Rasurado Quirurgico

Vol. No 20. 4 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY 247

GUIDELINE PARA PREVENTION DE SURGICAL SITE INFECTION, 1999 Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Plata de Leah Christine, BS; Guillermo R. Jarvis, MD; El control de la infección del hospital practica a comité consultivo Programa de las infecciones del hospital Centro nacional para las enfermedades infecciosas Centros para el control y la prevención de la enfermedad Servicio médico público Departamento de los E.E.U.U. de los servicios de salud y humanos El control de la infección del hospital practica la lista de la calidad de miembro del comité consultivo, enero de 1999 PRESIDENTE

Elaine L. Larson, RN, PhD, FAAN, CIC Escuela de la universidad de Colombia del oficio de enfermera Nueva York, Nueva York SECRETARIA EJECUTIVA

Michele L. Pearson, MD Centros para el control y la prevención de la enfermedad Atlanta, Georgia PATROCINADOR QUIRÚRGICO DE LA PAUTA DE LA INFECCIÓN DEL SITIO

James T. Heces, MD, PhD, FACS Universidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota MIEMBROS

Audrey B. Adams, RN, MPH Centro médico de Montefiore Bronx, Nueva York Raymond Y. W. Chinn, MD Hospital conmemorativo agudo San Diego, California Alfred DeMaria, Jr, MD Departamento de Massachusetts de Salud pública Llano de Jamaica, Massachusetts Jane D. Siegel, MD Universidad de Tejas al sudoeste Centro médico Dallas, Tejas Marjorie A. Underwood, RN, BSN, CIC Mt. Centro médico de Diablo Concordia, California Roberto A. Weinstein, MD Hospital del condado del cocinero Chicago, Illinois Susan W. Forlenza, MD Departamento de la salud de New York City Nueva York, Nueva York Ramon E. Moncada, MD Centro médico del médico de Coronado Coronado, California Guillermo E. Scheckler, MD Universidad de Wisconsin médica Escuela Madison, Wisconsin 248 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999

Contenido RESUMEN EJECUTIVO 250 I. INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIO (SSI): UNA DESCRIPCIÓN 251

A. Introducción 251 B. Términos dominantes usados en la pauta 251 1. Criterios para definir SSIs 251 2. Habitación de funcionamiento 252 3. Sitio de funcionamiento 252 4. Personal quirúrgico 253 5. Miembro quirúrgico 253 del equipo C. Microbiología 253 D. Patogenesia 253 E. Riesgo y prevención 254 1. Características pacientes 254 a. Diabetes 254 b. Uso 254 de la nicotina c. Uso esteroide 254 d. Desnutrición 255 e. Estancia preoperative prolongada 256 del hospital f. Colonización de los nares de Preoperative con Estafilococo áureo 256 g. Transfusión 256 de Perioperative 2. Características operativas: Ediciones 257 de Preoperative a. Antiséptico 257 de riego de Preoperative b. Retiro 257 del pelo de Preoperative c. Preparación paciente de la piel en la sala de funcionamiento 257 d. Antisepsis 258 de la mano/ del antebrazo de Preoperative e. Gerencia del personal quirúrgico infectado o colonizado 258 f. Profilaxis antimicrobiana 258 3. Características operativas: Ediciones 260 de Intraoperative a. Ambiente de funcionamiento 260 del sitio b. El traje quirúrgico y cubre 261 c. Asepsia y técnica quirúrgica 263 4. Características operativas: Ediciones postoperatorias 263 a. Cuidado 263 de la incisión b. Descarga que planea 263 F. Vigilancia 263 de SSI 1. Estratificación 264 del riesgo de SSI a. Conceptos 264 b. Ediciones 264 2. Métodos 265 de la vigilancia de SSI a. Vigilancia 265 de SSI el hospitalizado b. Vigilancia 265 de SSI de Postdischarge c. Vigilancia 266 de SSI del paciente no internado G. Proceso 266 de la evaluación de la pauta Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 249

II. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA 266 DEL SITIO

A. Análisis razonado 266 B. Graduaciones 266 C. Recomendaciones 266 1. Preoperative 266 a. Preparación del paciente 266 b. Antisepsis de la mano/del antebrazo para los miembros quirúrgicos 267 del equipo c. Gerencia del personal quirúrgico infectado o colonizado 267 d. Profilaxis antimicrobiana 267 2. Intraoperative 267 a. Ventilación 267 b. Limpieza y desinfección de las superficies ambientales 267 c. Microbiologic 268 de muestreo d. Esterilización de los instrumentos quirúrgicos 268 e. El traje quirúrgico y cubre 268 f. Asepsia y técnica quirúrgica 268

3. Cuidado postoperatorio 268 de la incisión 4. Vigilancia 268 Referencias 269 Lecturas seleccionadas 277 Cuadro 251 Tabla 1. Criterios para definir una infección quirúrgica del sitio (SSI) 252 Tabla 2. Clasificaciones Sitio-Específicas de la infección quirúrgica 253 del sitio del órgano/del espacio Tabla 3. Distribución de los patógeno aislados de infecciones quirúrgicas del sitio, Vigilancia nosocomial nacional System de las infecciones, 1986 a 1996 254 Tabla 4. Operaciones, probables patógeno quirúrgicos de la infección del sitio (SSI), y Referencias en uso de la profilaxis antimicrobiana 255 Tabla 5. Paciente y características de la operación que pueden influenciar Riesgo del desarrollo quirúrgico 256 de la infección del sitio Tabla 6. Mecanismo y espectro de la actividad de los agentes antisépticos de uso general para la piel de Preoperative la preparación y quirúrgico friega 257 Tabla 7. Clasificación quirúrgica 259 de la herida Tabla 8. Parámetros para la ventilación de funcionamiento del sitio, instituto americano de Architects, 1996 260 Tabla 9. Parámetros para los ciclos de destello de la esterilización, asociación para Adelanto de la instrumentación médica 262 Tabla 10. Clasificación física del estado, sociedad americana de los Anesthesiologists 264 RESUMEN EJECUTIVO

La “pauta para la prevención del sitio quirúrgico Infection, 1999” presenta los centros para el control de enfermedad y recomendaciones de s de la prevención (CDC) ' para la prevención de las infecciones quirúrgicas del sitio (SSIs), antes llamado quirúrgico infecciones de la herida. Actualizaciones bipartitas de esta pauta y substituye pautas anteriores.1,2 Parte I, “infección quirúrgica del sitio: Una descripción,” describe la epidemiología, definiciones, microbiología, patogenesia, y vigilancia de SSIs. Incluida es a discusión del pre, intra detallado, y postoperatorias publica relevante a la génesis de SSI. Parte II, “recomendaciones para la prevención de La infección quirúrgica del sitio,” representa el consenso del El control de la infección del hospital practica a comité consultivo (HICPAC) en relación con a las estrategias para la prevención de SSIs.3 Siempre que sea posible, sean las recomendaciones en la parte II de acuerdo con datos de estudios científicos bien diseñados. Sin embargo, hay un número limitado de los estudios que claramente valide los factores de riesgo y las medidas preventivas para SSI. Por la necesidad, los estudios disponibles se ha conducido a menudo adentro poblaciones pacientes estrecho definidas o para las clases específicas de operaciones, haciendo la generalización de sus resultados a todos especialidades y tipos de operaciones potencialmente problemáticas. Esto es especialmente verdad con respecto a la puesta en práctica de SSI medidas preventivas. Finalmente, algo del control de la infección las prácticas usadas rutinariamente por los equipos quirúrgicos no pueden estar riguroso estudiado por las razones éticas o logísticas (e.g., el usar contra guantes que no usan). Así, algunas de las recomendaciones en la parte II se basan en un análisis razonado teórico fuerte y evidencia sugestiva en ausencia de científico confirmativo conocimiento. Se ha estimado que el aproximadamente 75% de todos las operaciones en los Estados Unidos serán realizadas en “ambulativo,” “mismo-día cuartos de funcionamiento,” o del “ paciente no internado” por vuelta del siglo.4 En la recomendación de la varia prevención de SSI los métodos, este documento no hacen ninguna distinción en medio el cuidado quirúrgico entregado en tales ajustes y ése proporcionaron adentro

cuartos de funcionamiento el hospitalizado convencional. Este documento es previsto sobre todo para uso de cirujanos, sitio de funcionamiento enfermeras, hospitalizado postoperatorio y enfermeras de la clínica, infección controle a profesionales, anesthesiologists, epidemiólogos del healthcare, y el otro personal directamente responsable de la prevención de infecciones nosocomiales. Este documento no: c Trate específicamente las ediciones únicas a las quemaduras, trauma, procedimientos del trasplante, o transmisión del bloodborne los patógeno del trabajador del healthcare al paciente, ni él diríjase específicamente a los detalles de la prevención de SSI en pediátrico práctica quirúrgica. Se ha demostrado recientemente en un multicentro estudio de los pacientes quirúrgicos pediátricos que características se relacionan con las operaciones más importante que ésos relacionado con el estado physiologic de los pacientes.5 Generalmente todas las medidas preventivas de SSI eficaces en el adulto quirúrgico el cuidado se indica en cuidado quirúrgico pediátrico. c Los procedimientos de la dirección se realizaron específicamente afuera del cuarto de funcionamiento (e.g., procedimientos endoscopic), ni proporciona la dirección para la prevención de la infección para procedimientos invasores tales como cateterización cardiaca o radiología del interventional. No obstante, sea probable que muchos Las estrategias de la prevención de SSI también podían ser aplicadas o ser adaptadas para reducir complicaciones infecciosas se asoció a éstos procedimientos. c Recomiende específicamente los métodos de la prevención de SSI 250 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999

Informe especial

Pauta para la prevención de la infección quirúrgica del sitio, 1999 Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Plata de Leah Christine, BS; Guillermo R. Jarvis, MD; El control de la infección del hospital practica a comité consultivo

Del programa de las infecciones del hospital, centro nacional para las enfermedades infecciosas, centros para el control de enfermedad y prevención, servicio médico público, Departamento de los E.E.U.U. de los servicios de salud y humanos, Atlanta, Georgia. The Hospital Infection Control Practices Committee thanks the following subject-matter experts for reviewing a preliminary draft of this guideline: Carol Applegeet, RN, MSN, CNOR, CNAA, FAAN; Panadero del Ona, RN, MSHA; Philip Barie, MD, FACS; Baya de Arnold, MD; Columna Nancy Bjerke, BSN, MPH, CIC; Juan Bohnen, MD, FRCSC, FACS; Roberto Condon, MS, MD, FACS; E. Patchen Dellinger, MD, FACS; Heces de Terrie, RN, MS, MPH, CIC; Judith Mathias, RN; Anne Matlow, MD, MS, FRCPC; C. Cañada Mayhall, MD; Rita McCormick, RN, CIC; Ronald Nichols, MD, FACS; Barbara Pankratz, RN; Guillermo Rutala, PhD, MPH, CIC; Julia Wagner, RN; Samuel Wilson, MD, FACS. Las opiniones de todos los revisores no se pudieron reflejar en todo el recomendaciones contenidas en este documento. Los autores agradecen a Connie Alfred, a Estella Cormier, al amigo de Karen, a Charlene Gibson, y a Geraldine Jones por proporcionar ayuda inestimable. El Dr. Mangram es actualmente afiliado con la universidad del centro médico de Tejas, Houston, Tejas. Publicado simultáneamente adentro Control de la infección y epidemiología del hospital, Diario americano del control de la infección, y Diario de Resultados quirúrgicos. Este documento copyright-no se protege y puede ser fotocopiado. Peticiones de la reimpresión de la dirección a la pauta de SSI, al programa de las infecciones del hospital, a Mailstop E69, a los centros para el control de enfermedad y a la prevención, Clifton 1600 Rd, Atlanta, GA 30333. La “pauta para la prevención del sitio quirúrgico Infection, 1999” es accesible en línea en www.cdc.gov/ncidod/hip. 99-SR-024. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ml, LC de plata, Jarvis WR, el control de la infección del hospital practica a comité consultivo. Pauta para la prevención de la infección quirúrgica del sitio, 1999. Infecte el control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-280.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 251 único a las operaciones como mínimo invasoras (es decir, laparoscopic cirugía). Los datos disponibles de la vigilancia de SSI indican eso las operaciones laparoscopic tienen generalmente un más bajo o comparable Riesgo de SSI cuando está puesto en contraste para abrir operaciones.6-11 SSI medidas preventivas aplicables en operaciones abiertas (e.g., la colecistectomía abierta) se indica para su laparoscopic contrapartes (e.g., colecistectomía laparoscopic). c Recomiende los agentes antisépticos específicos para el paciente preparaciones preoperative de la piel o para el trabajador del healthcare antisepsis de la mano/del antebrazo. Los hospitales deben elegir de productos recomendados para estas actividades en el más último Food and Drug Administration (FDA) monograph.12 I. INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIO (SSI): UNA DESCRIPCIÓN A. INTRODUCCIÓN

