Rcp Avanzado 2019 (1).pdf

Manual de Alumno: Profesional

“Taller RCP Avanzado para funcionarios Hospital Puerto Montt 2019”

“Estar capacitado hace la diferencia”

“Este Manual debe ser estudiado previo al curso”

TEMARIO: TEMA

PAGINA

1. DEFINICIÓN DE PARO CARDIORESPIRATORIO

4-5

2. RECONOCIMIENTO DE PARO CARDIORESPIRATORIO

6-7

3. MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN

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DESFIBRILACIÓN

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VENTILACIÓN

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RESUMEN DE COMPONENTES PARA RCP DE ALTA CALIDAD

12-13

4. CARRO DE PARO

14-15

5. RITMOS LETALES

16-20

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ALGORITMO CIRCULAR DE RCP ADULTO

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ALGORITMO DE PCR EN EL ADULTO

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6. VIAS DE ACCESO -

DROGAS

23-25 26-34

7. COMUNICACIÓN EFECTIVA Y TRABAJO EN EQUIPO EFICAZ

35-38

8. CUIDADOS POST RESUCITACIÓN

39-43

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INTRODUCCION: Las maniobras que se realizan en los centros asistenciales deben responder a parámetros técnicos de calidad y seguridad tanto en la Reanimación básica como en la avanzada, por lo cual los equipos de salud intrahospitalarios deben ser entrenados y evaluados en forma permanente estableciendo lineamientos sobre aplicación de los protocolos, actualizaciones y optimización en el uso de los recursos disponibles para obtener los mejores resultados clínicos.

Para el logro de lo anteriormente planteado es necesario orientar el trabajo clínico dando un enfoque en la calidad de la RCP ya que cada vez se ha vuelto más claro que podríamos hacer un trabajo mucho mejor al aplicar reanimación cardiopulmonar. La Declaración de consenso de la AHA acerca de la calidad de la RCP para 2015 pide que los rescatistas tanto dentro como fuera del hospital “maximicen la calidad de la RCP y salven más vidas”. La cadena de supervivencia es el conjunto de acciones –sucesivas y coordinadas- que permite salvar la vida (y mejorar la calidad de la sobrevida) de la persona que es víctima de una emergencia cardiorrespiratoria. Para que esta cadena sea eficaz, se requiere de eslabones sólidos (acciones adecuadas), unidos con firmeza (acciones inmediatas y bien coordinadas). Para lograr los parámetros que definen la RCP de gran calidad, es necesario cuantificarlos como se documenta en la declaración de concenso de la AHA acerca de la calidad de la RCP. “La monitorización de la calidad de la RCP es probablemente uno de los avances más importantes en las prácticas de reanimación de los últimos 20 años y debería incorporarse a todas las reanimaciones y en todos los programas de rescatistas profesionales”. La invitación hoy es a adquirir competencias que permitan a nuestros pacientes recibir una RCP avanzada y de calidad con equipos de salud con competencias técnicas y trabajo en equipo que permitan el logro de los mejores resultados en este procedimiento que es vital.

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TEMA 1: DEFINICIÓN DE PARO CARDIO RESPIRATORIO El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecánica cardíaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilación. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir este escenario se denomina Reanimación Cardiopulmonar (RCP), distinguiéndose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital básico y el soporte vital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo al paro y su pronóstico a la brevedad posible. Esto ayudará a decidir la intensidad y continuidad de las maniobras. Consideraciones Preliminares El PCR es un síndrome clínico. A veces es súbito e inesperado y aunque no hay una relación temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de presentación de síntomas. En otras, la condición basal del paciente lo sitúa en un nivel de riesgo previsible. De una revisión colectiva de la literatura de estos últimos treinta años, es poca la evidencia existente en relación con la predictibilidad y pronóstico del PCR intra hospitalario. Esta falta de información no nos permite establecer sistemáticamente de antemano qué paciente tendrá un mejor o peor pronóstico. La toma de decisiones debe ser hecha en una base individual, caso a caso, por quien esté más familiarizado tanto con la condición específica del paciente, como con su voluntad previa. Aspectos Fisiopatológicos del PCR El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardíaco produce una reducción dramática en el transporte de oxígeno a la célula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reducción produce un cambio de metabolismo aeróbico a anaeróbico. A nivel miocárdico, el consumo de oxígeno cae con el paro. En la fibrilación ventricular se estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presión de perfusión coronaria, es decir la gradiente entre la presión diastólica aórtica y la presión diastólica de aurícula derecha ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor hemodinámico de retorno a una circulación espontánea. Con el masaje cardíaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocárdico basal, elevándose a cerca de un 40% de la condición pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). Por lo que hemos señalado, es fácil entender la importancia que tiene el tiempo en el éxito de las maniobras, como así también lo desfavorable del escenario. De una situación de bajo consumo de oxígeno, reservas energéticas disminuídas y producción de energía poco eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el restablecimiento de la actividad mecánica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo basal.

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Diagnóstico El enfoque al diagnóstico es clínico fisiopatológico. El PCR se produce por alguna de las siguientes vías o por una combinación de ellas. 1. Hipoxemia. 2. Alteración cardíaca. 3. Trastornos electrolíticos. 4. Transporte inapropiado de oxígeno. Hipoxemia Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstrucción de la vía aérea y las de origen pulmonar, la falta de oxígeno con la respuesta adrenérgica asociada conduce al PCR. Alteración Cardíaca Por falla de bomba, por ejemplo, secundaria a isquemia o infarto miocárdico, por trastornos eléctricos, bradi y taquiarritmias que produzcan compromiso hemodinámico y trastornos mecánicos que obstruyen la circulación como el neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco o TEP (Trombo Embolismo Pulmonar) masivo. Trastornos electrolíticos En el paciente crítico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio. Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos elementos y tratar empíricamente ante la sospecha clínica. Transporte Inapropiado de oxígeno: Debemos recordar que en el transporte de oxígeno intervienen varios factores, el débito cardíaco, la hemoglobina y la saturación de oxígeno de la misma. Objetivos El objetivo del SVB (Soporte Vital básico) es lograr una oxigenación, ventilación y circulación eficaces hasta el retorno de la circulación espontánea (RCE) o hasta que se puedan iniciar las intervenciones de Soporte Cardiovascular Avanzado (SCVA). Los cambios que se han producido en las recomendaciones desde el año 2005, han conducido a simplificar, y poner énfasis en el papel fundamental del SVB para mejorar la supervivencia tras una parada cardiaca.  Todos los reanimadores deben saber cómo proporcionar una RCP correctamente.  Una RCP realizada correctamente puede salvar vidas.  Todas las víctimas de una parada cardiaca deben recibir una RCP de calidad.  Una RCP avanzada de calidad comienza con una RCP básica de calidad. 5

PCIH: Cadena Supervivencia en paro cardiaco Intrahospitalario PCEH: Cadena Supervivencia en paro cardiaco Extra hospitalario

TEMA 2: RECONOCIMENTO DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO       

Comprobar si el paciente responde. El no respira o sólo jadea/boquea (es decir no respira normalmente). Mirar aspectos del patrón respiratorio del paciente: Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea, Polipnea. Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente: Bradipnea o Hipopnea. Apnea. Ruidos respiratorios audibles sin fonendo. No se detecta pulso palpable en un plazo de 10 segundos.  Evaluar: puntos críticos del examen físico e historia para definir condición del paciente.  Identificar: tipo de problema y la gravedad de éste.  Intervenir: implementar las medidas apropiadas para solucionar el problema.

