi dan dengan sasaran · Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. · Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. · Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP PPA Kepala/staf unit Pelayanan MPP · Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran Dievaluasi dan direvisi HPK 2.1 · Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat notasi

+

+ + +

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR · Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP PPA Hak pasien o Hak privasi · Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien · Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan

STANDAR

D

O

W

+

· Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien · Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien · Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi · Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb Staf rekam medis Staf klinis Pasien/keluarga

+

Hak atas nilai dan keyakinan · Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien · Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

+

Bukti kerjasama dengan rohaniawan Bukti permintaan pelayanan rohani Bukti pelaksanaan pelayanan rohani Staf klinis Pasien/keluarga Staf rekam medis Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani

+ + + +

Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan · Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti · Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 · Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 · Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan. · Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak terduga. DPJP PPJA

MKE 11 EP 5

AP 2

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR Staf klinis Pasien/keluarga

STANDAR

Pemberian informasi atas risiko tindakan, transfusi dan invasive · Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan dilakukan baik secara lisan maupun tertulis · Bukti pelaksanaan pemberian informasi · Bukti penolakan/persetujuan

D

O

W

+

DPJP PPJA/staf klinis Pasien/keluarga +

Proses transfer · Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat. · Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. · Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat. · Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan. · Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. · Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). · Bukti tentang kelengkapan pengisian form. Lihat form transfer.

+ +

AP 1.5

+

+

+

Manajer Pelayanan Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Staf klinis Pasien/keluarga Rujukan · Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. · Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. DPJP Staf keperawatan Petugas Ambulans Penolakan nasehat medis (AMA) · Bukti tentang pemberian edukasi. · Lihat bukti pemberian edukasi. DPJP Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas permintaan sendiri)

+ +

ARK 3.1

+

+

+

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Edukasi o Materi edukasi nutrisi, nyeri, obat Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang: · penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman · potensi efek samping obat · potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan (regulasi lihat MKE 1 EP 1)

STANDAR

o Bukti pemberian edukasi · Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang asesmen nyeri dan manajemen nyeri · Bukti tentang materi edukasi kolaboratif DPJP PPJA staf klinis Pasien/keluarga PAP 1 Perencanaan pemulangan pasien · Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis. DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga · Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pada rekam medis. · Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. DPJP/PPA lainnya Staf klinis Manajer Pelayanan Pasien PAP 2 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat Pasien terminal

Proses asuhan

D

O

W

+

+ + + +

+

+ + + +

+

+

· Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil · Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang · Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen · Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen

+

S

Proses asuhan

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR

STANDAR

D

O

W

PAP 2.1 EP 2 +

+

+ + + +

PAP 2.1 EP 3 +

PAP 2.1 EP 4 +

PAP 2.1 EP 5 +

+

HPK 1.2 +

+

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR

STANDAR

D

O

W

+

+

+

+ + +

HPK 1.1 +

+

+

+

+ + + +

+

HPK 2.1 +

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR

STANDAR

D

O

W

+

+

+

+ + + +

HPK 5.1

+

+

+

+ + +

ARK 3.3 +

+

+

+

+

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR

STANDAR

D

O

W

+

+

+

+

+

+ +

ARK 5 +

+

+ + +

ARK 4.4 + +

+ +

HPK 2.3 +

+

MKE 10

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR

STANDAR

D

O

W

+

+

+

+

MKE 11

+

+

+ + + +

ARK 3 +

+ + +

+

ARK 4

+

+

+ + +

+

PAP 7 +

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP RAWAT INAP

TELUSUR

STANDAR

D

+

+

+

Hand hygiene SKP 5 · Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 · Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 6 · Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6

Keselamatan pasien

Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI Staf SDM Peragaan cuci tangan Proses melaporkan · Pelaporan nilai kritis · Hand over · Proses pelaporan

PPI

· Ruang isolasi o Pasien airborne disease o Pasien immunocompromised · Identifikasi risiko infeksi · Limbah · Benda tajam · Alkes kedaluarsa

SKP 2 SKP 2.1 EP 2 SKP 2.2 SKP 2 PPI 5 PPI 8 PPI 7 PPI 7.4 PPI 7.5

O

W

S

MENU

CHECKLIST RANAP INAP

PPI RAWAT INAP

ARK

TELUSUR · Fasilitas hand hygiene · Simulasi hand hygiene

Proses transfer Proses rujukan Penolakan rujukan

PKPO

Obat emergensi

Pasien bedah

Pemberian informasi anestesi

Pemberian informasi bedah

Edukasi adanya nyeri pasca tindakan

Transfer

Pasca operasi

Asesmen pra anestesi Asesmen, diagnosis, rencana operasi Site marking Penyiapan form transfer Informasi ringkasan asuhan Manajemen nyeri: Staf dilatih manajemen nyeri Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan Asesmen ulang nyeri Edukasi mengatasi nyeri

Risiko tinggi

EWS Resusitasi/code blue Pelayanan darah: ¨ Informed consent ¨ ¨

Penanggung jawab dan supervisi Kendali mutu pelayanan darah

Pelayanan koma dan bantuan hidup Pasien immunosupressed Restraint Pasien lemah, geriatri, anak Kemoterapi atau yan risiko tinggi

STANDAR PPI 7.2.1 PPI 9 EP 2 PPI 9 EP 3 ARK 3 ARK 3.3 ARK 5 ARK 5.2 ARK 4.4 HPK 2.3 PKPO 3 EP 4 PKPO 3.4 EP 2 PKPO 3.4 EP 3 PAB 5.1 HPK 5.1 MKE 9 EP 4 MKE 11 PAB 7.1 HPK 5.1 MKE 9 EP 4 MKE 11 PAP 6 EP 4 MKE 11 EP 5 PAB 4 PAB 7 SKP 4 ARK 3.3 MKE 5 EP 5

