Rdows Instrumen Akreditasi.pdf

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.

EP 2

: : : : Elemen Penilaian

1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

EP 3

3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

EP 4

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.

SKOR

Regulasi

Dokumen Bukti Observasi SK Ka Puskesmas Hasil analisis ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat yang disediakan. sebagai dasar RUK yang disusun penetapan jenis-jenis terdapat analisis pelayanan, bukti kebutuhan pertemuan oleh tim masyarakat perencanaan untuk sebagai dasar membahas analisis penetapan jeniskebutuhan masyarakat jenis pelayanan yang digunakan untuk (lihat juga 5.2.2, dasar menetapkan 7.1.4. EP 3) prioritas dan menyusun rencana flyer. (RUK/Renstra) poster, web, papan Brosur, pengumuman, MMC SK, Panduan, SOP Bukti-bukti komunikasi dengan pelaksanaan masyarakat komunikasi timbal balik dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, Hasil-hasil

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/ atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)

Wawancara

EP 5

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.

Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK

Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor

Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab Puskesmas terdapat dan hasil analisis program agenda paparan ka kebutuhan masyarakat menyelaraskan puskesmas ttg visi, rencana yang misi, fungsi dan disusun dengan visi tupoksi puskesmas, misi tupoksi dan paparan hasil puskesmas dan analisis kebutuhan hasil analisis masyarakat sebagai kebutuhan dasar dalam masyarakat penyusunan RUK dan RPK

0 SKOR

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)

EP 2

2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan

EP 3

3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.

Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1

Hasil identifikasi dan SK, Panduan, SOP komunikasi dengan analisis umpan balik masyarakat masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan 0 SKOR

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)

Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas

EP 2

2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya

Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/ penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah

EP 3

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/ kinerja pelayanan

Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1

EP 2

Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya

0 SKOR

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.

Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk tahun berjalan.

RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran

Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

EP 3

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.

EP 4

4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.

EP 5

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1

EP 2

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP Renstra, RUK, RPK

Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

0 SKOR

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.

SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, 5.6.1)

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb Bukti pelaksanaan

SK Kepala monitoring Puskesmas tentang menggunakan penetapan indikator prioritas indikator yang untuk monitoring ditetapkan dan menilai kinerja

EP 3

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

bukti pelaksanaan monitoring dan tindak SK Kepala Puskesmas tentanglanjutnya baik oleh kepala puskesmas penetapan indikator prioritas maupun para untuk monitoring penanggung jawab

bagaimana mekanisme montioring kinerja

dan menilai kinerja

Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1

EP 2

Jumlah Kriteria 1.2.2.

Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5)

Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini

0 SKOR

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat

SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

Bukti-bukti adanya pemberitahuan/ sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan

0 SKOR

Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas

EP 1

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)

wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

EP 2

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

Hasil evaluasi dan Penilaian surveior tindak lanjut terhadap informasi terhadap yang disampaikan penyampaian apakah mudah informasi kepada dipahami masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)

wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Jumlah 1.2.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan

penilaian surveior thd wawancara dengan kemudahan akses: pasien apakah akses masuk puskesmas mudah puskesmas, kejelasan dijangkau tanda penunjuk arah

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas (lihat 4.2.3)

pengamatan proses wawancara pada pelayanan pada pasien pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit

EP 3

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya

EP 4

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.

 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi

Ep 5

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.

Kebijakan, panduan, SOP komunikasi Bukti pelaksanaan dengan masyarakat komunikasi dengan (lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk

memfasilitasi kemudahan akses Ep 6

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1

Bukti adanya media

komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/ pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana 0 SKOR

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)

EP 2

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

EP 3

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun

Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1

 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 

bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP

Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya

0 SKOR

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.

SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan SOP koordinasi koordinasi melalui (lihat juga 4.1.1. EP minilokakarya lintas 6, lihat juga 5.4.2) sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada

Wawancara kepada kepala puskesmas/ penanggung jawab/ koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/ komunikasi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan

EP 2

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.

Pedoman/panduan Bukti tata naskah pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

EP 3

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6

EP 4

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)

EP 5

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6

6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

EP 7

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan

EP 9

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)  Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA) Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan SOP koordinasi (lihat koordinasi EP 1)

bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan

EP 10

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.

EP 11

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

Jumlah

Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen, ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)

lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan

cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan

0

Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja

Kriteria 1.2.6. EP 1

EP 2

SKOR

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

EP 3

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.

EP 4

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/ umpan balik.

Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1

EP 2

SK, panduan. SOP bukti adanya umpan komunikasi dengan balik masyarakat yang masyarakat (lihat disampaikan 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2) Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) 0 SKOR

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Bukti pelaksanaan SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan juga 4.3.1, lihat juga berdasarkan evaluasi 5.5.3) kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja

EP 3

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja

SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja (lihat juga  Bukti pengumpulan 4.3.1, 7.6.4)

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas

EP 5

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah Kriteria 1.3.2.

data indicator kinerja surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan

monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 ) 0 SKOR

EP 1

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait

EP 2

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja

EP 4

4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya

EP 5

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

pemanfaatan data

Surveior melakukan penilaian kinerja pengecekan apakah untuk perencanaan RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0

0 590 0

mas (PPP)

Simulasi

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 2.1.1. EP 1

Elemen Penilaian 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah

EP 3

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4

4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1

0 SKOR 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.

EP 2

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

EP 3

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah KRITERIA 2.1.3.

SKOR

0 SKOR

EP 1

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

EP 2

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.

EP 3

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1

0 SKOR 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1

0 SKOR 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7

7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah

0

KRITERIA 2.2.1. EP 1

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

SKOR

EP 4

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1

0 SKOR 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah KRITERIA 2.3.1.

0 SKOR

EP 1

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah KRITERIA 2.3.2.

0 SKOR

EP 1

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1

0 SKOR 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik

EP 2

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1

0 SKOR 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2

2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan

EP 4

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman

EP 5

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1

0 SKOR 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 2

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah KRITERIA 2.3.6.