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Evaluación primaria Es una valoración rápida de los aspectos más relevantes de la función respiratoria, circulatoria y neurológica del paciente, en busca de encontrar problemas que puedan condicionar riesgo mediato para el paciente. (La comprobación del pulso y la respiración puede realizarse simultáneamente en menos de 10 segundos)

Si reconoce estas características en algún paciente debe:  Activar Sistema de llamado de Enfermería (chicharra, timbre, etc.) Es responsabilidad de los clínicos conocer y manejar el sistema de llamado de sus unidades.  Iniciar maniobras de RCP

Relación de sobrevida asociada a tiempo

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TEMA 3: MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN De gran controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado que con la compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de las válvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se ha demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitarían la transmisión de presiones positivas intra torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión arterio-venosa que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de cual sea el mecanismo de flujo y basado en observaciones experimentales, pareciera que la relación óptima para un ciclo compresión-descompresión es de un 50%,

Recomendación actual es realizar compresiones a frecuencia de al menos 100 a 120 compresiones por minuto. Técnica Compresiones Torácicas en Adulto

La principal modificación en la actualización del las normas de RCP en 2010, correspondió al cambio de secuencia, de A-B-C, entiéndase vía aérea despejada, ventilación efectiva y compresiones torácicas; a C-A-B, INICIE 30 COMPRESIONES TORÁCICAS, DESPEJE VIA AEREA Y VENTILE 2 VECES.

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Los componentes claves del masaje cardiaco son:  Frecuencia: 100-120 compresiones por minuto.  Profundidad de las compresiones de 5 centímetros.

Desfibrilación La desfibrilación consiste en el paso de corriente eléctrica de una magnitud suficiente a través del miocardio, a fin de despolarizar una masa crítica de éste y así restablecer la actividad eléctrica coordinada. El término desfibrilación se define como la ausencia de fibrilación o taquicardia ventricular durante los 5 segundos que siguen a la administración del choque; sin embargo, el objetivo final de esta terapia es restablecer la circulación espontánea. El tiempo transcurrido entre el cese de las compresiones torácicas y la entrega del choque debe ser mínimo, aún 5 o 10 segundos de retraso puede reducir la posibilidad de que el choque sea exitoso. La pausa pre choque puede ser fácilmente reducida a menos de 5 segundos continuando las compresiones durante la carga del desfibrilador y teniendo un equipo eficientemente coordinado. La pausa post choque es minimizada reanudando las compresiones torácicas inmediatamente después del choque. De esta manera, el proceso de desfibrilación debería ser realizado en no más de 5 segundos de interrupción de las compresiones torácicas. Los desfibriladores automáticos actuales, tienen toda la secuencia 1-2-3 claramente especificada: 1= encendido 2= seleccionar la dosis de carga 3= descarga de dosis seleccionada.

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Es útil recordar:       

El operador maneja la derivación con las paletas inicialmente. Automáticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de cardioversión eléctrica debe sincronizarse. El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud del registro. (Útil cuando se quiere diferenciar entre una fibrilación ventricular fina y una asistolia) Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente Antes de desfibrilar, asegúrese de alejar fuente de oxígeno del paciente Es la medida más efectiva para reanimar un paciente en taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular. Úselo.

Cuando se usa un desfibrilador/monitor manual, realice una verificación del ritmo como indica en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Se puede realizar conectando los parches (electrodos adhesivos) del desfibrilador o colocando las paletas del desfibrilador en el pecho (con una superficie de conducción apropiada o con gel) y usando la característica “comprobación rápida” de las paletas. Dado que los parches autoadhesivos de los monitores/desfibriladores son igual de eficaces que los parches con gel o pasta y que las paletas, y que se pueden colocar antes de un paro cardiaco para permitir la monitorización y la administración rápida de una descarga cuando sea necesario, se deben utilizar los parches autoadhesivos de forma sistemática en lugar de las paletas convencionales. Ya sea utilizando los parches autoadhesivos o las paletas, el proveedor de SVCA debe tener mucho cuidado de no demorar la descarga y, durante la RCP, debe minimizar el intervalo entre la última compresión y la administración de la descarga. Se ha demostrado que las demoras en la administración de la primera descarga duran aproximadamente entre 20 y 30 segundos, lapso que ya no es aceptable. Si la RCP está en progreso, las compresiones torácicas deben continuar hasta que los parches autoadhesivos del desfibrilador estén colocados en el pecho y el desfibrilador manual este listo para analizar el ritmo.

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Ventilaciones: Durante la fase inicial del PCR, cuando los vasos pulmonares y el corazón contienen todavía suficiente sangre oxigenada para satisfacer la demanda, la importancia de las compresiones es superior a las de las ventilaciones. En consecuencia, el inicio de compresiones torácicas de calidad es el primer paso para mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos. Las realizaciones de ventilaciones apropiadas se vuelven más importantes a medida que la ausencia de pulso persiste. Esto se debe a que a medida que pasa el tiempo se alcanza la fase metabólica del PCR y se necesitan de las ventilaciones para lograr una oxigenación adecuada. Las características de las ventilaciones apropiadas son las siguientes:     

Realizar dos ventilaciones después de cada 30 compresiones en pacientes sin un dispositivo avanzado para el control de vía aérea instalado La duración de cada ventilación debe ser de 1 segundo Proporcionar sólo el volumen corriente suficiente para que se expanda el tórax Evitar la ventilación excesiva Realizar ventilaciones independientes de las compresiones, cada 6 seg (10 por minuto) en pacientes con dispositivo avanzado para control de vía aérea instalado (mascara laríngea, tubo laríngeo, combitubo, tubo endotraqueal)

Se debe evitar la ventilación excesiva. Esto, debido a que la ventilación a presión positiva aumenta la presión intratoracica, lo que causa una disminución del retorno venoso, de la perfusión pulmonar, del gasto cardiaco y de la presión de perfusión coronaria. Además, estudios han demostrado que la sobre ventilación reduce el éxito de la desfibrilación y disminuye la sobrevida. (3) Tomando todo lo anteriormente mencionado, las guías ACLS del 2015 recomiendan la ventilación con mascarilla facial y bolsa auto inflable o la instalación de una dispositivo para control avanzado de la vía aérea (supra glótico o intubación traqueal) para manejo de la ventilación en el PCR. Se require entrenamiento en la instalación de éstos dispositivos.

