Reading Report 3.docx

Selama proses penilaian keperawatan (lihat Bab 16) seorang perawat mengumpulkan informasi yang diperlukan untuk membuat kesimpulan diagnostik tentang perawatan pasien. Diagnosis adalah penilaian klinis berdasarkan informasi. Anda meninjau informasi yang dikumpulkan tentang seorang pasien, melihat isyarat dan pola dalam data, dan mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan khusus pasien. Beberapa kesimpulan mengarah pada mengidentifikasi diagnosis keperawatan, sedangkan yang lain tidak. Kesimpulan diagnostik termasuk masalah yang ditangani terutama oleh perawat (diagnosa keperawatan) dan yang membutuhkan perawatan oleh beberapa disiplin ilmu (masalah kolaboratif). Diagnosis keperawatan bersama dan masalah kolaboratif mewakili berbagai kondisi pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan (Carpenito-Moyc. 2009). Ketika dokter merujuk pada diagnosa medis yang diterima secara umum seperti diabetes mellitus atau osteoarthritis, mereka semua tahu arti diagnosa dan pendekatan standar untuk perawatan. Diagnosis medis adalah identifikasi kondisi penyakit berdasarkan evaluasi spesifik tanda-tanda fisik, gejala, riwayat medis pasien dan hasil tes dan prosedur diagnostik. Dokter memiliki lisensi untuk mengobati penyakit dan kondisi yang dijelaskan dalam pernyataan diagnostik medis. Keperawatan memiliki bahasa smilar pendidikan. Diagnosis keperawatan, langkah kedua dari proses keperawatan (Gbr 17-1). mengklasifikasikan masalah kesehatan dalam domain keperawatan. Diagnosis keperawatan seperti nyeri akut atau mual adalah penilaian klinis tentang tanggapan individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan aktual dan potensial atau proses kehidupan yang perawat lisensikan dan kompeten untuk diobati (NANDA International, 2012). Apa yang membuat proses disgnostik keperawatan unik adalah melibatkan pasien, jika mungkin, dalam proses tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis aktual atau potensial yang dipantau oleh perawat untuk mendeteksi timbulnya perubahan status pasien (rto-Moi. 2009). Ketika masalah kolaboratif berkembang, perawat campur tangan dalam kolaborasi dengan personil dari disiplin perawatan kesehatan lainnya. Perawat mengelola masalah kolaboratif seperti perdarahan. infeksi. dan kelumpuhan menggunakan medis, keperawatan. dan intervensi kesehatan sekutu (mis. terapi fisik). Sebagai contoh. seorang pasien dengan luka bedah berisiko mengalami infeksi, sehingga dokter meresepkan antibiotik. Perawat memantau pasien untuk demam dan tanda-tanda infeksi lainnya dan menerapkan tindakan perawatan luka yang tepat. Seorang ahli diet merekomendasikan diet terapeutik yang tinggi protein dan nutrisi untuk meningkatkan penyembuhan luka. Memilih diagnosis keperawatan yang benar berdasarkan penilaian melibatkan keahlian diagnostik (i. Mampu membuat kesimpulan yang cepat dan akurat dari data pasien) (Cho, Staggers, dan Park. 2010). Ini penting karena diagnosis masalah pasien yang akurat memastikan bahwa Anda memilih intervensi keperawatan yang lebih efektif dan efisien. Keahlian diagnostik meningkat seiring waktu. Pertimbangkan studi kasus yang melibatkan Mr. lacobs dan perawatnya, Tonya Moore. SEJARAH DIAGNOSIS KEPERAWATAN. Diagnosis keperawatan pertama kali diperkenalkan dalam literatur keperawatan pada tahun 1950 (mcFarland dan McFarlane, 1989). Fry (1953) mengusulkan formulasi diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan individual untuk membuat keperawatan lebih kreatif. Ini menekankan

praktik independen perawat (misalnya, pendidikan pasien dan menghilangkan gejala) dibandingkan dengan praktik dependen yang didorong oleh perintah dokter (mis. Pemberian obat dan cairan intravena). Awalnya keperawatan profesional tidak mendukung diagnosis keperawatan. Model Praktik Praktek Perawat dari American Nurses Association (ANA) (1955) tidak termasuk diagnosis atau terapi preskriptif. Akibatnya, beberapa perawat menggunakan diagnosis keperawatan dalam praktik mereka. Ketika Yura dan Walsh (1967) mengembangkan teori proses keperawatan, itu mencakup empat bagian: penilaian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Namun, pemimpin perawat segera menyadari bahwa data penilaian perlu dikelompokkan ke dalam pola dan ditafsirkan sebelum perawat dapat menyelesaikan langkah-langkah proses yang tersisa (NANDA International, 2012). Anda tidak dapat merencanakan dan kemudian melakukan intervensi dengan benar jika Anda tidak tahu masalah yang Anda hadapi. Pada tahun 1973 konferensi nasional pertama untuk mengidentifikasi interpretasi data yang mewakili kondisi kesehatan yang menjadi perhatian keperawatan diadakan. Konferensi pertama tentang diagnosis keperawatan mengidentifikasi dan menetapkan 80 diagnosis keperawatan (Gebbie, 1998). Daftar ini terus tumbuh berdasarkan penelitian keperawatan dan pekerjaan anggota International American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-1) (NANDA International, 2012). Dengan menggunakan istilah diagnosis keperawatan, perawat membuat kesimpulan diagnostik dan oleh karena itu keputusan klinis diperlukan untuk praktik keperawatan yang aman dan efektif. Makalah ANA Scope of Nursing Practice (1987), yang mendefinisikan keperawatan sebagai diagnosis dan perawatan respons manusia terhadap kesehatan dan penyakit, membantu memperkuat definisi diagnosis keperawatan. Pada 1980 dan 1995 ANA memasukkan diagnosis sebagai aktivitas terpisah dalam publikasi Nursing: a Social Policy Statement (ANA. 2003). Ini berlanjut hari ini dalam pernyataan kebijakan terbaru ANA (ANA. 2010). Akibatnya, sebagian besar Perawat Praktek Tindakan negara termasuk diagnosis keperawatan sebagai bagian dari domain praktik keperawatan. Penelitian di bidang diagnosis keperawatan terus berkembang (Kotak 17-1). Sebagai hasilnya, NANDA-I terus mengembangkan dan menambahkan label diagnostik baru pada daftar NANDA Internasional (Kotak 17-2). Penggunaan stauements diagnostik formal keperawatan formal melayani beberapa tujuan dalam praktik keperawatan: (1) Memberikan definisi yang tepat dari masalah pasien yang memberikan perawat dan anggota tim kesehatan lain bahasa umum untuk memahami kebutuhan pasien. (2) Memungkinkan perawat untuk berkomunikasi (mis. Tertulis dan elektronik) apa yang mereka lakukan di antara mereka sendiri dengan profesional perawatan kesehatan lainnya dan masyarakat. (3) Membedakan peran perawat dari peran dokter atau penyedia layanan kesehatan lainnya. (4) Membantu perawat fokus pada ruang lingkup praktik keperawatan. (5) Memupuk pengembangan pengetahuan keperawatan. (6) Mempromosikan pembuatan pedoman praktik yang mencerminkan esensi keperawatan.