0 SKOR

EP 1

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 2

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 4

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.7.

0 SKOR

EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.

EP 4

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

Jumlah KRITERIA 2..3.8

0 SKOR

EP 1

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.9.

0 SKOR

EP 1

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3

3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah KRITERIA 2.3.10.

0 SKOR

EP 1

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1

0 SKOR 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4

4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.

Jumlah KRITERIA 2.3.12.

0 SKOR

EP 1

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.

EP 2

2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 5

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah KRITERIA 2.3.13.

0 SKOR

EP 1

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah KRITERIA 2.3.14.

0 SKOR

EP 1 EP 2

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1

0 SKOR 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.

EP 3

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 4

4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah KRITERIA 2.3.16.

0 SKOR

EP 1

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 3

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1

0 SKOR 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.

EP 2

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.

EP 4

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.

EP 5

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.

Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1

0 SKOR 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

EP 2

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah KRITERIA 2.4.2.

0 SKOR

EP 1

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1

EP 2

0 SKOR 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/ Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1

0 SKOR 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1

EP 2

0 SKOR 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.

EP 4

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.

EP 5

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.

EP 9

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 10

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

0 0 1210 0

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesma

regulasi

dokumen bukti Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

observasi

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti izin operasional puskesmas 

pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas

Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.

Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat

Hasil evaluasi Pengamatan surveior thd pemenuhan persyaratan ketersediaan ruangan minimal ketersediaan ruangan Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd dengan kebutuhan pengaturan ruang khusus dan tindak lanjut apakah mengakomodasi dalam pengaturan ruang orang dengan kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga puskesmas (sistem 8.5.1) utilitas): listrik, air, gas medis, dsb Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti monitoring fungsi prasarana Bukti tindak lanjut monitoring 

Daftar inventaris Ketersediaan peralatan peralatan medis dan non medis dan non medis medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2)

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi Bukti izin peralatan yang memerlukan izin 

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan

Uraian tugas Kepala Puskesmas

cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

 Bukti analisis kebutuhan tenaga Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1) Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name) lihat juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1) Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei

Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)

Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1) Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1, dan 8.7.1) Rencana pengembangan kompetensi Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1) Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)  Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan 

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. Kerangka acuan bukti pelaksanaan program orientasi, program orientasi (lihat juga 5.1.2)

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan (lihat juga 8.7.3)

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata Bukti pelaksanaan nilai Puskesmas lokakarya (lihat juga 5.1.3, pembahasan visi, misi, 5.7.2) tujuan, dan tata nilai SOP tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata tujuan, dan tata nilai, nilai Puskesmas flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan Kebijakan, Bukti pelaksanaan panduan, dan SOP penilaian kinerja yang tentang penilaian dikaitkan dengan visi, kinerja (tahunan) misi, tujuan dan tata yang menjelaskan nilai Catatan:Form dilakukannya penilaian kinerja dapat penilaian juga ditambahkan kesesuaian kolom capaian kinerja pencapaian kinerja dan kesesuaian thd visi, puskesmas thd misi, thd tujuan, terhadap visi, misi, dan thd tata nilai tujuan, tata nilai Puskesmas

f

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1)

bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab

Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang disusun

SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP

bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)

Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.

Bukti pencatatan dan pelaporan.

Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (lihat juga 5.1.6) Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya masyarakat dalam dalam pelaksanaan pembangunan SMD, MMD, dalam berwawasan pembentukan UKBM, kesehatan bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/ MMD pd 2.3.8. EP 2)

Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1

Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas Kebijakan, Bukti pelaksanaan panduan dan SOP pertemuan evaluasi tentang kinerja. Laporan/ penyampaian penyampaian umpan umpan balik balik pelaksanaan (pelaporan) dari program kepada pelaksana kepada pimpinan Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas 

SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-masing pihak masing-masing pihak yang terkait (catatan terkait  SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga 5.4.1)

Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP 1) Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)

Panduan (manual) mutu Puskesmas

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas (lihat juga 5.5.1) SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman bukti pelaksanaan penyusunan pedoman Panduan dan SOP sesuai dengan penyusunan pedoman, panduan,prosedur yang disusun

kerangka acuan, dan SOP (panduan/ pedoman tata naskah)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/ lokakarya mini/ pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1) SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1) Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya  (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana isinya)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko)

Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP) Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring 

Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan

Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya 

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan penggunaan anggaran. Panduan pembukuan anggaran.

Bukti pelaksanaan pembukuan

SOP audit penilaianBukti pelaksanaan kinerja pengelola audit penilaian kinerja keuangan. pengelola keuangan Hasil audit kinerja keuangan.

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/ standar) Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas

Panduan pengelolaan data/ informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. (lihat juga 8.4.2)

SOP analisis data. SOP pelaporan dan distribusi informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3)

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna

Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/ pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan

SK Kepala Bukti pertemuan untuk Puskesmas dan menyusun dan kesepakatan tentang menyepakati peraturan peraturan internal internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)

Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)

lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3

Cek dalam dokumen Dokumen kontrak/ kontrak kejelasan PKS (lihat juga standar/indikator kinerja 7.1.2 EP 5 dan EP 6, pihak ketiga 7.1.4. EP 4) Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.  Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.  Daftar inventaris

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan Bukti pelaksanaan program pemeliharaan 

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di dan pemenuhan puskesmas persyaratan penyimpanan Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

Program kerja pemeliharaan kendaraan

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling

Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 

mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

wawancara

simulasi

bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga

bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas

wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas

apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana proses/ mekanismenya

wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi

wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas

pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya

bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah

Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan

pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/ pembanungan berwawasan kesehatan

bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas

bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang

peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor) dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)

bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya

Bagaimana proses penyusunan pedoman/ panduan dan SOP

apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya

jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas

mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/ pengguna

tanyakan pada pasien/ masyarakat tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka

proses penanganan tumpahan dan B3

simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3

proses pemeliharaan kendaraan

simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

BAB.III. P Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1 EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

: : : : Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1

EP 2

SKOR

0 SKOR

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah KRITERIA 3.1.3. EP 1

0 SKOR

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 3.1.4.