PAP 6 EP 5 PAP 6 EP 2 AP 1.5 EP 3 PAP 6 EP 3 MKE 11 EP 5 PAP 3.1 PAP 3.2 KKS 8.1 PAP 3.3 HPK 5.2 EP 2 AP 5.11 EP 2 AP 5.11.1 AP 5.11.2 PAP 3.4 PAP 3.5 PAP 3.7 PAP 3.8 PAP 3.9

D

O

W

S

SKENARIO MERUJUK PASIEN MENU TELUSUR Staf yang mengelola rujukan Memastikan RS rujukan yang sudah ada kerjasama Pasien/keluarga diberi penjelasan

STANDAR ARK 5.1 ARK 5 HPK 2.1

EP EP 1 EP 4 EP 3

Persetujuan untuk dirujuk BILA PASIEN/KELUARGA SETUJU · Menghubungi RS rujukan untuk memastikan bisa menerima rujukan

ARK 5

· Pasien distabilisasi

ARK 1.1 ARK 5.1 ARK 5.2 MKE 5

EP 2 EP 3 EP 5 EP 2 EP 1-3 EP 5

HPK 2.3 ARK 4.4

EP 2 EP 3

· Menetapkan staf pendamping · Surat/form rujukan

BILA PASIEN/KELUARGA MENOLAK · Diberi penjelasan risiko/konsekuensi penolakan · Membuat surat pernyataan

CHECK

SKENARIO PELAYANAN BEDAH

MENU

TELUSUR

PPA kompeten dan berwenang

EP

STANDAR KKS 10 KKS 12 KKS 14 KKS 17 AP 3

EP 2

AP 1 AP 1 AP 1.1 AP 1.1 AP 1.1 AP 4 AP 4

EP 2 EP 4 EP 1 EP 3 EP 4 EP 1 EP 2

AP 4

EP 3 EP 2 EP 3

ASESMEN AWAL MEDIS · Lengkap · Keterlibatan keluarga · Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik · Diagnosis dan masalah · Selesai 24 jam · Hasil asesmen PPA diintegrasikan · Hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan · Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh DPJP

PAB 7

· Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi

PAB 4

EP 1

PAB 4

EP 2

AP 1.1

EP 5

AP 4

EP 3

Metode edukasi

MKE 11

EP 1-5

· PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi · Harus mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif · Dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan

MKE 11

EP 1

MKE 11

EP 3

MKE 11

EP 4

· Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

RENCANA ASUHAN · Asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan · Rencana asuhan PPA diintegrasikan

EDUKASI

· Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis · Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait

CHECK

SKENARIO PELAYANAN BEDAH

MENU

TELUSUR

· Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan · Dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi

· Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent) diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan · Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan

EP

STANDAR MKE 11 MKE 11

EP 5 EP 2

HPK 2.1

EP 3

PAB 7.1

EP 3

HPK 2.1

EP 4

MKE 9

EP 4

PAB 5.1

EP 1

PAB 5.1

EP 3

PAB 7.1

EP 1

PAB 7.1

EP 2

PAB 7.1

EP 3

PAP 6

EP 4

MKE 10

EP 4

ARK 3.3

EP 1-8

EDUKASI PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI · Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi · Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya

EDUKASI PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH · Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi · Penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah

· Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran · Edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana · Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri TRANSFER Transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien

CHECK

SKENARIO PELAYANAN BEDAH

MENU

TELUSUR

EP

STANDAR

KESELAMATAN PASIEN · Regulasi surgical safety check list

SKP 4

· Site marking · Site marking melibatkan pasien · Surgical safety check list · Time out

SKP 4.1

· Tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 2 EP 3

DI KAMAR OPERASI · Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi

PAB 4.1

EP 1

PAB 4.1

EP 2

PAB 5

EP 2

PAB 5

EP 3

PAB 6

EP 2

PAB 6

EP 3

· Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi · Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi

PAB 6.1

EP 2

· Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi

PAB 6.1

EP 3

· Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi

PAB 6.1 PAB 7.2 PAB 7.2

EP 4 EP 2 EP 3

PAB 7.3

EP 2

PAB 7.3

EP 3

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai

HPK 2.5

EP 2

Pelatihan staf tentang nyeri

PAP 6

EP 5

· Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

· Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien · Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form anestesi · Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis · Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi

PASCA OPERASI

· Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan · Pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam · Rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien MANAJEMEN NYERI

CHECK

SKENARIO PELAYANAN BEDAH

MENU

TELUSUR Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana · Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilainilai pasien, dan keluarga

EP

STANDAR PAP 6

EP 2

PAP 6

EP 4

PAP 6

EP 3

Asesmen ulang nyeri

MKE 10 AP 1.5 AP 1.5

EP 4 EP 2 EP 3

Laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri

HPK 2.5

EP 3

· Pemberian edukasi tentang asesmen nyeri dan manajemen nyeri

Asesmen pasien nyeri

CHECK

SKENARIO MUTU MENU

· Telah dilatih

PMKP 1 PMKP PMKP 7.1

EP EP 2 EP 3 EP 5

Semua individu yang terlibat manajemen data sudah dilatih

PMKP 3

EP 3

TKRS 11 PMKP 6 PMKP 6 PMKP 6

EP 2 EP 2 EP 3 EP 4

PMKP 6

EP 5

PMKP 4

EP 3 EP 1 EP 2

STANDAR · Penanggung jawab data UNIT KERJA

· Pemilihan indikator mutu unit · Dilengkapi profil indikator · Melaksanakan pengumpulan data · Pimpinan unit melaksanakan supervisi pengumpulan data · Supervisi oleh Tim PMKP · Penyediaan data untuk OPPE · Penyediaan data untuk kinerja perawat

