Recopilacion Simuladores

FACULTAD DE MEDICINA U.B.A. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA EXAMEN UNIFICADO Jorge, £nico hijo de 6 a¤os de edad, es traido por sus padres a la consulta por presenter: fiebre, odinofagia, rinitis serosa. Tos seca e irritativa que le impide el sue¤o desde hace 72 horas. Viven en la Capital Federal. Su padre de 34 a¤os de edad es empleado bancario. Su mam , de 37 a¤os, es maestra, trabaja 8 hs. diarias. Ambos son sanos. Del examen f¡sico se obtienen los siguientes datos: . fauces congestivas eritematosas, con puntillado hemorr gico en paladar blando. . rinitis mucoserosa moderada. . se auscultan en ambos campos pulmonares roncus diseminados, estertores medianos inspiratorios y espiratorios y algunas sibilancias difusas. . temperatura axilar 389C. El resto del examen f¡sico es normal. 1) Ante esta situaci¢n su diagn¢stico presuntivo es: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d)

probable etiolog¡a viral del cuadro cl¡nico, probable etiolog¡a unicamente bacteriana, probable neumopat¡a unicamente bacteriana, probable etiolog¡a viral del cuadro cl¡nico y faringoamigdalitis estreptoc¢ccica agregada, e) probable inicio de un cuadro asm tico. Marque en la Grilla de respuestas su/sus opciones elegidas. 2)

Ante esta situaci¢n Usted decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) solicitar estrep-test y/o cultivo de fauces, b) solicitar Rx. de t¢rax frente y perfil, c) solicitar hemograma, d) medicar con aspirina 30 mg/kg/d¡a, dividida en 4 dosis, seg£n curva t‚rmica, e) medicar con aspirina 90 mg/kg/d¡a, dividida en 4 dosis, segun curva t‚rmica, f) medicar con paracetamol 30-50 mg/kg/d¡a, dividido en 4 dosis, seg£n curva t‚rmica, g) medicar con penicilina 50.000 UI por kg/d¡a, dividida en 3 dosis, cada 8 hs., h) medicar con eritromicina 50 mg/kg/d¡a, dividida en 4 dosis, c/6 hs., i) medicar con amoxicilina 40 mg/kg/d¡a, en 3 dosis, c/8 hs., j) efectuar nebulizaciones con soluci¢n fisiol¢gica, k) medicar con antibi¢ticos seg£n el antibiograma del cultivo de fauces, l) medicar con un jarabe que contenga un fluidificante de las secreciones bronquiales y un antihistam¡nico.

Marque en la Grilla su/sus opciones. Quince d¡as m s tarde el ni¤o comienza bruscamente con: . hipertermia 39§C . odinofagia con fauces congestivas y exudado blanquecino en las criptas amigdalinas . exantema con sensaci¢n t ctil de piel rugosa . moderado prurito. . adenopat¡a sub ngulo maxilar. El resto del examen f¡sico es normal. 3) Seleccione s¢lo uno de los siguientes diagn¢sticos de probabilidad.

a) el ni¤o padece una reactivaci¢n del cuadro anterior (recaida), b) reacci¢n secundaria a cualquiera de los medicamentos administrados durante el episodio anterior, c) sarampi¢n, d) varicela, e) escarlatina, f) podr¡a tratarse de una virosis inespec¡fica. Marque en la Grilla de respuestas su elecci¢n (SOLO UNA). 4) Ante esta situaci¢n usted decide: (PUEDE ELEGIR SOLO UNA OPCION) a) medicar con cefalosporina de la lra. generaci¢n 50 mg/kg/d¡a dividido en 4 dosis c/6 horas, previo exudado de fauces y/o estreptest, b) medicar con Amoxicilina 50 mg/kg/d¡a dividida en 3 dosis c/8hs. Previo exudado de fauces y/o estreptest, c) medicar con penicilina 50.000 UI/kg/d¡a dividida en 3 dosis c/8 hs. Previo exudado de fauces y/o estreptest, d) medicar con lociones antipruriginosas y antid‚rmicos, e) medicar con antihistam¡nicos tipo clorfeniramina, f) medicar con corticoides tipo Prednisona 1-2 mg/kg/d¡a, g) medicar con antid‚rmicos exclusivamente, h) vacunar con vacuna antisarampionosa a los contactos ¡ntimos susceptibles. Marque en la grilla de respuestas su/sus opciones. Jorge ha mejorado. Han pasado ya 30 d¡as desde este segundo episodio. Los padres preocupados le relatan telef¢nicamente a las 22 horas, que su hijo ha vuelto a resfriarse. Presenta aparentemente, rinitis serosa sin otra sintomatolog¡a. Ante esta situaci6n Usted decide: (PUEDE ELEGIR UNA OPCION) 5) a) b) c) d)

indicar antihistam¡nicos por v¡a oral, indicar aspirina 30-50 mg/kg/d¡a, indicar antibi¢ticos intentando prevenir complicaciones, tranquilizar a la familia y citar al ni¤o y su familia para el d¡a siguiente.

Marque en la Grilla de respuestas su/sus opciones. Dos d¡as m s tarde los pap s le consultan porque el ni¤o presenta: . otalgia . otorrea. Al examen otosc¢pico se observa en el o¡do izquierdo el conducto auditivo externo obstruido por abundante secreci¢n purulenta. O¡do derecho normal. Su mejor opci¢n terape£tica ser¡a: (ELIJA UNA SOLA OPCION) 6) a) b) c) d) e)

medicar medicar medicar medicar medicar

con ampicilina, con amoxicilina, Rifampicina-Trimetoprima, con cefalosporina oral de 2a. generaci6n, con eritromicina-sulfametoxasol.

Los pap s de Jorge siguen preocupados. Han consultado a una curandera y luego a un m‚dico home¢pata. C£al de los siguientes interrogantes se plantear¡a Usted como hip¢tesis de trabajo con el ni¤o y su familia: PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION:

a) se deber¡a descartar en primer lugar patolog¡a inmunitaria, b) se deber¡a indicar ATB preventivos durante 1 mes hasta tanto mejore definitivamente el paciente, c) las intercurrencias en salud ocurridas en este paciente pueden ser episodios casuales. No corresponder¡a pensar en ninguna otra etiolog¡a org nica, d) un v¡nculo alterado entre el ni¤o y su familia podr¡a originar las patolog¡as reiteradas, e) tomar la historia vital del ni¤o y su familia podr¡a ayudar a comprender mejor lo que ocurre con Jorge, f) antes de tomar decisiones solicitor Rx. de senos maxilares y frontales. Solicitar tambi‚n Rx. de cavum.

Para responder este examen es necesario que Ud. consulte las Tablas de Crecimiento y Desarrollo F¡sico. -------------Eduardo tiene 20 1/2 meses de edad. Consulta par inapetencia y palidez. Del examen f¡sico se obtienen los siguientes datos: -

Peso 8.800 kg. Talla 73.0 cm. P. Cef lico 47.0 cm. Rinitis serosa moderada. Piel seca, sin turgencia. Dermatitis monili sica en la zona del pa¤al. Pelo fino, quebradizo, descolorido. Fontanela anterior cerrada. Engrosamiento de la uni¢n condrocostal. Ensanchamiento de ambas mu¤ecas. Se para con la ayuda de su madre. Marcha insegura. Prefiere apoyarse en los muebles a sentarse en el suelo y llorar. - Al ofrecerle dos cubos los golpea entre sus manos. - Silabea: Ma-Ma Pa-pa. Del interrogatorio dirigido surgen los siguientes datos: - Reci‚n nacido de t‚rmino. Peso de nacimiento 3.250 kg. - Talla 50 cm. - Per¡metro cef lico 36 cm. ---------------Tiene: 1 hermano de 6 a¤os, 1 hermano de 5 a¤os, 1 hermana de 3 1/2 a¤os, 1 hermano de 2 1/2 a¤os. Son todos sanos hasta la actualidad. Concurren a guarder¡a de 6 a 17 horas. La familia vive en un departamento de 3 ambientes, barrio de monoblocks con luz y agua corriente. Padre de 25 a¤os, vendedor ambulante. Madre de 23 a¤os, trabaja como empleada dom‚stica par hora, en varias casas de los alrededores. Eduardo queda en su casa al cuidado de una se¤ora vecina, de 40 a¤os, hasta las 17 horas. La madre de Eduardo cuenta que su esposo toma mucho vino en las comidas y con frecuencia llega ebrio. El paciente ha padecido hasta ahora: - Tres episodios diarreicos que curaron con dieta. - Dos otitis media supuradas, que requirieron cada una, tratamiento antibi¢tico durante 15 d¡as.