Antes del siglo de mid-19th, pacientes quirúrgicos comúnmente la “fiebre irritante postoperatoria desarrollada,” siguió por drenaje purulento de sus incisiones, abrumando sepsis, y a menudo muerte. No estaba hasta el último 1860s, después El Lister de José introdujo los principios del antisepsis, de que morbosidad infecciosa postoperatoria disminuida substancialmente. El trabajo del Lister cambió radicalmente cirugía de una actividad asociado a la infección y a la muerte a una disciplina eso podía eliminar el sufrimiento y prolongar vida. Actualmente, en los Estados Unidos solamente, 27 estimados millón de procedimientos quirúrgicos se realizan cada año.13 [[The]] Vigilancia nosocomial nacional de las infecciones de la CDC El sistema (NNIS), establecido en 1970, los monitores divulgaron tendencias en infecciones nosocomiales en los E.E.U.U. hospitales del agudo-cuidado. De acuerdo con informes del sistema de NNIS, SSIs es el tercero lo más frecuentemente infección nosocomial divulgada, explicando el 14% hasta el 16% de todas las infecciones nosocomiales entre hospitalizado pacientes.14 Durante 1986 a 1996, hospitales que dirigen SSI la vigilancia en el sistema de NNIS divulgó a 15.523 el siguiente de SSIs 593.344 operaciones (CDC, datos inéditos). Entre pacientes quirúrgicos, SSIs era el más común infección nosocomial, explicando el 38% de todas tales infecciones. De estos SSIs, dos tercios fue confinado a la incisión, y un tercio implicó los órganos o los espacios alcanzados durante la operación. Cuando pacientes quirúrgicos con nosocomial SSI muertos, el 77% de las muertes fueron divulgados para ser relacionados con la infección, y la mayoría (el 93%) eran infecciones serias la participación de órganos o de espacios tuvo acceso durante la operación. En el an o 80, Cruse estimaba que un SSI aumentó a estancia del hospital del paciente por aproximadamente 10 días y costado $2.000 adicionales.15,16 Un análisis 1992 demostró a eso cada SSI dado lugar a 7.3 días postoperatorios adicionales del hospital, adición de $3.152 en recargos.17 Otros estudios corroboran que la longitud creciente de la estancia del hospital y el coste son asociados con SSIs.18,19 SSIs profundo que implica órganos o espacios, como se comparan a SSIs confinado a la incisión, asociado con mayores aumentos uniformes en estancias y costes del hospital.20,21 Los avances en prácticas del control de la infección incluyen ventilación de funcionamiento mejorada del sitio, métodos de la esterilización, barreras, técnica quirúrgica, y disponibilidad de antimicrobiano profilaxis. A pesar de estas actividades, SSIs sigue siendo a causa substancial de la morbosidad y de la mortalidad entre hospitalizado pacientes. Esto se puede explicar parcialmente por aparición de patógeno antimicrobiano-resistentes y números crecientes de los pacientes quirúrgicos que son mayores y/o tenga una variedad amplia de crónico, de debilitante, o

enfermedades subyacentes immunocompromising. También hay números crecientes del trasplante prostético del implante y del órgano operaciones realizadas. Así, reducir el riesgo de SSI, a systematic but realistic approach must be applied with the conocimiento que este riesgo es influenciado por características de el paciente, la operación, el personal, y el hospital. B. TÉRMINOS DOMINANTES USADOS EN LA PAUTA

1. Criterios para definir SSIs La identificación de SSI implica la interpretación de clínico y los resultados del laboratorio, y es cruciales que una vigilancia programe las definiciones del uso que son constantes y las estandardizó; si no, tarifas inexactas o uninterpretable de SSI será computado y divulgado. El sistema de NNIS De la CDC tiene criterios estandardizados desarrollados de la vigilancia para definir SSIs (tabla 1).22 Por estos criterios, SSIs es clasificado como siendo incisional o órgano/espacio. Incisional SSIs es fomente dividido en ésos que implican solamente la piel y subcutáneo tejido fino (SSI superficial del incisional) y ésos que implican tejidos finos suaves más profundos de la incisión (SSI profundo del incisional). El órgano/el espacio SSIs implica cualquier parte de la anatomía (e.g., el órgano o el espacio) con excepción de las capas incididas de la pared del cuerpo, de que era abierto o manipulado durante una operación (figura). La tabla 2 enumera las clasificaciones sitio-específicas usadas para distinguir órgano/espacio SSIs. Por ejemplo, en un paciente que tenía appendectomy y posteriormente convertido un intrabdominal absceso que no drena a través de la incisión, la infección sería divulgada como SSI del órgano/del espacio en sitio intrabdominal. Falta de utilizar criterios objetivos a defina SSIs se ha demostrado para afectar substancialmente divulgado Tarifas de SSI.23,24 Las definiciones de la CDC NNIS de SSIs han sido aplicado constantemente por la vigilancia y el personal quirúrgico en muchos ajustes y está actualmente un nacional de hecho estándar.22,25 FIGURA. Sección representativa de la pared abdominal que representa clasificaciones de la CDC de infección quirúrgica del sitio.22

252 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 2. Habitación de funcionamiento Un área físicamente separada que abarca el funcionamiento cuartos y sus vestíbulos y ancilario de interconexión las áreas de trabajo por ejemplo friegan cuartos del fregadero. Ninguna distinción se hace entre las habitaciones de funcionamiento situadas en convencional hospitales y ésos el hospitalizado usados para el “mismo-día” quirúrgico cuide, si en un hospital o un libre facilidad. 3. Sitio de funcionamiento Un cuarto en una habitación de funcionamiento donde están las operaciones realizado. TABLA 1 CRITERIA PARA DEFINING A SURGICAL SITE INFECTION (SSI) *

SSI superficial de Incisional La infección ocurre en el plazo de 30 días después de la operación y la infección implica solamente la piel o el tejido fino subcutáneo de la incisión y por lo menos uno del siguiente: 1. Drenaje purulento, con o sin la confirmación del laboratorio, de la incisión superficial. 2. Organismos aislados de una cultura aséptico obtenida del líquido o de tejido fino de la incisión superficial. 3. Por lo menos uno de las muestras o de los síntomas siguientes de la infección: dolor o dulzura, hinchazón localizada, rojez, o calor y incisión superficial es abierto deliberadamente por el cirujano, a menos que la incisión es cultura-negativa. 4. Diagnosis de SSI superficial del incisional del cirujano o del médico el atender. no divulgue las condiciones siguientes como SSI: 1. Absceso de la puntada (inflamación mínima y descarga confinadas a los puntos de la penetración de la sutura). 2. Infección de una episiotomía o de un sitio recién nacido de la circuncisión. 3. Herida infectada de la quemadura. 4. SSI de Incisional que extiende en el fascial y capas del músculo (véase SSI profundo del incisional).

Nota: Los criterios específicos se utilizan para identificar sitios infectados de la episiotomía y de la circuncisión y se queman heridas.433 SSI profundo de Incisional La infección ocurre en el plazo de 30 días después de la operación si ningún implante† se va en lugar o en el plazo de 1 año si el implante está en lugar y la infección aparece a relaciónese con la operación y la infección implica tejidos finos suaves profundos (e.g., las capas fascial y del músculo) de la incisión y por lo menos uno del siguiente: 1. Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del componente del órgano/del espacio del sitio quirúrgico. 2. Los dehisces profundos de una incisión espontáneamente o son abiertos deliberadamente por un cirujano cuando el paciente tiene por lo menos una de las muestras siguientes o síntomas: fiebre (>38ºC), dolor localizado, o dulzura, a menos que el sitio sea cultura-negativo. 3. El absceso o la otra evidencia de la infección que implica la incisión profunda es encontrado en la examinación directa, durante la reoperación, o por el histopatholog ic o examinación radiológica. 4. Diagnosis de un SSI profundo del incisional de un cirujano o de un médico el atender. Notas: 1. Divulgue la infección que implica sitios superficiales y profundos de la incisión como SSI profundo del incisional. 2. Divulgue un SSI del órgano/del espacio que drene a través de la incisión como SSI profundo del incisional. SSI del órgano/del espacio La infección ocurre en el plazo de 30 días después de la operación si ningún implante† se va en lugar o en el plazo de 1 año si el implante está en lugar y la infección aparece a relaciónese con la operación y la infección implica cualquier parte de la anatomía (e.g., los órganos o los espacios), con excepción de la incisión, que fue abierta o manipulada durante una operación y por lo menos uno del siguiente: 1. Drenaje purulento de un dren que se coloca a través de una herida de la puñalada‡ en el órgano/el espacio. 2. Organismos aislados de una cultura aséptico obtenida del líquido o del tejido fino en el órgano/el espacio. 3. El absceso o la otra evidencia de la infección que implica el órgano/el espacio que se encuentra en la examinación directa, durante la reoperación, o cerca examinación histopathologic o radiológica. 4. Diagnosis de un SSI del órgano/del espacio de un cirujano o de un médico el atender. * Horan TC y otros.22 Definición nosocomial nacional de la vigilancia de la infección del †: un cuerpo extranjero implantable nonhuman-derivado (e.g., válvula prostética del corazón, injerto vascular nonhuman, corazón mecánico, o prótesis de la cadera) eso se coloca permanentemente en un paciente durante cirugía. ‡ Si el área alrededor de una herida de la puñalada se infecta, no es un SSI. Se considera una piel o una infección suave del tejido fino, dependiendo de su profundidad.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 253 4. Personal quirúrgico Cualquier trabajador del healthcare que proporcione cuidado a quirúrgico pacientes durante pre, intra, o postoperatorios períodos. 5. Miembro quirúrgico del equipo Cualquier trabajador del healthcare en un cuarto de funcionamiento durante la operación que tiene un papel quirúrgico del cuidado. Miembros del el equipo quirúrgico puede “ser fregado” o no; miembros fregados tenga contacto directo con el campo de funcionamiento estéril o instrumentos o fuentes estériles usados en el campo (refiérase “Sección de Antisepsis de la mano/del antebrazo de Preoperative”). C. MICROBIOLOGÍA

Según datos del sistema de NNIS, la distribución de los patógeno aislados de SSIs no ha cambiado marcado durante la década pasada (tabla 3).26,27 Estafilococo áureo, estafilococos coagulase-negative, Enterococo spp., y Escherichia coli siga siendo lo más frecuentemente patógeno aislados. Una proporción de aumento de SSIs es causado por los patógeno antimicrobiano-resistentes, tales como methicillin-resistente S. aureus (MRSA),28,29 o cerca Albicans del Candida.30 A partir la 1991 a 1995, la incidencia de SSIs fungicida entre pacientes en los hospitales de NNIS crecientes a partir la 0.1 a 0.3 por 1.000 descargas.30 La proporción creciente de SSIs causado por los patógeno resistentes y Candida spp. puede reflejar números el aumento seriamente de la enfermedad y immunocompromised pacientes quirúrgicos y el impacto de uso extenso de los agentes antimicrobianos del amplio-espectro. Los brotes o los racimos de SSIs también se han causado por los patógeno inusuales, por ejemplo Oryzae del Rhizopus, Clostridium

perfringens, bronchialis de Rhodococcus, farcinica de Nocardia, Pneumophila de Legionella y Dumoffii de Legionella, y Multivorans de los Pseudomonas. Estos brotes raros han sido remontado a las preparaciones adhesivas contaminadas,31 vendajes elásticos, 32 personal quirúrgico colonizado, 33,34 agua del grifo,35 o soluciones desinfectantes contaminadas.36 Cuando un racimo de SSIs implica un organismo inusual, un epidemiológico formal la investigación debe ser conducida. D. PATOGENESIA

La contaminación microbiana del sitio quirúrgico es una necesaria precursor de SSI. El riesgo de SSI puede ser conceptuado según la relación siguiente37,38: Dosis de la contaminación bacteriana 3 virulencia = riesgo de la infección quirúrgica del sitio Resistencia del paciente del anfitrión

Cuantitativo, se ha demostrado que si un quirúrgico el sitio se contamina con >105 microorganismos por gramo de el tejido fino, el riesgo de SSI se aumenta marcado.39 Sin embargo, dosis de contaminar los microorganismos requeridos producir la infección puede ser mucho más baja cuando es el material extranjero presente en el sitio (es decir, 100 estafilococos por el gramo del tejido fino introducido en las suturas de seda).40-42 Los microorganismos pueden contener o producir las toxinas y otras sustancias que aumentan su capacidad de invadir un anfitrión, produzca el daño dentro del anfitrión, o sobreviva en o en el anfitrión tejido fino. Por ejemplo, producto gram-negative de muchas bacterias endotoxina, que estimula la producción del cytokine. Alternadamente, los cytokines pueden accionar la respuesta inflamatoria systemic síndrome que conduce a veces al órgano múltiple del sistema falta.43-45 Una de las causas mas comunes del múltiplo la falta del órgano del sistema en cuidado quirúrgico moderno es intrabdominal infección.46,47 Algunos componentes superficiales bacterianos, notablemente las cápsulas del polisacárido, inhiben fagocitosis, 48 una respuesta crítica y temprana de la defensa del huésped a microbiano contaminación. Ciertas tensiones de clostridia y de estreptococos produzca las exotoxinas potentes que interrumpen las membranas de la célula o altere el metabolismo celular.49 Una variedad de microorganismos, incluyendo bacterias gram-positive tales como coagulasenegative estafilococos, glycocalyx del producto y un asociado “limo llamado componente,”50-55 qué blinda físicamente las bacterias de fagocitos o inhiben el atascamiento o la penetración de agentes antimicrobianos.56 Aunque éstos y otro los factores de la virulencia están bien definidos, su relación mecánica a SSI el desarrollo no se ha determinado completamente. Para la mayoría del SSIs, la fuente de patógeno es flora endógena de la piel del paciente, membranas mucosas, o visceras huecos.57 Cuando es las membranas mucosas o la piel incididos, los tejidos finos expuestos están a riesgo para la contaminación con la flora endógena.58 Estos organismos son generalmente aerobios los cocos gram-positive (e.g., estafilococos), pero pueden incluya la flora fecal (e.g., las bacterias y gramnegative anaerobios aerobio) cuando las incisiones se hacen cerca del perinéo o ingle. Cuando se abre un órgano gastrointestinal TABLA 2 SITE- SPECIFIC CLASSIFICATIONS DE ORGAN/SPASO SURGICAL SITE INFECTION* Infección arterial o venosa Absceso o mastitis del pecho Espacio de disco Oído, mastoid Endocarditis Endometritis Ojo, con excepción de la conjuntivitis Aparato gastrointestinal Intrabdominal, no especificado a otra parte

Absceso intracraneal, del cerebro o dura Empalme o Bursa Mediastinitis Meningitis o ventriculitis Myocarditis o pericarditis Cavidad bucal (boca, lengüeta, o gomas) Osteomyelitis Otras infecciones de la zona respiratoria más baja (e.g., absceso o empyema) El otro varón o zona reproductiva femenina Sinusitis Absceso espinal sin meningitis Zona respiratoria superior Pun#o vaginal * Horan TC y otros.22

254 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 durante una operación y está la fuente de patógeno, gramnegative bacilos (e.g., E. coli), organismos gram-positive (e.g., enterococos), y a veces anaerobios (e.g., Bacilo fragilis) son los aislantes típicos de SSI. Listas de la tabla 4 las operaciones y los patógeno probables de SSI se asociaron a ellos. Sembradura del sitio operativo de un foco distante de la infección puede ser otra fuente de los patógeno de SSI,59-68 particularmente en los pacientes que tienen una prótesis u otra implante colocado durante la operación. Tales dispositivos proporcionan un nidus para el accesorio del organismo.50,69-73 Las fuentes exógenas de los patógeno de SSI incluyen quirúrgico personal (especialmente miembros del quirúrgico equipo),74-78 el ambiente de funcionamiento del sitio (aire incluyendo), y todas las herramientas, instrumentos, y materiales traídos a campo estéril durante una operación (refiera a “Intraoperative Sección de las ediciones”). La flora exógena es sobre todo aerobio, especialmente organismos gram-positive (e.g., estafilococos y estreptococos). Hongos de endógeno y de exógeno las fuentes causan raramente SSIs, y su patogenesia no es el pozo entendía.79 E. RIESGO Y PREVENCIÓN