RUMAH SAKIT

· Penyediaan data untuk kinerja staf klinis lainnya

TKRS 11.1

Peningkatan mutu prioritas

TKRS 5

Mutu kontrak klinis Mutu dokter praktik mandiri Struktur organisasi mendukung mutu pelayanan klinis Orientasi PMKP dan PPI

TKRS 6 TKRS 6.1 TKRS 6.1 TKRS 6.2

EP 3 EP 2-4 EP 5 EP 2 EP 4 EP 3

TKRS 8

EP 6

TKRS 9

EP 6

PMKP 5

EP 2 EP 3 EP 4

Pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis · Area klinis · Area manajemen · Sasaran keselamatan pasien indikator · Dilengkapi profil · Supervisi pengumpulan data

EP 5 EP 6 Pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit

TKRS 4

EP 3

Penetapan pengukuran mutu oleh governing body TKRS 1.3

EP 1

Governing body telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat TKRS 1.3 waktu

EP 2

TKRS 1.3

EP 3

Governing body menindak lanjuti laporan dari RS

SKENARIO REKRUTMEN

MENU TELUSUR Unit menetapkan pola ketenagaan

Rapat tentang penyusunan pola ketenagaan Rencana pengembangan pelayanan unit kerja Ka Bidang bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan dimasing-masing unit Kejelasan hubungan antara kebutuhan SDM dengan renstra dan rencana tahunan Perencanaan jumlah staf mempertimbangkan pengembangan pelayanan Rapat perencanaan kebutuhan SDM berdasarkan kebutuhan dari unit kerja Dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja Proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen melibatkan Ka Bidang dan Kepala Unit Pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam

STANDAR

EP

TKRS 9 KKS 2 TKRS 10

EP 4 EP 2 EP 1

TKRS 3.1

EP 3

KKS 1

EP 2

KKS 2.2

EP 3

KKS 1

EP 3

KKS 2.2

EP 2

TKRS 3.3

EP 2

KKS 3

EP 3

SKOR

1)

CEK LIST WAWANCARA PIMPINAN Peserta : 1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS 2) Surveior : semua surveior Regulasi yang disiapkan RS Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya 2) Visi dan Misi RS 3) Renstra RS 4) RKA/RBA/DPA/DIPA 5) Program/strategi pendidikan staf klinis 6) Program PMKP

PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK

MENU No 1:00

MATERI Bagaimana proses persetujuan rencana strategis dan anggaran modal dan operasional rumah sakit?

STANDAR TKRS 1.1 EP 1

Bagaimanakah struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik ? 2:00

Dan representasi pemilik terdiri dari siapa saja dan bagaimanakah melakukan evaluasi kinerja representasi pemilik ?

TKRS 1.1 EP 2

Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS yang ditetapkan 3:00 oleh pemilik ? Dan bagaimana Penilaian kinerja dan

TKRS 1.1 EP 3

frekuensi penilaian kinerja Direktur RS oleh pemilik ? 4:00

Bagaimana proses penetapan , review dan publikasi misi RS oleh pemilik/representasi pemilik.

TKRS 1.2 EP 1

Apa saja strategi dan program peserta didik staf klinis di RS dan bagaimana pengawasan mutu program peserta didik staf klinis tersebut ?

TKRS 1.2 EP 3

5:00 Bagaimanakah persetujuan atas strategi dan program

peserta didik staf klinis dan penelitian klinis. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik klinis) Bagaimana proses persetujuan Program peningkatan 6:00 mutu dan keselamatan pasien rumah sakit oleh pemilik

TKRS 1.3 EP 1

atau representasi pemilik Bagaimana pelaporan program PMKP dari Direktur 7:00 kepada pemilik atau representasi pemilik (Ketepatan,

kelengkapan, tindak lanjut setelah laporan diterima)

TKRS 1.3 EP 2

HASIL WAWANCARA

CEK LIST WAWANCARA PIMPINAN Peserta : 1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS 2) Surveior : semua surveior Regulasi yang disiapkan RS 1)

Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya 2)

Visi dan Misi RS 3)

4) 5)

Renstra RS

RKA/RBA/DPA/DIPA

Program/strategi pendidikan staf klinis 6)

Program PMKP

DIREKTUR/DIREKSI RS

MENU

1 Bagaimana proses pengusulan renstra dan anggaran RS 2

Bagaimana Direktur RS dapat memastikan kalau staf telah mematuhi regulasi di RS ?

3

Bagaimana menindak-lanjuti hasil pemeriksaan dari badan diluar RS

4

5

6

7

8

TKRS 2 EP 5 TKRS 2 EP 6 MFK TKRS 2 EP 7 MFK 1 EP 4

TKRS 4 EP 1 TKRS 4 EP 2 TKRS 5 EP 1 TKRS 5 EP 2 Bagaimanakah proses penyusunan program PMKP di RS TKRS 5 EP 3 TKRS 5 EP 4 PMKP 4 EP 1 PMKP 4 EP 2 PMKP 4 EP,3 TKRS 4 EP 1 Bagaimana anda memilih area prioritas yang bersifat PMKP 4 EP 1 menyeluruh di rumah sakit ? Apa saja indikator mutu TKRS 5 pada area prioritas tersebut ? PMKP 5 TKRS 4 EP4 Bagaimana penggunaan IT untuk sistem manajemen data PMKP 1.2 EP 2 PMKP 1.2 EP 3 TKRS 4.1 EP 1 TKRS 5 EP 4, 5 Bagaimana Direktur RS melakukan pemantauan, PMKP 7.1 EP 4 pengumpulan dan analisa data serta tindak lanjut, berikan contoh PMKP 7.2 EP 2 MIRM 5 EP2 TKRS 1.3 EP 2 Terkait dengan PMKP, Pelaporan apa saja yang TKRS 4.1 EP 2 dilaporkan ke pemilik/representasi pemilik