BERPIKIR KRITIS DAN PROSES DIAGNOSTIK KEPERAWATAN. Proses diagnostik mengharuskan Anda untuk menggunakan pemikiran kritis (lihat Bab 15). Dalam praktik keperawatan, penting bagi Anda untuk mengetahui diagnosis keperawatan, definisi mereka dan karakteristik yang menentukan untuk membuat diagnosis, faktor-faktor terkait yang berkaitan dengan diagnosis, dan intervensi yang cocok untuk mengobati diagnosis (NANDA International, 2012). Ini berarti Anda perlu tahu cara mengakses informasi ini dengan mudah di dalam agensi tempat Anda bekerja karena informasi itu terlalu luas untuk Anda hafal. Sumber informasi tentang diagnosa keperawatan termasuk fakultas, perawat praktik lanjut, sistem dokumentasi, dan dalam beberapa pengaturan pedoman praktik atau protokol. Pengalaman juga berperan dalam menjadi ahli dalam diagnosis keperawatan. Belajarlah dari pasien yang Anda rawat karena ini membantu Anda berpikir lebih hati-hati tentang informasi penilaian Anda dan apa artinya. Penerapan sikap dan standar berpikir kritis membantu Anda untuk menjadi menyeluruh, kompre.hensif, dan akurat ketika mengidentifikasi diagnosis keperawatan yang berlaku untuk pasien Anda. Proses penalaran diagnostik melibatkan penggunaan data penilaian yang Anda kumpulkan tentang seorang pasien untuk secara logis menjelaskan penilaian klinis, dalam hal ini diagnosis keperawatan. Proses diagnostik mengalir dari proses penilaian dan mencakup langkah-langkah pengambilan keputusan Anda (Gbr. 17-2) . Langkah-langkah ini termasuk pengelompokan data, mengidentifikasi masalah kesehatan pasien, dan merumuskan diagnosis. Pengelompokan Data. Cluster data adalah serangkaian tanda atau gejala yang dikumpulkan selama penilaian yang Anda kelompokkan bersama secara logis. Dalam kasus Mr. lacobs, Tonya mengelompokkan tanda-tanda dan gejala "pasien meringis ketika sayatan meraba," "pasien mengakui ketidaknyamanan atas sayatan," "tingkat ketidaknyamanan pasien 7 pada skala 0 hingga 10," dan "rasa sakit bertambah dengan gerakan." Tonya menganalisis data ini untuk mengenali pola masalah kenyamanan. Data dusters adalah pola data yang berisi karakteristik yang menentukan, kriteria klinis yang dapat diobservasi dan diverifikasi. Setiap kriteria klinis adalah tanda objektif, subjektif, gejala, atau faktor risiko yang, ketika dianalisis dengan kriteria lain, mengarah pada kesimpulan diagnostik. Setiap diagnosis keperawatan yang disetujui NANDA I memiliki serangkaian karakteristik yang dapat diidentifikasi yang mendukung identifikasi diagnosis keperawatan (NANDA International, 2012). Anda belajar mengenali pola karakteristik yang menentukan dari penilaian pasien Anda dan kemudian dengan mudah memilih diagnosis yang sesuai. Bekerja dengan pasien yang serupa selama periode waktu membantu Anda mengenali kelompok karakteristik yang menentukan, tetapi ingat bahwa setiap pasien adalah unik dan memerlukan pendekatan diagnostik individual. Kotak 17-3 menunjukkan dua contoh diagnosis keperawatan yang disetujui dan karakteristik pendefinisiannya yang terkait. Mengidentifikasi masalah kesehatan interpretasi. Saat menganalisis kumpulan data, Anda mulai mempertimbangkan masalah kesehatan pasien. Interpretasi Anda terhadap informasi memungkinkan Anda untuk memilih di antara berbagai diagnosa yang berlaku untuk pasien Anda. Sangat penting untuk memilih label diagnostik yang benar untuk

