Rcv Y Dislipemias

Riesgo cardiovascular global y dislipemias El riesgo cardiovascular global es el riesgo que tiene un paciente de sufrir un evento cardiovascular en un periodo determinado (generalmente 10 años), y depende de las variables de riesgo que tiene un individuo en un determinado momento. Cuando hablamos de “valores normales” de TA o de lípidos, no debemos generalizar, sino que ante la pregunta: cual es el valor normal de colesterol?, la respuesta siempre debe ser : depende del RCG de cada persona. Que son los factores de riesgo cardiovascular? Los FRC son características que tiene la persona que se asocian con la presencia de enfermedad cardiovascular (ECV). FRC: -Edad: más de 45 años en varones y de 55 en mujeres. -Tabaquismo -HTA -Diabetes e hiperglucemia -Dislipemia (CT, TG, LDL y HDL) -Obesidad -Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular -Dieta rica en grasas saturadas y colesterol -Dieta hipercalórica -Sedentarismo -personalidad tipo A -Determinantes sociolaborales -Estrés Las personas pueden tener alto RCG tanto por la presencia de un solo FRC muy severo como por la presencia simultanea de varios FRC de baja intensidad. Herramientas para calcular el riesgo cardiovascular global: Algunos pacientes son fáciles de clasificar en alto o bajo RCG, pero existen innumerables situaciones clínicas en las que la estimación del riesgo no es tan fácil, para estimar el RCG en estos pacientes grises o de riesgo solapado, se recomienda utilizar alguna herramienta para cuantificar en forma mas objetiva la probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares. 1. 2. 3.

Score de Framingham Estudio PROCAM Score europeo

Ventajas de su uso: -Permiten comparar a un individuo con el resto de la población. -El paciente puede ver como “suma puntos” a partir de todos sus FRC. -Pueden servir en la “negociación” para mostrar en forma didáctica los beneficios de las intervenciones y como estimulo en el seguimiento. -Permiten proyectar en el tiempo (si no modifica su perfil de riesgo….) Limitaciones: Estas herramientas no han sido desarrolladas en poblaciones nuestras, con lo que pueden estar subestimando o sobreestimando el riesgo si bien permiten categorizar el riesgo, todas presentan limitaciones que es necesario contemplar a la hora de tomar decisiones sobre metas terapéuticas basadas en el riesgo calculado.

Es importante observar que aun utilizando un mismo score, la valoración del riesgo puede variar mucho, por ejemplo en pacientes con diferencias de valores mínimas pero que justo ocurren en los límites de cada categoría. 1.

Score de Framingham:

Evaluación del riesgo de enfermedad coronaria a diez años según el puntaje de Framingham (EEUU).

Factor de riesgo Edad (años) 20 – 34

Mujeres Hombr es

Mujer es

Puntaje total

Riesgo a 10 años

-9

-7

Menor o igual a–2

1%

35 – 39

0

40 – 44

1

0

45 – 49

2

3

50 – 54

3

6

55 – 59

4

7

60 – 64

5

8

65 – 69

6

8

Más de 70

7

8

Colesterol (mg/dL) Menos de 160

-4

Hombr es

Mujer es

-3

-2

-1

2% 0

2%

1

3%

2

3%

3

3%

4

4%

5

5%

6

6%

7

7%

8

8%

9

9%

169 – 199

0

0

10

11%

200 – 239

1

1

11

13%

240 – 279

2

2

12

15%

280 ó más

3

3

13

17%

14

20%

15

24%

16

27%

17 ó más

Más de 32%

HDL colesterol (mg/dL)

Hombr es

Mujer es

Menos de 35

2

5

35 – 44

1

2

45 – 49

0

1

50 – 59

0

0

60 ó más

-2

Hombres Puntaje total

Riesgo a 10 años

Menor o igual a–1

2%

0

3%

1

3%

2

4%

-3

Tensión sistólica (mmHg)

Hombr es

Menos de 120

0

120 – 129

0

Mujer es -3 0

Modificado de Grundy S, Pasternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk factor Assessment Equations. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1348-59.