Indikator mutu apa saja yang sudah dilaporkan ke badan diluar RS/Kemkes dan indikator mutu apa saja yang 9 sudah dilakukan benchmark data dengan database ekternal ? dan bagaimana menjamin keamanan dan kerahasiaannya Bagaimanakah proses untuk mengkomunikasikan/mensosialisasikan informasi 10 mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf rumah sakit? Bagaimana anda melibatkan vendor/layanan outsourcing 11 anda dalam program PMKP

PMKP 7 EP 4 PMKP 7 EP 5

TKRS 4.1 EP 3 PMKP 7.2 EP 6 TKRS 6.1 EP 1 TKRS 6.1 EP 2 TKRS 6.1 EP 3

11

Bagaimana anda melibatkan vendor/layanan outsourcing anda dalam program PMKP TKRS 6.1 EP 4 TKRS 6 EP 4

12

Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan para dokter yang bekerja di RS ? (Full time dan part time)

TKRS 6.2 EP 3

Bagaimana Direktur RS memastikan asuhan pasien tidak TKRS 12 EP 2 hukum ? Bagaimana Direktur RS memastikan bahwa pasien ditagih TKRS 12 EP 2 secara wajar ? 14 Bagaimana Direktur RS Memastikan audit penagihan ke TKRS 12.1 EP 3 pasien sudah dilaksanakan ? TKRS 12.2 EP 2 Bagaimana proses untuk mengatasi TKRS 12.2 EP 3 masalah dilema etik dalam asuhan pasien dan dilema 13 melanggar norma-norma bisnis, keuangan, etik dan

15

etik yang terkait dengan keuangan ? Apakah staf tertentu terlibat dalam isu tertentu, ataukah ada suatu komite? TKRS 12.2 EP 3 Apakah Anda menggunakan sumber daya dari luar rumah sakit juga?

Bagaimana kode etik perilaku disusun? Siapa yang memberikan masukan dalam hal-hal yang 16 tercantum dalam kode etik tersebut? Bagaimana Anda mengajarkan kode etik tersebut kepada para staf?

Bagaimana Anda menemukan dan mengatasi 17 masalah terkait budaya rasa aman?

Bagaimana pelaporan masalah budaya rasa aman? Bisakah Anda memberikan contoh beberapa masalah 18 yang pernah dilaporkan dan cara penanganan masalah tersebut?

19

20

21 22 23 24 25

26

TKRS 12 EP 4

TKRS 13 EP 2 TKRS 13 EP 3 TKRS 13 EP 4 TKRS 13 EP 5 TKRS 13.1 EP 2 TKRS 13.1 EP 3 TKRS 13.1 EP 4

TKRS 13.1 EP 5 Bagaimana Anda mengevaluasi budaya rasa aman di TKRS 13.1 EP 6 rumah sakit? PMKP 10 EP 2 Bagaimana sistem pelaporan, analisa dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien PMKP 9 EP 4 Berikan contoh kejadian sentinel yang berujung pada perbaikan dalam hal keselamatan. Bagaimana anda mengukur budaya keselamatan RS dan PMKP 10 EP 2 bagaimana hasilnya Bagaimana RS menghormati hak pasien HPK 1 EP 3 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan Standar 1 EP 2 kegiatan PONEK Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan Standar 2 EP 3 kegiatan penanggulangan HIV/AIDS Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan Standar 3 EP 2 kegiatan DOTS TB Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PPRA

Standar 4 EP 2

27 Bagaimana pelaporan hasil kegiatan PRA ke Komisi PRA

Standar 4 EP 5

28 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam Monev PPRA

Standar 4 EP 4

29

Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan GERIATRI

Standar 5 EP 2

TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA

1.

1. WAWANCARA PROGRAM PMKP Waktu : 1/2 - 1 jam (Tergantung jadwal survei akreditasi) Peserta dari RS : Kepala Bidang Pelayanan Medik, Penunjang Medik dan Keperawatan. 2. Komite PMKP

Surveior : Surveior manajemen Tujuan : untuk mengetahui peran dan tugas Komite PMKP dalam program penngkatan mutu dan keselamatan pasien No

MENU 1

2 3

4

5 6

7

8

9

10 11

12

13

14

15 16

MATERI Bagaimana anda sebagai Komite/Tim PMKP mengorganisasikan program mutu untuk mendukung Direktur RS dan para pemimpin di RS dalam melaksanakan program PMKP Apa saja pelatihan-pelatihan yang sudah diikuti Ketua dan para anggota Komite/Tim PMKP ? Bagaimana anda menyusun program pelatihan PMKP dan siapa saja para pemimpin RS yang sudah mengikuti pelatihan PMKP

STANDAR PMKP 4 EP1 PMKP 1 EP 3 PMKP 3 EP 3 PMKP 3 EP 2

PMKP 1 EP 3 Pelatihan apa saja yang sudah diikuti para penanggung jawab data PMKP 3 EP 3 di unit pelayanan PMKP 7.2 EP 5 Pada tahun ini siapa saja PPA dan Staf Klinis yang dijadwalkan PMKP 3 EP 4 untuk mengikuti pelatihan ? PMKP 4 EP 2 Bagaimana anda sebagai komite/Tim PMKP mendukung para kepala unit layanan dalam upaya peningkatan mutu mereka ? PMKP 6 EP 2 PMKP 4 EP 2 Bagaimana anda sebagai komite/tim PMKP mengkoordinasikan PMKP 4 EP 3 indikator mutu masing-masing unit pelayanan PMKP 6 EP 2 PMKP 6 EP 4 Siapa sebenarnya yang mengumpulkan data di unit-unit pelayanan TKRS 11 EP 3 ? Apa peran Penanggung Jawab/PIC data di unit-unit pelayanan PMKP 7 EP 2 Peningkatan mutu pelayanan prioritas yang sudah dilaksanakan menyeluruh di unit-unit pelayanan, dan bagaimana hasilnya, berikan contoh analisa yang berdampak terhadap biaya dan efisiensi