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TABLA 1: Resumen de los componentes de la RCP de alta calidad para proveedores de SVB/BLS.

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TABLA 2: SVB/BLS: Que debe y qué no debe hacerse en la RCP de alta calidad para adultos.

CONSIDERACIONES PARA UNA RCP DE ALTA CALIDAD. NO OLVIDAR: Una RCP de alta calidad mejora las probabilidades de supervivencia de una víctima. Las características de una RCP de alta calidad son:

Una RCP de alta calidad lleva a una Fracción de Compresión Torácica (FCT) apropiada. La FCT es el tiempo del intento de reanimación durante el que se realizan compresiones cardíacas. Se recomienda que sea superior al 80% y cómo mínimo 60%.

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TEMA 4: CARRO DE PARO: ¿Qué es? Carro de fácil traslado que contiene fármacos e insumos de uso crítico para resolver una emergencia cardiorrespiratoria tanto en pacientes hospitalizados como pacientes ambulatorios dentro del hospital. De acuerdo al nivel de complejidad y potenciales usuarios, se definen 5 tipos de carro de paro, los cuales contarán con equipos, insumos y fármacos diferenciados: a. Carro de paro para reanimación cardio- pulmonar adulto. b. Carro de paro para reanimación cardio- pulmonar avanzada del adulto. c. Carro de paro para reanimación cardio- pulmonar avanzada del pediátrico. d. Carro de paro para reanimación cardio- pulmonar avanzada adulto- pediátrico. e. Carro de paro para reanimación cardio- pulmonar avanzada neonatal. Cada carro debe quedar etiquetado en un lugar visible indicando su complejidad.

IMPORTANTE RECORDAR

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Tabla Resumen protocolo Carro de Paro Puerto Montt 2015-2020 Características del carro del paro

Equipamiento

Insumos y Medicamentos

Revisión y Mantención

Implementación y autorización de los carros de paro.

Definir complejidad del carro de paro. Funcional, visible y ordenado. Fácilmente trasladable, con ruedas. Permita tener algún sello de seguridad. Debe ser de uso de carro de paro. Desfibrilador con palas pediátricas y adulto. Laringoscopio con hojas curvas y rectas. Bolsa Manual de resucitación. Balón de oxígeno portátil. Oftalmoscopio y otoscopio. (carro pediátrico) Linterna según necesidad. Deben estar de acuerdo a la complejidad definida. Insumos y medicamentos deben ser repuestos una vez concluida la emergencia. Se revisará mensualmente el carro de paro por enfermera diurna y los medicamentos que estén próximos a vencer se Retirarán y devolverán mediante formulario de devolución de medicamentos. Responsables: Supervisores correspondientes. La revisión deberá ser: Posterior a su uso lo que implica aseo del carro y equipos, reposición de insumos y medicamentos, al finalizar se sellará con un candado codificado plástico. Responsable: Enfermero clínico y TENS que ocupo el carro. Entrega de turno: El carro de paro debe ser entregado sellado y revisar la indemnidad del sello. Revisión Semanal del carro: independiente de su uso. Responsable: Enfermera Supervisora. Debe revisar: funcionalidad de los equipos, carga de las baterías y test según indicación del fabricante. Documento de supervisión: debe mantenerse disponible en todo momento en dicho carro. Mantención de equipos: 1 vez al año al menos. Farmacia: Realizara una supervisión del carro de paro 1 vez por semestre. Necesidad: Unidad o servicio clínico envía requerimiento a la Subdirección de Gestión clínica. Medicamentos: Se solicitan a farmacia de hospitalizados por vía informática. Insumos: Vía informática a bodega de insumos. Medicamentos controlados: Solicitados a través de formulario “Solicitud de autorización de tenencia y custodia de medicamentos sujetos a control legal.”

Si requiere más información puede encontrar en la intranet el protocolo “CARRO DE PARO” Hospital Puerto Montt, 2015-

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TEMA 5: Ritmos Letales:

4 RITMOS LETALES

Las prioridades durante un PCR son la RCP de alta calidad y la desfibrilación precoz. La inserción de un dispositivo avanzado para el control de la vía aérea y la administración de drogas son de importancia secundaria.

Taquicardia Ventricular sin pulso.

Asistolia sin pulso. Fibrilación Ventricular Se le llama así a la expresión eléctrica que resulta de una despolarización ventricular caótica y sin ningún tipo de coordinación. Es sinónimo de «paro cardíaco clínico». Aspectos clínicos: En pacientes no hospitalizados la causa más frecuente de fibrilación ventricular es la cardiopatía isquémica; incluso puede ser la única y última manifestación de la enfermedad, constituyéndose en uno de los tres síndromes de insuficiencia coronaria aguda (junto a la angina inestable y al infarto agudo del miocardio). Reconocimiento electrocardiográfico Los complejos QRS son reemplazados por deflecciones irregulares, rápidas y caóticas. Figura 4ª y 4b.

Se trata con descarga de alta energía no sincronizada. Requiere de RCP hasta que se disponga de un desfibrilador. Cuanto antes se realize la desfibrilación, mayor es la tasa de supervivencia.

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Taquicardia ventricular sin Pulso: A tres o más impulsos ectópicos que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His a una frecuencia mayor a 120 latidos por minuto, se les llama taquicardia ventricular. Cuando tarda por lo menos 30 segundos o el ritmo conlleva a un colapso hemodinámico que requiere cardioversión eléctrica, se llama taquicardia ventricular sostenida. No sostenida cuando termina en forma espontánea antes de 30 segundos y no colapsa el paciente. Igual que la FV, la TV sin pulso se trata con descarga de alta energía no sincronizada. Requiere RCP hasta que se disponga de un desfibrilador.