Es el instrumento mas difundido, la predicción del riesgo es para eventos coronarios considerados “duros” (IAM, muerte por enf. Coronaria) y utiliza como predictores: -TAS -CT -HDL -Edad No considera: sedentarismo, obesidad, TG ni daño de órgano blanco, el colesterol ingresa en la ecuación como CT sin utilizarse el valor de LDL. Al haberse realizado este estudio en una población de clase media de un suburbio obrero de Boston, Estados Unidos, en su mayoría de ascendencia irlandesa y en los años setenta, probablemente sobrevalora el riesgo al ser aplicado en nuestra población. También tiende a sobrevalorar el riesgo en pacientes mayores. Calcula el riesgo de sufrir un evento coronario fatal y no fatal a 10 años.

2.

Estudio PROCAM:

Se basó en el seguimiento de una cohorte alemana, no utiliza CT como variable pero si LDL, TG y antecedentes familiares. Tanto con Framingham como con PROCAM, el riesgo se estratifica en: bajo riesgo (<10%), riesgo intermedio (entre 10% y 20%) y alto riesgo (>20%). 3.

Score Europeo:

Entrando por 4 variables (edad, tabaquismo,TAS y CT) esta tabla permite calcular rápidamente el RCG, y esta basada en una población europea de bajo riesgo cardiovascular, probablemente mas parecida a la argentina y por lo tanto puede ayudarnos a tomar decisiones en los pacientes a los que el framingham otorga un alto riesgo cardiovascular. A diferencia del Framingham, este score calcula el riesgo de enfermedad cardiovascular fatal a 10 años, es por esto que maneja porcentajes menores, un paciente con un riesgo >5% en el score europeo corresponde al de un paciente con un riesgo mayor que 20% en las otras dos ecuaciones.

Metas de tratamiento de acuerdo con el riesgo cardiovascular global

Subpoblación por comorbilidades o riesgo

Metas

•

Menor al 10% a 10 años

TA<=140/90 LDL<=160mg/dl

•

Del 10 al 20% a 10 años

TA<=140/90 LDL<=130mg/dl

•

Mayor al 20% a 10 años DBT de menos de 10 años de evolución, sin DOB y con buen control. Un factor de riesgo muy severo. HTA con daño de órgano blanco.

TA<=130/80 LDL<=100mg/dl

•

• •

Intervenciones (además de las recomendaciones de cambios de estilo de vida en todos los grupos) Tratamiento farmacológico para bajar la TA y la LDL si no se alcanzaron las metas con los cambios de hábitos Tratamiento farmacológico para bajar la TA y la LDL si no se alcanzaron las metas con los cambios de hábitos. Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA. Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA y la LDL. Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA.

• •

•

Enfermedad cardiovascular establecida. DBT de mas de 10 años de evolución, con DOB o con mal control. Dislipemias familiares o genéticas.

TA<=125/75 LDL<=100mg/dl (opcional, LDL <=70 mg/dl)

Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA y la LDL. Algunos recomiendan usar estatinas en todos estos pacientes. Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA. IECA en pacientes vasculares y diabéticos.

Recomendaciones universales para la prevención de la enfermedad vascular: • • • •

No fumar Hacer ejercicio regularmente Limitar la ingesta de alcohol Mantener un peso adecuado

•

Dieta rica en cereales, frutas, legumbres y pescado (calorías provenientes de grasas<30% con grasas saturadas no > 10%)

Conclusión Para ofrecerle al paciente todas las herramientas preventivas de las cuales disponemos en la actualidad debemos realizar una aproximación global al riesgo cardiovascular. Para ello hay que evaluar:

• • •

•

Estimar el riesgo absoluto vascular global a diez años y categorizarlo en alto, mediano o bajo. Si el paciente tiene o no daño de órgano blanco en caso de ser hipertenso. Si estamos en presencia de un síndrome metabólico. Proponerle las intervenciones no farmacológicas y/o farmacológicas que modifiquen sustancialmente el riesgo.