PMKP 7.2 EP 3 PMKP 7.2 EP 4

Bagaimana anda menetapkan data mana yang perlu di validasi dan PMKP 8 EP 2 siapa yang melakukannya dan bagaimana cara melakukan validasi PMKP 8 EP 3 Bila terjadi kejadian sentinel, bagaimana proses dalam melakukan PMKP 9.1 EP 1 RCA/AAM ? PMKP 9.1 EP 3 PMKP 9.2 EP 2 PMKP 9.2 EP 3 Bagaimana proses pelaporan dan analisa KTD, KTC. KNC ? Siapa PMKP 9.2 EP 4 PMKP 9.2 EP 5 yang dapat melaporankan dan siapa yang melakukan analisa PMKP 9.2 EP 6 PMKP 9.2 EP 7 PMKP 9.3 EP Laporan insiden keselamatan pasien apa saja yang sudah anda PMKP 9 EP 5 laporkan kepada Komite Nasional Keselamaan RS PMKP 11 EP 1 Bagaimana anda sebagai kepala bidang/divisi membuat rencana PMKP 11 EP 2 perbaikan pada indikator mutu yang belum tercapai dan bagaimana rencana tersebut sudah dilaksanakan ? PMKP 11 EP 3 Siapa yang melakukan asesmen risiko di RS dan pengendalian PMKP 12 EP 2 risiko Bagaimana anda memilih topik yang akan dilakukan FMEA PMKP 12 EP 4

HASIL WAWANCARA

MENU

CEK LIST WAWANCARA IPKP Peserta : 1) Rumah sakit : Unit pengelola Proses pendidikan staf Klinis di RS 2) Surveior : semua surveyor 3) Staf pendidik klinis/clinical instructor 4) Peserta pendidikan klinis di RS (Mhs Kedok/ Regulasi yang disiapkan RS 1)

Perjanjian kerjasama proses pendidikan staf klinis dengan Institusi pendidikan 2) 3)

6)

MENU

Pedoman pelaksanaan pendidikan staf klinisdi RS

Panduan kepaniteraan klinis bagi dokter/perawat dan nakes lain

4)

SK penetapan unit pengelola pendidikan staf klinis (Komkordik/Timkordik)

5)

Program/strategi pelaksanaan proses (metode) pendidikan staf klinis di RS

Pedoman supervisi peserta pendidikan staf klinis (PPDS/Dokter/Perawat/Bidan/Nakes lain)

UNIT PENGELOLA PROSES PENDIDIKAN STAF KLINIS No

MATERI 1 Bagaimana proses persetujuan rencana melaksanakan proses pendidikan staf klinis di rumahsakit? 2 Bagaimanakah struktur organisasi pengelola pendidikan staf klinis di RS ini ? 3 Bagaimanakah Unit pengelola pendidikan melakukan pengaturan penerimaan peserta pendidikan staf klinis di RS 4 Bagaimana proses penetapan seorang staf klinis menjadi pendidik klinis di RS ? 5

Bagaimana RS menjamin bahwa proses supervisi terhadap pelayanan yang dialakukan peserta pendidikan klinis dilaksanakan dengan baik

6 Bagaimana pelaksanaan orientasi bagi peserta pendidikan klinis yang akan masuk di RS Apa saja strategi dan upaya unit pengelola pendidikan melibatkan peserta didik dalam program mutu dan keselamatan 7 RS

STANDAR IPKP 1.1 IPKP 2.1 IPKP 3.1 IPKP 4.1 IPKP 5.1 IPKP 6.1 IPKP 6.3

STAF PENDIDIK KLINIS/CLINICAL INSTRUCTOR 8 Bagaimana proses penetapan seorang staf klinis menjadi pendidik klinis di RS ? Bagaimana RS menjamin bahwa proses supervisi terhadap pelayanan yang dialakukan peserta pendidikan klinis 9 dilaksanakan dengan baik 10 Apa saja strategi dan upaya Staf pendidik klinis melibatkan peserta didik dalam program mutu dan keselamatan RS

IPKP 4.1 IPKP 5.1 IPKP 6.3

PESERTA PENDIDIKAN KLINIS/MHS,COASS,PPDS,SISWA PERAWAT DLL 11 Bagaimana anda diarahkan dan diawasi oleh pembimbing klinis dalam melakukan pelayanan terhadap pasien di RS 12 Bagaimana anda mendapatkan penjelasan tentang cara kerja di RS 13 Bagaimana anda dilibatkan dalam kegiatan mutu dan keselamatan pasien 14 Bagaimana aturan dan tatacara anda mengisi berkas rekam medis

IPKP 5.2 IPKP 6.2 IPKP 6.3 IPKP 5.4

REGULASI AP

MENU AP

STANDAR

EP

PPA ¨

· PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan gawat darurat · SPK dan RKK

KKS 10 KKS 12 KKS 14 KKS 17

¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

¨

ASESMEN AWAL Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: o harus selesai dalam waktu 24 jam o pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan o pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan ASESMEN ULANG Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut

o o o o o ·

¨

AP 3

Asesmen ulang medis Asesmen ulang perawat Asesmen ulang PPA lainnya Asesmen ulang nyeri Bukti koordinasi asuhan Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM

EP 1

MIRM 13.1

EP 1

AP 1

EP 1

AP 1.4 AP 1.4.1 AP 1.5 AP 1.6 AP 1.2 AP 1.3

EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1

MIRM 13.1.1

EP 1

HPK 2.1

EP 2

HPK 2.1

EP 3

AP 2 AP 2 AP 2 AP 1.5

EP 2 EP 3 EP 4 EP 3

AP 2.1

EP 2

AP 2.1

EP 1

AP 5

EP 1

AP 5.1

EP 1

AP 5.3

EP 1

AP 5.3.2

EP 1

PELAYANAN LABORATORIUM ¨

¨ ¨ ¨ ¨

1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi sesuai dengan TKRS 10 EP 1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