Asistolìa La asistolia es la ausencia de actividad eléctrica cardiaca. Se traduce en una línea plana en el monitor ECG lo que significa ausencia de energía y por lo tanto mayor dificultad para revertirla. NO es un ritmo desfibrilable, pero en ocasiones es difícil diferenciarla de una FV fina (que SI es desfibrilable) y por lo tanto se debe confirmar la presencia de asistolia (ausencia de FV) cambiando el eje del monitoreo eléctrico (eligiendo otra derivación cuando se monitoriza con electrodos o girando las palas del desfibrilador en 90 grados). Los PCR donde la asistolia es el ritmo inicial, tiene un pronóstico muy pobre (0 -2% de sobrevida al alta hospitalaria). La asistolia es habitualmente un evento secundario, resultado de una fibrilación ventricular prolongada o AESP, con la consiguiente pérdida de toda actividad eléctrica. También puede ocurrir como resultado de una hipoxia prolongada, acidosis y muerte del tejido miocárdico. La verdadera asistolia debe ser confirmada revisando que los cables del desfibrilador estén adecuadamente conectados, mejorando la ganancia (amplitud de señal electrocardiográfica) y confirmando la asistolia en otra derivación. La guía 2015 de la AHA, recomienda que la asistolia sea tratada al igual que la AESP con compresiones torácicas de calidad, vasopresores y evaluando la posibilidad de causas reversibles. 17

La atropina no se recomienda. Tampoco existe beneficio de la desfibrilación. El uso rutinario de marcapaso temporal en la asistolia no está recomendado, dado que no se ha demostrado su beneficio en cuanto a sobrevida. En cuanto a los vasopresores se recomienda la epinefrina (1 mg IV cada 3-5 min), aunque no existe beneficio claramente demostrado. Dosis altas de epinefrina no son recomendadas de forma rutinaria, ya que pese a que se ha observado un aumento de las tasas de reanimación exitosa, no existe mejoría de la sobrevida al alta hospitalaria.

Actividad Elèctrica sin Pulso Se clasifica de causa cardiaca o no cardiaca. 1.-Las causas no cardiacas incluyen la hipovolemia severa y la obstrucción a la circulación (embolia pulmonar masiva, taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión). Generalmente se presentan como taquicardia sinusal y luego bradicardia sinusal, actividad eléctrica sin pulso y asistolía si no se resuelve la causa. La contractibilidad cardiaca es normal o disminuida, pero el corazón es generalmente capaz de generar una pequeña presión de pulso (diferencia entre sistólica y diastólica) y volver a función normal si se resuelve la causa. 2.-La causa cardiaca puede ser primarias (cuando la actividad eléctrica sin pulso es el ritmo inicial del PCR) o secundarias (cuando ocurre a continuación de una fibrilación o taquicardia ventricular). Generalmente no van precedidas de taquicardia y el corazón no es capaz de generar una presión de pulso. En muchos casos la actividad eléctrica sin pulso ocurre después de una desfibrilación, pero no está claro qué mecanismo explica ese fenómeno.

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ALGORITMOS 2015

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TEMA 6: VIAS DE ACCESO PARA ADMINISTRACION DE DROGAS Y FLUIDOS Anatomía: Venas periféricas para el acceso i.v.: Las dos localizaciones más comunes para el acceso i.v. son las manos y los brazos. Las preferibles son el dorso de las manos, las muñecas y las fosas ante cubitales. Lo ideal es que sólo se utilicen las venas ante cubitales para la administración de drogas y fluidos durante la RCP. Anatomía: Extremidades superiores

Partiendo del lado radial de la muñeca, una vena gruesa, la vena superficial radial, se extiende lateralmente hasta la fosa ante cubital y se une a la vena cefálica mediana para formar la vena cefálica. Las venas superficiales sobre la cara cubital del antebrazo se extienden hasta el codo y se unen a la vena basílica mediana para formar la vena basílica. La vena cefálica del antebrazo se bifurca en forma de Y en la fosa ante cubital y origina la cefálica mediana (lateralmente) y la basílica mediana (medialmente). La vena basílica pasa por el lado interno del brazo, donde se une a la vena braquial y se transforma en la vena axilar. La vena cefálica continua lateralmente por el brazo, lo cruza a nivel anterior y luego se hace profunda entre el pectoral mayor y el musculo deltoides. Tras una angulación pronunciada, se une a la vena axilar en un Angulo de 90°. Esta angulación pronunciada impide que la vena cefálica sea adecuada para la inserción de un catéter venoso central en la arteria pulmonar. Técnica: 1. Punción venosa ante cubital Las venas superficiales más grandes del antebrazo se encuentran en la fosa ante cubital. Seleccione esas venas para el primer acceso si el paciente presenta colapso de la circulación o paro cardiaco. Seleccione un punto entre la unión de 2 venas ante cubitales. Allí la vena es más estable y la punción venosa a menudo es más exitosa.

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Principios generales de la vía i.v. Una vez se haya obtenido el acceso vascular, siga estos principios importantes para la administración de tratamiento por vía i.v. Después de que un paciente en paro cardiaco se estabilice, retire la cánula que se le insertó de emergencia y reemplácela por una nueva en condiciones estériles. En la mayoría de las punciones venosas de emergencia, la asepsia estricta se ve comprometida cuando la rapidez es esencial. Esta situación es especialmente probable cuando se establece un acceso vascular de emergencia fuera del hospital, porque el personal y el equipamiento son limitados.  Lo ideal es que la velocidad de infusión sea de al menos 10 ml/h para mantener abierto el acceso por vía i.v.  Los sistemas de catéter con llave tipo lock para infusión de solución salina fisiológica son particularmente útiles en pacientes que tienen circulación espontánea y necesitan inyecciones de fármacos, pero no infusión de volumen por vía i.v.  La mayor parte de los sistemas actuales utilizan sistemas de inyección sin aguja. Estos sistemas permiten infundir fármacos y lavado sin utilizar agujas y evitando el riesgo asociadoa accidentes cortopunzantes  Evite dejar que el brazo donde se estableció el acceso i.v. quede colgando fuera de la cama. Coloque el brazo a la altura del corazón o un poco más arriba para facilitar la llegada de líquidos y fármacos a la circulación central.  Durante el paro cardiaco, después de cada fármaco administrado por un acceso periférico se debe administrar un bolo de al menos 20 ml de lavado (con solución salina fisiológica) por vía i.v. Este lavado facilita la llegada del fármaco a la circulación central. Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a la circulación central.  Tenga en cuenta las complicaciones comunes de todas las técnicas de acceso i.v. Las complicaciones sistemeticas incluyen hematomas, celulitis, trombosis y flebitis. Las complicaciones sistémicas incluyen sepsis, tromboembolia pulmonar, embolia aérea y embolia causada por fragmentos del catéter.