Dislipemias La dislipemia es uno de los FRC más importantes y se determina dosando concentraciones séricas, dada la gran variabilidad biológica de la prueba el diagnostico solo será confirmado con un segundo valor, obtenido en un lapso no mayor a 2 meses, que no difiera en mas de un 10% del valor previo. No se habla de valores normales sino de valores deseables o aceptables sobre la base del RCG y de los valores de LDL del individuo. Epidemiología: si bien en argentina no hay registros oficiales confiables, algunos datos del misnisterio de salud y la OPS adjudican a la ECV el 30 % de la mortalidad global sin variaciones desde 1980, lo que constituye un fracaso si se lo compara con experiencias en países desarrollados. La LDL es el índice que mejor se relaciona con el riesgo de desarrollar ECV, se obtiene mediante el análisis del dosaje de CT, HDL y TG (los TG requieren ayuno de 12-14 hs), también puede calcularse siempre y cuando los valores de Tg sean menores a 400 mg/dl con la fórmula de Friedewald: LDL=CT- (HDL + TG/5) Esta fórmula surge del concepto de que el colesterol total es la suma de las subfracciones lipoproteicas HDL, LDL y VLDL ya que el valor de VLDL es aprox. TG/5.

Se encuentra en discusión si la relación de LDL/ECV es de tipo:

• •

Umbral: nivel de LDL por debajo del cual la intervención para bajarla mas no agregaría beneficios. Curvilínea: a mayor reducción de LDL mayor beneficio observado, pero este iría disminuyendo progresivamente.

• Lineal: a mas bajo nivel de LDL mayor beneficio. En pacientes de alto y muy alto riesgo se ha demostrado que valores muy bajos de LDL son mas beneficiosos y que una reducción de 30 mg/dl reduce el 30% aprox. el RCG, independientemente del valor de LDL basal. Por el contrario la HDL tiene un efecto protector sobre el desarrollo de ECV: el riesgo de IAM aumenta 25% cada 5mg/dl de descenso del HDL de los varones medios para varones y mujeres. CT/HDL: Es un buen predictor del RCG y de beneficio del tratamiento y resulta útil en el seguimiento de pacientes medicados, el resultado ideal es <5. Resulta útil ya que muchos pacientes cuyo RCG seria sub o sobrevalorado si solo se tomara la LDL o el CT. La hipertrigliceridemia también es un factor de riesgo coronario independiente, aunque de menor impacto. Se considera normal <150 mg/dl, normal alto de 150 a 199 mg/dl, alto de 200 a 499 mg/dl y muy alto <= 500mg/dl Se asocia con frecuencia a obesidad central, HTA, insulinoresistencia y valores bajos de HDL. También puede ser secundario a: DBT, obesidad, sedentarismo, ata ingesta de carbohidratos, hipotiroidismo, sme nefrótico, consumo de alcohol en grandes cantidades, drogas (corticoides, estrógenos, dosis altas de betabloqueantes, furosemida, etc.) y problemas genéticos. Existe controversia en cuanto a su rastreo ya que no esta demostrado que la corrección rutinaria en atención primaria reduzca el riesgo de ECV. En cambio es importante determinar la presencia de hipertrigliceridemia en pacientes con ECV (prevención secundaria), con riesgo >20% a 10 años y en diabéticos con hipercolesterolemia ya que en estos pacientes su reducción modifica el pronostico (disminuye morbimortalidad cardiovascular). Dislipemias y RCG Los hombres entre 30 y 65 años son el grupo de > incidencia de ECV y en los que se ha demostrado mayor beneficio al disminuir los niveles de colesterol ya sea con drogas o con dieta. Las mujeres tienen un retraso en la incidencia de ECV de aprox. 10 años en relación con los varones , luego de la menopausia el riesgo se aproxima . En prevención secundaria (mujeres con ECV) el beneficio de modificar lípidos es = que en varones, pero en prevención primaria se deberá valorar la menor efectividad terapéutica . En los ancianos el peso de la evidencia acerca del beneficio del tratamiento con drogas es mayor para la prevención secundaria. Papel de los efectos no lipidicos. En jóvenes y niños el tratamiento con drogas puede causar “etiquetamiento”, aunque bajar el CT siempre es beneficioso se recomienda realizar consejo general sobre dieta baja en colesterol, realizar ejercicio y mantener el peso adecuado. Rastreo Hay consenso en que el rastreo se realice con CT, HDL y TG, para poder calcular el LDL imprescindible para valorar el riesgo y fijar metas. Existe buena evidencia que avala el rastreo de HCT en pacientes con riesgo aumentado de ECV (varones > 35 a 40 años, mujeres > 45 a 50 años, jóvenes con varios FRC o de cualquier edad con ECV). El intervalo optimo para realizar el rastreo es incierto, aunque se recomienda: Si el paciente no tiene otros FR además de la edad y sus valores lipidicos están dentro de las metas: dosar cada 5 años. Si tiene mas de 1 FR aun con valores adecuados: dosar anualmente (enf. coronaria, DBT, enf carotidea, enf vascular periférica, enf cerebrovascular , AA, HTA con DOB).