AP 5.4

L / TL

CATATAN

REGULASI AP

MENU AP ¨ ¨ ¨

¨ ¨

STANDAR Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat AP 5.5 yang tersedia melalui kontrak Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila AP 5.6 terjadi kekosongan Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan AP 5.7 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal AP 5.8 Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan AP 5.9 PMKP 6 EP 2 PELAYANAN DARAH Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS AP 5.11 Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang AP 5.11.1 kompeten dan berwenang Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 AP 5.11.2

EP EP 1 EP 1

EP 1

EP 1 EP 1

EP 1 EP 1 EP 1

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL (RIR) 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Regulasi tentang: 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

AP 6

EP 1

AP 6.1

EP 1

AP 6.3

EP 1

AP 6.3.1

EP 1

AP 6.4

EP 1

AP 6.5

EP 1

AP 6.6

EP 1

AP 6.6

EP 2

AP 6.7

EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI ARK MENU

ARK

STANDAR

EP

SKRINING ¨ ¨

¨

Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS

ARK 1

Regulasi tentang triase berbasis bukti (Dalam Pedoman Pelayanan IGD) Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif (Dalam Pedoman Pelayanan Rawat Inap)

ARK 1.1 TKRS 10

EP 1 EP 1 EP 1

ARK 1.2

EP 1

TKRS 10

EP 1

ARK 1.3

EP 1

ARK 2

EP 1

PENUNDAAN PELAYANAN Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya PENDAFTARAN Regulasi tentang:

¨

o pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap (Dalam Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis) o menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit ALUR PASIEN Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit:

¨

¨

¨

¨

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap; b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat; ARK 2.2 d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi); e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien; g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya). Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar · Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU · Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar, unit stroke, ruang perawatan paliatif · Lain lain, misalnya untuk riset atau program-program lain (Dalam Pedoman Pelayanan Unit masing-masing) KESINAMBUNGAN PELAYANAN Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) atau discharge planning termasuk kriteria pasien yang membutuhkan P3 Regulasi tentang MPP dan proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient centered care

EP 1

ARK 2.3

EP 1

ARK 3

EP 1

ARK 3.1

EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI ARK MENU

ARK ¨ ¨

¨

ARK 3.2

EP EP 1

ARK 3.2

EP 2

ARK 3.3

EP 1

ARK 4

EP 1

STANDAR Regulasi tentang DPJP Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan DPJP atau pergantian DPJP Utama TRANSFER PASIEN Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi:

¨

·

kriteria pemulangan pasien

·

kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge planning

· kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan · penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi:

¨

¨

1)

kriteria diagnosis yang kompleks

2)

kriteria asuhan yang kompleks

3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2) 5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP AMA Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap ARK 4.4 meliputi: HPK 2.3 1) menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA)

EP 1 EP 1

2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3) penghentian pengobatan ¨

Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)

ARK 4.4.1

EP 1

RUJUKAN PASIEN Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:

¨

1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien ARK 5 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1 3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman TRANSPORTASI

EP 1

Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:

¨

1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk pasien rawat jalan ARK 6 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan

EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI HPK MENU HPK ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar

¨

Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri

¨

Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan

¨

Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga

¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨ ¨

¨

Regulasi tentang hak pasien dan keluarga Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien Regulasi tentang penitipan barang milik pasien Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan

Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) Regulasi tentang general consent PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT) Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Regulasi tentang memperoleh informed consent Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada informed consent bila pasien tidak kompeten PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan dan syarat profesi dalam penelitian Regulasi tentang proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis Regulasi tentang informed consent penelitian Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan organ/jaringan lain 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain 3) proses mendapatkan persetujuan

STANDAR

EP

HPK 1

EP 1

HPK 1.2

EP 1

HPK 1.3 HPK 1.4 PAP 3.8 HPK 2 HPK 2.1 MKE 9 MKE 9

EP 1 EP 1 EP 4 EP 1 EP 1 EP 1 EP 2

HPK 2.2

EP 1

HPK 2.4

EP 1

HPK 2.5 PAP 6 HPK 2.6 PAP 7 HPK 3 TKRS 10 HPK 4 HPK 1

EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 1 EP 3 EP 1 EP 1

HPK 5

EP 1

HPK 5.1 MKE 9 HPK 5.2

EP 1 EP 4 EP 1

HPK 5.3

EP 1

HPK 6

EP 1

HPK 6.1

EP 1

HPK 6.2

EP 1

HPK 6.4 HPK 7

EP 1 EP 1

HPK 8

EP 1

HPK 8.1 HPK 8.2

EP 1 EP 1

L / TL

CATATA N

REGULASI MIRM

MENU

¨

¨

¨

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

MIRM UNIT SIM RS Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam organisasi rumah sakit termasuk pedoman pengorganisasian Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS UNIT REKAM MEDIS Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi:

1) Pedoman Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3) Program PEDOMAN PELAYANAN RM DAN REGULASI TENTANG REKAM MEDIS Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis TIM REVIEW REKAM MEDIS Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis

STANDAR

EP

MIRM 1

EP 1

MIRM 1.1

EP 1

MIRM 8

EP 1

MIRM 9

EP 1

MIRM 10

EP 1

MIRM 11

EP 1

MIRM 12

EP 1

MIRM 13

EP 1

MIRM 13.1

EP 1

MIRM 13.1.1

EP 1

MIRM 13.2

EP 1

MIRM 14

EP 1

MIRM 13.4

EP 1

L / TL CATATAN

REGULASI MKE MENU MKE ¨ ¨ ¨ ¨

STANDAR Pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar staf klinis Penetapan tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh RS dalam pedoman komunikasi efektif, termasuk informasi terkait code blue, code red Penetapan tentang tatacara berkomunikasi antara pemberi asuhan staf klinis Regulasi tentang penetapan unit/komite/panitia/tim PKRS termasuk pedoman kerja dan program