2. Punciòn vìa intraosea Cuando no se puede conseguir un acceso venoso rápido, el acceso intraoseo (i.o.) es una vía rápida, segura y fiable para la administración de fármacos, cristaloides, coloides y sangre. La canulaciòn por vía i.o. proporciona un acceso a un plexo venoso no colapsable en la medula ósea y, a menudo, se puede establecer en 30 a 60 segundos. Esta técnica de acceso vascular es idónea para todos los grupos de edad, desde neonatos nacidos antes de término hasta adultos. Agujas: Para esta técnica se utiliza una aguja rígida, preferiblemente una aguja especialmente diseñada para uso i.o., o una aguja para medula ósea de tipo Jamshidi. Es preferible el uso de una aguja i.o. con estilete a una aguja sin estilete porque el estilete previene la obstrucción de la aguja con hueso cortical durante la inserción. Existen kits comercializados con agujas especialmente diseñadas. Anteriormente, dada la mayor densidad ósea de los niños mayores y los adultos, era más difícil que las agujas i.o. más pequeñas atravesaran el hueso sin doblarse. Con el desarrollo de los sistemas de cánulas i.o. para adultos, ahora es más fácil establecer un acceso i.o. en niños 22

mayores y adultos. Localizaciones Existen muchos puntos apropiados para la infusión por vía i.o. En niños pequeños, el más frecuente es la tibia proximal, justo debajo de la placa de crecimiento. En niños más grandes y adultos, los puntos de acceso por vía i.o. incluyen el esternón, la región distal de la tibia, justo por encima del maléolo medio, el maléolo lateral o medio, la región distal del radio y la región distal del cubito, la región distal del fémur y la espina iliaca anterosuperior. Indicaciones y administración Por vía i.o. se pueden administrar de forma segura fármacos de resucitación, líquidos y hemoderivados. Esta vía sirve también para administrar infusiones continuas de catecolaminas. La aparición del efecto y las concentraciones de fármacos tras la infusión i.o. durante la RCP son comparables a las de la vía vascular, que incluye el acceso venoso central. Cuando administre fármacos y líquidos por vía i.o., recuerde lo siguiente:  

Administre de 5 a 10 ml de solución salina fisiológica después de todo fármaco administrado por vía i.o., para facilitar la llegada del mismo a la circulación central. Utilice una bomba de infusión, bolsa de presión o presión manual en el caso de administración de fármacos o soluciones de consistencia viscosa y líquidos para la resucitación rápida con volumen a presión, a fin de superar la resistencia de las venas emisarias.

Algunas personas han expresado la inquietud de que la infusión de sangre a alta presión podría inducir hemolisis. Pero en estudios realizados en animales no se ha logrado documentar este problema. CONTRAINDICACIONES Las contarindicaciones absolutas del acceso por vìa intraosea son:  Fracturas y lesiones por aplastamiento cerca del lugar de acceso  Afecciones que provocan fragilidad òsea, como osteogenesis imperfecta  Intentos previos de establecer un acceso en el mismo hueso Evite la canulaciòn por vìa i.o. si hay una infección de los tejidos que recubren el hueso COMPLICACIONES Entre las complicaciones de la infusión por vía i.o. se cuentan: Fractura de la tibia, síndrome compartimentar de las extremidades inferiores o extravasación grave de fármacos, y osteomielitis. Pero <1% de los pacientes presentan complicaciones tras una infusión por vía i.o. Disponer de una técnica EQUIPO Para establecer un acceso por vìa i.o se necesita el siguiente equipo  Guantes  Antisèptico  Aguja de acceso i.o. (calibre 16 o 18) o con aguja para mèdula òsea  Cinta adhesiva  Jeringa  Soluciòn cristaloide isotónica, tubos intravenosos, llaves de 3 pasos, alargues venosos 23

DROGAS ADRENALINA, EPINEFRINA  Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, AESP.

Paro cardiaco • Dosis i.v./i.o.: 1 mg (10 ml de solución 1:10 000)  Bradicardia sintomática: Se puede considerar después cada 3 a 5 minutos durante la resucitación. Después de atropina como alternativa a la infusión de de cada dosis, administre 20 ml de solución de dopamina. lavado y eleve el brazo durante 10 a 20 segundos.  Hipotensión grave: Se puede usar cuando el marcapaso y la atropina no son eficaces, cuando la hipotensión acompaña a un cuadro de bradicardia o con • Dosis más altas: Es posible utilizar dosis más altas (hasta 0,2 mg/kg) para indicaciones específicas un inhibidor de la enzima fosfodiesterasa. (sobredosis de betabloqueantes o bloqueantes de  Anafilaxia, reacciones alérgicas graves: Combine los canales de calcio). con grandes volúmenes de líquidos, corticosteroides, antihistamínicos. • Infusión continua: Agregue 1 mg de adrenalina  Precauciones  El aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca pueden producir isquemia miocárdica, angina y mayor demanda de oxígeno.  Las dosis altas no mejoran la supervivencia ni el resultado neurológico y pueden contribuir a una disfunción miocárdica pos resucitación.

(epinefrina) (1 ml de una solución 1:1000) a 500 ml de solución fisiológica o dextrosa (glucosa) al 5% en agua. Tasa inicial de infusión de 1 μg/min ajustada según el efecto (dosis habitual: 2 a 10 μg/min). • Vía endotraqueal: 2 a 2,5 mg diluidos en 10 ml de

solución fisiológica. Bradicardia profunda o hipotensión, Infusión de 2 a 10 μg/min; ajuste según la respuesta del paciente.

 Pueden ser necesarias dosis más altas para tratar el “shock” inducido por sustancias toxicas/drogas SULFATO MAGNESIO

 Recomendado en el paro cardiaco sólo si se Asocia a Paro cardiaco (por hipomagnesemia o torsades de

de pointes)  1-2 g (2-4 ml de solución al 50%) diluidos en 10 ml de dextrosa (glucosa) al 5 % en agua i.v. /i.o. en 5 a 20 min - Dosis de carga de 1 a 2 g  Arritmias ventriculares potencialmente mortales diluidos en 50 a 100 ml Debidas a toxicidad por digitálicos. dextrosa(glucosa) al 5%  No se recomienda la administración sistematica en en agua, en 5 a 60 min pacientes hospitalizados con IAM i.v. - Continuar con 0,5 a 1 g/h i.v. (ajustar para Precauciones controlar las torsades).  La administración rápida puede provocar descenso ocasional en la PA.  Utilice con precaución si hay insuficiencia renal torsades de pointes hipomagnesemia.

o

se

sospecha

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NALOXONA



     

OXIGENO

Administración  Dosis habitual 0,4 a 2 mg, ajuste hasta que la ventilación sea adecuada.  Emplee dosis más altas para revertir por Precauciones completo el efecto de los narcóticos.  Se pueden administrar hasta 6 a 10 mg en un Puede provocar síndrome de abstinencia de periodo breve (<10 minutos). opiáceos.  0,4 a 0,8 mg i.m./s.c.  En pacientes con adicción crónica a los Vida media más corta que la de los narcóticos puede ser necesario repetir la dosis opioides, utilice dosis más pequeñas y ajústelas lentamente. Controle la depresión respiratoria recurrente  Se puede administrar por el tubo Se han comunicado reacciones anafilácticas endotraqueal si no se dispone de acceso infrecuentes. i.v./i.o. (se prefieren otras vías). Asista la ventilación antes de administrar naloxona, evite la estimulación del sistema simpático. Debe evitarse en convulsiones inducidas porel efecto de los narcòticos Depresión respiratoria y neurológica por intoxicación con opiáceos que no responde al O2 ni al soporte de la ventilación.