0 SKOR

EP 1

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1

0 SKOR

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1

0 SKOR

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3

3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4

4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.

Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3

3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

EP 4

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

EP 5

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. 0

0 320 0

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Regulasi Dokumen Bukti SK Penanggung jawab mutu SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas Pedoman mutu bukti pertemuan dan kinerja penyusunan pedoman mutu SK Kebijakan mutu dan tata nilai

rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas

Observasi

Wawancara

proses penyusunan pedoman mutu

bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama

bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

bukti bukti fisik hasil pelaksanaan upaya perbaikan program yang dilakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Simulasi

notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan

apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen

pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya

bukti tampilan grafik pengumpulan data kinerja data kinerja, bukti analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1) Adanya SK tim bukti audit, Audit plan, pelaksanaan kerangka acuan audit dan tindak kegiatan audit lanjut audit dalam bentuk perbaikan laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu ada bukti tindak lanjut audit

proses tindak lanjut hasil audit

bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri

ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Kebijakan, Bukti panduan, SOP pelaksanaan untuk mendapat lokakarya untuk umpan balik dari memperolah penggunan (lihat masukan 1.1.1. EP 3 dan pengguna dan 1.1.2. dan 1.2.6) lintas sektor tentang kinerja Puskesmas, bukti survei dan mekanisme lain untuk mendapat asupan dari pengguna

bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/ umpan balik dari pengguna

bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forumforum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6) bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna

SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)

bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi

bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif

rencana kajibanding

bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab (lihat juga 6.1.6)

Instrumen kajibanding

ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

bukti pelaksanaan kajibanding bukti analisis hasil kajibanding rencana tindak lanjut kajibanding bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan EP 1

SKOR

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan Bukti dilaksanakannya identifikasi dan harapan masyarakat/ sasaran kebutuhan dan harapan masyarakat, terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

WAWANCARA

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.

Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang digunakan untuk kebutuhan dan harapan Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen masyarakat/sasaran kegiatan UKM pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

EP 6

6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat komunikasi lintas program dan lintaskoordinasi lintas program dan lintas sektor observasi sektor. (lihat 1.2.5) lapangan

Check saat wawancara lintas sektor

EP 7

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat)

Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.

0

Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM

SIMULASI

Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/ koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran

Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat

KRITERIA 4.1.2. 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab EP 1

EP 2

3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

EP 4

4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan

Jumlah KRITERIA 4.1.3. 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM EP 1

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

EP 2

EP 3

EP 4

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)

UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3

EP 5

SKOR

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan. 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

0

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

SKOR

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya

EP 5

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.

0

Jumlah

Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi

KRITERIA 4.2.1. SKOR EP 1 EP 2

EP 3

EP 4 EP 5

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. (lihat 1.2.4) Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.

Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM 0

Jumlah KRITERIA 4.2.2.

SKOR EP 1

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2)

EP 2

2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

EP 3

3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor terkait. 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.

Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait

EP 4

Check saat wawancara lintas sektor Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas program Check saat wawancara lintas sektor

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi 0

Jumlah KRITERIA 4.2.3.

SKOR EP 1

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas (lihat 1.2.3)

EP 2

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

EP 3

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.

Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Hasil evaluasi terhadap akses.

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses

EP 6

6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Jumlah

0

tanyakan pada para penanggung jawab/ koordinator program bagaimana memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Tanyakan pada sasaran/ tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka

Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran

KRITERIA 4.2.4. SKOR EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4) SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 0

Jumlah KRITERIA 4.2.5.

SKOR EP 1

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)

EP 2

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) 0

Jumlah KRITERIA 4.2.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan media EP 1

SKOR

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)

komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5

EP 5

5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)

0

Jumlah KRITERIA 4.3.1.

SKOR EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)

Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd keluhan

EP 4

EP 5 Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)

Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)

didokumentasikan. 0

0 530 0

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 5.1.1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

SKOR

persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

KRITERIA 5.1.2. 1. Kepala Puskesmas mewajibkan EP 1

Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

WAWANCARA

SIMULASI

SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.2.2) Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1) Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2) 0 SKOR

SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 3

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)

Tanyakan pada PJ / PL yang baru ditempatkan/ ditunjuk (jika ada) bgm kegiatan orientasi yg diikuti

EP 4

4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)

Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi

0

KRITERIA 5.1.3. 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai EP 1

SKOR

Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)

dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)

Check saat wawancara lintas sektor

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)

Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dg baik

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

Bukti pelaksanaan pembinaan

Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan

Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1

EP 2

0 SKOR

SKOR Maksimal

Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja

EP 3

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

EP 6

6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat 2.3.10)  Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS

Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1

EP 2 EP 3

0 SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Hasil analisis risiko Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan

Lakukan cross chek pada penangung jawab program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

EP 6

6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Jumlah

0

KRITERIA 5.1.6. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan EP 1

yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.

SKOR

 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. (lihat juga 2.3.8)

EP 3

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, mel media komunikasi yg ditetapkan.

EP 5

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)

SK Komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat dengan masyarakat 1.1.1 EP 3) Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 0

KRITERIA 5.2.1. 1. Rencana untuk tahun mendatang EP 1

SKOR

#DIV/0!

SKOR Maksimal

terintegrasi dalam RUK Puskesmas.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

EP 2

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

EP 3

3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta & swadaya masy

RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan

EP 4

4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5

5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM

Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM. Jadwal kegiatan tiap program UKM. 0

KRITERIA 5.2.2. 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community EP 1

SKOR

health analysis) dilakukan.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat. (lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)

EP 2

2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sbg dasar penyusunan RPK

EP 5

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)

Tanyakan pada PJ / koordinator UKM, Bgm proses penyusunan jadual pelaks kegiatan UKM, bgm mengakomodasi usulan dari masy

Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM

Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Jumlah

0

KRITERIA 5.2.3. 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas EP 1

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2

Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.

