Reaccion De Widal 8reacciones Febriles)

Rev. Panam Infectol 2006;8(2):40-44

ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO

Reacción de Widal - interpretación clínica Widal test - clinical interpretation

Abraham E. Katime Zúñiga* *Especialista en Medicina Interna, Clínica El Prado, Santa Marta – Colombia. Docente Catedrático Universidad Del Magdalena.

Rev Panam Infectol 2006;8(2):40-44 Conflicto de intereses: ninguno

Resumen La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del paciente. Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en términos generales, se acepta títulos anti-O y anti-H ≥1: 160-200 y ≥1: 50-100 en zonas endémicas y no endémicas, respectivamente. Palabras clave: Salmonelosis, Fiebre tifoidea, Reacción de Widal, Test de Widal, Antígeno O, Antígeno H, Salmonella typhi, Serodiagnóstico. Abstract The Widal test is based in principle of agglutination antigen – antibody to determine antibodies against antigen-O and antigen-H for the serodiagnosis of infection with Salmonella typhi, nevertheless due to lacking of specificity, its interpretation must to be based in the clinical context. To consider diagnostic of Typhoid Fever with a single Widal test, we must to know its prevalence in the poblation, in general, is accepted dilutions (titres) Anti-O y Anti-H >1:160-200 and >1:50-100 in endemics and non-endemics areas, respectively. Key words: Widal test, Widal reaction, Typhoid fever, Salmonella typhi, Serodiagnosis, Salmonellosis, Antigen H, Antigen O.

Recibido en 24/1/2006. Aceptado para publicación en 29/3/2006.

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Introducción La reacción de Widal, test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore Widal (figura 1), prestigioso médico francés, en Junio de 1896, para el diagnóstico serológico de la fiebre tifoidea(1).

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anaerobio facultativo, que se encuentra dentro de la familia Enterobacteriaceae, género Salmonella, especie Enterica, subespecie enterica (I), y el serogrupo D (tabla 1)(2).

Figura 1. Georges Fernand Isadore Widal (1862-1929)

Estructura antigénica de la Salmonella typhi El género Salmonella tiene una estructura antigénica similar al resto de enterobacterias, con tres tipos de antígenos (figura 2): 1. Antígeno somático (O) 2. Antígeno flagelar (H) o (d) 3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) (específico para Salmonella typhi, dublin, y paratyphi C) Figura 2. Estructura antigénica de la Salmonella

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon. Microbiologia de la Salmonella typhi La Salmonella typhi es un bacilo gram negativo, Tabla 1. Nomenclatura del género Salmonella ESPECIE SUBESPECIE

SEROTIPO

SEROGRUPO

Enterica

Paratyphi A Typhimurium Paratyphi B Bredeney Choleraesuis Montevideo Oranienburg Paratyphi C Newport Typhi Enteritidis Gallinarum Pullorum Dublin Anatum Butantan Give Daressalam

A B

Bongori

Enterica (I)

Salamae (II) Arizonae (IIIa) Diarizonae (IIIb) Houtenae (IV) Indica (VI) Bongori

Houten Ferlac Bongor

C1

C2 D

E

El antígeno somático O, nombrado así del alemán ohne hauch, que significa sin movimiento, esta conformado por una cadena repetida de polisacáridos, que hace parte del lipopolisacarido (LPS) de la pared celular; por lo general, el antígeno O no es único(3,5), sino que esta constituido por diversos factores antigénicos, algunos de los cuales pueden ser comunes con otros serotipos y permiten dividir las Salmonellas en grupos O, por ejemplo, O:9 y O:12 (figura 3)(4). En cuanto a la distribución del antígeno O en los diferentes serogrupos de Salmonella, es de anotar que en el grupo D, la totalidad de sus 78 serotipos consta de antígeno O:9, sin embargo 59 de estos, adicionalmente expresan O:12; a diferencia de los serogrupos A y B en los cuales todos sus serotipos presentan O:12, esto explica las múltiples reacciones cruzadas en el test de Widal con Salmonellas no typhi como explicaremos mas adelante(6). El antígeno flagelar H deriva su nombre igualmente del alemán hauch, por el halo producido en un medio de cultivo a raíz del movimiento, es una proteína ter-

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molábil a diferencia del antígeno O; según este, las Salmonellas pueden ser monofásicas, cuando contienen siempre el mismo antígeno flagelar, generalmente específico (S. typhi, S. paratyphi A), o difásicas, cuando el antígeno flagelar puede presentarse alternativamente en fase específica o menos específica, que puede ser común con otras Salmonellas (fase I y fase II)(3). El antígeno capsular Vi, denominado así por ser el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya que confiere resistencia contra la respuesta inmune celular y humoral del huésped.

los 8 a 12 días, alcanzando títulos mas elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por más de 1 año(3). Los anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen mas tardíamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos(3) (tabla 2).