Su historia alimentaria es la siguiente: - Pecho exclusivo durante un mes. - Leche de vaca entera hasta su primer episodio diarreico ocurrido a los 3 meses de vida. - Posteriormente continu¢ con leche de vaca en polvo dilu¡da al 7% con sacarosa al 5% hasta el a¤o. - En la actualidad rechaza la leche. - Incorpor¢ semis¢lidos a los 4 meses (polenta, maicena, fideos, pur‚ de verduras, sopas en base a caldos de carne y verdura). - Carnes y huevo una vez a la semana luego de los 8 meses. - Recibi¢ vit. A, C y D del 1§ al 2§ mes. - En la actualidad come sopas, guisos de fideos y legumbres, pastas y a veces fruta, con regular aceptaci¢n. 1- De acuerdo a los datos obtenidos en la anamnesis marque en la Grilla de Respuestas cu les de los siguientes nutrientes y vitaminas han sido aportados insuficientemente a este paciente? (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) L cteos, b) prote¡nas no l cteas, c) hidratos de carbono, d) grasas, e) hierro, f) vitamina C y D, g) tuvo aporte suficientes de todos los nutrientes. Si ya marc¢ en la Grilla continue el ejercicio. El ni¤o recibi¢ las siguientes vacunas: . BCG al nacer (no se observa cicatriz en hombro izquierdo ni se palpa n¢dulo). . Sabin-Triple a los 2 meses, . Sabin a los 4 meses, . Triple a los 6 meses, . Sabin-Triple a los 8 meses. 2- Ante esta situaci¢n y con los datos obtenidos hasta ahora, Ud. realiza el o los siguientes diagn¢sticos presuntivos: (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) Marque en la Grilla su/s opcion/es. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n)

ni¤o eutr¢fico, desnutrici¢n leve, desnutrici¢n moderada, desnutrici¢n grave, escorbuto, anemia ferrop‚nica, anemia megalobl stica, d‚ficit de vitamina A, d‚ficit de vitamina B, raquitismo, d‚ficit inmunol¢gico cong‚nito, desarrollo neurol¢gico normal, retraso madurativo probablemente por hipoest¡mulo, vacunaci¢n completa.

3- Marque ahora en la Grilla aquellos elementos de la historia de Eduardo que permitan inferir el diagn¢stico de familia de alto riesgo. (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) b) c) d)

n£mero de hijos. Poca diferencia de edad entre ellos, tipo de vivienda, trabajo paterno, cuidado de Eduardo por una vecina,

e) f) g) h)

edad de los padres al conformarse la pareja, alcoholismo paterno, incorporaci6n precoz de los semis¢lidos, incumplimiento del calendario de vacunas.

4- En base a su/s diagn¢stico/s presuntivo/s se¤ale la/las conductas iniciales m s adecuadas para este caso. (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

indicar BCG y realizar control de n¢dulo precoz, considerar al ni¤o como inmunizado contra la tuberculosis, indicar vacunas Sabin-Triple 4a. dosis y vacuna antisarampionosa, considerar al ni¤o como no vacunado y reiniciar el plan, indicar Sabin-Triple 4a. dosis, indicar vacuna Triple viral (sarampi¢n, rubeola, paperas), esperar la recuperaci¢n del paciente para evaluar su vacunaci¢n, entrevista con ambos padres, indicar gammaglobulina IM, corregir h bitos alimenticios e indicar suplementos carenciados, k) citar a los pocos d¡as para evaluar el cumplimiento de sus indicaciones, l) internar al paciente para mejor diagn¢stico y tratamiento. Si ya marc¢ su/sus respuesta/s en la grilla contin£e con el siguiente paso. 5- De acuerdo a su/sus diagn¢sticos iniciales, se¤ale ahora cuales ser¡an a su criterio los estudios complementarios que lo ayuden a concretar el diagn¢stico y decidir el tratamiento. (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m)

hemograma, examen de orina, uremia, glucemia, calcio-F¢sforo-Fosfatasa Alcalina, proteinograma electrofor‚tico, identificaci¢n de linfocitos T., dosaje de GPT y GOAT, dosaje de Inmunoglobulinas, Rx de t¢rax, Rx de mu¤eca, Rx de cr neo frente y perfil, Electroenc‚falograma.

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Ud. atiende en un centro de salud de un pueblo de la provincia de Buenos Aires que tiene un problación de 10.000 habitantes. El lugar carece de agua corriente y servicios cloacales. La madre de un niño de 30 meses lo trae a su consulta por primera vez. Está preocupada porque él ha presentado durante los últimos 3 meses 5 a 6 deposiciones por día. 1- Se supone que Ud. hará una historia completa. ¿A cuáles de los siguientes puntos prestaría atención especial en ese momento por considerarlos particularmente pertinentes al problema de este paciente? (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) características de las deposiciones, b) evolución del peso, c) evolución de la estatura,

d) e) f) g) h) i) j) k) l)

dieta, estado de ánimo usual, temperamento, historia de vómitos, historia de enfermedad respiratoria, apetito, historia de dolor abdominal, historia de flatulencia, ubicación del pozo ciego de la casa, historia familiar de fibrosis quística.

¿Anotó TODOS los datos solicitados en la grilla de respuestas? La madre le comenta ahora que el pediatra anterior no encontró anomalías en el examen físico de su hijo. El peso actual del niño es 10.2 kg. (percentilo 10) y su estatura es de 81 cm. (percentilo 25). 2- Con esta información y presumiendo que efectuará un examen físico completo, ¿a cuáles de los siguientes puntos prestaría Ud. atención especial en este momento, por considerarlos pertinentes al problema del paciente? (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f)

examen del abdomen, examen del tórax, examen rectal, evaluación de las masas musculares y tejido graso, tamaño de los testículos, evaluación del desarrollo psicomotor,

3- El examen físico del paciente no reveló datos dignos de mención. Teniendo en cuenta que el paciente dispone de escasos recursos y carece de obra social, ¿cuáles de los siguientes estudios ordenaría usted en este momento?. (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) registro de los pesos y tallas anteriores en una tabla de crecimiento, b) determinación de la ingesta calórica, c) prueba de absorci6n de D-xilosa, d) test del sudor, e) parasitológico de materia fecal, f) biopsia de intestino delgado, g) estudios de función pulmonar, h) prueba de dieta libre de glúten, i) coprocultivo. 4- Con la escasa información que posee del paciente, Ud. debe proponer ahora su hipótesis diagnóstica. Seleccione una de las que se mencionan a continuación. (PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION) a) b) c) d) e) f)

enfermedad celíaca, parasitosis intestinal (giardias), colon irritable, enteritis, enfermedad fibroquística de páncreas, parasitosis intestinal (amebas).

¿Anotó sus respuestas en la Grilla? Gast¢n tiene 5 a¤os de edad. Concurre a la guardia de su hospital acompa¤ado por sus padres, que se muestran preocupados, por haber presentado dolor c¢lico abdominal y emitido orinas oscuras en dos oportunidades. Hasta la ma¤ana de ese d¡a el ni¤o concurri¢ al jard¡n de infantes sin padecer ning£n tipo de signo -sintomatologia-. Ambos padres son empleados bancarios y tienen 25 a¤os de edad. Viven en un departamento de 3 ambientes en el Barrio de Caballito.