kebutuhan pasien. Biasanya dari penilaian ke diagnosis Anda beralih dari informasi umum ke spesifik. Ini membantu untuk memikirkan fase identifikasi masalah dalam penilaian sebagai masalah perawatan kesehatan umum dan perumusan diagnosis keperawatan sebagai masalah kesehatan tertentu. Misalnya, setelah menganalisis masalah Mr. lacob dengan nyaman. Tonya mulai mengidentifikasi data yang diperlukan untuk diagnosis nyeri spesifik. Seringkali pasien memiliki karakteristik yang jelas yang berlaku untuk lebih dari satu diagnosis. Sebagai contoh, Mr. Jacobs memberikan laporan lisan tentang rasa sakit dan menunjukkan perilaku protektif dalam meminimalkan gerakan saat berbaring di tempat tidur. Kedua karakteristik yang menentukan ini mungkin menunjukkan bahwa pasien memiliki nyeri akut atau nyeri kronis sebagai diagnosis keperawatan. Mengetahui bahwa ada diagnosis serupa mengarahkan Anda untuk mengumpulkan lebih banyak informasi untuk memperjelas intepretasi Anda. Misalnya, Tonya memeriksa tekanan darah Tn. Lacobs setelah ia menilai ketidaknyamanannya pada skala penilaian 10 poin. Dia mencatat bahwa tekanan darahnya meningkat, suatu ciri khas yang unik untuk diagnosis nyeri akut. Saat menginterpretasikan data untuk membentuk diagnosis, ingatlah bahwa tidak adanya karakteristik tertentu menunjukkan bahwa Anda menolak diagnosis yang sedang dipertimbangkan. Jadi, dalam contoh yang sama, jika penilaian Tonya menghilangkan tanda-tanda kelelahan, takut reinjury, dan depresi, kecil kemungkinan Mr. Jacobs mengalami sakit kronis. Selain itu, Tonya mengakui bahwa sumber rasa sakit adalah sayatan pasien dan bukan beberapa masalah kronis yang mendasarinya. Diagnosis yang tepat untuk Tn. Jacobs adalah nyeri akut. Selalu periksa karakteristik yang menentukan dalam database Anda dengan hati-hati untuk mendukung atau menghilangkan diagnosis keperawatan. Agar lebih akurat, tinjau semua karakteristik, hilangkan yang tidak relevan, dan konfirmasikan yang relevan. Merumuskan Diagnosis Keperawatan. Untuk individualisasi diagnosis keperawatan lebih lanjut, Anda mengidentifikasi faktor terkait yang terkait. Faktor terkait adalah suatu kondisi. faktor sejarah. atau etiologi yang memberikan konteks untuk karakteristik yang menentukan dan menunjukkan jenis hubungan dengan diagnosis keperawatan (NANDA International, 2012). Faktor terkait memungkinkan Anda untuk membuat diagnosis keperawatan individual untuk pasien tertentu. Misalnya, Mr. lacobs baru saja menjalani operasi dan memiliki sayatan di daerah perineum. Informasi ini penting dalam konteks sifat ketidaknyamanannya, dan digunakan dalam membuat diagnosis akhir. Menempatkan diagnosis ke dalam konteks situasi pasien mengklarifikasi sifat masalah kesehatan pasien. Tonya mempertimbangkan sifat nyeri Mr. lacobs dan mengidentifikasi diagnosisnya sebagai nyeri akut yang terkait dengan trauma sayatan. Ketika Tonya siap untuk membentuk rencananya perawatan dan memilih intervensi keperawatan, diagnosis keperawatan singkat ini memungkinkannya untuk memilih terapi yang cocok untuk manajemen nyeri pasca operasi. Misalnya, nyeri akut yang terkait dengan trauma sayatan lebih preskriptif untuk situasi Mr. Jacobs daripada diagnosis keperawatan nyeri akut yang terkait dengan cedera otot. Saat berfokus pada pola karakteristik yang menentukan, Anda juga membandingkan pola data pasien dengan data yang konsisten dengan pola normal dan sehat. Gunakan norma yang diterima sebagai dasar untuk perbandingan dan penilaian. Ini termasuk menggunakan nilai tes laboratorium dan diagnostik,

sandard profesional, dan batas anatomi atau fisiologis normal. Saat membandingkan pola, tentukan apakah tanda dan gejala yang dikelompokkan diharapkan untuk pasien dan apakah mereka berada dalam kisaran respons yang sehat. Isolasikan setiap karakteristik yang menentukan yang tidak berada dalam norma sehat untuk memungkinkan Anda mengidentifikasi masalah tertentu. Diagnosis keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang Anda, sebagai perawat, bertanggung jawab (NANDA International, 2012) Diagnosis keperawatan berfokus pada respon aktual atau potensial pasien terhadap masalah kesehatan daripada pada fisiologis. kejadian, komplikasi, atau penyakit. Seorang perawat tidak dapat secara mandiri mengobati diagnosis medis seperti tumor prostat. Namun, Tonya mengelola perawatan pasca operasi Mr. lacobs, memantau kemajuan dan perawatan luka pasca operasi, pemberian cairan, dan terapi pengobatan untuk mencegah berkembangnya masalah kolaboratif. Masalah kolaboratif terjadi atau mungkin akan terjadi dalam kaitannya dengan penyakit, trauma, atau pengobatan tertentu (CarpenitoMoyet, 2009). Anda memerlukan pengetahuan keperawatan untuk menilai risiko spesifik pasien untuk masalah ini, mengidentifikasi masalah sejak dini, dan mengambil tindakan pencegahan (Gbr. 17-3). Pemikiran kritis diperlukan dalam mengidentifikasi diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif sehingga Anda dapat secara individual menyesuaikan perawatan untuk pasien Anda. Jenis-jenis Diagnosis Keperawatan. NANDA-I (2012) mengidentifikasi tiga ban diagnosis keperawatan: diagnosis aktual, diagnosis risiko, dan diagnosis promosi kesehatan. Diagnosis nusing yang sebenarnya menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang ada pada individu, keluarga, atau komunitas. Menentukan karakteristik mendukung penilaian diagnostik (NANDA International, 2012). Pemilihan diagnosis yang sebenarnya menunjukkan bahwa ada data penilaian yang cukup untuk menetapkan diagnosis keperawatan. Tonya menilai Mr lacobs memiliki ketidaknyamanan dari sayatan prostatektomi dengan tingkat keparahan pada 7 pada skala peringkat 10 poin. Rasa sakit meningkat dengan gerakan. Akibat dari rasa sakit. Mr lacobs memiliki gerakan terbatas di tempat tidur Nyeri akut adalah diagnosis keperawatan yang sebenarnya. Contoh-contoh diagnosis aktual lainnya meliputi: (1) Mengembara (2) Gangguan interaksi sosial (3) Stres inkontinensia urin. Diagnosis keperawatan risiko menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang dapat berkembang pada individu, keluarga, atau komunitas yang rentan (NANDA International, 2012). Diagnosis ini tidak memiliki faktor terkait atau karakteristik yang menentukan karena belum terjadi. Sebaliknya diagnosis risiko memiliki faktor risiko. Faktor risiko adalah unsur lingkungan, fisiologis, psikologis, genetik, atau kimia yang menempatkan seseorang pada risiko masalah kesehatan. Misalnya, setelah operasi Pak lacobs. Kehadiran sayatannya, luka terbuka, menimbulkan risiko infeksi yang didapat di rumah sakit. Penilaian utama untuk diagnosis risiko adalah adanya faktor risiko (mis. Sayatan dan lingkungan rumah sakit) yang mendukung kerentanan pasien. Faktor risiko