SKOR

Kebijakan, panduan, SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring.  (lihat 1.1.5 EP 1)

EP 3

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring

EP 4

4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan

EP 5

5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6

6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

EP 7

Jumlah

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 3 EP 4

Bukti perubahan rencana kegiatan

Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan

Dokumentasi hasil monitoring. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dok lokmin) 0

KRITERIA 5.3.1. 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM EP 1

EP 2

Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)

2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

SKOR

Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2) Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2) Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2) Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.2.2)

EP 5

5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. 

EP 6

6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas.

Check pemahaman tugas, pada staf yg disampling surveior

EP 7

7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

Jumlah

Bukti pelaksanaan sosialisasi/ penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.

0

KRITERIA 5.3.2. 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring EP 1

SKOR

Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka ( 2.3.9. EP 1)

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2

EP 3

EP 4

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dl melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas

Jumlah

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap PJ/ koordinator program UKM dalam pelaksanaan uraian tugas

0

KRITERIA 5.3.3. 1. Periode untuk melakukan kajian ulang EP 1

terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

SKOR

SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas

Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas

EP 2

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.

EP 3

3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan

EP 4

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah

Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi

0

KRITERIA 5.4.1. 1. Kepala Puskesmas bersama dengan EP 1

SKOR

Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10)

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.(lihat 2.3.10)

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10)

EP 4

4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5

5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. 0

KRITERIA 5.4.2. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan EP 1

dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.

SKOR

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara lintas sektor

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

Bukti pelaksanaan koordinasi.

sda

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah

0

KRITERIA 5.5.1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, EP 1

SKOR

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

SK dan SOP Ka Puskesmas ttg pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM Pusk (lihat 2.3.11)

EP 2

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.

 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)

EP 3

3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

SOP Pengendalian dokumen eksternal. (lihat 2.3.11)

EP 4

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah KRITERIA 5.5.2.

Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0 SKOR

EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

 SOP monitoring,

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Hasil monitoring.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

Jumlah

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 3

Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan monitoring

0

KRITERIA 5.5.3. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan EP 1 EP 2

Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

SKOR

Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1) SOP evaluasi kinerja. PJ UKM memahami kebijakan & prosedur evaluasi kinerja.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tsb dievaluasi setiap tahun.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Tanyakan pada para PJ bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan

Jumlah

0

KRITERIA 5.6.1. 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab EP 1

SKOR

Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, pelaksanaan program kegiatan UKM. cocokan dengan panduan/SOP (Lihat 1.1.5) monitoring yang disusun oleh Puskesmas

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.

EP 3

3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Jumlah

0

KRITERIA 5.6.2. 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas EP 1

SKOR

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1)

memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

EP 4

4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

EP 5

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Jumlah

Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/ koordinator program UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

0

Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan

KRITERIA 5.6.3. 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab EP 1

SKOR

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2

2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.

Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

0

KRITERIA 5.7.1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan EP 1 EP 2

SKOR

SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat 2.4.1)

kewajiban sasaran sesuai dengan KAK 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.

0

KRITERIA 5.7.2. 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, EP 1

tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

SKOR

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)

Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran program UKM

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.

Sosialisasi aturan internal dan tata nilai

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya. Selama survei Bagaimana penilaian lakukan juga kinerja tiap-tiap observasi karyawan dalam bagaimana melaksankan aturan/ aturan tata tata nilai dalam nilai pelaksanaan tugas diterapkan

0

0 1010 0

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 6.1.1. SKOR 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung EP 1

Regulasi

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)

EP 3

3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6

Dokumen bukti Observasi Wawancara bukti pertemuan penggalangan komitmen, peran dalam bukti pernyataan komitemen, bukti peningkatan mutu dan keterlibatan dalam kegiatan peningkatan kinerja UKM mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5)

pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1) Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasilhasil kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)

Wawancara pada ka puskesmas bgm cara memberikan peluang inovasi. Wawancara ke Staf dan LS ttg ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan & TL nya

Simulasi

simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggar aan UKM

Jumlah

0

KRITERIA 6.1.2. 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama EP 1

SKOR bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya

pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2

EP 3

2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/ Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi bukti pelaksanaan penilaian kinerja kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM

Jumlah

Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja

0

KRITERIA 6.1.3. 1. Keterlibatan LP dan LS terkait dalam EP 1

#REF!

SKOR

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (lihat 5.1.4)

EP 2

2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor

Cross check pada saat wawancara LS maupun pimpinan

EP 3

3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)

sda

EP 4

4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah

SKOR bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/ atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.

bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM

EP 3

3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.

bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM

EP 4

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM

Jumlah

0

KRITERIA 6.1.5. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan EP 1

SKOR Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

EP 2

2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.

bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)

EP 3

3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor

Jumlah KRITERIA 6.1.6.

sda

0

KRITERIA 6.1.4. 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan EP 1

EP 2

bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM

0 SKOR

apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan pada PL, LP dan LS

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5 EP 6 EP 7

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.

rencana kajibanding (lihat 3.1.7)

instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)

bukti pelaksanaan kajibanding (lihat 3.1.7)

bukti analisis hasil kajibanding (lihat 3.1.7)

tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7) bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding (3.1.7) bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja yang dilakukan (lihat 3.1.7) 0

0 290 0

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 7.1.1. EP 1

Elemen Penilaian

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3

3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

EP 4

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5

5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

SKOR

EP 7

7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

EP 3

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/ rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

EP 5

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

EP 6

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah KRITERIA 7.1.3. EP 1

0 SKOR

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 2

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran

EP 3

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing

EP 4

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

EP 5

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

EP 6

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

EP 7

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas

EP 8

Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 3

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah KRITERIA 7.1.5. EP 1

0 SKOR

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3

3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah KRITERIA 7.2.1.