Examen F¡sico: . . . . . .

rinitis serosa moderada, discreta palidez de piel y mucosas, lesi¢n costrosa, impetiginizada de 2 cm. de di metro en rodilla izquierda, se palpa ganglio en regi¢n inguinal derecha de 1 cm. de di metro, y otro de 1 1/2 cm. de di metro discretamente doloroso en regi¢n inguinal izquierda, ganglios en regi¢n sub-occipital de 0,5 cm. de di metro, en abdomen se palpa h¡gado 1 cm. por debajo del reborde costal, indoloro; no se palpa bazo, en miembros inferiores se observa signo del godet incipiente, eritema moderado en fauces, presi¢n arterial: 90-50 mHg, talla 106 cm. y Peso 16.200 kg, temperature axilar 38§C, frecuencia respiratoria 28 por minuto, frecuencia card¡aca 100 por minuto.

. . . . . . .

Resto del examen f¡sico sin signolog¡a digna de mencionarse. 1)

A continuaci¢n Ud. debe solicitar solamente los estudios complementarios que le permitan certificar su presunci¢n diagn¢stica.

(PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) Marque en la grilla su/s opcion/es. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

cultivo de fauces y test r pido para estreptococo Beta hemol¡tico, urocultivo, cultivo de las secreciones nasales, Rx. directa de abd¢men, Rx. de t¢rax, ex men de orina, ionograma, dosaje de urea en sangre, observaci¢n en frotis de sangre perif‚rica de hemat¡es crenados, antiestreptolisina 0.

2) A continuaci¢n Ud. deber

decidir:

(PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION) a) controlar al paciente hasta corroborar su presunci¢n diagn¢stica inicial mediante algunos de los ex menes solicitados, b) seguimiento conjunto del paciente con el servicio de Gastroenterolog¡a, c) seguimiento conjunto del paciente con el servicio de Nefrolog¡a, d) seguimiento conjunto del paciente con el servicio de Oncohematolog¡a, Marque con una cruz en la grilla de respuestas su/s opiniones. contin£e con el ejercicio.

Luego

3) El diagn¢stico de probabilidad de la enfermedad de Gast¢n es: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f) g) h) i)

infecci¢n urinaria, sindrome ur‚mico hemol¡tico, hepatitis infecciosa aguda, litiasis renal, glom‚rulonefritis difusa aguda, sindrome de Shonlein Henoch, imp‚tigo, leucemia, sindrome nefr¢tico,

Marque en la grilla de respuesta su/s opiniones. ejercicio.

Luego contin£e con el

4) De acuerdo a su/s diagn¢stico/s Ud. debe indicar:

(PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

reposo, control de diuresis, control de la presi¢n arterial, frecuencia card¡aca y respiratoria, aporte de l¡quidos totales 0.8 cm3/kg/hora v¡a oral, aporte de l¡quidos seg£n la diuresis y p‚rdidas extrarrenales, Fursemida 1 mg/kg/dosis E.V., dieta hipograsa e hiperhidrocarbonada, Penicilina 50.000 a 100.000 U.I./kg/d¡a, v¡a oral, restricci¢n salina, higiene de manos, utensilios dom‚sticos e indicar gammaglobulina a los contactos directos, k) proponer el seguimiento conjunto con el Servicio de Oncohematolog¡a o Nefrolog¡a o Gastroenterolog¡a, l) higiene de la lesi¢n costrosa y luego aplicar pomada con antibi¢ticos en la zona. A las 48 hs., su diagn¢stico inicial se ha corroborado por medio de los ex menes solicitados. Gast¢n contin£a con la misma sintomatolog¡a. 5) Para el mejor control de su paciente Ud. deber

solicitar:

(PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES PERO SOLO AQUELLAS QUE SE RELACIONEN CON SU DIAGNOSTICO INICIAL) a) Rx. de t¢rax, b) control de la presi¢n arterial, frecuencia card¡aca y respiratoria, c) proteinograma electrofor‚tico, d) hepatoqrama, marcadores para hepatitis B,) e) punci¢n de m‚dula ¢sea, f) hemograma, g) examen de orina, h) urocultivo, i) ionograma-urea-creatinina, j) estado cido base, k) electrocardiograma, l) IgG. anti hepatitis A, m) fondo de ojo, n) cultivo de fauces, y test r pido para estreptococo Beta hemol¡tico, o) complementemia. Marque en la grilla su/s opcion/es.

Luego continue con el ejercicio.

6) Transcurridos 15 d¡as la sintomatolog¡a de su paciente ha desaparecido. Seleccione ahora los ex menes que se deber n solicitor para controlar su evoluci¢n. (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES, PERO SOLO AQUELLAS RELACIONADAS CON SU DIAGNOSTICO INICIAL). a) hepatograma, b) cultivo de fauces-test r pido para estreptococo Beta hemol¡tico, c) ionograma, d) urea-creatinina, e) examen de orina, f) urocultivos seriados, g) hemograma, h) punci¢n de m‚dula ¢sea, i) fondo de ojo, j) electrocardiograma, k) biopsia hep tica, l) proteinograma electrofor‚tico, m) ecograf¡a renal, n) pielograf¡a - cistouretrograf¡a, o) biopsia renal.

Ud. atiende en un centro de salud de un pueblo de la provincia de Buenos Aires que tiene un problaci¢n de 10.000 habitantes. El lugar carece de agua corriente y servicios cloacales.

La madre de un ni¤o de 30 meses lo trae a su consulta por primera vez. Est preocupada porque ‚l ha presentado durante los £ltimos 3 meses 5 a 6 deposiciones por d¡a. 1- Se supone que Ud. har una historia completa. ¨A cu les de los siguientes puntos prestar¡a atenci¢n especial en ese momento por considerarlos particularmente pertinentes al problema de este paciente? (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

caracter¡sticas de las deposiciones, evoluci¢n del peso, evoluci¢n de la estatura, dieta, estado de nimo usual, temperamento, historia de v¢mitos, historia de enfermedad respiratoria, apetito, historia de dolor abdominal, historia de flatulencia, ubicaci¢n del pozo ciego de la casa, historia familiar de fibrosis qu¡stica.

¨Anot¢ TODOS los datos solicitados en la grilla de respuestas? La madre le comenta ahora que el pediatra anterior no encontr¢ anomal¡as en el examen f¡sico de su hijo. El peso actual del ni¤o es 10.2 kg. (percentilo 10) y su estatura es de 81 cm. (percentilo 25). 2- Con esta informaci¢n y presumiendo que efectuar un examen f¡sico completo, ¨a cu les de los siguientes puntos prestar¡a Ud. atenci¢n especial en este momento, por considerarlos pertinentes al problema del paciente? (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f)

examen del abdomen, examen del t¢rax, examen rectal, evaluaci¢n de las masas musculares y tejido graso, tama¤o de los test¡culos, evaluaci¢n del desarrollo psicomotor,

3- El examen f¡sico del paciente no revel¢ datos dignos de menci¢n. Teniendo en cuenta que el paciente dispone de escasos recursos y carece de obra social, ¨cu les de los siguientes estudios ordenar¡a usted en este momento?. (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) registro de los pesos y tallas anteriores en una tabla de crecimiento, b) determinaci¢n de la ingesta cal¢rica, c) prueba de absorci6n de D-xilosa, d) test del sudor, e) parasitol¢gico de materia fecal, f) biopsia de intestino delgado, g) estudios de funci¢n pulmonar, h) prueba de dieta libre de gl£ten, i) coprocultivo. 4- Con la escasa informaci¢n que posee del paciente, Ud. debe proponer ahora su hip¢tesis diagn¢stica. Seleccione una de las que se mencionan a continuaci¢n. (PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION) a) b) c) d) e)

enfermedad cel¡aca, parasitosis intestinal (giardias), colon irritable, enteritis, enfermedad fibroqu¡stica de p ncreas,