adalah faktor terkait diagnostik yang membantu dalam merencanakan tindakan perawatan kesehatan preventif. Pada Mr. lacobs risiko kasus infeksi sesuai dengan kondisinya. Contoh lain dari diagnosis keperawatan risiko meliputi: (1) risiko kesepian (2) risiko kebingungan akut. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan adalah penilaian klinis atas motivasi, keinginan, dan kesiapan seseorang, keluarga, atau masyarakat untuk meningkatkan kesejahteraan dan mengaktualisasikan potensi kesehatan manusia sebagaimana dinyatakan dalam kesiapan mereka untuk meningkatkan perilaku kesehatan tertentu seperti nutrisi dan olahraga. Diagnosis promosi kesehatan dapat digunakan dalam kondisi kesehatan apa pun dan tidak memerlukan tingkat kesehatan saat ini (NANDA International, 2012). Kesiapan seseorang didukung oleh mendefinisikan karakteristik. Contoh-contoh diagnosis keperawatan promosi kesehatan meliputi: (1) Kesiapan untuk peningkatan keluarga (2) Kesiapan untuk peningkatan perawat. Komponen Diagnosis Keperawatan. Saat mengomunikasikan diagnosis keperawatan, baik melalui diskusi dengan kolega perawatan kesehatan atau dokumentasi perawatan Anda, penting untuk menggunakan bahasa yang diadopsi dalam lembaga. Sebagian besar pengaturan menggunakan format dua bagian dalam pelabelan diagnosis keperawatan: label diagnostik NANDA-I diikuti oleh pernyataan faktor terkait (Tabel 171). Format dua bagian memberikan makna dan relevansi diagnosis untuk pasien tertentu. Label Diagnostik. Label disgnostik adalah nama diagnosis keperawatan yang disetujui oleh NANDA International (lihat Kotak 172). Ini menggambarkan esensi dari respons pasien terhadap kondisi kesehatan dalam sesedikit mungkin kata. Semua diagnosis yang disetujui NANDA-1 juga memiliki definisi. Definisi tersebut menggambarkan karakteristik respons manusia yang diidentifikasi. Anda merujuk pada definisi diagnosis keperawatan untuk membantu mengidentifikasi pasien dengan diagnosis yang benar, yang membantu terutama ketika memilih antara dua diagnosis dengan karakteristik definisi yang sama. Label diagnostik menyertakan deskriptor yang digunakan untuk memberi makna tambahan pada diagnosis. Sebagai contoh, diagnosis gangguan mobilitas fisik meliputi deskriptor yang terganggu untuk menggambarkan sifat atau perubahan mobilitas yang paling menggambarkan respons pasien. Contoh deskriptor lain termasuk dikompromikan, menurun, kurang, tertunda., Efektif, tidak seimbang, terganggu, dan meningkat. Faktor terkait. Faktor terkait diidentifikasi dari data penilaian pasien dan merupakan alasan pasien menampilkan diagnosis keperawatan. Faktor terkait terkait dengan respons aktual atau potensial pasien terhadap masalah kesehatan dan dapat berubah dengan menggunakan intervensi keperawatan khusus. Faktor-faktor terkait untuk diagnosis NANDA-I mencakup empat kategori: patofisiologis (biologis atau psikologis), yang terkait dengan pengobatan, situasional (lingkungan atau pribadi), dan kematangan