Limitaciones de la reacción de Widal La importancia de la aglutinación de Widal radica en ser un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo SalmoFigura 3. Estructura antigénica de la Salmonella nellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea(7-11,16-18,42). Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha descrito en fiebre paratifoidea por Paratyphi A, títulos Anti-O y Anti-H ≥100 en un 53 y 22% de los pacientes, respectivamente(14). En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria, con hemocultivos negativos para Salmonella typhi, se encontraron reacciones de Widal positivas con títulos 1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de los casos, respectivamente(22). En la India, se reporto test de Widal con titulos>1:100 en el 12, 17 y 24% de pacientes con malaria por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y altas parasitemias, respectivamente(24,25). En Surat, se evidenciaron titulos Anti-O y Anti-H en el 15 y 10% de los pacientes con malaria, respectivamente, Tomado de: Sørensen, M.F; Pedersen, M.H; Jensen, P.B. Salmonella. informando que cuatro semanas después estos fueron http://www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001. negativos(34). Los falsos positivos de la reacción de Widal tamBases inmunológicas de la reacción de Widal bién han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumaLa reacción de Widal demuestra la presencia de toide-lupus eritematoso sistémico) y hepatopatias anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja esantígenos H (flagelar) u O (somático) de la Salmopecificidad (tabla 3). nella typhi en el suero de los pacientes con fiebre Dentro de las limitaciones de la reacción de Widal, tifoidea(6). se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presenluego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y detan el aumento característico en los títulos Anti-O y saparecen posteriormente entre 3 y 6 meses(3). tienen negatividad en los títulos Anti-H, respectivaLos anticuerpos contra el antígeno H aparecen a mente(12,20,21). Tabla 2. Cinética de los anticuerpos en fiebre tifoidea En un estudio realizado en Vietnam(10) se reportó que el 17 y 33% de los pacientes Tiempo Nivel Influencia por Anticuerpo Duración con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos Detección Titulos Vacunación tenían títulos Anti-O y Anti-H ≥100, respecAnti-O 6-8 Dias 3-6 Meses ++ No tivamente. Anti-H 8-12 Dias >12 Meses +++ Si Otro elemento a considerar es la presencia Anti-Vi 21-28 Dias Indefinida + Si de Anti-O y Anti-H en la población sana, lo cual

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Tabla 3. Reacciones cruzadas del test de Widal Falsos Positivos de la Reacción de Widal Bacterianas Salmonelosis no typhi (Serogrupos A-B-D) Infecciones por Enterobacterias+ Pseudomonas aeruginosa – Klebsiella sp. – Escherichia coli – Citrobacter sp.- Yersinia enterocolitica Neumonías-infecciones urinarias-Meningitis Tuberculosis pulmonar y miliar (36) Brucelosis Endocarditis bacteriana Rickettsiosis Infecciones por Staphylococcus aureus Infecciones por Burkholderia pseudomallei Tétanos Parasitarias Malaria Amebiasis Virales Dengue Infección por VIH Hepatitis viral aguda y crónica Hongos Cryptococosis (Meningitis) No infecciosas Hepatopatias crónicas Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide-lupus eritematoso sistémico)* Inmunización con antígeno de Salmonella Relacionadas a la estandarización de la prueba + Se han descrito más de 40 reacciones antigénicas cruzadas entre Salmonella typhi y otras enterobacterias(23,35). * 11.5% de los pacientes con enfermedades autoinmunes presentan un test de Widal positivo(39,40).

esta determinado principalmente por la prevalencia de salmonelosis en una comunidad determinada (tabla 4). En la reacción de Widal, también hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos(6): 1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol)(3). 2. Utilización de corticosteroides(3). 3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana)(10,15). 4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas. 5. Portadores crónicos de Salmonella typhi. 6. Relacionadas a estandarización de la prueba.