f) parasitosis intestinal (amebas). Durante la guardia en un hospital general, Ud. recibe a un ni¤o de 1 1/2 a¤os tra¡do por sus padres porque presenta, desde hace 5 minutos, movimientos de brazos y piernas con desviaci¢n de la mirada. Relatan que el ni¤o ten¡a fiebre durante las £ltimas 24 horas. En el ex men cl¡nico usted observa movimientos t¢nico cl¢nicos generalizados e hipertermia. 1) Ante esta situaci¢n usted decide: (ELIJA UNA SOLA OPCION) a) examinar cuidadosamente al ni¤o e indicar Fenobarbital a 2mg/ kg/dosis, I.M. y oxigenoterapia, b) reinterrogar a la familia solicitando m s datos que lo orienten en su diagn¢stico mientras se efect£a oxigenoterapia y se solicita derivaci¢n a un hospital especializado, c) aplicar Diazepan 0.1- 0.5 mg/kg/dosis I.V. e indicar ba¤oantit‚rmico oxigenoterapia y permanecer en sala de guardia d) indicar Dipirona a 20 mg/kg/dosis I.V. y oxigenoterapia, e) indicar antit‚rmicos y efectuar punci¢n lumbar y oxigenoterapia, f) derivar el ni¤o a un hospital especializado. Anot¢ su Nombre y Apellido en la Grilla de respuestas? (Si ya marc¢ su respuesta en la Grilla, contin£e con su ejercicio). Con las medidas tomadas por usted el ni¤o mejora, pero a la hora la temperatura es de 38.5§C. Los padres "no lo ven bien". Ha tenido 2 v¢mitos. Un nuevo examen muestra al ni¤o hiporreactivo pero al estimularlo llora y se excita. Al ex men f¡sico se observa hiperton¡a de los m£sculos del cuello, resto sin particularidades. Del interrogatorio dirigido surge que el ni¤o siempre ha sido sano. Recibi¢ BCG, (se observa cicatriz), 3 dosis de Sabin y 3 de D.P.T. Alimentado a pecho 6 meses, luego con leche de vaca y papillas con cereales, sopas con avena, s‚mola o fideos; pur‚s de verduras cocidas y de frutas de estaci¢n. No recibi¢ vitaminas ni minerales. 2) Ante esta situaci¢n usted decide: (ELIJA UNA SOLA OPCION) a) indicar Dipirona 40/mg/d¡a I.M. y evaluar nuevamente al ni¤o media hora m s tarde, b) indicar paracetamol a 30mg/kg/d¡a por v¡a oral, enviarlo a su domicilio y citar 6 horas m s tarde al ni¤o y su familia, c) solicitar consulta con toxicolog¡a, d) solicitar consulta con neurocirug¡a, e) internar al paciente para mejor diagn¢stico y tratamiento y eventualmente realizar punci¢n lumbar. f) solicitar hemograma, orina, Rx. de t¢rax. 3) Su diagn¢stico inicial es: a) b) c) d)

convulsi¢n febril simple, convulsi¢n febril compleja, epilepsia, meningitis.

(Si ya consign¢ su respuesta en la Grilla, contin£e con su ejercicio). 4) Efectuado el diagn¢stico adecuado y despu‚s de completado el tratamiento, el cuadro cl¡nico de este ni¤o ha sido resuelto satisfactoriamente. Justificar¡a entonces solicitar los siguientes estudios complementarios en su seguimiento posterior: (PUEDE MARCAR MAS DE UNA OPCION) a) electroencefalograma, b) tomograf¡a computada cerebral, c) potenciales evocados auditivos y visuales,

d) e) f) g) h) i) j) k) l)

ex menes neurol¢gicos y madurativos peri¢dicos, PPD 2 UT, radiograf¡a de t¢rax y catastro familiar, investigar familia de alto riesgo (maltrato), indicar vacuna antisarampionosa, indicar Sabin-triple y antisarampionosa, corregir aporte prote¡co, indicar sulfato ferroso, vitaminas C y D. realizar solamente seguimiento longitudinal. recomenzar el plan de inmunizaciones porque las vacunas recibidas perdieron su efecto.

Consigne su/s respuesta/s en la Grilla. Este ejercicio ha finalizado. Le consultan por Luciana, una ni¤a de 20 d¡as de vida que concurre a su consultorio para que Ud. sea el pediatra de cabecera. Es la primera hija de la familia. El padre de 29 a¤os, es chofer de micros de larga distancia. Curs¢ hasta 4§ a¤o de la escuela secundaria. La mam , de 27 a¤os, es ama de casa y tiene estudios secundarios completos. Los abuelos maternos y paternos est n vivos y son sanos. Luciana naci¢ de parto normal con: 2.500 g de peso, 49 cm. de talla, 34 cm. de circunferencia cef lica. Fue controlada hasta la fecha por su neonat¢logo quien, aparte de las indicaciones de puericultura, no realiz¢ otras sugerencias. La ni¤a es alimentada con lactancia natural. Al examen cl¡nico Luciana no presenta signos dignos de mencionar. Las medidas antropom‚tricas que Ud. constata ahora son las siguientes: 2950 g. de peso 50 cm. de talla 36 cm. de circunferencia cef lica. 1- Ante esta situaci¢n Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f) g) h)

indicar BCG., esperar a los 3000 g. de peso para indicar BCG, indicar reposo materno y planificar d¡a de vida de la familia, evaluar la t‚cnica de lactancia, indicar aumento de los l¡quidos de la dieta materna, indicar a la mam aumento de su ingesta de leche de vaca entera, indicar suplemento con leche de vaca dilu¡da, indicar complemento con leche de vaca modificada (denominadas tambi‚n maternizadas), i) proponer nuevo control en 15 d¡as. En el nuevo control que Ud. realiza a los 2 meses de edad, la madre de su paciente le relata que la ni¤a ha estado inquieta durante el d¡a y contin£a despert ndose varias veces durante la noche. La se¤ora est cansada y sola, debido al trabajo de su marido. Cuando ‚ste llega a su casa -"pasa la mayor parte del tiempo durmiendo"-; dice textualmente la mam . Al ex men f¡sico no se observan signos relevantes. La ni¤a llora constantemente a£n luego de finalizado el examen. Su madre no la puede calmar. El peso es de 3000 g. La talla es de 52 cm. La circunferencia cef lica es de 37.5 cm. 2- Ante esta situaci¢n Ud. razona que: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) la mam no advirti¢ su hipogalactia y no lo consult¢ en la fecha sugerida por usted, b) se podr¡a esperar algunos d¡as m s para proponer otro tipo de alimentaci¢n, c) probablemente, una nueva entrevista con ambos padres les ayudar a reconocer el problema de ellos y su hijo,

d) la hipogalactia materna podr¡a estar vinculada a la situaci¢n familiar, e) por lo que est ocurriendo, est alterado el v¡nculo madre hijo, y el de la pareja, f) la ni¤a requiere un aporte nutricional complementario, g) la mam requerir apoyo y sost‚n de su esposo o de su propia familia, h) la ni¤a podr¡a quedar al cuidado de alguna de las abuelas durante las tardes o las noches con el prop¢sito de que su madre pueda reposar, i) la falta de progreso ponderal contraindica las inmunizaciones correspondientes a la edad. Consigne su/s respuesta/s en la Grilla. Luciana tiene 3 meses.

Concurre a un nuevo control. La ni¤a ahora Pesa 4.700 g Su talla es de 56 cm. Su circunferencia cef lica es de 39 cm.