(Carpenito-Moyeu 2009). Frasa "terkait dengan" bukan pernyataan sebab-akibat. Ini menunjukkan bahwa etiologi berkontribusi atau berhubungan dengan diagnosis pasien (Gambar 17-4). Dimasukkannya frasa "terkait dengan" mengharuskan Anda menggunakan pemikiran kritis untuk menjadikan diagnosis keperawatan individual dan kemudian memilih intervensi keperawatan (Tabel 172). Etiologi atau faktor terkait diagnosis keperawatan selalu berada dalam domain praktik keperawatan dan kondisi yang merespons intervensi keperawatan. Terkadang penyedia layanan kesehatan mencatat diagnosis medis sebagai etiologi diagnosis keperawatan. Ini salah. Intervensi keperawatan tidak mengubah diagnosis medis. Namun, Anda mengarahkan intervensi keperawatan pada perilaku atau kondisi yang dapat Anda tangani atau kelola. Misalnya, diagnosis keperawatan nyeri akut yang berhubungan dengan prostatektomi tidak tepat. Tindakan keperawatan tidak memengaruhi diagnosis medis pengangkatan kelenjar prostat secara bedah. Menulis ulang diagnosis untuk membaca nyeri akut yang terkait dengan trauma insisi menghasilkan intervensi keperawatan yang diarahkan pada perawatan luka yang tepat, menggunakan teknik berputar untuk mengurangi stres pada garis jahitan dan menawarkan tindakan kenyamanan nonfarmakologis (lihat Bab 43) Dalam kasus diagnosis keperawatan yang beresiko , faktor risiko adalah faktor terkait. Tabel 17-3 menunjukkan hubungan antara penilaian perawat tentang pasien, pengelompokan karakteristik yang menentukan, dan perumusan diagnosis keperawatan. Proses diagnostik menghasilkan pembentukan label diagnostik total yang memungkinkan Anda mengembangkan rencana perawatan yang berpusat pada pasien. Karakteristik yang menentukan dan etiologi yang relevan berasal dari NANDA International (2012). Format PES. Beberapa agensi lebih suka label diagnostik keperawatan tiga bagian. Dalam hal ini label diagnostik terdiri dari label NANDA-1, faktor terkait, dan karakteristik yang menentukan (Ackley dan Ladwig. 2011). Pendekatan ini membuat diagnosis lebih spesifik pada pasien. PES singkatan singkatan masalah, etiologi, dan gejala. (1) P (masalah) - Label NANDA-I-Contoh: gangguan mobilitas fisik (2) E (etiologi atau faktor terkait) -Contoh: nyeri insisional (3) S (gejala atau karakteristik penentu) -daftar singkat yang mendefinisikan karakteristik (s ) yang menunjukkan bukti masalah kesehatan. Contoh: dibuktikan dengan belokan dan pemosisian terbatas. Pernyataan diagnostik PES: Gangguan mobilitas fisik terkait dengan nyeri insisi, dibuktikan dengan pembalikan terbatas dan pemosisian. Relevansi Budaya Diagnosa Keperawatan. Ketika Anda memilih diagnosis keperawatan, pertimbangkan keragaman budaya pasien Anda. Ini termasuk mengetahui perbedaan budaya yang mempengaruhi bagaimana seorang pasien mendefinisikan kesehatan dan penyakit dan ingin diperlakukan (Smith, 2007). Penting untuk mempertimbangkan kompetensi budaya Anda sendiri sehingga Anda lebih peka terhadap masalah

perawatan kesehatan pasien dan implikasinya. Berikut adalah contoh pertanyaan yang berkontribusi untuk membuat diagnosis keperawatan yang kompeten secara budaya (Smith, 2007). (1) Bagaimana masalah kesehatan ini memengaruhi Anda dan keluarga Anda? (2) Apa yang Anda harapkan dari kami, perawat Anda, untuk membantu mempertahankan beberapa praktik budaya Anda? (3) Apa praktik budaya yang Anda lakukan untuk menjaga diri dan keluarga Anda tetap sehat? (4) Praktek apa dalam budaya Anda yang penting bagi Anda? (5) Menurut Anda apa yang akan membantu atau memperbaiki masalah? (6) Apa yang paling membuat Anda khawatir tentang masalah ini? Ketika Anda mengajukan pertanyaan seperti ini, Anda menggunakan pendekatan perawatan yang berpusat pada pasien yang memungkinkan Anda untuk melihat situasi kesehatan pasien melalui matanya. Saat membuat diagnosis, pastikan juga mempertimbangkan bagaimana budaya mempengaruhi faktor terkait untuk pernyataan diagonostik Anda. Misalnya, gangguan komunikasi verbal terkait dengan perbedaan budaya atau ketidakpatuhan terkait dengan sistem nilai pasien mencerminkan kesimpulan diagnostik yang mempertimbangkan kebutuhan budaya yang unik dari pasien. Budaya Anda sendiri berpotensi memengaruhi isyarat dan mendefinisikan karakteristik yang Anda pilih dari penilaian Anda. Dalam sebuah penelitian yang lebih tua tetapi masih relevan, Wieck (1996) meneliti bagaimana perbedaan budaya di antara perawat mempengaruhi pilihan mendefinisikan karakteristik dalam membuat diagnosis keperawatan. Para peneliti mempelajari diagnosis nyeri dalam enam kelompok budaya berbeda perawat. Umumnya perawat konsisten dalam memilih mendefinisikan karakteristis. Namun, ketika mendiagnosis nyeri, beberapa perawat tidak memilih kegelisahan atau meringis sebagai karakteristik yang menentukan. Para perawat tidak terbiasa dengan karakteristik seperti itu karena mereka tidak terbiasa dengan bagaimana budaya mereka sendiri mengekspresikan rasa sakit. Kesadaran budaya dan kepekaan meningkatkan akurasi Anda dalam membuat diagnosis keperawatan. KONSEP PEMETAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. Ketika merawat pasien atau kelompok pasien, pikirkan secara kritis tentang kebutuhan mereka dan bagaimana mencegah masalah berkembang. Pandangan holistik Anda tentang pasien mempertinggi tantangan untuk memikirkan semua kebutuhan dan masalah pasien. Beberapa pasien memiliki masalah tunggal. Seringkali Anda merawat pasien dengan beberapa diagnosis keperawatan. Oleh karena itu gambar setiap pasien biasanya terdiri dari beberapa interkoneksi antara set data, semua terkait dengan masalah pasien yang diidentifikasi. Peta konsep menggambarkan pemikiran kritis yang terkait dengan pembuatan diagone yang akurat. Ini adalah salah satu cara untuk menggambarkan secara grafis hubungan antara konsep (diagnosa keperawatan) dan ide-ide yang terkait dengan subjek utama (cg.