0 SKOR

EP 1

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

EP 2

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian

EP 3

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

EP 4

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah KRITERIA 7.2.2.

0 SKOR

EP 1

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

EP 2

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah KRITERIA 7.2.3. EP 1

EP 2

EP 3

0 SKOR

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

EP 4

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1

0 SKOR

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten

EP 2

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

EP 3

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)

EP 4

4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

Jumlah KRITERIA 7.3.2. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

EP 3

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas

Jumlah KRITERIA 7.4.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

EP 3

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

EP 5

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1

EP 2

EP 3

0 SKOR

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4

4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/ keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1

0 SKOR

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

EP 3

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

EP 5

EP 6

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/ pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut

EP 4

4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

EP 5

Jumlah KRITERIA 7.5.1. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

EP 2

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

EP 3

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

Jumlah

0

KRITERIA 7.5.2. EP 1

SKOR

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

EP 3

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah KRITERIA 7.5.4.

0 SKOR

EP 1

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

EP 2

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

EP 2

2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 3

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

EP 5

5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

EP 6

6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8

8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/ keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Jumlah KRITERIA 7.6.2. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Jumlah KRITERIA 7.6.4. EP 1

0 SKOR

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

EP 3

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 4

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3

3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

EP 4

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah

0

EP 1

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah KRITERIA 7.6.7.

0 SKOR

EP 1

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

EP 4

Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

EP 3

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien

EP 5

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4

4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/ keluarga pasien

EP 5

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

EP 6

EP 7

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

Jumlah KRITERIA 7.8.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3

3. Tersedia metode dan media penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca

EP 4

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah KRITERIA 7.9.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

0 SKOR

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1

0 SKOR

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi

EP 3

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1 EP 2

0 SKOR

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 5

5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah KRITERIA 7.10.2.

0 SKOR

EP 1

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

EP 2

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 3

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1

0 SKOR

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan

EP 4

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/ keluarga pasien 0 0 1510 0

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran Bagan alur Bagan alur pendaftaran pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb (lihat 1.1.1.EP 3) Panduan/  Hasil-hasil prosedur survey survey pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan 1.2.6) Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)

WAWANCARA

pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran

pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran

SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien

Proses pendaftaran Bagaimana proses pendaftaran

Media informasi di tempat pendaftaran Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, informasi pada pasien/masyarakat ketersediaan (lihat 1.1.1. EP 3) informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan (lihat 2.5.1) Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (lihat 2.5.1)

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1) Bukti sosialisasi hak proses pelayanan Pemahaman petugas dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan kewajiban pasien/pelanggan inap yang pasien pada petugas (lihat memperhatikan hak 2.4.1) dan kewajiban pasien

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1) pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/ sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien

pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)

observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran Kebijakan, panduan,bukti pelaksanaan proses pelaksanaan SOP koordinasi koordinasi koordinasi dalam pelayanan klinis Bukti sosialisasi Proses pemberian hak dan pelayanan yang kewajiban pasien memperhatikan hak baik kepada dan kewajiban pasien

pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

SOP alur pelayanan pasien

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang

pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien

wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1)

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. dan 2.5.2)

Bukti-bukti pelaksanaan rujukan. pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain (lihat Bukti 1.2.3. upayaEP 6). tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

SOP pengkajian awal klinis (screening)

Persyaratan Bukti hasil kompetensi, pola kesesuaian ketenagaan, dan tenaga yang ada kondisi dengan ketenagaan yang persyaratan memberikan kompetensi pelayanan klinis SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu

observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka

wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan

telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan

Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam medis

Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi panduan, SOP komunikasi koordinasi dalam antar petugas pemberi koordinasi dan dalam pelayanan pemberian pelayanan,pelayanan klinis dan komunikasi tercatat dalam telaah rekam medis dengan petugas tentang rekam medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain informasi kajian rekam medis terbuka

kepada petugas/ unit terkait

Pedoman/SOP Triase Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat

proses pelaksanaan pemahaman thd triase di ruang gawat proses triasi darurat/ruang pelayanan

proses pelaksanaan triase

pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Bukti resume proses rujukan pasien, medis pasien yang bagaimana proses dirujuk yang rujukan jika pasien menunjukkan dalam kondisi tidak kondisi stabil pada stabil saat dirujuk (telaah rekam medis)

bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi Bukti rekam medis wawancara pada Dalam SK Ka Puskesmas pada kasus yang petugas bagaimana tentang ditangani antar penanganan pasien kebijakan SOP profesi yang memerlukan penangan kasus pendekatan tim, yang misalnya kasus tb baru, membutuhkan kasus DHF, dsb

penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar SOP

pendelegasian wewenang klinis

Persyaratan Bukti mengikuti pelatihan yang pelatihan: harus diikuti oleh sertifikat, petugas, jika kerangka acuan tidak tersedia pelatihan tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat

Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5) Jadual

SOP pemeliharaan, pemeliharaan jadual kalibrasi peralatan, SOP Bukti sterilisasi pelaksanaan peralatan yang pemeliharaan perlu disterilisasi, alat dan kalibrasi jadwal pemeliharaan alat

SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan Bukti yang perlu pelaksanaan disterilkan. pemeliharaan Kebijakan sarana, dan pemeliharaan peralatan.Bukti sarana dan pengecekan peralatan, dan peralatan yang kebijakan menjamintelah disterilisasi. keamanan ukti monitoring peralatan yang penggunaan digunakan peralatan termasuk tidak disposable boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.

Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijak an penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan

Kebijakan, Bukti evaluasi panduan, dan kesesuaian SOP audit klinis layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/ audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan kelengkapan SOAP Bukti SOAP pada pada telaah rekam rekam medis medis

Dalam kebijakan Bukti kajian pelayanan klinis kebutuhan memuat biologis, bagaimana psikologis, social, proses spiritual, dan tata penyusunan nilai dalam rencana layanan rekam medis dilakukan pasien dengan mempertimbang kan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan

SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan terpadu, jika layanan dengan dengan pendekatan perlu pelayanan pendekatan tim tim dengan pendekatan tim Dokumentasi bukti SOAP pada SOAP dari telaah rekam medis berbagai disiplin dan tahapan waktu praktisi klinis pelayanan yang terkait dalam rekam medis Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Bukti identifikasi Proses kajian awal risiko pada saat pada pasien kajian pasien Bukti catatan Proses edukasi risiko pasien ttg efek pengobatan samping dan risiko dalam rekam pengobatan medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan Dokumentasi SOAP pada rekam medis

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis

Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis informed consent ttg pelaksanaan Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed consent Kebijakan, panduan dan SOP informed consent Bukti dokumentasi informed consent Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)

informed consent

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)

SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

Bukti rujukan pasienLakukan observasi Wawancara pada (cocokan dengan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg kriteria rujukan pada saat survei ada bagaimana proses pasien yang dirujuk kerujukan dilakukan, faskes yang lain kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan

Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga Bukti catatan sda, perhatikan isi rujukan dalam informasi rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2 Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan

Bukti resume klinis pada pasien rujukan sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan Perhatikan pada sda, periksa isi kebijakan/panduan resume klinis rujukan apakah apakah memuat mengatur isi kebutuhan pasien resume klinis akan pelayanan lebih lanjut

Perhatikan dalam Bukti dalam rekam kebijakan/panduan medis kegiatan rujukan apakah monitoring pasien ada ketentuan pada rujukan untuk melakukan langsung monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk

Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis

Perhatikan dalam Bukti bahwa kebijakan/panduan monitoring rujukan apakah dilakukan oleh staf ada persyaratan yang kompeten kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan

Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi

Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

Bukti kelengkapan Observasi pada saat SOAP pada rekam pelayanan pasien medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka) Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencan a layanan, dan pelaksanaan layanan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencan a layanan, dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan informed consent

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat

Daftar kasuskasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)

Amati Proses Tanyakan bagaimana pemberian obat/ proses pemberian cairan intravena (jika obat/cairan intravena ada kasus)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Bukti data hasil pengumpulan indikator Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)

Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2) Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3) Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan

Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/ pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain

Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan. SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/ tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang

Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien

Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu

Kebijakan, panduan,Form SOP penolakan/ penyampaian tidak melanjutkan informasi jika menolak atau pengobatan

tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan

Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/ tidak melanjutkan pengobatan

tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak melanjutkan pengobatan

sda

sda

sda

sda

Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenisjenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses monitoring dalam pemberian anestesi rekam medis dan monitoring selama pemberian anestesi (jika ada kasus) bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/ sedasi yang dilakukan

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah

tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis) SOP pembedahan Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan

Kebijakan/ Bukti catatan dalam pedoman rekam medis thd pelayanan klinis pelaksanaan memuat penyuluhan/ kewajiban pendidikan pasien/ praktisi klinis keluarga untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien. Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/ pendidikan pasien/ keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2

Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien

cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/ pendidikan pada pasien

lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan

Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ pendidikan/ penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang

SOP penyediaan makanan pada pasien

bukti catatan pemesanan diit pasien bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME) sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/ hasil asesmen status gizi

Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler

Tanyakan bagaimana melakukan penyuluhan/ pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb)

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi

SOP asuhan gizi

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri

Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan

SOP pemulangan dan tindak lanjut

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/ bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)

Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut pasien

SOP tindak lanjutBukti pelaksanaan terhadap umpan tindak lanjut balik dari sarana rujukan balik kesehatan rujukan yang merujuk balik SOP alternatif Bukti penanganan penyampaian pasien yang informasi tentang memerlukan (dan penyediaan) rujukan tetapi alternative tidak mungkin pelayanan pada dilakukan pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan

Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/ rujukan

Kebijakan/ panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan

Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan

Kebijakan/ panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan

Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasisebagai mana diminta pada EP 2 sudah diberikan bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan

bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien

Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

SIMULASI

FAKTA DAN ANALISIS

simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas

simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien

simulasi petugas pendaftaran dalam pelayanan

simulasi pelaksanaan triase

simulasi pelaksanaan triase

Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan (berikan skenario kasus)

sda (perhatikan isi informasi)

Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario kasus)

sda

sda

sda

Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien (surveior dapat memberikan skenario kasus)

Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusu

REKOMENDASI

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan EP 1

laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 2

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 3

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

SKOR

REGULASI

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

DOKUMEN BUKTI

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas laboratorium apakah Persyaratan memenuhi persyaratan kompetensi analis/ kompetensi yang petugas laboratorium ditetapkan)

OBSERVASI

WAWANCARA

EP 4

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

Jumlah

0

KRITERIA 8.1.2. 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk EP 1

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 EP 3

EP 4

EP 5

Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/ berpengalaman

2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

SKOR

Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen SOP pemeriksaan laboratorium

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja

Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

EP 6

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

EP 8

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

EP 9

EP 10 EP 11

Jumlah KRITERIA 8.1.3.