Por los problemas anteriormente mencionados, la mam parcialmente con las indicaciones sugeridas.

cumpli¢

3- Ante esta situaci¢n Usted decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) proponer nuevamente una entrevista con los padres, b) sugerir a los padres una entrevista psicol¢gica, c) indicar sulfato ferroso 15 mg/kg/d¡a, vitamina D 5000 U/d¡a y vitamina C 500 mg/d¡a, d) indicar 2a. dosis de vacunas triple DPT y Sabin, e) indicar vitamina C, 30-50 mg/d¡a, vitamina D, 400-800 U/d¡a, f) indicar fluor. Consigne su/s respuesta/s en la Grilla. Su paciente ahora tiene 6 meses. El peso, la talla y la circunferencia cef lica se ubican en el percentilo 50. Sostiene su cabeza, lleva objetos a la boca, se mantiene sentada con apoyo. Entonces, Ud. sugiere: 4- (PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION) a) continuar con leche entera de vaca hasta lograr una adecuada maduraci¢n, b) agregar jugos c¡tricos a la alimentaci¢n de su paciente, c) indicar la alimentaci¢n con semis¢lidos, d) estimular mediante juegos con sus padres la maduraci¢n retrasada de la ni¤a, e) en relaci¢n a la historia del paciente y su familia no estar¡a indicado modificar, en esta etapa, la alimentaci¢n de Luciana. Consigne su/s respuesta/s en la Grilla. Han pasado 14 a¤os desde que Ud. conociera a esta familia. Durante este tiempo los padres atravesaron crisis de pareja y en dos oportunidades permanecieron separados por per¡odos de 5 y 6 meses (a los 6 y 12 a¤os de vida de Luciana). En su historia cl¡nica figura que: - a los 6 a¤os la ni¤a present¢ trastornos de aprendizaje escolar, - a los 10 a¤os, coincidiendo con su menarca, dej¢ de orinarse en la cama por las noches, - desde su menarca presenta polimenorrea e hipermenorrea, - a los 12 a¤os intent¢ realizar cursos de modelo y danza pero los suspendi¢ a los 2 meses de iniciarlos. La adolescente, cuya talla contin£a en el percentile 50, tiene un peso que se ubica en el 95 percentilo. Come vorazmente algunos d¡as, otros, (aproximadamente 15 d¡as en el mes) realiza dieta hipocal¢rica conformada por verduras, frutas y huevos. Desde hace 20 d¡as la paciente presenta v¢mitos luego de almorzar o cenar.

5- Ante esta situaci¢n Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f) g) h) i)

solicitar dosaje de colesterol total, HDL y LDL, solicitar seriada gastroduodenal, solicitar hemograma, solicitar test para diagn¢stico de embarazo, solicitar consulta con una ginec¢loga, solicitar consulta con un gastroenter¢logo, proponer entrevista a solas con la adolescente, proponer entrevista con los padres, se trata de un problema de alto riesgo. El caso requiere interconsulta psiqui trica inmediata.

Su ejercicio ha finalizado. Andr‚s de 45 d¡as de edad es traido por su madre, de 20 a¤os de edad, al centro de salud donde Ud. cumple funciones de m‚dico generalista. mam

El motivo de la consulta es el llanto del ni¤o; desde hace 3 hs. su no lo puede calmar. Ud. decide ampliar la anamnesis y as¡ obtiene los datos siguientes: -

padre sano de 21 a¤os, mozo de restaurante, peso al nacer 3.100 grs, parto por v¡a baja sin dificultades, internaci¢n conjunta con su madre desde la la. hora de vida, alimentado con leche de vaca diluida a los 2/3 hasta la fecha, recibi¢ BCG a los 15 d¡as de vida, recibe: vitamina C 50 mg por d¡a, vitamina D 800 U.I. por d¡a, gotas antiespasm¢dicas y antiflatulentas de un preparado comercial para lactantes a dosis apropiadas segun lo indicado en el prospecto del producto, - al examen f¡sico Ud. no constata signos patal¢gicos, - el peso es de 5.200 grs. y la talla de 55 cm. - no se observa n¢dulo ni cicatriz por BCG., 1- Ante esta situaci¢n ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) suspender la administraci¢n de la vitamina D, b) suspender la administraci¢n de la vitamina C, c) suspender la administraci¢n de las gotas antiespasm¢dicas antiflatulentas, d) citar a los padres para una nueva entrevista, dentro de las pr¢ximas horas, segun su evoluci¢n, e) derivar al ni¤o a un hospital de mayor complejidad, f) solicitar ex menes complementarios (hemograma, orina, Rx. de t¢rax y abdomen). La mam no cumple las indicaciones sugeridas. Al d¡a siguiente Ud. la encuentra casualmente en la sala de espera. Desde hace 12 hs. el ni¤o presenta fiebre de 38§ - 39§C. La se¤ora le administr¢, desde que percibi¢ la hipertermia hasta el momento, 5 comprimidos de aspirina para ni¤os. Al examen f¡sico Ud. constata solamente: - ni¤o irritable, llora constantemente, - 38.5§C de temperature axilar, 2- Ante esta situaci¢n Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) indicar carb¢n activado, b) internar, colocar suero endovenoso y alcalinizar la orina, c) hidratar por v¡a oral, enviar al domicilio y realizar nuevo control a las 4-6 hs., d) hidratar por v¡a oral, mantener al ni¤o en la instituci¢n para controlar su evoluci¢n, e) solicitar hemograma, Rx. de t¢rax, examen de orina, ionogramal urea,

f) indicar antit‚rmicos si tiene m s de 38§C de temperatura (dipirona, paracetamol o ibuprofeno. Solo uno de los tres) En esta oportunidad la mam cumple las indicaciones, pero 6 horas m s tarde, el ni¤o continua hipert‚rmico (40§C) y m s irritable. Ud. realiza un nuevo examen f¡sico que no le aclara el panorama. 3- Ante esta situaci¢n Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e)

indicar paracetamol, ibuprofeno o dipirona (solo uno de los tres) indicar aspirina, indicar ba¤o antit‚rmico, derivar al paciente a un hospital de mayor complejidad, solicitar hemograma, Rx. de t¢rax, examen de orina.

Mientras se realizan estas indicaciones el ni¤o comienza con movimientos de brazos y piernas, posici¢n en opist¢tonos, desviaci¢n conjugada de ambos ojos y p‚rdida de la conciencia. Todo este cuadro dura 2 minutos. 4- Ante esta situaci¢n Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f)

derivar al paciente para realizar una punci¢n raqu¡dea, solicitar un electroencefalograma, solicitar tomograf¡a axial computarizada de cerebro, solicitar consulta con el neur¢logo, indicar benzodiazepina E.V., I.M. o v¡a rectal. realizar una punci¢n raqu¡dea en el centro de salud.

Han transcurrido ya 20 d¡as desde que Ud. conociera a Andr‚s. El diagn¢stico fue meningitis. El ni¤o ha resuelto su problema bacteriano, concurre ahora para control. El examen f¡sico es normal excepto un moderado catarro nasal y bronquial. Temperatura axilar 36.§C. Peso actual 5.400 g. Talla 56 cm. Ante esta situaci¢n corresponde: 5) PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES a) b) c) d) e) f) g) h)

continuar con la administraci¢n de la vitamina C, continuar con la administraci¢n de la vitamina D, indicar sulfato ferroso por v¡a oral, indicar vitamina A, 5000 U.I./d¡a, indicar vacuna Sabin cu druple, volver a administrar vacuna BCG, solicitar EEG. de control, modificar la concentraci¢n de la leche ingerida por Andr‚s.

El ejercicio ha finalizado. En el mes de setiembre, trabajando en un consultorio hospitalario, concurre a la consulta una pareja con su hijo Mat¡as de 11 meses quien presenta hipertermia de 2 d¡as de evoluci¢n. Han viajado durante 15 minutos desde su domicilio. El ni¤o est molesto y llora con frecuencia. Al examen f¡sico se constata: Paciente febril (38§ axilar), irritable, poco aseado, con dermatitis en la zona del pa¤al. La auscultaci¢n card¡aca muestra frecuencia card¡aca de 120 por minuto con dos ruidos en los cuatro focos y silencios libres. Al examen respiratorio se encuentra sonoridad conservada, buena entrada de aire bilateral, roncus y estertores a burbuja gruesa diseminados. La frecuencia respiratoria es de 40 por minuto. El abdomen es blando e indoloro. Se palpa h¡gado en reborde costal de consistencia normal. No se palpan bazo ni masas renales. Genitales: los test¡culos no se encuentran en bolsa pero pueden ser descendidos manualmente. El prepucio no libera totalmente el glande.