Si xantomas o historia familiar de enfermedad coronaria precoz o hipercolesterolemia genética, iniciar rastreo a los 18 años y repetir cada 5. Diagnósticos diferenciales: 1-Enfermedades: hipotiroidismo, síndrome nefrotico, hepatopatias, DBT e IRC. 2-Drogas: estrogenos, progestagenos, tiazidas, betabloqueantes, esteroides anabolicos, corticoides, etc 3-Trastornos geneticos.

Tratamiento no farmacológico: • • • •

Actividad física periódica Mantenimiento del peso corporal Cesación tabáquica Plan alimentario (vs. dieta)

Suplementos dietéticos: aceite de pescado u omega 3, de elección en pacientes con alteraciones de las enzimas hepáticas o mialgias o cuando se necesita u tercer agente hipolipemiante. Se ha demostrado que reducen la mortalidad global en prevención primaria. Se debe monitorear la adherencia al tratamiento no farmacológico cada 3 a seis meses. Siempre realizar 3 a 6 meses de tto no farmacológico en pacientes con riesgo bajo y moderado. Iniciar tratamiento farmacológico concomitantemente con la instauración de cambios en el estilo de vida en pacientes: • que estén cursando un sme coronario agudo • con ECV establecida

•

con muy alto riesgo a corto plazo

Se puede acortar el periodo de espera hasta tto con fármacos si: • LDL>220 • Falta de rta al tto no farmacológico Tratamiento farmacológico: En prevención primaria: Existe consenso actual en que la disminución de CT en pacientes de bajo riesgo disminuye la incidencia de ECV y la muerte por ECV (WOSCOPS, Metaanalisis), pero se debe tener en cuenta que se debe tratar a un numero elevado de pacientes para evitar un evento y aun a más para evitar una muerte, siendo que los fármacos no carecen de efectos indeseables graves (aunque raros). En prevención secundaria: Existe evidencia contundente (HPS, LIPID, CARE, etc.) de que la disminución de los valores de LDL en pacientes con ECV establecida determina una reducción de la morbimortalidad coronaria y global, tanto en varones de edad media como en pacientes con sme coronario agudo aun con valores de CT dentro de los considerados normales. Las estatinas han sido las drogas mas estudiadas al respecto y demostraron su eficacia y seguridad. La modificación de TG y HDL con fibratos también mejora el pronostico cuando la LDL no esta elevada.