Masalah kesehatan pasien) Untuk setiap diagnosis Anda membuat daftar karakteristik yang menentukan dan mulai melihat hubungan atau hubungan antara diagnostik yang berbeda. pernyataan. Ketika Anda melakukan penerapan dalam setiap langkah proses keperawatan, peta konsep Anda berkembang dengan intervensi terencana yang lebih detail (ce haptcr 18). Peta konsep mempromosikan pemikiran kritis karena Anda mengidentifikasi, menampilkan secara grafis, dan menghubungkan konsepkonsep kunci dengan mengatur dan menganalisis informasi (Hsu). dan Hsich, 2005). Gambar 17 menunjukkan langkah selanjutnya dalam pengembangan peta konsep Tonys untuk Mr. Jacobs. Tonya mulai selama tahap penilaian proses keperawatan (lihat Bab 16) untuk mengumpulkan basis data untuk Mr. Jacobs. Penilaiannya meliputi perspektif Mr. Jacobs tentang masalah kesehatannya dan data objektif serta subjektif yang ia kumpulkan melalui observasi dan pemeriksaan. Dia memvalidasi temuan dan menambahkan ke database ketika dia mempelajari informasi baru. Sumber data termasuk domain fisik, psikologis, dan sosial budaya. Tonya menerapkan alasan klinis dan intuisi yang mencerminkan pengetahuan keperawatan dasarnya sendiri, pengalaman masa lalunya dengan pasien, pola yang terlihat dalam situasi yang sama, dan referensi ke standar dan prosedur institusional (mis. kebijakan manajemen nyeri atau protokol pengajaran pasca operasi). Ketika Tonya mulai melihat pola karakteristik yang menentukan, ia menempatkan label untuk mengidentifikasi empat diagnosis keperawatan yang berlaku untuk Mr. lacobs. Dia juga dapat melihat hubungan antara diagnosis dan menghubungkannya pada peta konsep. Jika Mr. Jacobs tidak menerima penghilang rasa sakit, Tonya tahu dari pengalamannya dalam merawat pasien dengan rasa sakit bahwa ia akan terus mengalami masalah dalam mencapai mobilitas yang diperlukan untuk pemulihan. Diagnosis nyeri akut dan gangguan mobilitas fisik berkaitan erat. Selain itu, jika rasa sakit tidak berkurang, akan sulit bagi Tn. Jacobs untuk menerima setiap pasien yang mengajar Tonya ingin memberikan tentang perawatan pasca operasi, sebuah intervensi yang nantinya akan direncanakan karena kurangnya pengetahuan. Jika Mr. Jacobs tetap cemas tentang hasil operasi dan apakah dia dapat memenuhi perannya secara seksual dengan istrinya, kecemasan ini dapat meningkatkan persepsi nyeri dan memengaruhi kemampuannya untuk belajar. Pemetaan konsep mengatur dan menautkan informasi untuk memungkinkan Anda melihat keutuhan baru dan menghargai kompleksitas perawatan pasien (Ferrario. 2004). Langkah Tonyas selanjutnya pada peta perawatan adalah mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai untuk perawatan Mr. lacobs (lihat Bab 18). Keuntungan dari peta konsep adalah fokus utamanya pada pasien daripada penyakit pasien atau perubahan kesehatan. Ini mendorong siswa keperawatan untuk berkonsentrasi pada masalah kesehatan spesifik pasien dan diagnosis keperawatan. Fokus juga mempromosikan partisipasi pasien dengan rencana perawatan akhirnya.

SUMBER KESALAHAN DIAGNOSTIK Kesalahan dapat terjadi dalam proses diagnostik keperawatan selama pengumpulan data, interpretasi, pengelompokan, dan pelabelan diagnosis (Kotak 17-4). Bab 16 mengulas cara melakukan penilaian sistematis sehingga Anda memiliki semua data yang diperlukan untuk membuat diagnosis keperawatan

yang akurat dan tepat waktu serta masalah kolaboratif. Sebagai seorang perawat selalu menerapkan pemikiran kritis metodis untuk proses diagnostik keperawatan yang akurat.

Kesalahan dalam Interpretasi dan Analisis Data Setelah pengumpulan data, tinjau basis data Anda untuk memutuskan apakah itu akurat dan lengkap. Tinjau data untuk memvalidasi bahwa temuan fisik objektif yang terukur mendukung data subjektif. Sebagai contoh, ketika seorang pasien melaporkan "kesulitan bernafas", Anda juga ingin mendengarkan suara paru-paru, menilai kecepatan pernapasan, dan mengukur perjalanan dada pasien. Ketika Anda tidak dapat memvalidasi data, ini menandakan kecocokan yang tidak akurat antara isyarat klinis dan diagnosis keperawatan. Mulailah interpretasi dengan mengidentifikasi dan mengatur pola penilaian yang relevan untuk mendukung adanya masalah pasien. Berhati-hatilah untuk mempertimbangkan isyarat yang bertentangan atau putuskan apakah ada isyarat yang tidak memadai untuk membentuk diagnosis.

Kesalahan dalam Clustering Data Kesalahan dalam pengelompokan data terjadi ketika data dikelompokkan secara prematur, salah, atau tidak sama sekali. Penutupan prematur dari pengelompokan terjadi ketika Anda membuat diagnosis keperawatan sebelum mengelompokkan semua data. Sebagai contoh, sebelum operasi, Mr. Jacobs mengalami inkontinensia urin dan mengeluhkan urgensi dan nokturia. Perawat di klinik mengelompokkan data yang tersedia dan menganggap bahwa gangguan eliminasi urin mungkin merupakan diagnosis. Namun, pengelompokan yang salah terjadi ketika Anda mencoba untuk membuat diagnosis keperawatan sesuai dengan tanda dan gejala yang diperoleh. Dalam contoh ini penilaian lebih lanjut mengungkapkan bahwa pasien memiliki distensi dan dribbling kandung kemih dan jenis inkontinensia kemungkinan adalah inkontinensia overflow. Sebagai hasil dari penemuan ini perawat dapat membuat diagnosis yang lebih akurat, retensi urin. Identifikasi selalu diagnosis keperawatan dari data, bukan sebaliknya. Diagnosis keperawatan yang salah mempengaruhi kualitas perawatan pasien.