EP

MKE 1

EP 1

MKE 4

EP 1

MKE 5

EP 1

MKE 6

EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI PAB MENU PAB ¨

¨

¨

¨ ¨

¨

¨

¨

STANDAR ANESTESI DAN SEDASI Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Regulasi tentang: 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam PELAYANAN SEDASI Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi: o Teknik anestesi o Obat anestesi, dosis dan rute Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR Regulasi tentang laporan operasi yang memuat: a) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung-jawab Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi 2) Rencana asuhan oleh perawat 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi:

EP

PAB 1

EP 1

PAB 2

EP 1

PAB 2.1

EP 1

PAB 3

EP 1

PAB 3.1

EP 1

PAB 5

EP 1

PAB 6

EP 1

PAB 6.1

EP 1

PAB 7

EP 1

Pab 7.2

EP 1

PAB 7.3

EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI PAB MENU PAB

¨

¨

STANDAR a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis termasuk bila dilakukan penarikan kembali RUANG OPERASI Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan Dalam Pedoman Pelayanan Kamar Bedah) Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah

EP

PAB 7.4

EP 1

PAB 8

EP 1

TKRS 10

EP 1

PAB 8.1

EP 1

L / TL

CATATAN

MENU

REGULASI PAP MENU

PAP ¨

¨

¨ ¨ ¨

¨

¨ ¨

¨

¨ ¨ ¨ ¨

¨

¨

¨ ¨ ¨

¨

¨

STANDAR PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Regulasi tentang pelayanan yang seragam Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang : 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan 3) asesmen dengan metode IAR 4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5 5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4 Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4 Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4 DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS) PELAYANAN RESUSITASI Regulasi tentang pelayanan resusitasi PELAYANAN DARAH Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi: a) pemberian persetujuan ( informed consent ); b) pengadaan darah; c) identifikasi pasien; d) pemberian darah; e) monitoring pasien; f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau pasien koma PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed PELAYANAN PASIEN DIALISIS Regulasi tentang asuhan pasien dialisis PELAYANAN PASIEN RESTRAINT Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang ( restraint), PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN terapi lain yang berisiko tinggi Regulasi pelayanan khusus terhadap: 1) pasien yang mendapat kemoterapi 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi MAKANAN DAN TERAPI GIZI Regulasi pelayanan gizi

Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi NYERI Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi: a) gejala mual dan kesulitan pernapasan; b) faktor yang memperparah gejala fisik; c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien; d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu; e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah; f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit; g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya; h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan; i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal

PAP 1

EP

EP 1

PAP 2

EP 1

PAP 2.1

EP 1

PAP 2.2

EP 1

PAP 2.3

EP 1

PAP 3

EP 1

PAP 3.1

EP 1

PAP 3.2

EP 1

PAP 3.3

EP 1

PAP 3.4

EP 1

PAP 3.5

EP 1

PAP 3.6

EP 1

PAP 3.7

EP 1

PAP 3.8

EP 1

PAP 3.9

EP 1

PAP 4 PAP 5

EP 1 EP 1

PAP 6

EP 1

PAP 7

EP 1

PAP 7.1

EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI SKP MENU SKP

STANDAR

¨

MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

¨

Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan

¨

Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis

¨

MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai

¨

Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat

EP

SKP 1

EP 1

SKP 2 MKE 1 SKP 2.1 AP 5.3.2

EP 1 EP 1 EP 1 EP 1

SKP 3 SKP 3.1 PKPO 3.2

EP 1 EP 1 EP 1

SKP 4 PAB 8.1 SKP 4.1

EP 1 EP 3 EP 1

SKP 5 PPI 9

EP 1 EP 1

SKP 6

EP 1

TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPATPASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR ¨

Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau tindakan

¨

Regulasi tentang prosedur Time-Out DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

¨

Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene),

¨

MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh

L / TL

CATATAN

REGULASI KKS MENU KKS

¨ ¨

¨ ¨

¨

¨ ¨ ¨

¨ ¨

¨

¨

¨

¨ ¨ ¨ ¨ ¨

STANDAR

PERENCANAAN SDM Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM Regulasi tentang SDM meliputi: 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang: o Direktur o Kepala Bidang.Divisi o Kepala Unit

Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan: 1) Kompetensi 2) Kebutuhan pasien / kekurangan 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi REKRUTMEN DAN SELEKSI Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS Regulasi tentang proses seleksi staf klinis Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis ORIENTASI Regulasi tentang orientasi umum dan khusus DIKLAT Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar: a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b) monitor dari program manajemen fasilitas c) penggunaan teknologi medis baru d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis baru f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari Regulasi tentang: 1) pelatihan bantuan hidup dasar 2) pelatihan bantuan hidup lanjut SDM Regulasi tentang: 1) kesehatan dan keselamatan staf penanganan kekerasan di tempat kerja STAF MEDIS Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK Regulasi tentang rekredensial Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis STAF KEPERAWATAN Regulasi tentang kredensial staf keperawatan Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan STAF KLINIS LAINNYA

EP

KKS 1 KKS 2

EP 1 EP 1

KKS 2.1

EP 1

KKS 2.2

EP 1

KKS 2.3

EP 1

TKRS 2 TKRS 3 TKRS 9

EP 1 EP 1 EP 1

KKS 2.4

EP 1

KKS 3

EP 1

KKS 4 KKS 5

EP 1 EP 1

TKRS 2

EP 1

KKS 8

EP 1

KKS 8.1

EP 1

KKS 8.2 TKRS 3.1

EP 1 EP 2

KKS 9

EP 1

KKS 10

EP 1

KKS 12

EP 1

KKS 11

EP 1

KKS 13 KKS 14

EP 1 EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI KKS MENU KKS

¨ ¨

STANDAR

Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya KKS 16 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis KKS 17 lainnya