Por cada 30 % de reducción del LDL disminuye 25% el riesgo del paciente independientemente del valor de CT antes del tto. En pacientes con sme coronario agudo: Se ha demostrado el beneficio del tto agresivo y temprano (entre 24 y 96 hs) de la dislipemia en pacientes con sme coronario agudo, con disminución de la morbimortalidad (MIRACL, PROVE-IT). Estatinas: Son las drogas de primera elección. Actúan inhibiendo la HMGCo-A reductasa (enzima limitante de la velocidad de biosíntesis de colesterol) En orden de mayor potencia a dosis equivalentes son: rosuvastatina (5-10 mg/d), atorvastatina, simvastatina (10-20 mg/d), lovastatina y la fluvastatina y pravastatina (10-40 mg/d). Existen distintas estrategias de dosificación: Clásica: dosis inicial baja y aumentarla según niveles de LDL cada 6 semanas hasta meta. Se puede aumentar la dosis al máximo o una segunda y mejor opcion es agregar una dosis menor y una segunda droga hipolipemiante (sus EA son dosis deptes). Recomendada en pacientes con RC bajo Dosis de inicio fija y alta como para descender el 30% la LDL. Recomendada mayormente en pacientes de alto riesgo. Dosis fija estándar. Se administran una vez por dia por su comodidad aunque son más efectivas si se usan en dos tomas diarias, se recomiendan por la tarde aunque pueden tomarse a cualquier hora y sin relación con las comidas. •

Efectos no lipídicos:

Pueden reducir el riesgo de ACV entre el 20 y 30%, sin depender del nivel basal de colesterol ni del porcentaje del cambio del basal. Disminuyen el grosor de la pared media intimal de la carótida en pacientes con ECV, a través de un mecanismo antioxidante que ejerce una actividad antiinflamatoria y previenen la ruptura (estabilización) de placas ateromatosas y la formación de trombos. Además ciertas estatinas aumentan la producción de oxido nítrico mejorando el flujo sanguíneo cerebral lo que puede disminuir el área de infarto cerebral y disminuir el deterioro neurológico.

•

Efectos adversos: dosis dependientes.

Frecuentes: gastrointestinales, cefalea, rush e insomnio Aumento CPK asintomático Miopatia o rabdomiólisis (> riesgo en asociación con a. nicotínico o fibratos) Aumento de transaminasas. Suspender el tto en todo paciente con dolor muscular, orina oscura o ictericia y solicitar dosaje de CPK y transaminasas. Dosaje de TSM y CPK basal: opcional. Criterio de suspensión de tto: Paciente asintomático con CPK o TSM > 10 veces el valor normal máximo. CPK entre 3 y 10 veces el valor máximo sin síntomas monitoreo semanal y si ascienden o aparecen síntomas se suspende. No suspender el tto en paciente asintomático con valores < 3 veces valor máximo.

Paciente sintomático sin elevación CPK que tolera la mialgia, continua en tto a menos que los síntomas sean progresivos. Siempre que se suspenda el tto deberá revalorizarse el RCG, esperar la finalización del síntoma y recomenzar con otra estatina de menor potencial de toxicidad muscular o pasar a otro grupo de drogas. TSM entre 3 y 10 veces valor normal máximo: dosajes mas frecuentes. Suspender también ante: cirugía o actividad física extrema (> riesgo de EA) •

Contraindicaciones absolutas: -Enfermedad hepatica activa o cronica -Embarazo

•

Contraindicaciones relativas: -uso concomitante de ciclosporina, macrólidos,

warfarina, digoxina, IP, verapamilo, diltiazem,amiodarona o antifungicos. -Fibratos y acido nicotínico deben usarse con precaución. El monitoreo con CPK o transaminasas así como la determinación basal son opcionales en pacientes asintomáticos, pero esta recomendado en aquellos que presentan mialgias o síntomas sugestivos de compromiso muscular o hepático. Otras drogas hipocolesterolémicas: Fibratos: Genfibrozil y fenofibrato. Aumentan la actividad de la lipoprotein lipasa. Disminuyen primariamente los TG. Son habitualmente la primera elección en pacientes con TG>500mg/dl y con LDL en valores aceptables. En los pacientes con elevación de LDL y TG el objetivo primario sigue siendo el LDL por lo que la primera elección serán las estatinas y si no se logra disminuir los TG en forma considerable, se puede indicar un tto combinado. EA: colecistitis, colelitiasis, dispepsia, hepatotoxicidad, elevación CPK y miositis. CI: enfermedad hepatica aguda o cronica e insuficiencia renal. Resinas de intercambio ionico: Colestiramina. Disminuyen LDL Acido nicotínico: disminuye LDL y TG. Es la droga con mayor capacidad para aumentar el HDL. Ezetimibe: inhibe la absorción intestinal de colesterol y disminuye LDL en 17%. Es mayormente un tto de segunda línea, asociado con estatinas en pacientes que no llegan a las metas con dosis medias de estatinas. Tratamientos combinados: Estatinas- ezetimibe Estatinas- colestiramina Estatinas y fibratos Estatinas y acido nicotínico. Comienzo del tratamiento: Riesgo cardiovascular Enfermedad