El término factor de riesgo tiene un significado particular en epidemiología y, en el contexto de la patofisiología de SSI y la prevención, refiere terminantemente a una variable que tenga un significativo, asociación independiente con el desarrollo de SSI después una operación específica. Los factores de riesgo son identificados por multivariate análisis en estudios epidemiológicos. Desafortunadamente, el factor de riesgo del término se utiliza a menudo en la literatura quirúrgica en un ancho para incluir características del paciente o de la operación cuál, aunque está asociado al desarrollo de SSI en univariate el análisis, no es necesariamente predictors independientes. 80 La literatura citada en las secciones que siguen incluye los factores de riesgo identificados por univariate y multivariate análisis. Paciente de las listas de la tabla 5 y características de la operación eso puede influenciar el riesgo del desarrollo de SSI. Estas características sea útil de dos maneras: (1) permiten la estratificación de operaciones, haciendo datos de la vigilancia más comprensibles; y, conocimiento (de 2) de los factores de riesgo antes de seguro las operaciones pueden permitir medidas preventivas apuntadas. Por ejemplo, si se sabe que un paciente tiene un sitio alejado la infección, el equipo quirúrgico puede reducir riesgo de SSI programar una operación después de la infección ha resuelto. Una medida preventiva de SSI se puede definir como acción o sistema de acciones tomadas intencionalmente para reducir riesgo de un SSI. Muchas tales técnicas se dirigen en la reducción oportunidades para la contaminación microbiana del tejidos finos o instrumentos quirúrgicos estériles del paciente; otros son

adjunctive, por ejemplo usar profilaxis antimicrobiana o evitar la disección traumática innecesaria del tejido fino. El uso óptimo de las medidas preventivas de SSI requiere que sea una variedad de paciente y de características de la operación considerado cuidadosamente. 1. Características pacientes En ciertas clases de operaciones, características pacientes asociado posiblemente a un riesgo creciente de un SSI incluya infecciones alejadas coincidentes del sitio59-68 o colonización,81-83 diabetes, 84-87 tabaquismo,85,88-92 esteroide systemic uso,84,87,93 obesidad (>peso corporal ideal del 20%),85-87.94-97 extremos de la edad,92.98-102 estado alimenticio pobre,85.94.98.103-105 y perioperative transfusión de ciertos productos de la sangre.106-109 a. Diabetes La contribución de la diabetes al riesgo de SSI es polémica, 84-86.98.110 porque la contribución independiente de la diabetes a SSI el riesgo no se ha determinado típicamente después el controlar para los factores de la confusión del potencial. Preliminar reciente resultados de un estudio de los pacientes que experimentaron el injerto de puente de la arteria coronaria demostró una relación significativa entre los niveles de aumento de HgA1c y las tarifas de SSI.111 También, la glucosa creciente nivela (>200 mg/dL) en el inmediato período postoperatorio (<48 horas) eran asociadas con riesgo creciente de SSI.112,113 Más estudios son necesarios determine la eficacia del control perioperative de la glucosa de la sangre como medida preventiva. b. Uso de la nicotina El uso de la nicotina retrasa la herida primaria curativa y puede aumente el riesgo de SSI.85 En un estudio anticipado grande, actual el tabaquismo era un factor de riesgo independiente para SSI del sternal y/o del mediastinal que sigue cirugía cardiaca.85 Otros estudios han corroborado el tabaquismo como factor de riesgo importante de SSI.88-92 La limitación de éstos estudia, sin embargo, es que los términos tienen gusto tabaquismo actual y fumadores activos no se definen siempre. A apropiadamente determine la contribución del uso del tabaco al riesgo de SSI, estandardizada las definiciones de la historia que fuma deben ser adoptadas y utilizado en estudios diseñó controlar para confundir variables. c. Uso esteroide Pacientes que están recibiendo los esteroides u otro immunoTABLA 3 DISTRIBUTION DE PATHOGENS ISOLATED* FROM SURGICAL SITE INFECTIONS, NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM, 1986 A 1996 Porcentaje de aislantes 1986-1989179 1990-199626 Patógeno (N=16,727) (N=17,671) Estafilococo áureo 17 20 Coagulase-negative staphylococci 12 14 Enterococo spp. 13 12 Escherichia coli 10 8 Aeruginosa de los Pseudomonas 8 8 Enterobacteria spp. 8 7 Mirabilis del Proteus 4 3 Pneumoniae del Klebsiella 3 3 Otro Estreptococo spp. 3 3 Albicans del Candida 2 3 Agrupe los estreptococos de D (no-enterococos) - 2 Otros aerobio gram-positive - 2 Bacteroides fragilis — 2

los *Pathogens que representan menos el de 2% de aislantes se excluyen.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 255 las drogas represivas preoperatively pueden estar predispuestas a SSI que se convierten,84,87 pero los datos que apoyan esta relación

sea contradictorio. En un estudio del uso esteroide a largo plazo en pacientes con la enfermedad de Crohn, SSI se convirtió perceptiblemente más a menudo en los pacientes que reciben los esteroides preoperative (12.5%) que en pacientes sin el uso esteroide (6.7%).93 En cambio, otras investigaciones no han encontrado una relación entre el uso esteroide y el riesgo de SSI.98.114.115 d. Desnutrición Para algunos tipos de operaciones, proteína-caloría severa la desnutrición se asocia crudo a nosocomial postoperatorio infecciones, dinámica curativa deteriorada de la herida, o muerte.116-124 La National Academy of Sciences/nacional Consejo de investigación (NAS/NRC),94 Estudio en la eficacia de Control de la infección (SENIC),125 y NNIS126 esquemas para SSI la estratificación del riesgo no incorpora explícitamente alimenticio estado como variable del predictor, aunque puede ser representada indirectamente en los últimos dos. En cotizado extensamente 1987 estudio de 404 operaciones generales de riesgo elevado de la cirugía, Christou y los compañeros de trabajo derivaron un índice de la probabilidad de SSI en el cual las variables finales del predictor eran edad paciente, duración de la operación, nivel de la albúmina del suero, prueba retrasada de la hipersensibilidad cuenta, y nivel intrínseco de la contaminación de la herida.117 Aunque este índice predijo riesgo de SSI satisfactoriamente para 404 subsecuentes recibieron a los pacientes y generalmente como significativo avance en la estratificación del riesgo de SSI, él no es ampliamente utilizado en SSI análisis de datos de la vigilancia, investigación quirúrgica de la infección, o epidemiología analítica. Las discusiones teóricas se pueden hacer para una creencia eso la desnutrición preoperative severa debe aumentar el riesgo de incisional y de órgano/espacie SSI. Sin embargo, asociación epidemiológica entre SSI del incisional y la desnutrición is difficult to demonstrate consistently for all surgical subspecialties.118-120.124.127-131 Logístico Multivariate el modelar de la regresión ha demostrado ese proteincalorie preoperative la desnutrición no es un predictor independiente de TABLA 4 OPERATIONS, LIKELY SURGICAL SITE INFECTION (SSI) PATHOGENS,

Y

REFERENCES ENCENDIDO USE DE ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS*

Patógeno probables de las operaciones†‡ Referencias Colocación de todos los injertos, prótesis, o implantes Estafilococo aureus; estafilococos coagulase-negative 269.282-284.290 Cardiaco S. aureus; estafilococos coagulase-negative 251-253.462.463 Neurocirugía S. aureus; estafilococos coagulase-negative 241.249.258.259.261.464.465 Pecho S. aureus; estafilococos coagulase-negative 242.248 Oftálmico S. aureus; estafilococos coagulase-negative; estreptococos; 466 Datos limitados; sin embargo, de uso general en bacilos gram-negative procedimientos tales como resección anterior del segmento, hebillas vitrectomy, y scleral Ortopédico S. aureus; estafilococos coagulase-negative; gramo 60.243-246.254.255.467-473 Bacilos comunes totales de la negativa del reemplazo Fracturas cerradas/uso de los clavos, placas del hueso, otros dispositivos internos de la fijación Reparación funcional sin el implante/el dispositivo Trauma Noncardiac torácico S. aureus; estafilococos coagulase-negative; 240.247.474.475 Thoracic (lobectomy, pneumonectomy, wedge Estreptococo pneumoniae; bacilos gram-negative resección, el otro mediastinal del noncardiac procedimientos) Tubo cerrado thoracostomy Vascular S. aureus; estafilococos coagulase-negative 250.463.476.477 Bacilos Gram-negative del Appendectomy; anaerobios 263.452.478 Bacilos Gram-negative de la zona biliar; anaerobios 260.262.479-484 Bacilos Gram-negative de Colorectal; anaerobios 200.239.256.287-289.485-490 Bacilos Gram-negative de Gastroduodenal; estreptococos; 256.257.491-493 oropharyngeal anaerobios (e.g., peptostreptococci) Cabeza y cuello (procedimientos importantes con S. aureus; estreptococos; anaerobios oropharyngeal 494-497 incisión a través de la mucosa oropharyngeal) (e.g., peptostreptococci) Bacilos Gram-negative obstétricos y ginecológicos; enterococos; grupo B 270-280.435 estreptococos; anaerobios

Bacilos Gram-negative 267 de Urologic No puede ser beneficioso si la orina es estéril * Refiera a la “profilaxis antimicrobiana en cirugía,” La letra médica, 1997,266 para las recomendaciones actuales de agentes y de dosis antimicrobianos. Patógeno probables del † de fuentes endógenas y exógenas. Los estafilococos del ‡ serán asociados a SSI después de todos los tipos de operaciones.

256 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 mediastinitis después de operaciones cardiacas de puente.85,132 En la era moderna, sume la nutrición parenteral (TPN) y sume la alimentación enteral (TÉ) tienen entusiástico aceptación de los cirujanos y de los especialistas críticos del cuidado.118.133-137 Sin embargo, las ventajas de la repleción alimenticia preoperative de pacientes subalimentados en la reducción de riesgo de SSI esté no probado. En dos seleccionó al azar los ensayos clínicos, preoperative la “terapia alimenticia” no redujo incisional y riesgo de SSI del órgano/del espacio.138-141 En un estudio reciente de de riesgo elevado pacientes pancreatectomy con el cáncer, la disposición de TPN preoperatively no tenía ningún efecto beneficioso en riesgo de SSI.142 Seleccionado al azar ensayo anticipado que implica 395 generales y torácicos los pacientes de la cirugía compararon los resultados para subalimentado pacientes preoperatively que reciben cualquiera 7 - al día 15 Régimen de TPN o una dieta preoperative regular del hospital. Todos siguieron a los pacientes por 90 días postoperatoriamente. Allí was no detectable benefit of TPN administration on the incidence de SSI del incisional o del órgano/del espacio.143 El administrar TPN o el TÉ se puede indicar en un número de circunstancias, pero tal repleción no se puede ver estrecho como a medida preventiva para el riesgo de SSI del órgano/del espacio o del incisional. Cuando una operación electiva importante es necesaria en a seriamente el paciente subalimentado, los cirujanos experimentados utiliza a menudo ambos pre y alimenticia ayuda postoperatoria en la consideración de la morbosidad principal se asoció a potencial numeroso complicaciones, solamente uno de las cuales es órgano/espacio SSI.118.124.130.133.137.138.144-149 Además, alimenticio postoperatorio la ayuda es importante para cierto oncologic importante operaciones,135,136 después de muchas operaciones en víctimas importantes del trauma, 134 o en los pacientes que sufren una variedad de quirúrgico catastrófico complicaciones que imposibilitan el comer o que accionan a estado hypermetabolic. Los ensayos clínicos seleccionados al azar serán necesario para determinarse si la ayuda alimenticia altera riesgo de SSI en combinaciones específicas de la paciente-operación. e. Estancia preoperative prolongada del hospital La estancia preoperative prolongada del hospital está con frecuencia sugerido como característica paciente se asoció a riesgo creciente de SSI. Sin embargo, la longitud de la estancia preoperative es probablemente un sustituto para la severidad de la enfermedad y de condiciones co-mórbidas requiriendo a hospitalizado trabaje-para arriba y/o terapia antes la operación.16.26.65.85.94.100.150.151 f. Colonización de los nares de Preoperative con Estafilococo áureo S. aureus es un aislante frecuente de SSI. Este patógeno es llevado adentro los nares de el 20% a el 30% de seres humanos sanos.81 Él se ha sabido por los años esos el desarrollo de SSI participación S. aureus se asocia definitivamente a preoperative carro de los nares del organismo en pacientes quirúrgicos.81 A el análisis multivariate reciente demostró que tal carro era el factor de riesgo independiente más de gran alcance para SSI después de operaciones cardiothoracic.82 El ungüento de Mupirocin es eficaz como agente tópico para supresión S. aureus de los nares de pacientes colonizados o trabajadores del healthcare. Un informe reciente de Kluytmans y los compañeros de trabajo sugirieron que el riesgo de SSI fuera reducido en pacientes quién tenía operaciones cardiothoracic cuando era el mupirocin aplicado preoperatively a sus nares, sin importar el portador