La fontanela anterior est fibrosada. Se observa alopecia en la regi¢n occipital. Las fauces est n congestivas. Dentici¢n: dos incisivos superiores y dos inferiores. A la otoscopia se observan ambos t¡mpanos levemente congestivos con tri ngulo luminoso conservado y prominencia del mango del martillo. Su talla es de 73 cm. (El percentile 50 por edad es de 72 cm.) Peso 7.500 kg. (El percentilo 50 por edad es de 9.600 kg). Per¡metro cef lico 46 cm. (El percentilo 50 por edad es de 46,5 cm.) 1) Ante estos primeros datos Ud. elabora su/sus hip¢tesis diagn¢sticas (PUEDE MARCAR MAS DE UNA OPCION ). a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

se trata de un ni¤o normal, es un desnutrido (ler. grado) seg£n clasificaci¢n de G¢mez, es un desnutrido de (2§ grado) seg£n clasificaci¢n de G¢mez, es un desnutrido de (3er. grado) seg£n clasificaci¢n de G¢mez, el motivo de consulta tiene probable etiolog¡a viral, el motivo de consulta tiene probable origen bacteriano, el ni¤o padece una otitis media aguda bilateral no supurada, el ni¤o padece una otopat¡a serosa, el ni¤o presenta ectop¡a testicular bilateral, el ni¤o tiene ambos test¡culos "en ascensor" el ni¤o presenta fimosis, es normal que al retraer el prepucio no se libere totalmente al glande a esa edad.

De la anamnesis se obtienen los siguientes datos: Se trata de una familia proveniente de Trelew; que tuvo que emigrar hace 6 meses por falta de trabajo en su lugar de origen. Actualmemnte viven en la casa de un t¡o paterno en el Gran Bs. As. Conviven: padre de 25 a¤os, bebedor habitual, que trabaja en "changas", madre de 24 a¤os que trabaja como empleada dom‚stica en forma no permanente. Tres hermanos de 4, 3 y 2 a¤os. Adem s, el t¡o paterno, alba¤il de 35 a¤os, es un tosedor cr¢nico que nunca ha consultado por ello. Su mujer de 34 a¤os hace los quehaceres en la casa y cuida a sus hijos de 10 y 7 a¤os. Estas dos familias habitan una casa de madera y material. Piso de cemento en las tres habitaciones, el ba¤o y la cocina. La vivienda posee agua de pozo y luz el‚ctrica. Mat¡as naci¢ de parto domiciliario luego de un embarazo de t‚rmino. Fue llevado a control al 3er. d¡a de vida; "lo encontraron bien" y pes¢ 2.500 g. Fue inmunizado con una dosis de BCG (sin n¢dulo), 2 dosis de Sabin y 2 dosis de D.P.T. a los 2 y 5 meses. Alimentaci¢n: pecho exclusivo hasta los 4 meses; luego biberones de leche de vaca (150 cc) y agua (100 cc) m s una cucharadita, de zucar. Sopa de s‚mola o de fideos y manzana rallada a partir de los 6 meses. En la actualidad recibe la alimentaci¢n de la familia, generalmente fideos, guisos de legumbres, sopas y dos mamaderas de leche con la diluci¢n ya enunciada. Padece episodios de diarrea breve y recurrentes desde los 4 meses y tiene resfr¡os y catarros respiratorios a repetici¢n. 2)

Entonces Ud. piensa que: (PUEDE ELEGIR MAS DE 1 OPCION) a) a pesar de las dificultades socioecon¢micas la familia de Mat¡as no es de riesgo, b) es una familia de riesgo, c) el ni¤o est correctamente inmunizado, d) el ni¤o est incorrectamente inmunizado, e) ha sido alimentado correctamente, f) tiene carencia de prote¡nas, g) tiene carencia de calor¡as, h) tiene carencia de vitamina,

i) j) k) l) m) n) o)

tiene carencia de hierro, tiene carencia de cido f¢lico, diarrea recurrente secundaria a oxiuriasis, probable diarrea recurrente por giardas o amebas, descartar probable infecci¢n urinaria, se trata de una malabsorci¢n primaria, se trata de una malabsorci6n secundaria.

A Usted le interesan datos de la maduraci¢n neurol¢gica de Mat¡as. Sus padres recuerdan que: - sonri¢ a los 2 y 1/2 meses; sostuvo la cabeza a los 3 meses; - se llevaba objetos a la boca a los 5 meses, - se sent¢ con tr¡pode a los 7 meses, - se mantuvo sentado sin apoyo a los 9 meses, - a£n no camina ni gatea y no se para con apoyo, - silabea (ta-ta; da-da; ma-ma). - al pararlo sobre la camilla levanta los pies. Angulo popl¡teo 1809. 3)

Usted razona que: (PUEDE MARCAR MAS DE UNA OPCION) a) madurativamente es un ni¤o normal, b) tiene retardo moderado, probablemente por hipoxia perinatal no detectada. c) tiene retardo leve, probablemente por hipoestimulaci¢n, d) habr¡a que descartar lesi¢n neurol¢gica por maltrato f¡sico, e) habr¡a que descartar hipotiroidismo cong‚nito, f) habr¡a que descartar enfermedad neurol¢gica degenerativa,

4)

Ahora Ud. debe entonces tomar conductas inmediatas. (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) internar a Mat¡as para mejor control y tratamiento, b) solicitar entrevista con asistente social y realizar luego visita al domicilio de la familia, c) administrar Paracetamol 1-2 gotas/kg/dosis cada 6 horas seg£n curva t‚rmica y control 7 d¡as m s tarde, d) hacer aplicar en ese momento 1 dosis de 70mg/kg de Cefuroxina IM e indicar que contin£e aplicando dosis iguales c/ 12 horas y citar 24 hs. m s tarde, e) consultar a un endocrin¢logo y citar en 24 hs., f) administrar Paracetamol a 1-2 gotas/kg/dosis y nebulizar con agua destilada y salbutamol. En su domicilio medicar con igual dosis de Paracetamol si tiene m s de 38§C; continuar con las nebulizaciones. Citar en 72 horas, g) indicar Paracetamol (como en la opci¢n f) y vaporterapia, nuevo control a las 24 hs., h) reiniciar plan de vacunaci¢n indicando DPT, Sabin v BCG, i) indicar luego de este episodio 3a. dosis de DPT, Hib, Sabin, BCG, j) indicar amoxicilina V.0. 50 mg/kg/d¡a, durante 10 d¡as, k) solicitar examen de orina y eventual urocultivo y antibiograma, l) reemplazar leche de vaca por leche de soja.

5) Adem s Ud. propone las estrategias siguientes: (PUEDE MARCAR MAS DE UNA OPCION) a) b) c) d) e)

consultar a un cirujano, controles ambulatorios peri¢dicos, indicar pautas alimentarias posibles, indicar alimentaci¢n seg£n c lculo cal¢rico proteico, interconsulta a ORL por catarro de v¡as a‚reas superiores a repetici¢n, f) citar a control a los hermanos, g) consultar con el servicio de maltrato infantil, h) consultar con un gastroenter¢logo. 6) Teniendo posibilidades de efectuar ex menes complementarios, seleccione aquellos que considere pr cticos y £tiles a Mat¡as: a) Rx. de t¢rax frente y perfil izquierdo, b) Rx. de mu¤ecas, c) Rx. de cr neo frente y perfil,

d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n)

tomagraf¡a cerebral, Screening neurometab¢lico, Hb, HTO, frotis perif‚rico, urea en sangre, glucemia, PPD 2UT, examen parasitol¢gico de materia fecal en fresco y seriado y Test de Graham (escobillado anal), TSH r pida, T3, T4, test del sudor, Van de Kamer y test de D-xilosa, dosaje de IgE, Igd, IgM y YgA.