Sospecha de cualquier emergencia cardiopulmonar.

 Dispositivo Tasa de flujo O2 (%) Cánula nasal 1-6 l

/min 21-44 El paciente se queja de que le falta el aire y se sospecha dolor isquémico.  Mascarilla Venturi 4-15 l/min 24-50 Mascarilla  SCA: administre a todos los pacientes durante las primeras 6 horas. Continúe si la congestión  con reservorio 15 l/min > 50% pulmonar, la isquemia continua o la saturación de oxígeno es <90%.  Mascarilla de O2 con válvula unidireccional y reservorio 15 l/min 60-100  En pacientes con sospecha de ataque cerebral e hipoxemia o saturación de oxihemoglobina de origen  Bolsa-mascarilla con válvula unidireccional y desconocido. Se puede considerar su administración reservorio 15 l/min 95-100 a pacientes que no están hipoxémicos. Precauciones Nota: La oximetría de pulso es un método útil para graduar la administración de oxígeno a fin de mantener  Controle cuidadosamente cuando se utiliza en pacientes con afectación pulmonar, cuyo impulso la saturación fisiológica de oxígeno (consulte respiratorio depende de la hipoxia (muy poco “Precauciones”). frecuente).  La oximetría de pulso puede ser imprecisa en

casos de bajo gasto cardiaco, con vasoconstricción o con exposición a monóxido de carbono

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AMIODARONA 

Es segura y eficaz en el embarazo.

Indicaciones

 Paro cardiaco que no responde a la RCP, "shock" y a sus efectos secundarios vasopresores potencialment mortales y a las dificultades  Bolo de 300 mg i.v./i. o (dilución recomendada: 20 a asociadas con su uso,se debe prescribir 30 ml de dextrosa [glucosa] al 5% en agua). amiodarona exclusivamente para el  La dosis inicial puede estar seguida por UNA dosis de tratamiento de las siguientes arritmias 150 mg en bolo i.v. en 3 a 5 minutos. ventriculares recurrentes, potencialmente mortales y documentadas cuando no se Arritmias ventriculares recurrentes y puedan controlar con otros antiarrítmicos o potencialmente mortales cuando el paciente no tolere los agentes  Dosis acumulada máxima: 2,2 g i.v./24 h. Se puede alternativos: administrar de la siguiente manera: - Fibrilación ventricular recurrente. - Infusión rápida: 150 mg i.v. en los - Taquicardia ventricular recurrente primeros 10 minutos (15 mg/min). Se hemodinámicamente inestable. puede repetir la infusión rápida (150 mg i.v.) cada 10 minutos, si es necesario.  Los pacientes deben estar hospitalizados Infusión lenta: 360 mg i.v. en 6 horas cuando se administra la dosis de carga de (1 mg/min). amiodarona. Sólo los médicos con - Infusión de mantenimiento: 540 mg i.v. experiencia en el tratamiento de arritmias en 18 horas (0,5 mg/min). potencialmente mortales deben prescribir amiodarona; además deben conocerlos riesgos y beneficios del uso de amiodarona y Precauciones tener acceso a un laboratorio en el que se  Con dosis múltiples, las dosis acumuladas pueda controlar adecuadamente la eficacia y >2,2 g/24 h se asocian con hipotensión significativa en los efectos secundarios de dicho los estudios clínicos. - No administre con otros fármacos que prolongan el tratamiento. intervalo QT (como procainamida). La eliminación completa es extremadamente Otros usos: larga (la vida media es de hasta 40 días).  consultar con un especialista  Debido

Precaución:  Presenta diversas interacciones farmacológicas complejas

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TEMA 7: COMUNICACIÓN EFECTIVA Y TRABAJO EN EQUIPO EFICAZ. Trabajo en Equipo. Gran parte del éxito durante una Reanimación requiere que los integrantes del equipo realicen un trabajo coordinado, ya que dependen del desarrollo óptimo de varias intervenciones de manera coordinada y simultánea sobre un paciente. En el trabajo de reanimación intrahospitalaria el trabajo en equipo no solo debe estar dada por las habilidades técnicas en las maniobras de reanimación de los integrantes, sino también por lograr a través del tiempo una dinámica de equipo y comunicación eficaz. Integrantes y funciones de un equipo de reanimación. El equipo de reanimación debe estar conformado por: 1. Líder. Puede ser en primera instancia quien presenció el paro y posteriormente quien tenga el conocimiento y dominio de los algoritmos, ya que será quien se concentre en el cuidado integral del paciente. El líder debe organizar el equipo verificando que todo se realice en el momento adecuado, manteniendo una observación permanente de todos y cada uno de los integrantes. Por otro lado, el líder informa a los integrantes del equipo la importancia en la realización de las tareas asignadas, mantiene comunicación permanente con su equipo. En determinado momento, si el equipo no está completo, el líder puede hacerse cargo de la vía aérea o del manejo del desfibrilador. 2. Vía aérea. Se hará cargo de asistir la ventilación del paciente y de ser necesario del aseguramiento de la vía aérea con un dispositivo avanzado. 3. Compresiones. Realizará las compresiones de acuerdo a la secuencia establecida por el líder, debe estar atento a intercambiar esta función con otro de los miembros del equipo para evitar el cansancio excesivo y asegurar así la calidad de las compresiones. 4. Líquidos y medicamentos. Se encarga de establecer un acceso venoso o intraoseo y administra los medicamentos de acuerdo a la orden del líder. La persona encargada de este rol debe conocer los medicamentos, la dosis correcta, la forma de administración y la secuencia de uso de estos, ya que debe prever el uso de los mismos, incluso antes que el líder instaure la orden. Posterior a la administración de un medicamento, debe enunciarlo en voz alta, con el fin de que sea registrado. 5. Monitorización y desfibrilación. Monitoriza al paciente en primera instancia con palas y posteriormente con electrodos. Se encarga de realizar las descargas, como está en contacto continuo con el monitor deberá manejar muy bien el algoritmo de paro y deberá leer e interpretar todos los ritmos y puede ser la persona que intercambie funciones con quien realiza las compresiones.

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6. Registro. Se encarga de observar y registrar los eventos y medicamentos. Controla el tiempo de reanimación e informa el resumen de las actividades realizadas. La labor de registro es subvalorada, pero si se usa correctamente puede ser de mucha ayuda tanto durante el proceso de reanimación como en la realización de las notas posteriores.

