Recomendacions Ccu Borrador

RASTREO DE CANCER CERVICO UTERINO EL PROBLEMA El cáncer de cuello uterino constituye el segundo cáncer femenino más frecuente en la población mundial, detectándose el 80% en países no desarrollados. En nuestro medio constituye el 11% del total de cáncer femenino y el 55% al 65% de las neoplasias del aparato reproductor. La mortalidad por cáncer cervical es de 2.5% por 100.000 mujeres(1.6 de las muertes por tumores malignos, duodécima posición, y 0.3% de todas las muertes en mujeres). En toda su vida una mujer tiene el riesgo de contraer cáncer cervical de 0.3%. La mortalidad en países occidentales es una tercera parte de la registrada hace 50 años, no obstante en América del Sur sigue siendo factor y causa de muerte. Con una amplia variación de acuerdo a: PROGRAMAS DE SCREENING SIN PROGRAMAS DE SCREENING

4.5 POR 100.000 29 POR 100.000

Según la OPS, 25.000 mujeres mueren por año en las Américas. Los tumores malignos constituyen en la Argentina la primera causa de muerte en las mujeres entre 15 y 45 años. El cáncer de cuello uterino ocupa el octavo lugar como causa de muerte por cáncer en la población argentina y el segundo como causa de defunciones por cáncer ginecológico. Factores de Riesgo para el desarrollo de Cáncer de cuello de útero Debemos referir la amplia asociación con factores de riesgo como raza negra, nivel socio económico bajo, multiparidad, HPV, hábito de fumar, otros. Los factores de riesgo de mayor relevancia son el inicio precoz de la actividad sexual y un elevado numero de parejas sexuales. Papilomavirus humano (HPV) La prevalencia de la infección es muy variable. En nuestro país, como en casi todo Latinoamérica oscila entre 0,8 a 80% según diferentes poblaciones estudiadas. La vía de transmisión del virus es entre otras la sexual. Siendo esta la mas significativas, se ha demostrado la trasmisión del HPV por contacto de fomites (intrafamiliar, hospitalaria), por contacto pile con piel, y por el canal de parto (trasmisión materno fetal). La infección puede manifestarse en formas claramente clínicas (condilomas acuminados y exofiticos, en zona genital, anal o perianal, raramente en el cuello uterino, subclínica(condilomas planos en cuello del útero) o permanecer latente ( no existen lesiones compatibles con HPV, pero el virus esta). Los tipos virales relacionados a HPV son el 6 y 11, siendo los relacionados con cáncer de cuello uterino los tipos 16 y 18. La infección por HPV se asocia frecuentemente a cáncer de cuello uterino. Las displasias leves asociadas a HPV se normalizan, sin tratamiento alguno en más del 50% de los casos. La recomendación actual es de solo tratar las lesiones de HPV si estéticamente le molestan a la paciente. Es insuficiente la evidencia para recomendar el rastreo de HPV adjunto o como alternativa al rastreo por PAP INTERVENCIÓN EFICAZ “Se entiende por intervención eficaz a la que permite maximizar los beneficios y minimizar los efectos negativos, gracias a un programa sistemático”. PREVENCIÓN PRIMARIA  Educación  Estudio de causas.  Modificación de factores de riesgo  Higiene Sexual  Legislación

En la Argentina, estas acciones están prácticamente limitadas a comunidades pequeñas o a campañas con alcance reducido. PREVENCIÓN SECUNDARIA  

Se basa en el reconocimiento y tratamiento de lesiones preneoplásicas. Realizar diagnóstico preclínico y diagnóstico precoz.

En este aspecto ha demostrado ser efectiva y de costo razonable, para rastreo en masa, la citología exfoliativa de cuello uterino o Papanicolau. La sensibilidad es de alrededor del 60% con una especificidad del 90%. Los errores diagnósticos se deben a errores de laboratorio o a muestras inadecuadas para el estudio. El rastreo de cáncer cervical en mujeres sexualmente activas o mayores a 21 años con cuello de útero es una Recomendación tipo A. Se recomienda no rastrear rutinariamente para el cáncer cervical a mujeres mayores de 65 años si han tenido PAPs, recientes adecuados y normales. Recomendación tipo D. Existe buena evidencia (proveniente de estudios observacionales) de que el rastreo mediante citología cervical (PAP con espátula y cepillo) reduce la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. En mujeres sin factores de riesgo debe realizarse un PAP cada 3 años luego de dos PAP normales, realizados estos con un intervalo de 1 año. Los factores de riesgo que justifican un rastreo anual incluyen historia personal de neoplasia cervical, historia de enfermedad de trasmisión sexual, o comportamiento sexual de riesgo, pero los datos son limitados para determinar los beneficios de esta estrategia. COLPOSCOPIA. La colposcopía como método de diagnóstico de lesiones compatibles con neoplasias cervical tiene baja sensibilidad (40%), y una especificidad del (70%). Por esto no debe recomendarse como técnica de rastreo de CCU, en mujeres asintomáticas. Solo debe indicarse como un estudio complementario cuando el PAP es anormal. No hay ningún estudio que halla podido demostrar que realizar PAP y colposcopia, esa más eficaz para la detección precoz de CCU que el PAP solo. Guía para Rastreo de CCU: 