Tabla 4. Prevalencia de anti-O y anti-H en la población sana Pais España

(12)

Holanda(18) Inglaterra(8) Turquía(11) Filipinas(38) Vietnam(10) Sudan

(37)

Etiopia(41) Ghana(33) Nigeria(32) Malasia(13,19)

Anticuerpos

Titulos

Prevalencia

Anti-H

≥1:80

10%

Anti-H

≥1:80

1%

Anti-O

≥1:80

1%

Anti-H

≥1:80

1%

Anti-O

≥1:80

1%

Anti-H

≥1:200

2%

Anti-O

≥1:200

7%

Anti-O

≥1:160

4%

Anti-H

≥1:100

1%

Anti-O

≥1:100

7%

Anti-O

≥1:320

11%

Anti-H

≥1:160

4%

Anti-O

≥1:160

4%

Anti-H

≥1:320

3%

Anti-O

≥1:160

1%

Anti-H

≥1:80

5%

Anti-O

≥1:80

3%

Anti-H

≥1:160

2%

Anti-O

≥1:160

5%

Interpretación clínica de la reacción de Widal Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los títulos iniciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas(30). Sin embargo, el clínico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un título aislado determinado. Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada(27), siendo así, se han establecido protocolos diagnósticos en varios países, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones(3,6,10,11,18,26,28,29,31). En general, recomiendo tener en cuenta la fiebre tifoidea con títulos Anti-O≥1:160-200 y/o H ≥160200 en zonas endémicas (ej. Colombia); en zonas no endémicas se debe pensar con títulos mas bajos Anti-O ≥1:50-100. Además, debemos saber que una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible(11). Desafortunadamente en Colombia no contamos con estudios importantes de seroprevalencia, que nos permitan establecer un punto de corte con mayor certeza.

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Conclusiones 1. La reacción de Widal no es el gold standard para el diagnóstico de fiebre tifoidea. 2. La reacción de Widal sobrediagnostica fiebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas. 3. Para la interpretación de la reacción de Widal se debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea en una determinada área. Referencias

1. Hunter, P. Fernand Widal By Peter R. Hunter. Med Hist 1963 January;7(1):56–61. 2. Brenner FW, Villar RG, Angulo FG, Tauxe R, Swamiathan B. Guest commentary. Salmonella nomeclature. J Clin Microbiol 2000;2465-2467. 3. Pumarola, A. Salmonella. Microbiologia y Parasitologia Médica. 2da edición. Salvat Editores 1987:37:422-430. 4. Sørensen MF, Pedersen MH, Jensen PB. Salmonella. http:// www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001 5. Popoff MY, Le Minor L. Formules antigeniques des serovars des Salmonella. WHO collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella. Institut Pasteur, Paris, 2001. 6. Olopoenia LA, Aprileona LK. Widal agglutination test – 100 years later: still plagued by controversy. Postgrad Med J 2000;76:80-84. 7. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. 8. Herat HM. Early diagnosis of typhoid fever by the detection of salivary IgA. J Clin Pathol 2003;56:694-698. 9. Reynolds DW, Carpenter RL, Simon WH. Diagnostic specificity of Widal’s reaction for typhoid fever. JAMA 1970;214:2192-3. 10. Parry CM, Tuyet Hoa NT, Diep TS, Wain J et al. Value of a single-tube widal test in diagnosis of typhoid fever in Vietnam. Journal of Clinical Microbiology Sept 1999;2882-2886. 11. Willke A, Ergonul O, Bayar B. Widal test in diagnosis of typhoid fever in turkey. Clinical and Diagnostic Laboratory Inmunology. July 2002;938-941. 12. Formiguera J. Fiebre tifoidea. Esquemas clínico-visuales en enfermedades infecciosas. 1era edición. Vol. 3. Cap. 25. Ediciones Doyma. 1986. 13. Pang T and Puthucheary SD. Significance and value of the Widal test in the diagnosis of typhoid fever in an endemic area. J. Clin. Pathol 1983;36:471-475. 14. Pang T, Puthucheary SD. False positive Widal test in nontyphoid salmonella infections. Southeast Asian. J Trop Med Public Health 1989;20:163-164. 15. Stuart BM, Pullen RL. Typhoid. Clinical analysis of three hundred and sixty cases. Arch Intern Med 1946;78:629-661. 16. Sharma JR, Parmar IB, Sharma SJ, Kesavan A. False positive Widal reaction in malaria. Indian Pediatr 1993;30:13431347. 17. Harries AD, Kamoto O, Maher D, Mukibii J, Khoromana C. Specificity of Widal test in healthy blood donors and patients with meningitis. J Infect 1995;31:149-150. 18. Koeleman JGM, Rogensburg DF, Katwijk F, Maclaren DM. Retrospective study to determine the diagnostic value of the Widal test in a non-endemic country. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:167-170. 19. Shukla S, Patel B, Chitnis DS. 100 years of Widal test and its reappraisal in an endemic area. Indian Med Res 1997;105: 53-57. 20. Chart H, Rowe B, Cheesbrough JS. Serological response of patients infected with Salmonella typhi. J Clin Pathol 1997;50:944–6. 21. Chart H, Cheesbrough JS, Waghorn DJ. The serodiagnosis