Esquema con sugerencia de disposición espacial del equipo de

Definiendo el ROL en Reanimación Enfermera  Encargada de obtener los accesos venosos periféricos lo más rápido posible y administrar los medicamentos.  Es la encargada de la preparación de los medicamentos en jeringas según la indicación médica.  La enfermera que administra el medicamento debe nombrarlo antes de administrarlo y después de su uso. Además, debe anunciar el tiempo transcurrido en la administración entre una dosis y otra de cada medicamento.  Es la responsable de mantener permeable vía aérea, de la vía venosa.  Registra todo lo sucedido: intervenciones realizadas, respuesta del paciente al tratamiento, resultado de las maniobras, medicación, soluciones endovenosas, desfibrilación.  Colabora en la maniobra de Desfibrilación o Cardioversión y Masaje cardiaco. Técnico Paramédico  Masaje cardiaco  Asiste en la vía aérea  Instala Monitoreo, control signos vitales.  Realiza ventilación manual  Debe registrar las acciones que realiza. Auxiliar de Servicio  Conocer las maniobras de RCP Básicas.  Disponer del material necesario en caso de que sea solicitado.  Colabora en el masaje cardíaco. 28

    

Transporta exámenes Limpia la unidad del paciente y elimina basuras. Colabora en retirar equipos. En la mantención de conexión de equipos a sistema de corriente eléctrica Conocer la ubicación del carro de paro.

Elementos de una comunicación efectiva y un trabajo en equipo eficaz. a. Circuito cerrado de comunicación. Comienza cuando el líder necesita que se realice una acción. Se deben escuchar 3 comentarios:   

PRIMERA: Líder: dando la orden a la persona para realizar una acción. Debe ser mediante contacto verbal y visual. SEGUNDA: equipo: la persona a quien fue dirigida la orden, repite la orden dando a entender que fue comprendida y que se dispone a llevarla a cabo. TERCERA: equipo: la persona a quien fue dirigida la orden, comenta que la acción fue terminada.

Ejemplo: se necesita administrar 1mg de adrenalina en bolo. LIDER: “Luis (en acceso venoso), por favor administre 1mg de adrenalina IV en bolo” ACCESO VENOSO: “Administrar 1mg de Adrenalina en bolo” ACCESO VENOSO (luego de cumplida la orden): “1mg de Adrenalina en bolo, administrada”. b. Mensajes Claros. Es importante que al emitir un mensaje se haga en un tono de voz controlado y adecuado, no es recomendable gritar. Los mensajes deben ser claros, de tal manera que no se retrase el inicio de una actividad que comprometa la efectividad de la reanimación o favorezca los errores en la administración de los medicamentos. Ejemplo: “Administra 1amp de amiodarona en 100 ml suero glucosado 5% en 10 minutos”. c. Responsabilidades y funciones Claras. Cada integrante debe tener clara su función y responsabilidad dentro de la dinámica de equipo, esto evitará que las actividades se realicen más de una vez o se queden sin realizar. Es importante que cada uno de los integrantes informe si puede asumir más responsabilidades, así el líder delegará actividades de manera equitativa y se asegurará que todos los integrantes trabajan eficazmente. d. Conocer las propias limitaciones. Cada uno de los integrantes, incluido el líder deben ser conscientes de su propia limitación y en tal caso, solicitar ayuda a otro profesional. Se recomienda no intentar o practicar nuevas habilidades durante los eventos de reanimación.  Es por esto que es muy importante organizar el equipo de código mega antes que llegue la emergencia y no solo limitarse a distribuir roles dentro del grupo durante el protocolo de RCP.  De esta forma, si alguien no se siente cómodo o no sabe trabajar en su rol, podrá informarlo al líder para que éste decida su intercambio con otro compañero. 29

e. Compartir el conocimiento. El líder puede incentivar a los integrantes a participar en el establecimiento del posible diagnóstico y/o tratamientos. Además, se debe dar a conocer toda la información acerca del estado del paciente para que esté disponible y en conjunto se pueda evaluar la toma de decisiones o conductas nuevas o diferentes. Debemos evitar creer que el líder es el único que decide y que la actuación de los demás es solo a cumplir órdenes f. Intervención constructiva. Hace referencia a cualquier intervención que se realice por el líder o cualquiera de los integrantes del equipo, con el fin de alertar ante un error, Para conducta inapropiada o en el tiempo que no corresponda. Estas intervenciones deben realizarse de la mejor manera, dentro de la línea del respeto mutuo, con el objeto de evitar discusiones durante la reanimación. De ser necesario es recomendable realizar un encuentro al finalizar la reanimación con los integrantes, en donde se socialicen aspectos o críticas de manera constructiva para el equipo. g. Reevaluación y resumen. El líder debe realizar una reevaluación permanente del paciente y las intervenciones, debe realizar un resumen en voz alta con el objeto de que todos los integrantes conozcan la situación actual del paciente y la reanimación. Para esto, puede apoyarse en el integrante encargado del registro, pues es quien lleva la anotación de todos los sucesos e intervenciones realizadas. Así mismo debe evaluar los medicamentos administrados y su efectividad. h. Respeto mutuo. Para lograr mantener la línea de respeto entre el líder y los integrantes del equipo, se debe hablar con un tono de voz adecuado, sin gritar o demostrar incomodidad. Al finalizar la reanimación, el líder debe dirigirse a su equipo y expresar su agradecimiento por el trabajo realizado.

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TEMA 8: CUIDADOS POST RESUCITACIÓN Optimizar Ventilación y Oxigenación.  Use capnografía, confirma y monitoriza correcta inserción tubo traqueal  Use la menor concentración de O 2 posible para conseguir SO2 > o = a 94%  Evite ventilación excesiva, PaCO2 40 a 45 mmHg, ETCO2 35 a 40 mmHg Optimizar Estado Hemodinámico  Trate hipotensión con volemización y uso de vasopresores (Adrenalina, Noradrenalina o Dopamina) en infusión. Considerar causas reversibles/tratables. Proporcionar Reperfusuón Coronaria con Intervenciones Percutáneas (IPC)  En caso de IM EST o sospecha fundada de IAM Iniciar Manejo Específico Temperatura (MET)  En caso de que paciente sea incapaz de seguir instrucciones verbales (comatosos).  Objetivo es proteger cerebro y otros órganos. Mejora recuperación neurológica tras PCR.  Mantener temperatura entre 32 y 36 ºC durante al menos 24 hrs. Uso de infusiones isotónicas sin glucosa enfriadas con hielo. Uso de bolsas de hielo.  En ambientes intrahospitalarios.  Monitorización Tº central. Mantener Cuidados Intensivos Avanzados. En un paciente que ha presentado parada cardiorrespiratoria. El profesional en Enfermería deberá tener conocimientos, habilidades, destrezas, motivación, responsabilidad, autocontrol, seguridad, liderazgo y principios éticos que le permitan estar preparado, actuar en forma oportuna y precisa con el fin de disminuir la mortalidad y establecer la supervivencia. Los cuidados pos parada cardiaca están encaminados a identificar y tratar la causa precipitante de la parada así como a evaluar y manejar la lesión cerebral, la disfunción miocárdica y la respuesta sistémica por isquemia/re perfusión secundarias a la misma. Los cuidados post reanimación cardiopulmonar (RCP) son el último eslabón de la cadena de supervivencia ya que influyen significativamente en los resultados globales y particularmente en la calidad de la recuperación neurológica. El período entre el retorno a la circulación espontánea y el traslado a la unidad de cuidados críticos varía de acuerdo a los protocolos de cada institución. En general los primeros 30 minutos luego de la recuperación de la circulación espontanea son claves: Marca diferencias sustanciales en el pronóstico de sobrevida, y sobre todo en la recuperación neurológica del paciente.