estado.152 En este estudio, SSI clasifica para 752 mupirocin-tratados compararon a los pacientes con ésos observados previamente para un grupo untreated de 928 pacientes históricos del control, y la reducción de tarifa significativa de SSI fue atribuida a tratamiento del mupirocin. Concerns have been raised regarding la comparabilidad de los dos grupos pacientes.153 Además, hay preocupación esa resistencia del mupirocin puede emerger, aunque esto se parece inverosímil cuando tratamiento los cursos son breve.81 Un ensayo clínico anticipado, seleccionado al azar sea necesario establecer definitivo esa extirpación de carro nasal de S. aureus es una prevención eficaz de SSI método en cirugía cardiaca. Tal ensayo ha estado recientemente terminado en 3.909 pacientes en Iowa.83 Cinco tipos de operaciones en dos instalaciones fueron observados. Análisis preliminar demostró una asociación significativa entre el carro nasal de S. aureus y desarrollo subsecuente de SSI. El efecto de el mupirocin en la reducción de riesgo de SSI debe todavía ser determinado. g. Transfusión de Perioperative Se ha divulgado que transfusión perioperative de leucocito-contener componentes allogeneic de la sangre es factor de riesgo evidente para el desarrollo de postoperatorio infecciones bacterianas, incluyendo SSI.106 En tres de cinco seleccionó al azar ensayos conducidos en experimentar de los pacientes electivo la resección de los dos puntos para el cáncer, el riesgo de SSI por lo menos fue doblada en los pacientes que reciben transfusiones de sangre.107-109 Sin embargo, en base de reconsid- epidemiológico detallado TABLA 5 PATIENT Y OPERATION CHARACTERISTICS TSOMBRERO MAY INFLUENCE RISK DE SURGICAL SITE INFECTION DEVELOPMENT Paciente Edad Estado alimenticio Diabetes El fumar Obesidad Infecciones coexistentes en un sitio alejado del cuerpo Colonización con los microorganismos Inmunorespuesta alterada Length of preoperative stay Operación La duración de quirúrgico friega Antisepsis de la piel El afeitar de Preoperative Preparación de la piel de Preoperative Duración de la operación Profilaxis antimicrobiana Ventilación de funcionamiento del sitio Esterilización inadecuada de instrumentos Material extranjero en el sitio quirúrgico Drenes quirúrgicos Técnica quirúrgica Hemostasis pobre Falta de borrar el espacio muerto Trauma del tejido fino Adaptado de las referencias 25, 37.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 257 los erations, tantos como 12 variables de la confusión pueden tener influenció la asociación divulgada, y cualquier efecto de la transfusión en SSI el riesgo puede ser pequeño o no existente.106 Debido a problemas methodologic, incluyendo la sincronización de transfusión, y uso de las definiciones no normalizadas de SSI, la interpretación de los datos disponibles es limitada. Un metaanalysis de ensayos publicados será requerido probablemente para resolución de la controversia. 154 No hay actualmente científico base para retener productos necesarios de la sangre de pacientes quirúrgicos como medios o del incisional o

reducción del riesgo de SSI del órgano/del espacio. 2. Características operativas: Ediciones de Preoperative a. Riego del antiséptico de Preoperative Una ducha antiséptica preoperative o disminuciones del baño cuentas microbianas de la colonia de la piel. En un estudio >de 700 pacientes quién recibió dos duchas antisépticas preoperative, la colonia bacteriana reducida chlorhexidine cuenta el ninefold (2.83102 a 0.3), mientras que el povidone-yodo o triclocarbanmedicated jabone las cuentas reducidas de la colonia por 1.3 - y 1.9 doblan, respectivamente.155 Otros estudios corroboran estos resultados. 156,157 Productos gluconate-que contienen de Chlorhexidine requiera varios usos lograr el máximo antimicrobiano beneficie, las duchas antisépticas tan repetidas se indican generalmente. 158 Aun cuando las duchas preoperative reducen la colonia microbiana de la piel cuenta, ellos no tiene definitivo demostrado para reducir tarifas de SSI.159-165 b. Retiro del pelo de Preoperative El afeitar de Preoperative del sitio quirúrgico la noche antes de una operación se asocia a un perceptiblemente más alto Riesgo de SSI que el uso de agentes depilatorios o no retiro del pelo.16.100.166-169 En un estudio, las tarifas de SSI eran 5.6% adentro los pacientes que hicieron el pelo quitar por afeitado de la maquinilla de afeitar compararon a las 0.6% tarifas entre las que tenían pelo quitaron por depilatorio o quién no tenía ningún pelo quitado.166 El riesgo creciente de SSI asociado a afeitar se ha atribuido a microscópico corta adentro la piel que un servicio más último como focos para la multiplicación bacteriana. El afeitar inmediatamente antes de la operación comparada a afeitar en el plazo de 24 horas preoperatively era asociado con las tarifas disminuidas de SSI (3.1% contra 7.1%); si afeita fue realizado >24 horas antes de la operación, la tarifa de SSI el 20% excedido.166 Pelo del truncamiento inmediatamente antes de una operación también se ha asociado a un riesgo más bajo de SSI que afeitando o acortando la noche antes de una operación (SSI clasifica inmediatamente antes de = 1.8% contra noche antes de = 4.0%).170-173 Aunque el uso de depilatories se ha asociado a a baje el riesgo de SSI que afeitando o acortando,166,167 depilatories a veces reacciones de la hipersensibilidad del producto.166 Otro los estudios demostraron ese retiro preoperative del pelo por cualesquiera los medios fueron asociados a tarifas crecientes de SSI y sugeridos que no se quite ningún pelo.100.174.175 c. Preparación paciente de la piel en el cuarto de funcionamiento Varios agentes antisépticos están disponibles para preoperative preparación de la piel en el sitio de la incisión (tabla 6). yodoforos (e.g., povidone-yodo), productos alcohol-containing, y el gluconate del chlorhexidine es lo más comúnmente posible agentes usados. Ningunos estudios han determinado adecuadamente el comparativo efectos de estos antisépticos preoperative de la piel encendido Riesgo de SSI en estudios bien-controlados, operación-específicos. El alcohol es definido por el FDA como teniendo uno de después de ingredientes activos: alcohol etílico, el 60% a el 95% cerca volumen en una solución acuosa, o alcohol isopropilo, el 50% a 91.3% por el volumen en una solución acuosa.12 El alcohol está fácilmente la más eficaz disponible, barato, y del restos el y antiséptico de la piel rápido-que actúa.176 Alcohol acuoso del 70% a del 92% las soluciones tienen actividad germicida contra bacterias, los hongos, y los virus, pero las esporas pueden ser resistentes.176,177 Uno desventaja potencial del uso del alcohol en el funcionamiento el sitio es su inflamabilidad.176-178 El gluconate y los yodoforos del chlorhexidine tienen amplios espectros de la actividad antimicrobiana.177.179-181 En alguno comparaciones de los dos antisépticos cuando está utilizado como preoperative

la mano friega, mayor alcanzada gluconate del chlorhexidine reducciones en microflora de la piel que el povidone-yodo y TABLA 6 MECHANISM Y SPECTRUM DE ACTIVITY DE ANTISEPTIC AGENTS COMMONLY USED PARA PREOPERATIVE SPARENTESCOS PREPARACIÓN Y SURGICAL SCRUBS Gramo del gramo Mecanismo de la residual negativa positiva de la rapidez Virus de los hongos de Mtb de las bacterias de las bacterias de la acción del agente de las aplicaciones de la toxicidad de la actividad de la acción El alcohol desnaturaliza las proteínas E E.G.G G la mayoría rápido ningunos que se secan, SP volátil, SS Chlorhexidine interrumpe el Ototoxicity intermedio de la célula E.G.P F G E, SP de la queratitis, SS membrana Yodo/SP mínimo intermedio de la absorción de la oxidación/de la substitución E.G.G G G de los yodoforos, SS por el yodo libre de la piel con toxicidad posible, irritación de piel PCMX interrumpen la pared de célula G F* F F F G intermedio más SS necesitados los datos Triclosan interrumpe la pared de célula G G G P U E intermedia más SS necesitados los datos

Abreviaturas: E, excelente; F, justa; G, bueno; Mtb, Tuberculosis del Mycobacterium; P, pobre; PCMX, párrafo-cloro-meta-xylenol; SP, preparación de la piel; Los SS, quirúrgicos friegan; U, desconocido. Datos de Larson E.176 * Justo, a excepción de Pseudomonas spp. ; la actividad mejoró mediante la adición del agente chelating tal como EDTA.

258 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 también tenía mayor actividad residual después de un solo uso. 182-184 Además, el gluconate del chlorhexidine no se hace inactivo por sangre o proteínas del suero.176.179.185.186 Los yodoforos pueden sea hecho inactivo por la sangre o las proteínas del suero, pero ejerza un bacterioestático efecto mientras estén presentes en piel.178,179 Antes de que la preparación de la piel de un paciente se inicie, la piel debe estar libre de la contaminación gruesa (es decir, la suciedad, suelo, o cualquier otra ruina).187 La piel del paciente está preparada aplicando un antiséptico en los círculos concéntricos, comenzando adentro el área de la incisión propuesta. El área preparada debe ser bastante grande extender la incisión o crearla incisiones o sitios nuevos del dren, en caso de necesidad.1.177.187 El uso de piel la preparación puede necesitar ser modificado, dependiendo de la condición de la piel (e.g., quemaduras) o de la localización del sitio de la incisión (e.g., cara). Hay informes de modificaciones al procedimiento para la preparación preoperative de la piel que incluyen: (el 1) quitar o limpiando del agente antiséptico de la preparación de la piel después uso, (2) usando un pegamento antiséptico-impregnado cubra, (3) simplemente pintando la piel con un antiséptico en lieu del procedimiento de la preparación de la piel descrito arriba, o (4) el usar “limpia” contra una preparación quirúrgica “estéril” de la piel kit.188-191 Sin embargo, ningunas de estas modificaciones han sido demostrado para representar una ventaja. d. Antisepsis de la mano/del antebrazo de Preoperative Miembros del equipo quirúrgico que tienen contacto directo con el campo de funcionamiento estéril o los instrumentos estériles o las fuentes usadas en el campo se lavan las manos y los antebrazos cerca realizando un procedimiento tradicional conocido como fregando (o el quirúrgicos friegan) inmediatamente antes de poner estéril vestidos y guantes. Idealmente, el antiséptico óptimo usado para el fregar debe tener un amplio espectro de la actividad, sea de acción rápida, y tenga un efecto persistente.1.192.193 Agentes antisépticos disponible en el comercio en los Estados Unidos para este propósito contenga el alcohol, chlorhexidine, yodo/yodoforos, parachlorometa-xylenol, o triclosan (tabla 6).176.177.179.194.195 El alcohol se considera el patrón oro para la mano quirúrgica preparación en varios países europeos.196-199 Alcoholcontaining los productos se utilizan menos con frecuencia en unido Estados que en Europa, posiblemente debido a preocupaciones alrededor inflamabilidad e irritación de piel. Povidone-yodo y

el gluconate del chlorhexidine es los agentes actuales de la opción para la mayoría de los E.E.U.U. miembros quirúrgicos del equipo.177 Sin embargo, cuando el povidone-yodo 7.5% o el gluconate del chlorhexidine del 4% era comparado al chlorhexidine alcohólico (isopropanol del 60% y 0.5% gluconate del chlorhexidine en isopropanol del 70%), alcohólico el chlorhexidine fue encontrado para tener mayor antimicrobiano residual actividad.200,201 No hay agente ideal para cada situación, y un factor importante, aparte de la eficacia de cualquier producto, está su aceptabilidad funcionando al personal del sitio después uso repetido. Desafortunadamente, la mayoría estudia la evaluación quirúrgica friegue los antisépticos se han centrado en la mano que mide bacteriana cuentas de la colonia. Ningunos ensayos clínicos han evaluado el impacto de friega el agente bien escogido en riesgo de SSI.195.202-206 Factores con excepción de la opción del agente antiséptico influencie la eficacia del quirúrgico friegan. El fregar técnica, la duración del fregar, la condición del las manos, o las técnicas usadas para la sequedad y gloving son ejemplos de tales factores. Los estudios recientes sugieren eso fregar por lo menos 2 minutos es tan eficaz como el tradicional el minuto 10 friega en la reducción de la colonia bacteriana de la mano cuentas,207-211 pero la duración óptima de fregar no es sabido. El primeros friegan del día deben incluir un cuidadoso limpieza por debajo de las uñas (generalmente con a cepillo).180.194.212 No está claro que tal limpieza es una necesaria la parte de subsecuente friega durante el día. Después de realizar el quirúrgicos friegan, las manos se deben continuar y lejos del cuerpo (codos en la posición doblada) de modo que el agua funciona de las extremidades de los dedos hacia los codos. Las toallas estériles se deben utilizar para secar las manos y antebrazos antes de poner de un vestido estéril y guantes.212 A surgical team member who wears artificial nails puede haber aumentado la colonización bacteriana y fungicida de las manos a pesar de la ejecución de una mano adecuada friegue.212,213 El carro de la mano de organismos gram-negative tiene demostrado para ser mayor entre los portadores de clavos artificiales que entre no-portadores.213 Un brote de Serratia marcescens SSIs en pacientes cardiovasculares de la cirugía era encontrado para ser asociado a una enfermera quirúrgica que usó artificial clavos.214 Mientras que la relación entre la longitud del clavo y el riesgo de SSI es desconocido, clavo-artificial o natural largo puede ser asociado a los rasgones en guantes quirúrgicos.177.180.212 La relación entre usar del pulimento de clavo o joyería por el equipo quirúrgico los miembros y el riesgo de SSI no ha estado estudiado adecuadamente. 194.212.215-217 e. Gerencia de quirúrgico infectada o colonizada personal Personal quirúrgico que tiene infecciones activas o es colonizado con ciertos microorganismos se han ligado a brotes o racimos de SSIs.33.34.76.218-237 Así, es importante políticas de ese del healthcare instrumento de las organizaciones a prevenga la transmisión de microorganismos de personal a pacientes. Estas políticas deben dirigirse a la gerencia de relativo al trabajo enfermedades, disposición de la profilaxis de post-exposición después de exposiciones y, cuando es necesario, de la exclusión relativas al trabajo de personal enfermo del trabajo o del contacto paciente. Mientras que trabajo las políticas de la exclusión deben ser ejecutorias e incluir a declaración de la autoridad para excluir a personal enfermo, él debe también diséñese animar a personal que divulgue sus enfermedades y exposiciones y no penalizar a personal con pérdida de salarios, de ventajas, o de estado del trabajo.238