En mujeres sin factores de riesgo debe realizarse un PAP cada tres años, luego de dos consecutivos normales, realizados con un intervalo de un año.



En mujeres con factores de riesgo, el intervalo entre dos PAP debe ajustarse a cada caso en particular (resultados de la citología, HIV etc.) por lo general en este grupo se recomienda realizar un PAP anual.

El CCU cumple con los criterios para que su rastreo sea indicado 1. La enfermedad tiene largo período asintomático. 2. Es prevalente y causa alta morbimortalidad. 3. Hay una prueba diagnostica eficaz y aceptable que puede detectar la enfermedad en el período asintomático: PAP. 4. Hay tratamiento efectivo en el período asintomático. 5. El tratamiento en el período asintomático disminuye la morbimortalidad real.

Se debe tomar la muestra posmenstruo ( 3 a 7 días después del ultimo dia de la menstruación ) y recomendar que 24 horas previas la paciente no use óvulos ni lubricantes, no se aplique duchas vaginales, no mantenga relaciones sexuales y no estar con la menstruación Elementos 1.

Especulo: son de metal o plástico. Los tamaños varían. Si la mujer es nulípara es de elección un especulo pequeño, si es multípara uno grande

2. Espátula de Ayre 3. Citobrush (cepillo) o Hisopo COLOCACION DEL ESPECULO Inserción Se deben orientar las valvas cerradas hacia la vagina en forma vertical. La mariposa queda hacia abajo y a la derecha del médico o quien realice la practica. Colocar el espéculo sobre la horquilla vulvar y presionar la parte posterior en hora 6 ó 2 menos veinte.

Dirigir el espéculo hacia abajo y atrás. A medida que el espéculo va penetrando, se debe rotar hacia la izquierda del médico 90º

Una vez insertado el espéculo abrir, rotando la mariposa y tratando de visualizar el cervix. Si no se logra visualizar el cuello pedirle a la paciente que tosa o que realice maniobra de Valsalva..

Colocación del especulo

Toma de la muestra Toma del exudado exocervical: se realiza con la espátula de Ayre (espátula de madera)Se apoya el borde mas corto en el orificio cervical interno(OCI) y se rota con el mayor sobre el cuello, 180°. Se coloca sobre el portaobjetos, sin frotar demasiado, para evitar destrucción de células. Toma del exudado endocervical: Utilizando el citobrush(cepillo) o hisopo, se introduce en el OCI y se rota 180°. En el otro extremo del portaobjetos, se coloca en forma circular la muestra obtenida

Fijación de la muestra y envío al laboratorio Fijar los exudados con alcohol o spray biológico. Una vez seco, rotular el portaobjetos Enviar la muestra al laboratorio. Se recomiendan fijadores biológicos y no spray común de cabello

Sistemas de Informe Citológico

Sistema clásico

OMS

Sistema de neoplasia cervical intraepitelial

Sistema de Bethesda

I

Normal

Normal

Dentro de límites normales

II

Inflamación

Inflamación

Cambios células benignos: patología infecciosas salvo(HPV) y cambios reactivos

Célula Pavimentosa Atípicas de Significancia Indeterminada (ASCUS) III

Displasia leve Displasia moderada Displasia severa

CIN I CIN II CIN III

SIL de bajo grado (HPV) SIL de alto grado SIL de alto grado

IV

Carcinoma in situ

CIN III

SIL de alto grado

V

Carcinoma Invasor de Carcinoma Invasor de células escamosas células escamosas Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Carcinoma Invasor de células escamosas Adenocarcinoma

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5.

Canadian Preventive Task Force (1996) Report of the U.S. Preventives Services Task Force (1996) Programa de Educación Continúa en Medicina Familiar. Construir Salud. (1998) Programa Médico Obligatorio. Ministerio de Salud de la Nación. (2001) Tercera Edición, 2000-2003. Actualizaciones de cuidados preventivos de la U.S. Preventives Services Task Force. www.ahrg.gov/clinic/uspst-fix.htm