Kesalahan dalam Pernyataan Diagnostik Penalaran klinis mengarah pada kualitas diagnosis keperawatan yang lebih tinggi, yang akhirnya mengarah pada intervensi spesifik-etiologi dan peningkatan hasil pasien (Muller-Staub et al. 2008). Semakin kompeten Anda dalam penalaran diagnostik, semakin besar kemungkinan Anda memilih pernyataan diagnostik dengan benar. Ini menghasilkan pemilihan intervensi keperawatan dan hasil pasien yang tepat selama perencanaan dan implementasi (lihat Bab 18 dan 19). Mengurangi kesalahan dengan memilih bahasa yang tepat, singkat, dan tepat menggunakan terminologi NANDA-I. Pastikan bahwa bagian etiologi dari pernyataan diagnostik berada dalam ruang lingkup keperawatan untuk

mendiagnosis dan mengobati. Ikuti pedoman tambahan untuk mengurangi kesalahan dalam pernyataan diagnostik. I. Identifikasi respons pasien, bukan diagnosis medis (Carpenito-Moyel, 2009). Karena diagnosis medis memerlukan intervensi medis, secara hukum tidak disarankan untuk memasukkannya dalam diagnosis keperawatan. Ubah diagnosis nyeri akut terkait prostatektomi menjadi nyeri akut terkait trauma sayatan. 2. Identifikasi pernyataan diagnostik NANDA-I daripada gejala. Identifikasi diagnosis keperawatan dari sekelompok karakteristik yang menentukan dan bukan hanya satu gejala. Satu gejala tidak cukup untuk identifikasi masalah. Misalnya, dispnea saja tidak secara definitif mengarahkan Anda pada diagnosis. Namun, pola dispnea, sesak napas, rasa sakit saat inspirasi, dan batuk produktif dengan sekresi kental adalah karakteristik yang menentukan Anda untuk diagnosis pola pernapasan yang tidak efektif terkait dengan peningkatan sekresi saluran napas. 3. Identifikasi etiologi yang dapat dilacak atau faktor risiko daripada tanda klinis atau masalah kronis yang tidak dapat diobati melalui intervensi keperawatan. Etiologi accurae memungkinkan Anda memilih intervensi keperawatan yang diarahkan untuk memperbaiki etiologi masalah atau meminimalkan risiko pasien. Tes diagnostik atau disfungsi kronis bukanlah etiologi atau kondisi yang dapat ditangani oleh intervensi keperawatan. Seorang pasien dengan tulang rusuk yang patah kemungkinan memiliki rasa sakit ketika menghirup; gangguan kunjungan dada; dan respirasi yang lebih lambat dan dangkal. Film xray dapat menunjukkan atelektasis (kolapsnya kantung udara alveolar) di area yang terkena. Diagnosis keperawatan dari pola pernapasan yang tidak efektif terkait dengan respirasi dangkal adalah pernyataan diagnostik yang salah. Pernafasan yang tidak efektif terkait dengan nyeri di dada lebih akurat. 4. Identifikasi masalah yang disebabkan oleh perawatan atau studi diagnostik daripada perawatan atau studi itu sendiri. Patienta mengalami banyak respons terhadap tes diagnostik dan perawatan medis. Tanggapan ini adalah bidang kepedulian. Pasien yang menderita angina dan dijadwalkan untuk kateterisasi jantung mungkin memiliki diagnosis keperawatan kecemasan terkait dengan kurangnya pengetahuan tentang kateterisasi jantung. Diagnosis yang salah adalah kecemasan yang terkait dengan kateterisasi jantung. 5. Identifikasi respons pasien terhadap peralatan daripada peralatan itu sendiri. Pasien sering tidak terbiasa dengan teknologi medis. Diagnosis pengetahuan yang kurang mengenai perlunya pemantauan jantung akurat dibandingkan dengan pernyataan kecemasan yang terkait dengan monitor jantung 6. Identifikasi masalah pasien daripada masalah Anda dengan asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan selalu berpusat pada pasien dan membentuk hasis untuk perawatan yang diarahkan pada tujuan. Potensi komplikasi intravena terkait dengan akses vaskular yang buruk menunjukkan masalah keperawatan dalam memulai dan mempertahankan terapi intravena. Risiko diagnosis untuk infeksi dengan tepat memusatkan perhatian pada kebutuhan pasien. 7. Identifikasi masalah pasien daripada intervensi keperawatan. Anda merencanakan intervensi keperawatan setelah mengidentifikasi diagnosis keperawatan. Pernyataan, "sering menawarkan pispot karena perubahan pola eliminasi," mengubah pernyataan diagnostik yang benar, diare yang