f. Profilaxis antimicrobiana La profilaxis antimicrobiana quirúrgica (amperio) refiere a a curso muy breve de un agente antimicrobiano iniciado apenas antes de una operación comienza.239-265 El amperio no es una tentativa a esterilice tejidos finos, pero un adjunto críticamente sincronizado usado a reduzca la carga microbiana de la contaminación intraoperative a un nivel que no puede abrumar defensas del anfitrión. Amperio no pertenece a la prevención de SSI causado por postoperatorio contaminación.265 La infusión intravenosa es el modo de Entrega del amperio usada lo más a menudo posible en práctica quirúrgica moderna. 20.26.242.266-281 Esencialmente todas las indicaciones confirmadas del amperio pertenece a las operaciones electivas en las cuales las incisiones de la piel están cerrado en el cuarto de funcionamiento. Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 259 Cuatro principios se deben seguir para maximizar benefits of AMP: c Utilice un agente del amperio para todas las operaciones o las clases de operaciones en las cuales se ha demostrado su uso de reducir SSI tarifas basadas en evidencia de ensayos clínicos o para ésos las operaciones después de lo cual SSI del incisional o del órgano/del espacio represente una catástrofe.266.268.269.282-284 c Utilice un agente del amperio que sea seguro, barato, y bactericida con un espectro in vitro que cubre el la mayoría contaminantes intraoperative probables para la operación. c Tiempo la infusión de la dosis inicial de antimicrobiano agente de modo que sea una concentración bactericida de la droga establecido en suero y tejidos finos para el momento en que sea la piel incidido.285 c Mantenga los niveles terapéuticos del antimicrobiano agente en suero y tejidos finos a través de la operación y hasta, a lo más, algunas horas después de la incisión están cerradas adentro el cuarto de funcionamiento.179.266-268.282.284.286 Porque sangre coagulada está presente en todas las heridas quirúrgicas, niveles terapéuticos del suero del amperio los agentes son lógicamente importantes además de terapéutico niveles del tejido fino. las bacterias Fibrin-enredadas pueden ser resistente a la fagocitosis o al contacto con antimicrobiano agentes que difunden del espacio de la herida. La tabla 4 resume acordar típico los patógeno de SSI al tipo de la operación y cita los estudios que establecen eficacia del amperio para estas operaciones. Una manera simple de organizar el amperio las indicaciones se basan en usar la clasificación quirúrgica de la herida proyecte demostrado en la tabla 7, que emplea descriptivo características del caso a postoperatoriamente califique el grado de intraoperative contaminación microbiana. Un cirujano toma la decisión para utilizar el amperio anticipando preoperatively el quirúrgico clase de la herida para una operación dada. El amperio se indica para todas las operaciones que exijan la entrada en un viscus hueco bajo condiciones controladas. El la mayoría los patógeno frecuentes de SSI para tales limpio-contaminaron operaciones se enumeran en la tabla 4. Ciertas operaciones limpio-contaminadas, por ejemplo la resección electiva de los dos puntos, resección anterior baja del recto, y de la resección abdominoperineal del el recto, también requiere un protector preoperative adicional la maniobra llamó la “preparación de los dos puntos,” para vaciar intestino de su contenido y reducir los niveles de microorganismos vivos. 200.239.256.268.284.287 Esta maniobra incluye la administración de enemas y de agentes catárticos siguió por el oral administración de agentes antimicrobianos nonabsorbable adentro dosis divididas el día antes de la operación.200.288.289 El amperio se indica a veces para las operaciones eso exija las incisiones a través de tejido fino normal y en cuál ningún viscus

se entra y no se encuentra ninguna inflamación o infección. Dos bien-reconocieron las indicaciones del amperio para tal limpio operations are: (1) cuando cualquier material prostético intravascular o un empalme prostético será insertado, y (2) para cualesquiera operación en la cual un SSI del incisional o del órgano/del espacio riesgo catastrófico de la actitud. Los ejemplos son todos operaciones cardiacas, incluyendo la colocación cardiaca de los marcapasos,290 operaciones vasculares participación de la colocación arterial prostética del injerto en cualesquiera localice o el revascularization de la extremidad más baja, y la mayoría de las operaciones neuroquirúrgicas (tabla 4). Algunos han abogado uso del amperio durante todas las operaciones en pecho.80.242.264 Por la definición, el amperio no es indicado para una operación clasificado en la tabla 7 según lo contaminado o sucio. En tales operaciones, los pacientes están recibiendo con frecuencia antimicrobiano terapéutico agentes perioperatively para las infecciones establecidas. Las cefalosporinas son estudiados lo más a fondo posible Agentes del amperio.284 Estas drogas son eficaces contra muchos microorganismos gram-positive y gram-negative. Ellos también comparta las características de la seguridad demostrada, aceptables pharmacokinetics, y un coste razonable por dosis.242 En el detalle, cefazolin es ampliamente utilizado y visto generalmente como el agente del amperio de la primera opción para las operaciones limpias.266 Si a el paciente no puede recibir una cefalosporina debido a la penicilina alergia, un alternativa para la cobertura bacteriana gram-positive es el clindamycin o el vancomycin. Cefazolin proporciona la cobertura adecuada para muchos operaciones limpio-contaminadas,268,291 pero amperio para las operaciones en el uso intestinal distal de los mandatos de la zona de un agente por ejemplo cefoxitin (o algún otro de segunda generación cefalosporina) que proporciona cobertura anaerobia. Si a el paciente no puede recibir con seguridad una cefalosporina debido a alergia, un alternativa razonable para la cubierta gram-negative TABLA 7 SURGICAL WOUND CLASSIFICATION

Clase I/Clean: Una herida operativa no infectada en la cual no se encuentra ninguna inflamación y el el respiratorio, alimenticio, genital, o no infectado la zona urinaria no se incorpora. Además, las heridas limpias son sobre todo cerradas y, en caso de necesidad, drenadas con drenaje cerrado. Operativo las heridas del incisional que siguen trauma (embotado) nonpenetrating se deben incluir en esta categoría si resuelven los criterios. Clase II/Clean-Contaminated: Una herida operativa en la cual las zonas respiratorias, alimenticias, genitales, o urinarias se incorporan debajo de controlado condiciones y sin la contaminación inusual. Específicamente, las operaciones que implican la zona, el apéndice, la vagina, y el oropharynx biliares son incluido en esta categoría, con tal que no se encuentre ninguna evidencia de la infección o de la rotura importante en técnica. Clase III/Contaminated: Heridas abiertas, frescas , accidentales. Además, operaciones con las roturas importantes en la técnica estéril (e.g., cardiaco abierto el masaje) o el derramamiento grueso del aparato gastrointestinal, y las incisiones en las cuales se encuentra la inflamación aguda, nonpurulent son incluido en esta categoría. Clase IV/Dirty-Infected: Las viejas heridas traumáticas con conservado devitalized el tejido fino y los que implican la infección clínica existente o perforadas visceras. Esta definición sugiere que los organismos que causaban la infección postoperatoria estuvieran presentes en el campo operativo antes de la operación. Garner JS1 y Simmons BP.2

260 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 la edad es aztreonam. Sin embargo, un agente tal como clindamycin o el metronidazole se debe también incluir para asegurar anaerobio cobertura. Los aminoglycosides se recomiendan raramente como primeras opciones para el amperio, como solas drogas o como componentes de los regímenes de la combinación.242,264 Referencias citadas adentro La tabla 4 proporciona muchos detalles con respecto a opciones del amperio y

dosificaciones, espectros y características antimicrobianas, y otra información clínica práctica. El uso rutinario del vancomycin en el amperio no se recomienda para cualquier clase de operación.242.266.283.292 Sin embargo, vancomycin puede ser el agente del amperio de la opción en cierto clínico circunstancias, por ejemplo cuando un racimo del mediastinitis de MRSA o SSI del incisional debido a la coagulasis methicillin-resistente se han detectado los estafilococos negativos. Un umbral no se ha definido científico que puede apoyar decisión para utilizar vancomycin en el amperio. La decisión debe implique la consideración de frecuencias locales de los aislantes de MRSA, SSI clasifica para las operaciones particulares, revisión de la prevención de la infección prácticas para la conformidad, y consulta en medio cirujanos y expertos infecciosos de la enfermedad. Un SSI eficaz el programa de la vigilancia debe ser operacional, con cuidadoso y el cultivar oportuno de los aislantes de SSI para determinar especie y Susceptibilities del agente del amperio.80 Agentes más de uso general para el amperio (es decir, acción bactericida time-dependent del objeto expuesto de las cefalosporinas). Los efectos terapéuticos de tales agentes se maximizan probablemente cuando sus niveles exceden continuamente un umbral valore aproximado lo más mejor posible por la concentración bactericida mínima valor observado para los patógeno de la blanco in vitro. Cuando se espera que la duración de una operación se exceda el tiempo en el cual los niveles terapéuticos del agente del amperio pueden manténgase, agente adicional del amperio debe ser infundido. Que el punto del tiempo para el cefazolin está estimado como 3 a 4 horas. En general, la sincronización de una segunda (o tercera, etc.) dosis de cualesquiera La droga del amperio se estima a partir de tres parámetros: niveles del tejido fino alcanzado en pacientes normales por un estándar terapéutico dosis, el período aproximado del suero de la droga, y conocimiento de MIC aproximado90 valores para SSI anticipado patógeno. Las referencias en la tabla 6 se deben consultar para estos detalles y características importantes de antimicrobiano agentes usados para el amperio en varias especialidades. Las “reglas del pulgar básicas” dirigen decisiones sobre el amperio tamaños y sincronización de la dosis. Por ejemplo, se cree que un lleno la dosis terapéutica del cefazolin (1-2 g) se debe dar a los pacientes del adulto no más de 30 minutos antes de la piel son incidido.242,285 Hay algunas excepciones a esta guía básica. Con respecto a la dosificación, se ha demostrado que más grande las dosis de los agentes del amperio son necesarias alcanzar grado óptimo efecto en pacientes mórbidamente obesos.293Con respecto a la sincronización, una excepción ocurre para los pacientes que experimentan la sección cesariana en quién el amperio se indica: se administra la dosis inicial inmediatamente después del cordón umbilical está afianzado con abrazadera. 266.272.273 Si se utiliza el vancomycin, un período de la infusión de aproximadamente 1 hora se requiere para una dosis típica. Claramente, el concepto de “en-llama” la infusión del amperio es dañado simplemente porque retrasa en cambios del transporte o del horario puede significar que los niveles suboptimal del tejido fino y del suero pueden ser presente cuando la operación comienza.242,294 Protocolos simples de La sincronización del amperio y la responsabilidad del descuido deben estar localmente diseñó ser práctico y eficaz. 3. Características operativas: Ediciones de Intraoperative a. Ambiente de funcionamiento del sitio (1) Ventilación El aire de funcionamiento del sitio puede contener microbiano-cargado polvo, pelusa, squames de la piel, o gotitas respiratorias. El microbiano el nivel en aire de funcionamiento del sitio es directamente proporcional a el número de la gente que se mueve alrededor en el cuarto.295

Por lo tanto, los esfuerzos se deben hacer para reducir al mínimo a personal tráfico durante operaciones. Brotes de SSIs causados cerca agrupe A que los estreptococos beta-hemolíticos se han remontado a transmisión aerotransportada del organismo de colonizado personal de funcionamiento del sitio a los pacientes.233.237.296.297 En éstos los brotes, la tensión que causaba el brote fueron recuperados del aire en el cuarto de funcionamiento.237,296 Se ha demostrado el ese ejercitar y cambiar de la ropa pueden conducir a difusión aerotransportada de los estreptococos del grupo A de vaginal o carro rectal.233.234.237.297 Los cuartos de funcionamiento se deben mantener en el positivo presión con respecto a los pasillos y a las áreas adyacentes.298 La presión positiva previene la circulación de aire de áreas menos limpias en áreas más limpias. Toda la ventilación o sistemas de aire acondicionado en hospitales, incluyendo ésos en cuartos de funcionamiento, debe tener dos capas filtrantes en serie, con la eficacia del primer filtro cama que es >el 30% y el de la segunda capa filtrante que es >90%.299 Sistemas de funcionamiento convencionales de la ventilación del sitio produzca un mínimo de cerca de 15 cambios del aire de aire filtrado por hora, tres (el 20%) de el cual debe estar el aire fresco.299,300 El aire debe introdúzcase en el techo y se agota cerca de piso.300,301 Parámetros detallados de la ventilación para funcionar los cuartos han sido publicados por el instituto americano de Arquitectos en colaboración con los E.E.U.U. Departamento de Salud y servicios humanos (tabla 8).299 La circulación de aire laminar y el uso de la radiación UV han sido sugerido como medidas adicionales de reducir el riesgo de SSI para ciertas operaciones. La circulación de aire laminar se diseña para moverse aire partícula-libre (llamado “aire ultraclean”) sobre el aséptico campo de funcionamiento en un μm/sec uniforme de la velocidad (0.3 a 0.5), partículas ausentes que barren en su trayectoria. La circulación de aire laminar puede ser dirigido verticalmente u horizontalmente, y el aire recirculado está generalmente passed through a high efficiency particulate air (HEPA) TABLA 8 PARAMETERS PARA OPERATING ROOM VENTILATION, AMERICAN INSTITUTE DE ARCHITECTS, 1996

Temperatura 68-73ºF, dependiendo de ambiente normal temperaturas Humedad relativa 30%-60% El movimiento de aire de “limpia para limpiar menos” áreas El aire cambia cambios del aire total del mínimo 15 por hora Cambios del aire del mínimo 3 del aire al aire libre por hora Instituto americano de arquitectos.299