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Existe un amplio espectro de respuestas frente a la reanimación, sin embargo, existe acuerdo, de que todos los sobrevivientes deben ser admitidos en una unidad de cuidados críticos. Nuestro objetivo inmediato es el apoyo cardiorrespiratorio para mejorar la perfusión tisular en los órganos blancos, sobre todo en el cerebro. La reevaluación permanente del aparato cardiovascular, respiratorio y nervioso es fundamental, tanto en el periodo de estabilización como ante cualquier cambio, por mínimo que sea, en la condición del paciente. En este período nos enfrentamos a ritmos de elevada o baja frecuencia, arritmias e hipotensión arterial. Las acciones determinantes en el periodo post -reanimación son:  Asegurar la vía áerea, - vigilando la ubicación del tubo endotraqueal por medio de Capnofrafía realizar una placa de tórax. - Mantener adecuada ventilación y oxigenación, asegurar una saturación de oxigeno de 94% - verificar reiteradamente los movimientos torácicos bilaterales y la entrada de aire - Extraer muestra de sangre arterial (indicación médica) para el análisis del estado acido base. - Monitorizar con oximetría de pulso.  Evaluación de potenciales complicaciones post paro son: - Neumotórax. - Fracturas costales/y o esternales. - Inadecuada posición del tubo endotraqueal. Desplazamiento. - Trauma abdominal. - Taponamiento cardiaco.  Circulaciòn Permanente control de signos vitales. “No dejar al paciente solo, permanecer a su lado todo el tiempo.” Cuidado de la vía intravenosa, cambiar si es necesario, asegurar catéteres de calibre grueso, de preferencia en la vena ante cubital. Monitorear constantemente el ritmo cardíaco. Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones. Marcar la zona de instalación de los electrodos, ya que se observan grandes variabilidades con pequeñas variaciones en la posición de los electrodos. El electrocardiograma debiera ser comparado con trazados anteriores, que se pueden encontrar en la historia clínica del paciente o solicitar a la familia.

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 Evaluación horaria del débito urinario, porque es uno de los principales indicadores de perfusión tisular, en los adultos debe ser de 0.5 a 1 ml/Kg/hora, por mmás de 2 horas. 

Realización del diagnóstico diferencial: - Determinar causas precipitantes del paro. - No olvidar chequear la posición del tubo, sobre todo durante los traslados. - Antecedentes del paciente, sobre todo en el periodo inmediato anterior al paro, medicamentos que estaba recibiendo, trazados de ECG. - Examen físico completo y detallado ECG de 12 derivaciones y placa de tórax. - Realizar toma de muestra de exámenes de sangre, de acuerdo a indicación médica, electrolitos., magnesio, calcio y enzimas cardiacas.



Otras acciones: - Control de la vía venosa. - Instalar sonda nasogástrica. - Instalar sonda Foley para el control horario de la diuresis. - Control e intervención de los trastornos electrolíticos. - Traslado cuidadoso, mantener Fo2 al 100%. Personal en número y capacidad adecuada. - Siempre acompañar y vigilar al paciente en todo momento.

PROBLEMAS ESPECIALES EN PERIODO POST RENIMACIÓN INMEDIATA En todo momento, continuamente debe controlarse estrictamente al paciente en el periodo post reanimación inmediata. Los problemas que pueden sobrevenir son:  1.-Medio Hostil para el cerebro  Hipotensión arterial  FV/TV sin pulso recurrente  Taquicardia/Bradicardia  Extrasístoles ventriculares

1. Medio Hostil para el cerebro Establecer un medio no hostil para el cerebro: la primera meta en RCP es conseguir mantener un cerebro sano por eso cada vez más se utiliza la expresión Reanimación Cerebro Cardiopulmonar. para conseguirlo, lo más importante es mantener adecuada ventilación, oxigenación y perfusión tisular. Deben hacerse todos los esfuerzos para evitar Hipertermia ya que aumenta la demanda de oxigeno de los tejidos. Deben controlarse las convulsiones ya que también aumentan los requerimientos de oxigeno por parte del tejido encefálico. Mantener posición Semi fowler.

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2. Hipotensión Arterial Debe evitarse ya que puede impedir la recuperación de los órganos blancos y sobre todo la del cerebro. A menudo nos enfrentamos a inestabilidad hemodinámico que manifiesta problemas en la triada cardiaca volumen minuto, contractilidad, frecuencia/ritmo.

3. FV/TV sin pulso recurrente Debe revisarse el CAB a menudo se presentan problemas evidentes como el desplazamiento del tubo endotraqueal, en otras ocasiones son puntos ocultos y puede tratarse de trastornos en la ventilación, estado acido base, los electrolitos, volemia, etc. 4. Taquicardia/Bradicardia Las taquicardias se tratan mejor si “no se tratan”. Las que se deben a los elevados niveles de catecolaminas en particular si se han administrado elevada dosis de adrenalina. También en este caso repace CAB. Utilizar el algoritmo de taquicardia en caso de que esta provoque descenso de la tensión arterial o no presenta una recuperación razonable de la misma. Bradicardia Siempre primero CAB antes de administrar una ampolla de atropina. 5. Extrasístoles ventriculares Pueden indicar problema es CABD secundario: vía aérea, ventilación, oxigenación, electrolitos.

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CONCLUSIONES Los cuidados post reanimación son un verdadero desafío para el equipo de salud, ya que el pronóstico del paciente está relacionado con las complicaciones a las que esta expuesto, y ellas únicamente se pueden prevenir con la valoración y vigilancia continua. BIBLIOGRAFIA

1. Protocolo de Reanimación Cardiopulmonar Adulto. Año 2017-2021. Hospital Puerto Montt. Crisóstomo Mauricio; Toro, Lorena. 2. Aspectos destacados de la actualización de las guías de la AHA para RCP y ACE 2015 3. . Manual de Reanimación Adulto Cardio-Cerebro-Pulmonar 2017. Hospital Puerto Montt. 4. 5.

http://www.esanitas.edu.co/Cursos/reani_cardio_avan/Modulo%20I/recomendaciones.html

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6. www.sachile.cl/upfiles/revistas/50461f3a22454_desfibrilacion_lagos.pdf 7.

https://es.slideshare.net/cjcastroi/12-rcp-avanzado

8. 2008 Edición en español: American Heart Association

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