Su ejercicio ha finalizado Gustavo tiene 6 a¤os. Es hijo £nico de Juan, operario metal£rgico calificado de 44 a¤os y de Elena, de 40 a¤os, ama de casa sana. El embarazo fue controlado, con parto a t‚rmino y sin patolog¡a perinatal. El ni¤o concurre a la consulta con su madre. Elena relata que Juan tambi‚n es sano aunque fuma 40 cigarrillos diarios, y que por este motivo presenta tos cr¢nica desde hace 7 a¤os. Se le realiz¢ un examen de control hace 4 meses en su obra social y el m‚dico coment¢ que lo encontraba bien pero que deb¡a disminuir el n£mero de cigarrillos consumidos. Gustavo preocupa a sus padres. Desde hace 2 a¤os presenta episodios de tos nocturna que despiertan a la familia. El temor de Elena fue en aumento, al punto tal que traslad¢ la cama para que el hijo durmiera en la habitaci¢n matrimonial. El ni¤o, segun inform¢ la maestra, es un alumno obediente; varias veces fue escolta del abanderado, pero durante las clases de educaci¢n f¡sica prefiere permanecer en el aula jugando. Ante esta situaci¢n Ud. decide preguntar: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) (Escoja solo aquellas que Ud. relaciona con el motivo de consulta) 1) Gustavo tiene o ha tenido alguna vez: a) ¨disuria, polaquiuria, micci¢n imperiosa, chorro miccional entrecortado?, b) ¨silbidos en el pecho?, c) ¨p‚rdida de peso, anorexia, febr¡cula, espectoraci¢n hemoptoica?, d) ¨conviven con algun loro en la casa? e) ¨secreci¢n nasal abundante?, f) ¨dolor debajo de los ojos?, g) ¨cefalea?. h) ¨prurito anal?, i) ¨antecedentes de atop¡a familiar?, j) ¨hipertermias reiteradas? (m s de 5 por a¤o), k) ¨fuma el padre dentro de la casa?, l) ¨cianosis y/o disnea?, m) ¨fatiga provocada por ejercicio?, n) ¨tos provocada por la risa?, o) ¨hernias inguinales o umbilical?. Las respuestas de Juan y Elena no le aclaran el panorama. En el examen f¡sico se observa: Talla y peso en el percentilo 25. Rinorrea serosa leve; se ausculta soplo sist¢lico 1/6 en mesocardio, sin fr‚mito, que var¡a con los cambios de dec£bito. Resto sin particularidades. 2) Ante esta situaci¢n Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) indicar nebulizaciones con soluci¢n fisiol¢gica 4 veces por d¡a, y examinar nuevamente a Gustavo dentro de 15 d¡as, b) indicar 3 nebulizaciones por d¡a con soluci¢n fisiol¢gica y

concurrir a un nuevo control dentro de los 15 d¡as, c) indicar un jarabe fluidificante de las secreciones bronquiales durante 7 d¡as y concurrir nuevamente a control, d) citar a ambos padres para una nueva entrevista y asi ampliar los datos de la historia cl¡nica, e) solicitar Rx. de senos maxilares, frontales y t¢rax frente y perfil, f) solicitar espirometr¡a, g) solicitar examen cardiol¢gico y electrocardiograma, h) solicitar examen parasitol¢gico en materia fecal, i) solicitar consulta con el otorrinolaring¢logo, j) solicitar psicodiagn¢stico. Con las medidas sugeridas el ni¤o parece haber mejorado. Sin embargo, 3 meses m s tarde, una noche a las 23 hs. cuando Ud. ya dorm¡a, lo llama Elena. Est preocupada, ocurre que Gustavo luego de enojarse con un compa¤ero de la escuela, comenz¢ con tos irritativa aproximadamente a las 18 hs. Ahora se lo ve agitado, con tos casi continua. 3)

Entonces Ud. resuelve: (PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION) a) explicar a Elena que el ni¤o debe ser examinado inmediatamente, b) explicar a Elena que Ud. examinar al paciente, al d¡a siguiente y hasta ese entonces le administre a Gustavo 6 nebulizaciones con salbutamol, c) indicar nebulizaciones con soluci¢n fisiol¢gica y citar al ni¤o al d¡a siguiente, d) indicar corticoides por v¡a oral, nebulizaciones con salbutamol y comunicarse nuevamente con Ud. en 1 hora.

Un mes m s tarde de transcurrido este episodio, estando Ud. de guardia Gustavo y sus padres concurren a la consulta por presentar odinofagia, hipertermia, tos y agitaci¢n. Al examen f¡sico Ud. registra: -

paciente tranquilo que coopera durante el ex men f¡sico, frecuencia respiratoria 42 x minuto, frecuencia card¡aca 128 x minuto, roncus diseminados en ambos hemit¢rax, sibilancias diseminadas en ambos hemit¢rax, fauces y faringe eritematosas, petequias en paladar blando, adenopat¡as sub- ngulo maxilares bilaterales, utilizaci¢n moderada de los m£sculos respiratorios accesorios.

4) Entonces ahora, y teniendo en cuenta la historia clinica, su diagn¢stico inicial es: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) enfermedad fibroqu¡stica de p ncreas, b) bronquiolitis enfermedad, c) sindrome bronquiol¡tico, d) asma, e) probable neumonat¡a por Neumococo o Haemophilus, f) infecci¢n viral de las v¡as a‚reas superiores e inferiores, g) angina de probable etiolog¡a por estreptococo Beta hemol¡tico grupo A, h) angina por Haemphilus o Estafilococo, i) cuadro actual de probable etiolog¡a psicol¢gica exclusiva, j) neumon¡a bilateral por Mycoplasma pneumoniae. Por lo tanto Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) medicar con penicilina v¡a oral si no se tienen posibilidades de solicitar test r pido y cultivo de fauces, b) medicar con amoxicilina v¡a oral, c) medicar con eritromicina o similar v¡a oral, d) medicar con cefaclor v¡a oral, e) solicitar Rx. de t¢rax frente y perfil, f) indicar nebulizaciones con salbutamol,

g) indicar prednisona v¡a oral, h) indicar teofilina v¡a oral. Una hora m s tarde Gustavo est hablar.

intranquilo y con moderada dificultad para

Presenta: -

cianosis, aleteo nasal, frecuencia card¡aca 145 x minuto, frecuencia respiratoria 64 x minuto, roncus, sibilancias y ruidos respiratorios atenuados, tiraje inter y sub costal marcado.

6) Ante esta situaci¢n Ud. decide: (PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION ) a) medicar con teofilina E.V. y continuar con el tratamiento anterior, b) medicar con hidrocortisona E.V. y continuar el tratamiento anterior, c) internar al paciente, d) solicitar dosaje de gases en sangre arterial. Gustavo ha superado este £ltimo episodio. Los padres le solicitan hablar a solas con Ud. Est n asustados por lo que ha ocurrido. Mientras ellos exponen sus comentarios; Ud. razona que: 7) (PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION) a) el cuadro de Gustavo requiere ser interconsultado con un especialista en v¡as respiratorias, b) ser¡a de utilidad solicitar una consulta psicol¢gica, c) Ud. deber¡a indicar y evaluar longitudinalmente la acci¢n del cromoglicato de sodio, d) Ud. deber¡a indicar y evaluar longitudinalmente la acci¢n de un corticoide por v¡a inhalatoria, e) deber¡a indicar y evaluar longitudinalmente la acci¢n de una droga como la teofilina por v¡a oral, f) el cuadro es de etiolog¡a predominantemente psicol¢gica y puede ser resuelto por ahora mediante su atenci¢n exclusiva como M‚dico de cabecera. El ejercicio ha finalizado. Farah, de 6 años, concurre al consultorio de Niños Sanos de su Hospital por presentar desde hace 6 meses dolor abdominal epigástrico y desde hace 10 días, catarro nasal y bronquial. El dolor abdominal es matutino y/o vespertino y la intensidad del síntoma interrumpe la actividad de la niña. Del interrogatorio surgen los siguientes datos: . Toda la familia emigró hace 2 años desde un país Arabe a la República Argentina. . La madre de 36 años es ama de casa. El padre de 40 años, es chapista y pintor de automóviles. El taller está situado en el mismo domicilio de la familia y las tareas de pintura se realizan en el patio de la casa. . La niña ya habla bastante bien el idioma español. Concurre a una escuela pública entre las 8 y 17 hs. . Al llegar de la escuela, Farah juega en la habitación y en el patio de la casa. . La cena es compartida con los abuelos maternos y paternos que conservan muchas pautas culturales y alimentarias de su país (yogures caseros, carnes crudas maceradas, hojaldres, turrones, etc.). . El examen físico no revela signos de importancia. Talla, peso y

presión arterial en percentiles 50. . Calendario de inmunizaciones: Sabin y Triple: 1 1 1 1 1

dosis dosis dosis dosis dosis

a a a a a

los los los los los

2 meses 6 meses 12 meses 26 meses 6 años.