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas Bukti monitoring

bukti ketersediaan APD di laboratorium

penggunaan APD dan tindak lanjutnya

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan Bukti monitoring dan limbah tindak lanjut thd

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur 0 SKOR

pengelolaan limbah

lakukan observasi pembuangan limbah lab

EP 1

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito

0

KRITERIA 8.1.4. 1. Metode kolaboratif digunakan untuk EP 1

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

EP 3

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

SKOR

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan

Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis

EP 4

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah

0

KRITERIA 8.1.5. 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan EP 1

lain yang harus tersedia

EP 2

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia

EP 3

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

EP 4

Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis

Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan

SKOR Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan

tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,

Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur

bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen

EP 5

5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

Jumlah

Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur  0

KRITERIA 8.1.6. 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/ EP 1

SKOR Kebijakan tentang

rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

EP 3

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai

EP 4

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

Jumlah

Mewajibkan lab yang Laporan hasil bekerja sama untuk pemeriksaan mencantumkan laboratorium luar rentang nilai (lihat pada dokumen PKS) Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut 0

KRITERIA 8.1.7. 1. Tersedia kebijakan dan prosedur EP 1

pengendalian mutu pelayanan laboratorium

bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai

SKOR

Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

EP 2

EP 3

EP 4 EP 5

EP 6

EP 7

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen

Bukti-bukti catatan/ dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan perbaikan

4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan laboratorium

bukti pelaksanaan PMI dan PME 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan/ EP 1

EP 2

Bukti pelaksanaan rujukan lab

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas

Bukti pelaksanaan rencana program program keselamatan/ keamanan laboratorium, Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/ keamanan

tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar

EP 3

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

SOP pelaporan bukti pelaporan program keselamatan pelaksanaan program dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan insiden keselamatan lab pasien di laboratorium, .

EP 4

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 5

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Bukti pelaksanaan

EP 6

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

EP 7

7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/ pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah KRITERIA 8.2.1.

manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab) Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja

0 SKOR

Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru

EP 1

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

EP 2

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 3 EP 4

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat. SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obatdan SOP penyediaan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus

EP 5

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

EP 6

6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

EP 7

EP 8

Tersedia formularium obat Hasil evaluasi dan

tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd formularium

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

0

KRITERIA 8.2.2. 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak EP 1

memberikan resep

EP 2

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam

2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

SKOR

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat

EP 3

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus

EP 4

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

EP 6

6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

EP 7

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/ pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika

Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil

EP 8

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9

9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Jumlah

0

KRITERIA 8.2.3. 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat EP 1 EP 2

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

EP 3

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien

EP 4

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SOP pengawasan dan bukti pelaporan pengendalian penggunaan obat penggunaan psiktropika dan narkotika psikotropika dan narkotika

lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika

SKOR Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng

lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien

EP 5

5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5

EP 6

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah

EP 7

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Jumlah

Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak

0

KRITERIA 8.2.4. SKOR 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek EP 1 EP 2

obat 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

samping obat

Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4

4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD 0

KRITERIA 8.2.5. 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi EP 1

dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku

SKOR

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 3

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)

0

KRITERIA 8.2.6. 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit EP 1

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

SKOR bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan

dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obatobat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

EP 3

Jumlah

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

KRITERIA 8.3.1. 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi EP 1

bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi

0 SKOR

Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen eksternal: Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 2

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah

0

KRITERIA 8.3.2. 1. Terdapat program keamanan radiasi yang EP 1

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenisjenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik

SKOR Bukti pelaksanaan Kerangka acuan/ panduan program dan program pengamanan radiasi SOP pengamanan radiasi

EP 2

2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian

EP 3

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

EP 7

7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah

Cek apakah program keamanan dan keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan Kebijakan pelayanan keselamatan pasien

radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik

0

Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan program orientasi bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan

Bukti pelaksanaan program

KRITERIA 8.3.3. 1. Ditetapkan petugas yang melakukan EP 1

SKOR

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

pemeriksaan diagnostik

EP 2

2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

EP 4

EP 5

Jumlah

Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/ persyaratan petugas) Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan)

0

KRITERIA 8.3.4. 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang EP 1

harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

EP 3

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

SKOR

SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan

hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan

Jumlah

0

KRITERIA 8.3.5. 1. Ada program pemeliharaan peralatan EP 1

SKOR bukti pelaksanaan Rencana program pemeliharan peralatan radiologi

radiologi dan dilaksanakan

EP 2

2. Program termasuk inventarisasi peralatan

Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar inventarisasi

EP 3

3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 4

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

EP 5

5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

EP 6

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing termasuk inspeksi dan testing peralatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan termasuk kalibrasi dan perawatan perawatan peralatan Cek isi program apakah bukti monitoring dan termasuk monitoring dan tindak lanjut thd program tindak lanjut pemeliharaan dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi

Jumlah

0

KRITERIA 8.3.6. 1. X-ray film, reagensia dan semua EP 1

perbekalan penting ditetapkan

EP 2

2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia

EP 3

3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman

SKOR

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP

Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan cek penyimpanan dan distribusi perbekalan

EP 4

4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5

5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat

Jumlah

0

KRITERIA 8.3.7. 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan EP 1

seseorang yang kompeten

EP 2

hasil monitoring. evaluasi, dan tindak lanjut Pemberian label pada semua perbekalan

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

EP 3

3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

SKOR

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik bukti profil kepegawaian

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOPSOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan

petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi

Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik

EP 5

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6

6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah

Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)

0

KRITERIA 8.3.8. 1. Ada program kontrol mutu untuk EP 1

pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

EP 3

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.

Bukti pelaksanaan

program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

SKOR

Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan program control mutu

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan rencana program program control mutu pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan rencana program program control mutu pengendalian mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan

Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik

EP 4

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5

5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan.

Jumlah

0

KRITERIA 8.4.1. 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi EP 1

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3

3. Dilakukan pembakuan singkatansingkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

Jumlah KRITERIA 8.4.2.

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

SKOR Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam SK tentang medis, bagaimana standarisasi kode penggunaan kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan dan terminologi yang terminologi yang digunakan digunakan

diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

EP 2

Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

Keputusan tentang pembakuan singkatan

0 SKOR

EP 1

EP 2

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

EP 3

3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 4

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

Jumlah KRITERIA 8.4.3.

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

tentang akses terhadap rekam medis (lihat 2.3.17) Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses

Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis

Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan 0 SKOR

sda

Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis sda

EP 1

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku

EP 2

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Jumlah KRITERIA 8.4.4.