Meta de LDL

Meta de colesterol no HDL

Iniciar tto no farmacológico si el valor de LDL supera

Iniciar drogas si el valor de LDL supera

coronaria o equivalente (riesgo >20%) 2 o + FR (calcular framingham) Ninguno o un solo FR

<100mg/dl <70 mg/dl si riesgo muy alto. <130mg/dl

<160mg/dl

<130 mg/dl <100mg/dl si riesgo muy alto <160mg/dl. Si alta exposición a FR <130mg/dl

100mg/dl u opcionalmente 70

<190 a 220mg/dl

160mg/dl

130 u opcional >100

100mg/dl u opcionalmente 70 Si 10-20%: 130 mg/dl opcional 100. Si <10%: 160mg/dl 190mg/dl(opcion al 160 a 189)

Seguimiento: Los pacientes medicados con buena respuesta y que han llegado a las metas deben seguirse con dosajes cada 6 a 12 meses. Si no hay respuesta con la medicación a dosis máximas o con drogas combinadas (HCT refractaria) el medico de AP debería consultar con un especialista en lípidos. Tratamiento Hipercolesterolemia Primer visita: Cambio en estilo de vida o iniciar fármacos si se debe (elevado riesgo) Segunda visita: Evaluar LDL

No obj: refuerzo cambio estilo de vida Si obj: Refuerzo y control en 4 m.

Tercera visita: Evaluar LDL ezetimibe

No obj: Fármacos 1º) estatina , colestiramina, ac.nicotinico, Si obj: Evaluac. 4-6 meses.

Cuarta visita: Evaluar LDL

No obj: Reajustar dosis Reforzar cambios estilo de vida Si obj: Reforzar y control en 4-6m

Quinta visita: Evaluar LDL No obj: Cambiar estatina y/o sumar otros fármacos(ezetimibe- colestiramina, Ac. Nicotínico) Si obj: Refuerzo, y control cada 4 meses hasta el año y luego cada 6 meses

Tratamiento Hipertrigliceridemia e hiperlipemias mixtas: 1: Cambios de estilo de vida:

Si TG > 1000, iniciar fármacos

2: TG y colest no HDL

No obj: Reforzar estilo de vida Si obj: control a los 3 meses

3: TG y colest no HDL TG < 500) Ac.

No obj: Fármacos: fibratos, estatinas (elecc si predomina hipercolest y Nicotínico Si obj: Control cada 4-6 m

4: TG y colest no HDL

No obj: Reajustar dosis, cambios estilo de vida Si obj: Control en 4-6 meses

5: TG y colest no HDL

No obj: Adicionar fármacos (control estricto) Si obj: Revaluar cada 4 m hasta el año y luego cada 6 m

Bibliografia -SUMMARY OF THE NCEP ADULT TREATMENT PANEL III REPORT JAMA, May 16, 2001—Vol 285, No. 19

-PROFAM TERCERA EDICION -2006–RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD CORONARIA-

-RUBINSTEIN- SEGUNDA EDICION-2006. -CONSENSO DEL CONSEJO DE ATEROSCLEROSIS Y TROMBOSIS “PROF. PEDRO COSSIO” Revista argentina de cardiología, volumen 74, suplemento 1- enero febrero 2006. -RIESGO VASCULAR GLOBAL, PRIMERA Y SEGUNDA PARTE - Revista Evidencia- volumen 6- num. 5 y volumen 7 num.2.