BCG: dos cicatrices en hombro izquierdo. Antisarampionosa 1 dosis a los 2 años. 1- Ante esta situación Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) Solicitar: a) hemograma, b) exámen de orina, c) urocultivo y antibiograma, d) ecografía abdominal, e) seriada gastroduodenal, f) endoscopia gástrica, g) Rx. de tórax frente y perfil, h) Rx de senos maxilares y frontales, i) examen parasitológico de materia fecal, j) entrevista a solas con los padres, k) reiniciar el calendario de las vacunas Sabin y Triple, l) indicar vacuna triple viral (sarampión, paperas, rubeola), m) corregir pautas alimentarias. Seis días más tarde Ud. no tiene claro lo que ocurre con Farah. Las estrategias propuestas a la familia no permiten inferir la etiología del cuadro. Además, ahora la niña presenta flujo vulvovaginal que mancha la ropa interior. 2-

Ante esta situación Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d)

solicitar cultivo y antibiograma de las secreciones vulvovaginales, investigar hábitos de higiene, solicitar examen parasitológico de materia fecal, investigar abuso sexual mediante una nueva entrevista con los padres, e) medicar con amoxicilina y pomadas locales con antibióticos, f) solicitar glucemia. A los 15 días, ya mejorada la vulvovaginitis, la niña continúa con el dolor abdominal y el catarro bronquial. Además, el catarro nasal se ha transformado en francamente purulento. 3- Ante esta situación Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES) a) b) c) d) e) f) g) h)

solicitar Rx. de cavum, solicitar Rx de senos frontales, solicitar Rx. de senos maxilares, solicitar audiometría-impedanciometría, solicitar otoscopía neumática, solicitar cultivo de secreción nasal, medicar con amoxicilina, medicar con cefalosporinas de la 3a. generación, vía parenteral.

Resueltas estas dificultades, Farah y sus padres le vuelven a consultar por aquel dolor abdominal inicial. Hace ya 2 meses que los conoce y ninguno de los pasos diseñados por Ud. le aclararon el panorama. A la niña se la observa pálida y la mamá le comenta que está desganada e inapetente. Al examen físico Ud. no detecta otros hallazgos: 4- Ante esta situación Ud. decide: (PUEDE ELEGIR VARIAS OPCIONES)

a) b) c) d) e) f) g)

consultar con un toxicólogo, solicitar hemograma, exámen de la orina, urocultivo y antibiograma, solicitar psicodiagnóstico, proponer nueva entrevista con los padres, solicitar informe de la maestra, solicitar seriada gastroduodenal, solicitar ecografía abdominal.

Por los pasos que Ud. ha seguido supone que el dolor abdominal de Farah se debe a: 5- PUEDE ELEGIR UNA SOLA OPCION a) infección urinaria, b) parasitosis intestinal, c) intoxicación por hidrocarburos, d) intoxicación por plomo, e) anemia ferropénica, f) trastorno psicológico, g) epilepsia abdominal, h) diverticulosis intestinal. Entra corriendo a la guardia, Marta con su hijo Matías de 14 meses de edad. Refiere que hace: 20 minutos el niño presentó abruptamente fiebre. Cuando le estaba tomando la temperatura "el niño se endureció, puso los ojos en "blanco y luego comenzó a mover los brazos y las piernas. Al apoyarlo en la camilla se observa al niño dormido, febril, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, y sin movimientos anormales. Ante esta situación ¿qué preguntas incluiría en su interrogatorio inicial relacionadas con este episodio? 1- (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) ¿qué vacunas ha recibido Matías? b) ¿cuánto tiempo duraron los movimientos? c) ¿ha padecido episodios similares? d) ¿está tomando algún medicamento? e) ¿algún familiar ha padecido episodios similares? f) ¿cómo fue el parto? g) ¿qué alimentación recibe? h) ¿ha sufrido algún traumatismo de cráneo? i) ¿tiene animales en la casa? j) ¿concurre a guardería? k) ¿presentó rinitis, tos, diarrea, vómitos? l) ¿alguien maltrató al niño? m) el padre es una persona alcohólica, violenta o agresiva? Al efectuar el examen físico, Matías se despierta presentando llanto intenso. Temperatura 38ºC, fauces congestivas, ambos tímpanos con congestión periférica, triángulo luminoso conservado. FC 130 x minuto, FR 30 x min. Auscultación cardíaca y pulmonar normales. Abdomen blando, depresible sin visceromegalias. No se observan paresias ni movimientos anormales. Matías vive con sus padres (ambos empleados administrativos) a 15 cuadras del Hospital. ¿Cuál es la conducta adecuada en este momento? 2-

(PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k)

internar a Matías para su control y evaluación, efectuar Rx. de cráneo frente y perfil, efectuar EEG, bajar la temperatur y controlar el estado del paciente en una hora, indicar amoxicilina 40mg/kg/d dividida en 3 dosis, indicar fenobarbital 10 mg/k/d E.V., indicar fenobarbital 5 mg/k/d V.0., indicar Diazepam O,l mg/k/dosis E.V. y repetir segun respuesta hasta 1 mg/kg, solicitar evaluación neurológica y EEG dentro de 15 días, efectuar punción lumbar, solicitar hemograma y Rx de tórax.

Veinticuatro horas después Matías persiste febril y tiene vómitos. La madre refiere que cuesta despertarlo. Al examen físico se observa: Temperatura 38ºC, palidez moderada, discreto enoftalmos, esbozo de pliegue. Niño poco conectado, con gran irritabilidad frente a los estímulos. Fauces muy congestivas con exudado blanquecino, taquicardia. 2 ruidos en los 4 focos, soplo sistólico 1/6, mas intenso en mesocardio. Buena entrada de aire en ambos campos pulmonares con algunos rales a burbuja gruesa. Resto del examen sin variaciones. Su conducta en este momento es: 3- (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k)

solicitar hemograma, solicitar Rx de tórax, solicitar ionograma, solicitar exudado de fauces para detección rápida de estreptococo B hemolítico, efectuar punción lumbar, efectuar ecografía cerebral, efectuar tomografía computarizada de cráneo, efectuar fondo de ojo, hidratar con sales de la OMS por sonda nasogástrica, hidratar por vía endovenosa a 2/3 de las necesidades basales, hidratar por vía endovenosa de acuerdo al déficit previo,

El siguiente es un listado de resultados de los exámenes complementarios. Marque aquellos compatibles con el cuadro que presenta este paciente. Tenga en cuenta los que Ud. ha solicitado en el paso previo. 4- (PUEDE ELEGIR MAS DE UNA OPCION) a) Hb 12,5 g% GB 15.800 NC 6 NS 52 BI E2 L 35 M 4, b) Hb 12,5 g% GB 13.500 NC 0 NS 33 B2 El L 62 M 2, c) Rx de tórax con leve atrapamiento aéreo e infiltrados peribronquiales en ambos hilios, d) Rx. de tórax con leve atrapamiento aéreo e imágen de condensación en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, e) Na 132 m/Eq/1 K 4,5 mEq/1, f) Na 112 m/Eq/1 K 7,6 mEq/1, g) detección rápida de Estreptococo B hemolítico: positiva, h) LCR: proteinas 80 mg%, glucosa 20 mg% (glucemia 90 mg%) 800 leucocitos a predominio polimorfonuclear, i) LCR: proteinas 220 mg%, glucosa 35 mg% (glucemia 90 mg%) 106 l leucocitos a predominio mononuclear, j) LCR: proteinas 22 mg%, glucosa 67 mg% (glucemia 90 mg%) 3 leucocitos a predominio mononuclear, k) ecografía cerebral: se observan estructuras endocraneanas normales sin alteraciones ni distorsiones, l) tomoqrafía de cráneo imágen hiperdensa homogénea con efecto de masa y distorsión del ventrículo lateral derecho. m) fondo de ojo: ligero borramiento del borde nasal de la papila, resto sin cambio, n) fondo de ojo: borramiento de la papila con imágenes hemorrágicas. ecientes. Su ejercicio ha finalizado.