EP

EP 1 EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI MFK MENU MFK

¨

¨ ¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨ ¨ ¨ ¨

STANDAR KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN 1) Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi: a. Keselamatan dan keamanan b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c. Penanggulangan bencana (emergensi) d. Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap e. Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko f. Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional 2) Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun sekali 3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan, Regulasi tentang penetapan penanggungjawab manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang tentang perencanaan dan pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan Program pengawasan terhadap manajemen risiko fasilitas dan lingkungan KESELAMATAN DAN KEAMANAN Regulasi tentang: Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan o Program keselamatan dan keamanan RS Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi meliputi: a) kualitas udara b) pengendalian infeksi (ICRA) c) utilitas d) kebisingan e) getaran f) bahan berbahaya g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya a. Infeksius b. Patologi anatomi c. Farmasi d. Bahan kimia e. Logam berat f. Kontainer bertekanan g. Benda tajam h. Genotoksik / sitotoksik (limbah genotoksik : limbah yang mengandung bahan dengan sifat genotoksik, contoh limbah yang mengandung obat-obatan sitostatik i. Radioaktif Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY) Program tentang proteksi kebakaran Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok PERALATAN MEDIS Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan preventif dan kalibrasi Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)

EP

MFK 2

EP 1

MFK 3

EP 1

MFK 3

EP 2

MFK 4

EP 1

MFK 4.1

EP 1

MFK 5 PKPO 3 AP 5.3.1 AP 6.3

EP 1 EP 1 EP 2 EP 4

MFK 5.1 MFK 5

EP 1 EP 1

MFK 6

EP 1

MFK 7 MFK 7.2

EP 1 EP 1

MFK 8

EP 1

MFK 8.1 PKPO 3.5 PAB 7.4

EP 1 EP 1 EP 1

L / TL CATATAN

REGULASI MFK MENU MFK

¨

¨ ¨ ¨

¨

¨ ¨

STANDAR Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas meliputi: a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus. b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala. c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris. d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit. e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan limbah cair meliputi: a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan. b) Pemeriksaan limbah cair dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan airr terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan PROGRAM MONITORING FASILITAS Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas PENDIDIKAN STAF Program pelatihan MFK

EP

MFK 9

EP 1

MFK 9.1

EP 1

MFK 9.2

EP 1

MFK 9.2.1

EP 1

MFK 9.3

EP 1

MFK 10

EP 1

MFK 11

EP 1

L / TL CATATAN

REGULASI PKPO MENU PKPO ¨ ¨

¨ ¨

¨ ¨ ¨

¨

¨

¨ ¨ ¨

¨

¨ ¨ ¨

¨

¨ ¨

¨

STANDAR REGULASI UNIT KERJA Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan Regulasi tentang organisasi pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh PEDOMAN PELAYANAN v PENGADAAN · Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi, alat kesehatan dan BMHP · Pedoman tentang pengadaan bila stok kosong/tidak tersedianya v PENYIMPANAN · Pedoman tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP · Regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat · Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan · Pedoman tentang penyimpanan obat khusus: a) produk nutrisi; b) obat dan bahan radioaktif; c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan; d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; e) obat yang digunakan untuk penelitian · Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi v PERSIAPAN DAN PENYERAHAN · Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan obat · Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS · Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat · Regulasi tentang verifikasi sebelum penyerahan obat: a) identitas pasien; b) nama obat; c) dosis; d) rute pemberian; dan e) waktu pemberian · Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien v PEMANTAUAN Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan Efek obat dan ESO TIM FARMASI DAN TERAPI Dokumen tentang pembentukan organisasi penyusun Formularium (komite/panitia Farmasi dan Terapi) dan ketetapannya REGULASI LAIN Pedoman tentang pengaturan bahan berbahaya/narkotika/psikotropika PERESEPAN Pedoman tentang permintaan obat/peresepan dan instruksi pengobatan Pedoman/ panduan tentang syarat elemen kelengkapan resep a s/d g, dan langkah-langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan PATIENT SAFETY Regulasi tentang medication safety

EP

TKRS 9

EP 1

PKPO 1

EP 1

PKPO 2.1

EP 1

PKPO 2.1.1

EP 1

PKPO 3

EP 1

PKPO 3.1

EP 1

PKPO 3.4

EP 1

PKPO 3.1

EP 1

PKPO 3.5

EP 1

PKPO 5

EP 1

PKPO 5.1

EP 1

PKPO 6

EP 1

PKPO 6.1

EP 1

PKPO 6.2

EP 1

PKPO 7

EP 1

PKPO 2

EP 1

PKPO 3.1

EP 1

PKPO 4

EP 1

PKPO 4.1

EP 1

PKPO 7.1

EP 1

L / TL

CATATAN

REGULASI PMKP MENU PMKP ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

STANDAR PENGELOLAAN Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS Regulasi tentang pedoman PMKP MANAJEMEN DATA Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data Regulasi tentang sistem manajemen data Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data PROGRAM PELATIHAN Regulasi tentang program pelatihan PMKP PENGUKURAN MUTU Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol UNIT KERJA Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit KESELAMATAN PASIEN Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal BUDAYA KESELAMATAN Regulasi tentang budaya keselamatan RS Persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi MANAJEMEN RISIKO Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS

EP

PMKP 1

EP 1

PMKP 1

EP 2

PMKP 2

EP 1

PMKP 2.1

EP 1

PMKP 7

EP 1

PMKP 7.1 PMKP 8

EP 1 EP 1

PMKP 3

EP 1

PMKP 5

EP 1

PMKP 5.1

EP 1

PMKP 6

EP 1

PMKP 9

EP 1

PMKP 9.1

EP 1

PMKP 9.2

EP 1

PMKP 9.3

EP 1

PMKP 10 PMKP 3 KKS 2.3

EP 1 EP 1 EP 1

PMKP 12

EP 1

L / TL

CATATAN