0 SKOR

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah) Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis

lakukan observasi Tanyakan pada petugas bagaimana cara rekam medis bagaimana identifikasi rekam medis.cara/metoda identifikasi Lakukan observasi rekam medis apakah setiap pasien mempunyai rekam medis

EP 1

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Jumlah

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis

SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)

bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian

0

KRITERIA 8.5.1. 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas EP 1

dipantau secara rutin.

EP 2

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab

EP 3

3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran

SKOR Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR

EP 4

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6

Jumlah

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.

KRITERIA 8.5.2. 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur EP 1

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

EP 2

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)

Pelaksanaan inspeksi, Program/jadual pemeliharaan alat (lihat pemantauan, pemeliharaan, dan 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)

perbaikan alat sesuai prosedur Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

0 SKOR

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: penanganan bahan peletakan/penyimpanan berbahaya.Bukti bahan berbahaya pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya

EP 4

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

0

KRITERIA 8.5.3. 1. Ada rencana program untuk menjamin EP 1

lingkungan fisik yang aman

EP 2

EP 3

2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

SKOR

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

0

KRITERIA 8.6.1. 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk EP 1

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2

Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

SKOR

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

EP 3

3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat dilakukan pemantauan, tindak lanjut alat pemantauan

SOP tentang Jika puskesmas penanganan bantuan memperoleh bantuan alat, peralatan cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya

0

KRITERIA 8.6.2. 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang EP 1

SKOR

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (lihat 2.1.5)

ada di Puskesmas

EP 2

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

EP 4

4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

0

Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak

Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring

KRITERIA 8.7.1. SKOR 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/ EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan analisis kebutuhan tenaga

kompetensi dan kualifikasi.

EP 2

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4) Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)

EP 3

EP 4

Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti

3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

Jumlah

0

KRITERIA 8.7.2. 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga EP 1

SKOR

kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

EP 2

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

EP 3

3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 8.7.3.

sertifikasi dan lisensi tenaga klinis bukti pelaksanaan Rencana diklat untuk pengembangan/ peningkatan kompetensi meningkatkan kompetensi klinis staf klinis

0 SKOR

SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga tenaga klinis. Instrumen penilaian klinis kinerja tenaga klinis (lihat 2.3.2 EP 3) Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis

EP 1

1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

EP 3

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

EP 4

Jumlah

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (lihat 2.3.5) Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/ seminar/workshop bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/ workshop

0

KRITERIA 8.7.4. SKOR 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas EP 1

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis (lihat 2.2.2 EP 4)

EP 2

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.

EP 3

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

Cek dalam kebijakan/ panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan

EP 4

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

0

Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 1720 0

SIMULASI

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaan limbah lab

Mintalah simulasi penggunaan APAR

Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan berbahaya

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 9.1.1. EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

SKOR

EP 8

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1

0 SKOR

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.

EP 2

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Jumlah KRITERIA 9.1.3.

0 SKOR

EP 1

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

EP 2

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1

0 SKOR

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi

EP 3

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

EP 4

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

EP 5

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1

0 SKOR

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

EP 2

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

EP 3

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

EP 4

4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/ prosedur layanan klinis

EP 5

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur

Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah KRITERIA 9.3.2.

0 SKOR

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

0 SKOR

EP 1

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2

2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

EP 3

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah KRITERIA 9.3.3. EP 1

0 SKOR

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan

EP 3

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

EP 4

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1

0 SKOR

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3

3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

EP 6

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 7

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

0

KRITERIA 9.4.3. EP 1

SKOR

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

EP 3

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 580 0

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasie

Regulasi

Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan puskesmas yang dengan agendanya. mewajibkan semua Bukti kegiatan praktisi klinis perbaikan mutu di berperan aktif tiap-tiap unit dalam upaya pelayanan klinis peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis (lihat 1.3.1) Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis  Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/ kinerja klinis Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya  SK dan SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.  Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Observasi

Wawancara bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis  Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien (lihat 2.3.6)

pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut penerapan tata nilai tata nilai dalam dalam pelayanan klinis pelayanan klinis

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis

Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Bukti pertemuan Program penyusunan program peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan klinis yang melibatkan keselamatan pasien, praktisi klinis

 Bukti Pelaksanaan,

evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk Kebijakan menentukan area penetapan area prirotias Hasil prirotias dengan identifikasi mempertimbangka pemilihan area n3H+1P prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bagaimana proses penetapan area prioritas

pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam Keputusan Kepala proses penetapan Puskesmas tentang area prioritas area prirotias pelayanan klinis Rencana program Bukti keterlibatan peningkatan mutu praktisi klinis dalam klinis pada area proses penyusunan prioritas program peningkatan mutu pada area priroitas

 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1) Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

SOP klinis (medis, Pertemuankeperawatan, pertemuan kebidanan, farmasi, penyusunan sop gizi, dsb) klinis Referensi yang digunakan untuk menyusun sop. Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat 2.3.11)

Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis (lihat 2.3.11)

SK tentang Bukti pertemuan indikator mutu layanan klinis (lihat penyusunan indiaktor 1.3.1) SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis  Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Proses penyusunan SOP klinis

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat 1.3.1)

bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan Bukti-bukti tim peningkatan pelaksanaan kegiatan mutu layanan klinis tim mutu dan keselamatan

pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan Bukti-bukti program tim pelaksanaan program peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan keselamatan pasien,pasien bukti pelaksanaan program kerja,

rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti pengumpulan data monitoring mutu/ kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien bukti analisis penyebab masalah

pertimbanganperteimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal) Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan sosialiasiasi

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

linis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Simulasi

FAKTA DAN ANALISIS

penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis

simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TOTAL SKOR

SKOR MAKSIMUM E.P

1

0

590

2

0

1210

3

0

320

4

0

530

5

0

1010

6

0

290

7

0

1510

8

0

1720

9

0

580

0

7760

NO

BAB

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas . Kab./ Kota : Tanggal: Surveior : 1 2 3 4 5 6 7

BAB

ul otomatis.

CAPAIAN 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%