berhubungan dengan intoleransi makanan. Ini memperbaiki salah saji dan memungkinkan implementasi yang tepat dari proses keperawatan. Intervensi yang lebih tepat dipilih daripada intervensi tunggal yang tidak akan menyelesaikan masalah. 8. Identifikasi masalah pasien daripada tujuan perawatan. Anda menetapkan tujuan selama langkah perencanaan proses keperawatan (lihat Bab 18). Tujuan berdasarkan identifikasi akurat dari masalah pasien berfungsi sebagai dasar untuk menentukan resolusi masalah. Ubah pernyataan diagnostik, "Pasien membutuhkan diet protein tinggi terkait dengan potensi perubahan nutrisi," menjadi nutrisi tidak seimbang: kurang dari kebutuhan tubuh terkait asupan protein yang tidak memadai. 9. Jadikan penilaian profesional dan bukan prasangka. Diagnosis keperawatan dasar pada data pasien subyektif dan obyektif dan tidak termasuk keyakinan dan nilai-nilai pribadi Anda. Hapus penilaian Anda dari gangguan integritas kulit terkait dengan kebiasaan kebersihan yang buruk dengan mengubah diagnosis keperawatan untuk membaca integritas kulit yang rusak terkait dengan pengetahuan yang tidak memadai tentang perawatan perineum. 10. Hindari pernyataan yang tidak disarankan secara hukum (Carpenito-Moyet, 2009). Pernyataan yang menyiratkan menyalahkan, kelalaian, atau malpraktik memiliki potensi untuk menghasilkan gugatan. Pernyataan itu, "angina berulang terkait dengan obat yang tidak mencukupi," menyiratkan resep yang tidak memadai oleh penyedia layanan kesehatan. Identifikasi masalah yang benar adalah nyeri kronis yang terkait dengan penggunaan obat yang tidak tepat. 11. Identifikasi masalah dan etiologi untuk menghindari pernyataan sirkular. Pernyataan sirkular tidak jelas dan tidak memberikan arahan pada asuhan keperawatan. Ubah pernyataan, "gangguan pola pernafasan terkait dengan pernafasan yang dangkal," untuk mengidentifikasi masalah pasien dan menyebabkan, pola pernafasan yang tidak efektif terkait dengan nyeri insisional. 12. Identifikasi hanya satu masalah pasien dalam pemeriksaan diagnostik. Setiap masalah memiliki hasil yang diharapkan spesifik yang berbeda. Kebingungan selama langkah perencanaan terjadi ketika Anda memasukkan banyak masalah dalam diagnosis keperawatan. Nyatakan kembali rasa sakit dan kecemasan terkait dengan kesulitan dalam ambulasi karena dua diagnosa keperawatan seperti gangguan mobilitas fisik yang berkaitan dengan nyeri pada lutut kanan dan kecemasan terkait dengan kesulitan dalam ambulasi. Dimungkinkan untuk memasukkan banyak etiologi yang berkontribusi pada satu masalah pasien, seperti pada duka yang rumit terkait dengan penyakit terminal yang didiagnosis dan perubahan peran keluarga.

Dokumentasi dan Informatika Setelah Anda mengidentifikasi diagnosis keperawatan pasien, masukkan mereka baik pada rencana perawatan tertulis atau dalam catatan informasi kesehatan elektronik lembaga tersebut. Dalam daftar fasilitas klinis keperawatan mendiagnosis secara kronologis saat Anda mengidentifikasinya. Saat memulai rencana perawatan asli, tempatkan diagnosis keperawatan dengan prioritas tertinggi terlebih

dahulu. Ini tergantung pada kondisi pasien dan sifat diagnosis keperawatan (mis. Masalah kesehatan fisik akut versus masalah manajemen kesehatan kronis jangka panjang). Setelah itu tambahkan diagnosa keperawatan ke dalam daftar. Tanggal diagnosis keperawatan pada saat masuk. saat merawat pasien, tinjau daftar dan identifikasi diagnosis keperawatan dengan prioritas terbesar. terlepas dari urutan kronologisnya. Di beberapa pengaturan, sistem pendukung keputusan terkomputerisasi yang didorong oleh data tersedia untuk memungkinkan Anda menjadi lebih akurat dalam membuat diagnosis keperawatan. Fungsi pendukung keputusan klinis berbasis komputer melibatkan penggunaan komputer untuk membawa pengetahuan yang relevan untuk mendukung perawatan kesehatan pasien (Cho. Staggers, dan Park. 2010). Basis data dalam salah satu sistem ini termasuk label diagnostik (mis., Diagnostik NANDA-I), mendefinisikan karakteristik, kegiatan, dan indikator untuk keperawatan. Seorang perawat memasukkan data penilaian, dan komputer membantu dengan mengatur data ke dalam kelompok yang meningkatkan kemampuan untuk memilih diagnosis yang akurat. Setelah diagnosis dipilih, sistem komputer juga mengarahkan perawat ke opsi intervensi untuk memilih pasien.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN: APLIKASI UNTUK PERAWATAN PERENCANAAN Diagnosis keperawatan adalah mekanisme untuk mengidentifikasi domain keperawatan. Diagnosis mengarahkan proses perencanaan dan pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang diinginkan bagi pasien. Sama seperti diagnosa medis diabetes yang mengarahkan seorang dokter untuk meresepkan diet rendah karbohidrat dan pengobatan untuk kontrol glukosa darah, diagnosis keperawatan gangguan integritas kulit mengarahkan seorang perawat untuk menerapkan permukaan dukungan tertentu ke tempat tidur pasien dan memulai jadwal pembalikan. Dalam Bab 18 Anda akan belajar bagaimana menyatukan bahasa NANDA-I dengan Klasifikasi Intervensi Keperawatan (NIC) dan Klasifikasi Hasil Keperawatan (NOC) memfasilitasi proses pencocokan diagnosis keperawatan dengan intervensi dan hasil yang akurat dan tepat (Dochuerman dan lones. 2003) . Rencana perawatan (lihat Bab 18) adalah peta untuk asuhan keperawatan dan menunjukkan akuntabilitas Anda untuk perawatan pasien. Dengan membuat diagnosa keperawatan yang akurat, rencana perawatan Anda selanjutnya berkomunikasi dengan profesional lain tentang masalah perawatan kesehatan pasien dan memastikan bahwa Anda memilih intervensi keperawatan yang relevan dan sesuai.