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 261 filtro.302,303 Los filtros de HEPA quitan partículas >los 0.3μm en diámetro con una eficacia de 99.97%.64.300.302.304 La mayor parte de los estudios examinando la eficacia del aire ultraclean implique solamente ortopédico operaciones.298.305-311 Charnley y Eftaknan estudiaron vertical sistemas laminares de la circulación de aire y ropa extractor-ventilada y encontrado que su uso disminuyó la tarifa de SSI a partir de la 9% a 1%.305 Sin embargo, otras variables (es decir, experiencia del cirujano y técnica quirúrgica) cambiante al mismo tiempo que el tipo de ventilación, que pudo haber confundido las asociaciones. En un estudio del multicentro que examina la cadera 8.000 y la rodilla totales reemplazos, Lidwell y otros. comparó los efectos de ultraclean ventile la profilaxis solamente, y ultraclean solos, antimicrobianos aire conjuntamente con profilaxis antimicrobiana encendido el índice de SSIs profundo.307 La tarifa de SSI después de operaciones adentro qué aire ultraclean solamente fue utilizado disminuyó a partir del 3.4% a 1.6%, mientras que la tarifa para los que recibieron solamente antimicrobiano profilaxis disminuida a partir del 3.4% a 0.8%. Cuando ambos las intervenciones fueron utilizadas en la combinación, la tarifa de SSI disminuido a partir del 3.4% a 0.7%. Estos resultados sugieren eso

el aire ultraclean y la profilaxis antimicrobiana pueden reducir la incidencia de SSI que sigue operaciones ortopédicas del implante, pero la profilaxis antimicrobiana es más beneficiosa que aire ultraclean. La radiación UV de Intraoperative no ha sido demostrado para disminuir riesgo total de SSI.94,312 (2) Environmental surfaces Superficies ambientales en los E.E.U.U. cuartos de funcionamiento (e.g., tablas, pisos, paredes, techos, luces) están implicados raramente como las fuentes de los patógeno importantes en el desarrollo de SSIs. Sin embargo, es importante realizarse limpieza rutinaria de estas superficies para restablecer un limpio ambiente después de cada operación.180.212.300.302 Hay no datos para apoyar la desinfección rutinaria de superficies ambientales o equipo entre las operaciones en ausencia de contaminación o el manchar visible. Cuando el manchar visible de superficies o el equipo ocurre durante una operación, Agencia de protección del medio ambiente (EPA) - hospital aprobado el desinfectante se debe utilizar al decontaminate el afectado áreas antes de la operación siguiente.180.212.300-302.313-315 Esto está adentro el guardar con la seguridad y la salud ocupacionales Requisito de la administración (OSHA) que todo el equipo y las superficies ambientales se limpien y decontaminated después de contacto con sangre o de otro potencialmente infeccioso materiales.315 el Mojado-limpiar con la aspiradora del piso con un EPAapproved el desinfectante del hospital se realiza rutinariamente después the last operation of the day or night. El cuidado debe ser tomado asegurar ese equipo médico se fue en el cuarto de funcionamiento cubrir para las soluciones usadas durante la limpieza y la desinfección no entre en contacto con los dispositivos o el equipo estériles.316 No hay datos para apoyar procedimientos de limpieza especiales o cierre de un cuarto de funcionamiento después de una haber contaminado o se ha realizado la operación sucia.300,301 Las esteras pegajosas colocaron fuera de la entrada a un funcionamiento el sitio/la habitación no se ha demostrado para reducir el número de organismos en los zapatos o las ruedas del ensanchador, ni reduzca el riesgo de SSI.1.179.295.301 (3) Muestreo de Microbiologic Porque no hay parámetros estandardizados cerca cuál comparar niveles microbianos obtuvo de culturas del aire ambiente o de las superficies ambientales en el funcionamiento el sitio, muestreo microbiologic rutinario no puede ser justificado. Tal muestreo ambiental se debe realizar solamente como parte de una investigación epidemiológica. (4) Esterilización convencional de instrumentos quirúrgicos La esterilización inadecuada de instrumentos quirúrgicos tiene dado lugar a brotes de SSI.302.317.318 Los instrumentos quirúrgicos pueden sea esterilizado por el vapor bajo presión, calor seco, etileno óxido, u otros métodos aprobados. La importancia de rutinariamente la supervisión de la calidad de los procedimientos de la esterilización tiene establecido.1.180.212.299 Supervisión microbiana del vapor el funcionamiento de la autoclave es necesario y puede ser logrado por medio de un indicador biológico.212.314.319 Detallado recomendaciones para la esterilización de instrumentos quirúrgicos se han publicado.212.314.320.321 (5) Esterilización de destello de instrumentos quirúrgicos La asociación para el adelanto de médico La instrumentación define la esterilización de destello como “el proceso señalado para la esterilización del vapor de los artículos pacientes del cuidado para el uso inmediato.”321 Durante cualquier operación, la necesidad de la esterilización de la emergencia del equipo puede presentarse (e.g., a trate de nuevo un instrumento inadvertidamente caído). Sin embargo,

la esterilización de destello no se piensa para ser utilizada por cualquier razones de la conveniencia o como alternativa a comprar adicional sistemas del instrumento o ahorrar tiempo. También, esterilización de destello no se recomienda para los dispositivos implantables (*) debido a el potencial para las infecciones serias.314,320,321 La esterilización de destello no se recomienda como rutina método de la esterilización debido a la carencia de biológico oportuno indicadores para supervisar el funcionamiento, ausencia de protector empaquetando después de la esterilización, posibilidad de la contaminación de artículos procesados durante el transporte al funcionamiento cuartos, y uso de los parámetros mínimos del ciclo de la esterilización (es decir, tiempo, temperatura, presión).319 Para tratar algunas de estas preocupaciones, muchos hospitales han colocado equipo para la esterilización de destello en proximidad cercana a cuartos de funcionamiento e indicadores biológicos nuevos que proporcionan los resultados sobre 1 a 3 horas están disponibles ahora para flash-esterilizado artículos.322-325 Sin embargo, la esterilización de destello debe ser restringido a su propósito previsto hasta estudios se realizan eso puede demostrar comparabilidad con convencional métodos de la esterilización con respecto al riesgo de SSI. Los parámetros del ciclo de la esterilización para la esterilización de destello son demostrado en la tabla 9. b. El traje quirúrgico y cubre En esta sección el término traje quirúrgico se refiere friegan juegos, casquillos/capillas, cubiertas del zapato, máscaras, guantes, y vestidos. Aunque es experimental los datos demuestran que los microorganismos vivos son la vertiente del pelo, la piel expuesta, y las membranas mucosas del personal de funcionamiento del sitio,75.181.326-330 poco clínico controlado los estudios han evaluado la relación entre el uso del traje quirúrgico y del riesgo de SSI. Sin embargo, el uso de barreras se parece prudente reducir al mínimo la exposición de un paciente a piel, membranas mucosas, o pelo del mem- quirúrgico del equipo * Según el FDA, un dispositivo implantable es un “dispositivo que es quirúrgico colocada en cavidad o naturalmente formada del cuerpo humano si se piensa para permanecer allí por un período de 30 días o más.”321

262 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 bers, así como proteger a miembros quirúrgicos del equipo contra exposición a los patógeno de la sangre y del bloodborne (e.g., humano virus del virus y de la hepatitis de la inmunodeficiencia). (1) Friegue los juegos Los miembros quirúrgicos del equipo usan a menudo un uniforme llamado “friegue el juego” que consiste en pantalones y una camisa. Políticas para el lavar planchar, el usar, el cubrir, y el cambiar friegan juegos varíe grandemente. Algunas políticas restringen lavar planchar de friegan juegos a la facilidad, mientras que otras instalaciones tienen políticas eso permita el lavar planchar por los empleados. Hay ningún wellcontrolled la evaluación de los estudios friega el juego que lava plancha como Factor de riesgo de SSI.331 Algunas instalaciones tienen políticas que restrinjan el usar de friega juegos a la habitación de funcionamiento, mientras que otras instalaciones permiten usar de los vestidos de la cubierta que el excedente friega juegos cuando el personal sale de la habitación. The Association of Que funciona el sitio a enfermeras recomienda que frieguen juegos sean cambiado después de que se manchen visiblemente y eso sean lavado planchado solamente en una facilidad aprobada y supervisada del lavadero. 212 Además, las regulaciones del OSHA requieren eso “si a la ropa es penetrada por la sangre o la otra potencialmente los materiales infecciosos, la ropa serán quitados inmediatamente o tan pronto como sea factible.”315 (2) Máscaras El usar de máscaras quirúrgicas durante operaciones a prevenga la contaminación microbiana potencial de incisiones es a tradición quirúrgica de muchos años. Sin embargo, algo estudia

han planteado preguntas sobre la eficacia y los beneficios de costo de máscaras quirúrgicas en la reducción de riesgo de SSI.328.332-338 Sin embargo, usar una máscara puede ser beneficioso puesto que protege a portador nariz y boca de exposiciones inadvertidas (es decir, salpica) a la sangre y a otros fluídos corporales. Regulaciones del OSHA requiera que máscaras conjuntamente con eyewear protector, por ejemplo los anteojos o los cristales con los protectores sólidos, o el chinlength haga frente a los protectores se use siempre que salpique, rocían, salpique, o las gotitas de la sangre o de otra potencialmente infecciosa el material se puede generar y ojo, nariz, o contaminación de la boca puede razonablemente ser anticipado.315 Además, a el respirador certificó por el instituto nacional para Seguridad y salud ocupacionales con el factor N95 de la protección o más arriba se requiere cuando el paciente tiene o se sospecha de tener tuberculosis infecciosa.339 (3) Casquillos/capillas y cubiertas quirúrgicos del zapato Los casquillos/las capillas quirúrgicos son baratos y reducen contaminación del campo quirúrgico por la vertiente de los organismos de el pelo y el cuero cabelludo. Los brotes de SSI han estado de vez en cuando remontado a los organismos aislados del pelo o del cuero cabelludo (S. aureus y agrupe A Estreptococo),75,76 aun cuando casquillos fueron usados por el personal durante la operación y en habitaciones de funcionamiento. El uso de las cubiertas del zapato nunca no se ha demostrado a riesgo de SSI de la disminución o disminuir cuentas de las bacterias en piso de funcionamiento del sitio.340,341 Las cubiertas del zapato pueden, sin embargo, proteger miembros quirúrgicos del equipo de la exposición a la sangre y otros fluídos corporales durante una operación. Regulaciones del OSHA requiera que los casquillos o las capillas y las cubiertas quirúrgicos del zapato o los cargadores se usen en situaciones cuando puede la contaminación gruesa razonablemente anticípese (e.g., las operaciones ortopédicas, penetrando casos del trauma).315 (4) Guantes estériles Los guantes estériles se ponen encendido después de poner los vestidos estériles. Un análisis razonado teórico fuerte apoya usar de estéril guantes de todos los miembros fregados del equipo quirúrgico. Los guantes estériles se usan para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos de las manos de los miembros del equipo a pacientes y prevenir la contaminación de los miembros del equipo' manos con sangre de los pacientes' y fluídos corporales. Si la integridad de un guante se compromete (e.g., pinchado), él debe ser cambiado tan puntualmente como permisos de seguridad.315.342.343 El usar dos pares de guantes (dobles-gloving) se han demostrado a reduzca el contacto de la mano con sangre de los pacientes' y los fluídos corporales cuando está comparado a usar solamente un solo par.344,345 (5) Viste y cubre Sterile surgical gowns and drapes are used to create una barrera entre el campo quirúrgico y las fuentes potenciales de bacterias. Los vestidos son usados por todo el equipo quirúrgico fregado los miembros y cubren se colocan sobre el paciente. Hay datos limitados que se pueden utilizar para entender la relación del vestido o cubra las características con riesgo de SSI. El ancho la variación en los productos y los diseños del estudio hacen la interpretación de la literatura difícil.329.346-350 Los vestidos y cubren se clasifican como disponible (escoja uso) o reutilizable (uso múltiple). Sin importar el material fabricaban los vestidos y cubre, estos artículos debe ser impermeable a los líquidos y a los virus.351,352 Generalmente solamente vestidos reforzados con las películas, las capas, o las membranas aparezca resolver los estándares desarrollados por Sociedad americana para probar y los materiales.351-353 Sin embargo,

tales vestidos de la “líquido-prueba” pueden ser incómodos porque TABLA 9 PARAMETERS PARA FLATIGAZO STERILIZATION CYCLES, ASSOCIATION PARA ADVANCEMENT DE MEDICAL INSTRUMENTATION Exposición mínima Tiempo de la Gravedad-Dislocación y temperatura Artículos no porosos 3 minutos en 132ºC (270ºF) Artículos no porosos y porosos 10 minutos en 132ºC (270ºF) Exposición mínima Tiempo de Prevacuum y temperatura Artículos no porosos 3 minutos en 132ºC (270ºF) Artículos no porosos y porosos 4 minutos en 132ºC (270ºF) Asociación para el adelanto de la instrumentación médica.321

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 263 también inhiben pérdida de calor y la evaporación del sudor del cuerpo del portador. Estos factores deben ser considerados al seleccionar los vestidos.353,354 Una discusión del papel de los vestidos y cubren en la prevención de la transmisión del bloodborne los patógeno están más allá del alcance de este documento.355 c. Asepsia y técnica quirúrgica (1) Asepsia Adherencia rigurosa a los principios de la asepsia por todos el personal fregado es la fundación de la infección quirúrgica del sitio prevención. Others who work in close proximity to the campo quirúrgico estéril, tal como personal de la anestesia que es separado del campo solamente por una barrera del cubrir, también deba siga estos principios. SSIs ha ocurrido en cuál el personal de la anestesia fue implicado como la fuente del patógeno.34.231.234.356-358 Anesthesiologists y anesthetists de la enfermera realice una variedad de procedimientos invasores por ejemplo colocación de dispositivos intravasculares y de tubos endotracheal, y administración de drogas y de soluciones intravenosas. Carencia de la adherencia a los principios de la asepsia durante tales procedimientos, 359 incluyendo el uso de jeringuillas comunes360,361 y contaminado bombas de la infusión,359.362-364 y el montaje del equipo y soluciones antes de procedimientos,316,360 tenga asociado a brotes de infecciones postoperatorias, incluyendo SSI. Recomendaciones para las prácticas del control de la infección en anesthesiology se han publicado.212.365-367 (2) Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica excelente se cree extensamente a reduzca el riesgo de SSI.26.49.179.180.368.369 Tales técnicas incluya el hemostasis eficaz que mantiene mientras que preserva fuente adecuada de la sangre, previniendo hipotermia, suavemente manejando los tejidos finos, evitando entradas inadvertidas en un hueco el viscus, quitando devitalized (e.g., necrótico o socarrado) tejidos finos, usando drenes y el material de la sutura apropiadamente, suprimiendo espacio muerto, y apropiadamente manejo del postoperatorio incisión. Cualquier cuerpo extranjero, incluyendo el material de la sutura, una prótesis, o el dren, puede promover la inflamación en el quirúrgico sitio94 y puede aumentar la probabilidad de SSI después de de otra manera niveles benignos de la contaminación del tejido fino. Extenso la investigación compara diversos tipos de material de la sutura y sus relaciones presumidas al riesgo de SSI.370-379 Generalmente las suturas del monofilamento aparecen tener infectionpromoting más bajo efectos.3.94.179.180 Una discusión del uso quirúrgico apropiado del dren y los detalles de la colocación del dren exceden el alcance de este documento, pero los puntos generales deben ser observados brevemente. Drenes colocado con un SSI operativo del incisional del aumento de la incisión riesgo.380 Muchas autoridades sugieren la colocación de drenes con a incisión separada distante de la incisión operativa.283,381 Él aparece que las disminuciones del riesgo de SSI también cuando succión cerrada los drenes se utilizan más bien que abren drenes.174 Succión cerrada los drenes pueden evacuar con eficacia hematomas postoperatorias