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of infection with Salmonella typhi. J Clin Pathol 2000;53: 851-853. 22. Olopoenia L, Oyewole F, Onafowokan R et al. Widal agglutination in malaria infection in Nigeria (abstract). Clin Immunol Immunopathol 1995;75:314. 23. Esperson F, Hoiby N, Herts JB. Cross reaction between Salmonella typhi and 24 other bacterial species by CIEP. Acta Pathol Microbiol Scand 1980;81:243-248. 24. Ghosh K, Javeri N, Mohanty D, Parmar et al. False-positive serological test in acute malaria. British Journal of Biomedical Science 2001;58:20-23. 25. Samal KK, Sahu CS. Malaria and Widal reaction. J Assoc Phy Ind 1991;39:745-747. 26. Fru Nsutebu E, Martins P, Adiogo D. Short communication: Prevalence of typhoid fever in febrile patients with symptoms clinically compatible with typhoid fever in Cameroon. Tropical Medicine and International Health. June 2003;8(6):575-578. 27. Parry C, Tinh Hien T, Dougan G. Typhoid fever. N Engl J Med 22 November 2002;28(347). 28. House D, Wain J, Ho V et al. Serology of typhoid fever in an area of endemicity and its relevance to diagnosis. Journal of Clinical Microbiology. Mar 2001;1002-1007. 29. Collantes E, Velmonte M. The validity of the typhidot test in diagnosing typhoid fever among filipinos. Phil J Microbiol Infect Dis 1997;26(2):61-63. 30. Edelman K, Levine MM. Summary of an international workshop on typhoid fever. Rev Infect Dis 8:329-349. 31. Sherwall BL, Dhamija RK, Randhawa VS et al. A Comparative study of typhidot and Widal test in patients of typhoid fever. JIACM 2004;5(3):244-246. 32. Zailani SB, Oyelese AO, Aboderin AO. Determination of baseline antibody titre to S. typhi/paratyphi in Ile-Ife, Nigeria. Afr J Med Med Sci 2003;32(3):307-10. 33. Frimpong EH, Feglo P, Essel-Ahun M, Addy PA. Determination of diagnostic Widal titres in Kumasi, Ghana. West Afr J Med 2000;19(1):34-8. 34. Jhaveri KN, Nandwani SK, Mehta PK, Surati RR, Parmar BD. False positive modified Widal test in acute malaria. J Assoc Physicians India 1995;43(11):754-5. 35. Zollner B, Sobottka I, von der Lippe G, Boyens M, Pokahr A, Gruter L, Laufs R. Perimyocarditis caused by Yersinia enterocolitica serotype 0:3. Dtsch Med Wochenschr 1992;117(47):1794-7. 36. Skoutelis A, Dimitrakopoulos G, Bassaris H. False positive widal reaction in high-titer disseminated BCG infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13(3):261-3. 37. el-Shafie S. The Widal test in a normal healthy population in the Sudan. East Afr Med J 1991;68(4):266-9. 38. Aquino RL, Lansang MA, Quimpo VS, Sombrero LT, Saniel MC. Evaluation of a sigle Widal test in the diagnosis of enteric fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991;22(3): 375-9. 39. Pu SJ, Huang HS. Diagnostic value of a single Widal test. Zhonghua Min Guo Wei Sheng Wu Ji Mian Yi Xue Za Zhi 1985;18(4):256-63. 40. Senewiratne B, Senewiratne K. Reassessment of the Widal test in the diagnosis of typhoid. Gastroenterology 1977;73(2): 233-6. 41. Abraham G, Teklu B, Gedebu M, Selassie GH, Azene G. Diagnostic value of the Widal test. Trop Geogr Med 1981;33(4): 329-33. 42. Onuigbo MA. Diagnosis of typhoid fever in Nigeria: misuse of the Widal test. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84(1):129-31.

Correspondencia Dr. Abraham Katime Zúñiga Dirección: Calle 18 n. 20-76 - Barrio El Jardín Santa Marta – Colombia. e-mail: [email protected]