o los seromas, pero la sincronización del retiro del dren es importantes. La colonización bacteriana de las zonas inicialmente estériles del dren aumenta con la duración del tiempo el dren se deja en lugar.382 Hipotermia en los pacientes quirúrgicos, definidos como base la temperatura del cuerpo debajo de 36ºC, puede resultar de general anestesia, exposición al frío, o el refrescarse intencional por ejemplo is done to protect the myocardium and central nervous system durante operaciones cardiacas.302.383.384 En un estudio de pacientes que experimentan las operaciones colorectal, hipotermia fue asociado a un riesgo creciente de SSI.385 Suave la hipotermia aparece aumentar riesgo de SSI del incisional cerca causar la vasoconstricción, entrega disminuida del oxígeno a el espacio de la herida, y debilitación subsecuente de la función de los leucocitos fagocitarios (es decir, neutrophils).386-390 En animal los modelos, administración suplemental del oxígeno han sido demostrado para invertir la disfunción de fagocitos en fresco incisiones.391 En experimentos humanos recientes, local controlado calefacción de incisiones con un vendaje eléctricamente accionado se ha demostrado para mejorar la oxigenación del tejido fino.392 Los ensayos clínicos seleccionados al azar son necesarios establecer que las medidas cuáles mejoran la oxigenación del espacio de la herida puede reducir Riesgo de SSI. 4. Características operativas: Ediciones postoperatorias a. Cuidado de la incisión El tipo de cuidado postoperatorio de la incisión se determina por si la incisión está cerrada sobre todo (es decir, la piel los bordes re-se aproximan en el final de la operación), a la izquierda ábrase para ser cerrado más adelante, o a la izquierda para abrirse para curar por la segunda intención. Cuando una incisión quirúrgica está cerrada sobre todo, como la mayoría es, la incisión se cubre generalmente con una preparación estéril por 24 a 48 horas.393,394 Más allá de 48 horas, es confuso si una incisión se debe cubrir por una preparación o si riega o báñase es perjudicial a curativo. Cuando una incisión quirúrgica se deja abierta en el nivel de la piel para a pocos días antes de que sea cerrado (encierro primario retrasado), a el cirujano se ha determinado que es probable ser contaminado o que la condición del paciente previene el encierro primario (e.g., edema en el sitio). Cuando tal es el caso, la incisión se embala con una preparación estéril. Cuando una incisión quirúrgica es ido abierto para curar por la segunda intención, él está también embalado con gasa húmeda estéril y cubierto con un estéril preparación. La universidad americana de cirujanos, CDC, y otros han recomendado el usar de guantes y del equipo estériles (técnica estéril) cuando preparaciones que cambian en cualesquiera tipo de incisión quirúrgica.180.395-397 b. Planeamiento de la descarga En práctica actual, descargan a muchos pacientes muy pronto después de su operación, antes de incisiones quirúrgicas han curado completamente.398 La carencia de los protocolos óptimos para el cuidado casero de la incisión dicta que mucho en de lo que se hace hogar del paciente, de la familia, o de los médicos caseros de la agencia del cuidado debe ser individualizado. El intento de la descarga el planeamiento es mantener la integridad de la incisión curativa, eduque a paciente sobre las muestras y los síntomas de la infección, y aconseje a paciente sobre quien entrar en contacto con para divulgar cualquieres problemas. F. VIGILANCIA DE SSI

Surveillance of SSI with feedback of appropriate data a los cirujanos se ha demostrado para ser un componente importante de las estrategias para reducir riesgo de SSI.16.399.400 Una vigilancia acertada el programa incluye el uso de epidemiológico

definiciones de la infección (tablas 1 y 2) y eficaz sanos 264 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 los métodos de la vigilancia, estratificación de SSI clasifican acordar a los factores de riesgo se asoció al desarrollo de SSI, y a datos regeneración.25 1. Estratificación del riesgo de SSI a. Conceptos Tres categorías de variables han demostrado ser confiables predictors del riesgo de SSI: (1) los que estiman grado intrínseco de contaminación microbiana del quirúrgico sitio, (2) los que miden la duración de una operación, y (3) los que sirven como marcadores para la susceptibilidad del anfitrión.25 Un esquema extensamente aceptado para clasificar el grado de la contaminación microbiana intrínseca de un sitio quirúrgico era convertido por la investigación de la cooperativa de 1964 NAS/NRC Estudie y se modificó en 1982 por la CDC para el uso en vigilancia de SSI (Tabla 7).2,94 En este esquema, un miembro del quirúrgico el equipo clasifica la herida del paciente en la terminación de la operación. Debido a su disponibilidad de empleo fácil y amplia, la clasificación quirúrgica de la herida se ha utilizado para predecir Riesgo de SSI.16.94.126.401-405 Algunos investigadores han sugerido que los cirujanos comparan SSI limpio de la herida clasifica con los de otros cirujanos.16,399 Sin embargo, dos esfuerzos- de la CDC El proyecto de SENIC y el NNIS sistema-incorporaron otro las variables del predictor en SSI arriesgan índices. Éstos demostraron eso incluso dentro de la categoría de heridas limpias, el riesgo de SSI variado por categoría del riesgo a partir de 1.1% a 15.8% (SENIC) y de 1.0% a 5.4% (NNIS).125,126 Además, a veces una incisión es clasificado incorrectamente por un miembro quirúrgico del equipo o no clasificado en todos, llamando en la pregunta la confiabilidad de la clasificación. Por lo tanto, la divulgación de SSI clasifica estratificado por la herida la clase solamente no es recomendada. Los datos sobre 10 variables recogieron en el proyecto de SENIC eran analizados usando la regresión logística que modelaba a desarrolle un índice simple del riesgo de SSI del añadido.125 Cuatro de éstos fueron encontrados para ser asociados independientemente a riesgo de SSI: (1) una operación abdominal, (2) una operación que dura >2 horas, (3) un sitio quirúrgico con una clasificación de la herida de o contaminado o sucio/infectado, y (4) una operación realizado en tener paciente >3 diagnosis de la descarga. Cada uno de estos factores igualmente cargados contribuye un punto cuando presente, tal que los valores de índice del riesgo se extienden a partir de la 0 a 4. Usando estos factores, el índice de SENIC predijo SSI riesgo dos veces así como la clasificación tradicional de la herida esquema solamente. El índice del riesgo de NNIS es operación-específico y aplicado a los datos anticipado recogidos de la vigilancia. Los valores de índice extiéndase a partir de la 0 a 3 puntos y son definidos por la independiente tres and equally weighted variables. Un punto es anotado para cada uno del siguiente cuando presente: (1) Sociedad americana de la comprobación de los Anesthesiologists (ASA) Clasificación del estado de >2 (tabla 10), (2) cualquiera contaminada o sucio/infectó la clasificación de la herida (tabla 7), y (3) longitudes de las horas >de la operación T, donde está el aproximado T 75.o porcentaje de la duración de la operación específica siendo realizado.126 La descarga substituida clase del ASA las diagnosis del riesgo de SENIC ponen en un índice como sustituto para severidad subyacente del paciente de la enfermedad (susceptibilidad del anfitrión) 406,407 y tiene la ventaja de ser fácilmente disponible adentro la carta durante la estancia del hospital del paciente. Desemejante de SENIC constante cortar-punto de 2 horas para la duración de la operación,

cortar-puntos operación-específicos usados en el índice del riesgo de NNIS aumente su energía discriminatoria comparada al SENIC índice.126 b. Ediciones Ajuste para las variables sabidas para confundir tarifa las estimaciones son críticas si las comparaciones válidas de las tarifas de SSI están a hágase entre los cirujanos o los hospitales.408 Estratificación del riesgo, como se describe anteriormente, ha probado útil para este propósito, pero confía en la capacidad del personal de la vigilancia a datos del hallazgo y del expediente constantemente y correctamente. Para tres variables usadas en el índice del riesgo de NNIS, solamente un estudio se ha centrado en cómo cualesquiera de ellos se registran exactamente. Cardo y otros. encontrado que exactitud de los miembros quirúrgicos del equipo' adentro determinación de la clasificación de la herida para el general y el trauma la cirugía era el 88% (ci del 95%: 82%-94%).409 Sin embargo, hay las suficientes ambigüedades en la herida clasifican las definiciones ellos mismos para autorizar la preocupación por la reproductibilidad de Resultados de Cardo. La exactitud de registrar la duración de operación (es decir, hora de la incisión de la piel de pelar el encierro) y la clase del ASA no se ha estudiado. En un inédito divulgue del sistema de NNIS, allí era evidencia eso el overreporting de la alta clase del ASA existió en algunos hospitales. Validación adicional de la confiabilidad del riesgo registrado las variables del índice son necesarias. Además, el índice del riesgo de NNIS no adecuadamente discrimine el riesgo de SSI para todos los tipos de operaciones.27,410 Se parece probablemente que una combinación de los factores de riesgo específicos a los pacientes que experimentan una operación serán más proféticos. A TABLA 10 PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION, AMERICAN SOCIETY DE ANESTHESIOLOGISTS*

Cifre el estado de la comprobación de Preoperative del paciente 1 paciente normalmente sano Paciente 2 con enfermedad systemic suave Paciente 3 con la enfermedad systemic severa que no está incapacitando Paciente 4 con una enfermedad systemic que incapacita que es una amenaza constante a la vida 5 Moribund patient who is not expected to survive for 24 hours with or without operation * Referencia 406. Nota: El antedicho es la versión del sistema de clasificación físico del estado del ASA de el cual era actual a la hora del desarrollo, y todavía se utiliza adentro, el índice del riesgo de NNIS. Mientras tanto, el americano La sociedad de Anesthesiologists ha revisado su sistema de clasificación; la versión más reciente está disponible en http://www.asahq.org/profinfo/physicalstatus.html.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 265 pocos estudios se han realizado para desarrollar procedurespecific índices del riesgo218.411-414 y la investigación en esta área continúa dentro del sistema de NNIS de la CDC. 2. Métodos de la vigilancia de SSI Métodos de la vigilancia de SSI usados en ambos los SENIC El proyecto y el sistema de NNIS fueron diseñados para supervisar hospitalizado en los hospitales del agudo-cuidado. Sobre la última década, cambie de puesto de hospitalizado al cuidado quirúrgico del paciente no internado (también llamado la cirugía ambulativa o del día) ha sido dramática. Ha sido estimado que el 75% de todas las operaciones en los Estados Unidos realícese en ajustes del paciente no internado por el año 2000.4 Mientras que puede ser apropiado utilizar definiciones comunes de SSI para los hospitalizado y los pacientes no internados,415 los tipos de operaciones supervisado, los factores de riesgo determinado, y el caso-encontrar los métodos usados pueden diferenciar. Las nuevas variables del predictor pueden emerja de análisis de SSIs entre cirugía del paciente no internado pacientes, que pueden conducir a diversas maneras de estimar SSI riesgo en esta población. La opción de la cual las operaciones al monitor deben estar hecho en común por los cirujanos y el personal del control de la infección. La mayoría de los hospitales no tienen los recursos para supervisar todo quirúrgico los pacientes toda la hora, ni son él probablemente que iguales

la intensidad de la vigilancia es necesaria para cierto poco arriesgado procedimientos. En lugar, los hospitales deben apuntar vigilancia esfuerzos hacia procedimientos de riesgo elevado.416 a. Vigilancia de SSI el hospitalizado Dos métodos, solamente o junto, se han utilizado a identifique a hospitalizado con SSIs: (1) observación directa del sitio quirúrgico del cirujano, del topógrafo entrenado de la enfermera, o personal del control de la infección16.97.399.402.409.417-420 y (2) indirecto detección del personal del control de la infección a través revisión de los informes del laboratorio, de los expedientes pacientes, y de las discusiones con los abastecedores primarios del cuidado.15.84.399.402.404.409.418.421-427 La literatura quirúrgica sugiere esa observación directa de los sitios quirúrgicos son el método más exacto para detectar SSIs, aunque los datos de la sensibilidad están careciendo.16.399.402.417.418 Mucho de los datos de SSI divulgados en la literatura del control de la infección tienen generado por métodos caso-que encuentran indirectos, 125.126.422.425.426.428-430 pero algunos estudios de métodos directos también se han conducido.97,409 Algunos estudios utilizan ambos métodos de detección.84.409.424.427.431 Un estudio que se enfocó solamente en la sensibilidad y la especificidad de SSIs detectadas cerca los métodos indirectos encontraron una sensibilidad de 83.8% (ci del 95%: 75.7%91.9%) and a specificity of 99.8% (95% CI: 99%-100%).409 Otro estudio demostró que revisión de la carta accionada por a informe originado en ordenador de las órdenes antibióticas para postcesarean los pacientes de la sección tenían una sensibilidad de el 89% para detectar endometritis.432 La detección indirecta de SSI se puede realizar fácilmente cerca personal del control de la infección durante redondos de la vigilancia. El trabajo incluye la acopio demográfica, infección, quirúrgica, y datos del laboratorio sobre los pacientes que han experimentado operaciones del interés.433 Estos datos se pueden obtener de los pacientes' médicos registran, incluyendo la microbiología, histopatología, laboratorio, y datos de la farmacia; radiología informes; y expedientes del cuarto de funcionamiento. Además, admisiones el hospitalizado, sitio de emergencia, y visita de la clínica los expedientes son fuentes de los datos para esos postdischarge quirúrgico pacientes que se readmiten o buscan cuidado de la carta recordativa. La frecuencia óptima de SSI caso-que encuentra por cualquiera el método es desconocido y varía del diario a <3 veces por la semana, continuando hasta el paciente se descarga de hospital. Porque la duración de la hospitalización está a menudo muy ponga en cortocircuito, vigilancia de SSI del postdischarge se ha convertido cada vez más importante obtener SSI exacto clasifica (refiérase “Sección de la vigilancia de SSI de Postdischarge”). Para calcular tarifas significativas de SSI, los datos deben ser recogidos en todos los pacientes que experimentan las operaciones del interés (es decir, la población a riesgo). Porque es uno de sus propósitos para desarrollar las estrategias para la estratificación del riesgo, el sistema de NNIS recoge los datos siguientes sobre todos los pacientes quirúrgicos examinados: fecha de la operación; Categoría operativa del procedimiento de NNIS; 434 identificador del cirujano; identificador paciente; edad y sexo; duración de la operación; clase de la herida; uso de la anestesia general; Clase del ASA; emergencia; trauma; procedimientos múltiples; acercamiento endoscopic; y fecha de la descarga.433 Con la excepción de la fecha de la descarga, estos datos puede ser obtenida manualmente de registros de funcionamiento del sitio o sea electrónicamente descargado en software de la vigilancia, de tal modo substancialmente reducción de la entrada manual de la transcripción y de datos errores.433 Dependiendo de las necesidades de SSI riesgo-estratificado tarifas del personal en control, cirugía, y calidad de la infección el aseguramiento, no todos los elementos de datos puede ser pertinente para cada

tipo de operación. En el mínimo, sin embargo, las variables encontraron a sea profético de riesgo creciente de SSI debe ser recogido (refiera “a la sección de la estratificación del riesgo de SSI”). b. Vigilancia de SSI de Postdischarge Entre el 12% y el 84% de SSIs se detectan después descargan a los pacientes del hospital.98.337.402.428.435-454 En menos dos estudios han demostrado que la mayoría del SSIs llega a ser evidente en el plazo de 21 días después de la operación.446,447 Desde la longitud de la hospitalización postoperatoria continúa disminuyendo, muchos SSIs no se puede detectar por varias semanas después de la descarga y no puede requerir el readmission al hospital el funcionamiento. La dependencia de caso-encontrar el hospitalizado resultará solamente adentro subestima de las tarifas de SSI para algunas operaciones (e.g., coronario injerto) de puente de la arteria (sistema de CDC/NNIS, inédito datos, 1998). Cualquier comparación de las tarifas de SSI debe tomar en consideración si caso-encontrar SSIs incluido detectó después de descarga. Para las comparaciones a ser válidas, uniforme en mismo en un cierto plazo la institución, la vigilancia del postdischarge los métodos deben ser iguales. Se han utilizado los métodos de la vigilancia de Postdischarge con grados que varían de éxito para diversos procedimientos y entre hospitales e incluya (1) examinación directa de los pacientes' hieren durante visitas de la carta recordativa a cualquier cirugía clínicas u oficinas de los médicos',150.399.402.404.430.436.440.441.447.452.455 revisión (de 2) de expedientes médicos de la clínica de la cirugía pacientes,404.430.439 (3) encuestas sobre el paciente por correo o teléfono, 435.437.438.441.442.444.445.448.449.455-457 o (4) encuestas sobre el cirujano por correo o teléfono.98.428.430.437-439.443.444.446.448.450.451.455 Uno el estudio encontró que los pacientes tienen determinación de la dificultad su poseer las heridas para la infección (especificidad del 52%, profético positivo del 26% valor),458 sugiriendo que datos obtenidos por el paciente el cuestionario puede representar inexacto tarifas reales de SSI. 266 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 Recientemente, Sands y otros. realizó automatizado búsqueda de tres bases de datos para determinar qué identificado lo más mejor posible SSIs: expedientes ambulativos del encuentro para el diagnóstico, prueba, y códigos del tratamiento; expedientes de la farmacia para el específico prescripciones antimicrobianas; y expedientes administrativos para los rehospitalizations y las visitas del sitio de emergencia. 446 Esto el estudio encontró que la farmacia registra indicar que un paciente tenía agentes antimicrobianos recibidos de uso general tratar suavemente las infecciones del tejido fino tenían la sensibilidad más alta (el 50%) y positivo valor profético (el 19%), aunque incluso este acercamiento solamente no era muy eficaz. Como integrado los sistemas de información de la salud se amplían, seguir a pacientes quirúrgicos con el curso entero del cuidado puede llegar a ser más factible, práctico, y eficaz. En esto tiempo, ningún consenso existe en qué vigilancia del postdischarge los métodos son el los más sensibles, específicos, y prácticos. Los métodos elegidos reflejarán necesariamente el hospital único mezcla de operaciones, de recursos del personal, y de necesidades de los datos. c. Vigilancia de SSI del paciente no internado Ambos métodos directos e indirectos se han utilizado a detecte SSIs que complica operaciones del paciente no internado. Un 8 estudio del año de las operaciones para las venas de la hernia y del varicose usadas las visitas caseras de las enfermeras de la salud del districto combinaron con un examen terminado por el cirujano en la semana de 2 del paciente postoperatoria visita de la clínica para identificar SSIs.459 Mientras que averiguación estaba esencialmente 100%, este método es impráctico para puesta en práctica extensa. Las altas tasas de respuesta tienen obtenido de los cuestionarios enviados a los cirujanos

(el 72%> el 90%).443.444.446.455.459-461 Tasas de respuesta del teléfono los cuestionarios administrados a los pacientes eran más variables (38%,444 81%,457 y el 85%455), y tasas de respuesta de los cuestionarios fueron enviados a los pacientes absolutamente bajo (el 15%455 y 33%446). En este tiempo, ningún método de detección no puede ser recomendado. Los recursos y las necesidades disponibles de los datos se determinan qué métodos deben ser utilizados y qué operaciones debe ser supervisado. Sin importar qué detección se utiliza se recomienda el método, él que las definiciones de la CDC NNIS de SSI (tablas 1 y 2) utilícese sin la modificación en el ajuste del paciente no internado. G. PROCESO DE LA EVALUACIÓN DE LA PAUTA

El valor de las pautas de HICPAC se determina por los que los utilizan. Para ayudar a determinar ese valor, HICPAC está desarrollando una herramienta de la evaluación para aprender cómo las pautas resuelva las expectativas del usuario, y cómo y cuándo estas pautas se diseminan y se ponen en ejecución. II. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIO A. ANÁLISIS RAZONADO

La pauta para la prevención del sitio quirúrgico Infection, 1999, proporciona recomendaciones respecto a reducción del riesgo quirúrgico de la infección del sitio. Cada recomendación se categoriza en base de datos científicos existentes, análisis razonado teórico, y aplicabilidad. Sin embargo, el anterior El sistema de la CDC para categorizar recomendaciones tiene modificado levemente. Las recomendaciones de la categoría I, incluyendo IA e IB, son esas recomendaciones que se ven como eficaces cerca HICPAC y expertos en las materias de la cirugía, enfermedades infecciosas, y control de la infección. Categoría IA y recomendaciones de IB sea aplicable para, y debe ser adoptado cerca, todas las instalaciones del healthcare; Las recomendaciones de IA y de IB diferencian solamente en la fuerza de la evidencia científica de soporte. Las recomendaciones de la categoría II se apoyan cerca menos datos científicos que recomendaciones de la categoría I; tales recomendaciones puede ser apropiado para tratar específico problemas nosocomiales o poblaciones pacientes específicas. No se ofrece ninguna recomendación para algunas prácticas, cualquiera porque hay una carencia del consenso con respecto a su eficacia o porque la evidencia científica disponible es escasa para apoyar su adopción. Para tales sin resolver las ediciones, médicos deben utilizar el juicio para determinar a política con respecto a estas prácticas dentro de su organización. Las recomendaciones que se basan en la regulación federal son denotado con un asterisco. B. GRADUACIONES

Categoría IA.Recomendado fuertemente para la puesta en práctica y apoyado por experimental bien diseñado, clínico, o estudios epidemiológicos. Categoría IB.Recomendado fuertemente para la puesta en práctica y apoyado por algún experimental, clínico, o epidemiológico estudios y análisis razonado teórico fuerte. Categoría II. Sugerido para la puesta en práctica y apoyado por estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos o análisis razonado teórico. Ninguna recomendación; edición sin resolver. Prácticas para qué evidencia escasa o ningún consenso con respecto a eficacia existe. Practices required by federal regulation are denoted con un asterisco (*). C. RECOMENDACIONES

1. Preoperative a. Preparación del paciente 1. Siempre que sea posible, identifique y trate todas las infecciones telecontrol al sitio quirúrgico antes de la operación electiva y posponga las operaciones electivas en pacientes con el sitio alejado las infecciones hasta la infección han resuelto. Categoría IA 2. No quite el pelo preoperatively a menos que el pelo en o alrededor del sitio de la incisión interferirá con la operación. Categoría IA 3. Si se quita el pelo, quite inmediatamente antes de operación, preferiblemente con las podadoras eléctricas. Categoría IA 4. Controle adecuadamente los niveles de la glucosa de la sangre del suero adentro todos los pacientes diabéticos y evitan particularmente hyperglycemia perioperatively. Categoría IB 5. Anime la cesación del tabaco. En el mínimo, mande a los pacientes abstener por lo menos 30 días antes de electivo operación de los cigarrillos que fuman, cigarros, pipas, o cualquier otra forma de consumición del tabaco (e.g., masticación/que sumerge). Categoría IB 6. No retenga los productos necesarios de la sangre de pacientes quirúrgicos como medios de prevenir SSI. Categoría IB Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 267 7. Requiera a pacientes regar o bañarse con un antiséptico agente en por lo menos la noche antes del día operativo. Categoría IB 8. Lávese y limpie a fondo en y alrededor de la incisión sitio para quitar la contaminación gruesa antes de realizar preparación antiséptica de la piel. Categoría IB 9. Utilice un agente antiséptico apropiado para la preparación de la piel (Tabla 6). Categoría IB 10. Aplique la preparación antiséptica preoperative de la piel adentro círculos concéntricos que se mueven hacia la periferia. Preparado el área debe ser bastante grande extender la incisión o cree las nuevas incisiones o drene los sitios, en caso de necesidad. Categoría II 11. Mantenga la estancia preoperative del hospital tan corta como sea posible mientras que tiene en cuenta la preparación preoperative adecuada de el paciente. Categoría II 12. Ninguna recomendación al ahusamiento o continúa systemic uso esteroide (cuando médicamente está permitido) antes operación electiva. Edición sin resolver 13. Ninguna recomendación de realzar la ayuda alimenticia para los pacientes quirúrgicos solamente como medios de prevenir SSI. Edición sin resolver 14. Ninguna recomendación preoperatively de aplicarse mupirocin a los nares para prevenir SSI. Edición sin resolver 15. Ninguna recomendación de proporcionar medidas eso enhance wound space oxygenation to prevent SSI. Edición sin resolver b. Antisepsis de la mano/del antebrazo para el equipo quirúrgico miembros 1. Mantenga los clavos cortos y no use los clavos artificiales. Categoría IB 2. Realice un quirúrgico preoperative friegan por lo menos 2 a 5 minutos usando un antiséptico apropiado (tabla 6). Friegue las manos y los antebrazos hasta los codos. Categoría IB 3. Después de realizar el quirúrgicos friegan, guardan las manos encima y lejos del cuerpo (codos en la posición doblada) de tan esa agua funciona de las extremidades de los dedos hacia codos. Las manos secas con una toalla estéril y ponen un estéril vestido y guantes. Categoría IB 4. Limpie por debajo de cada uña antes de la ejecución

el primeros quirúrgicos friegan del día. Categoría II 5. No use la joyería de la mano o del brazo. Categoría II 6. Ninguna recomendación en pulimento de clavo que usa. Edición sin resolver c. Gerencia de quirúrgico infectada o colonizada personal 1. Eduque y anime a personal quirúrgico que tenga muestras y síntomas de una enfermedad infecciosa transmissible para divulgar condiciones puntualmente a su supervisor y personal de servicio de la medicina del trabajo. Categoría IB 2. Desarrolle las políticas bien definidas referentes a patientcare responsabilidades cuando el personal tiene potencialmente transmissible condiciones infecciosas. Estas políticas deben gobernar (a) responsabilidad del personal al usar el servicio médico y divulgando enfermedad, (b) restricciones del trabajo, y (c) la separación a reasuma el trabajo después de que una enfermedad que requirió la restricción del trabajo. Las políticas también deben identificar a las personas que tienen autoridad para quitar a personal de deber. Categoría IB 3. Obtenga las culturas apropiadas de, y exclúyalas de deber, personal quirúrgico que tiene drenaje de la piel las lesiones hasta la infección se han eliminado o el personal tiene la terapia y la infección adecuadas recibidas ha resuelto. Categoría IB 4. No excluya rutinariamente a personal quirúrgico que se colonizan con los organismos por ejemplo S. aureus (nariz, las manos, o el otro sitio del cuerpo) o agrupan A Estreptococo, a menos que han ligado a tal personal epidemiológico a la difusión del organismo en el ajuste del healthcare. Categoría IB d. Profilaxis antimicrobiana 1. Administre un agente antimicrobiano profiláctico solamente cuando estaba indicado, y selecto basó en su eficacia contra los patógeno mas comunes que causan SSI para un específico operación (tabla 4) y recomendaciones publicadas. 266.268.269.282-284 Categoría IA 2. Administre por la ruta intravenosa la inicial dosis del agente antimicrobiano profiláctico, medida el tiempo tales que a la concentración bactericida de la droga se establece adentro suero y tejidos finos cuando se hace la incisión. Mantenga niveles terapéuticos del agente en suero y tejidos finos a través de la operación y hasta, a lo más, algunas horas después de la incisión está cerrado en el cuarto de funcionamiento. Categoría IA 3. Before elective colorectal operations in addition to d2 arriba, preparan mecánicamente los dos puntos por medio de enemas y agentes catárticos. Administre oral nonabsorbable agentes antimicrobianos en dosis divididas en el día antes del operación. Categoría IA 4. Para la sección cesariana de riesgo elevado, administre el profiláctico agente antimicrobiano inmediatamente después del umbilical se afianza con abrazadera la cuerda. Categoría IA 5. No utilice rutinariamente el vancomycin para antimicrobiano profilaxis. Categoría IB 2. Intraoperative a. Ventilación 1. Mantenga la ventilación de la positivo-presión en el funcionamiento sitio con respecto a los pasillos y adyacente áreas. Categoría IB 2. Mantenga un mínimo de 15 cambios del aire por hora, de cuál por lo menos 3 deben ser aire fresco. Categoría IB 3. Filtre todo el aire, recirculado y fresco, con filtros apropiados por el instituto americano de arquitectos'

recomendaciones.299 Categoría IB 4. Introduzca todo el aire en el techo, y agótelo cerca el piso. Categoría IB 5. No utilice la radiación UV en el cuarto de funcionamiento a prevenga SSI. Categoría IB 6. Guarde el funcionar de las puertas del sitio cerradas excepto según lo necesitado para el paso del equipo, del personal, y del paciente. Categoría IB 7. Considere el realizar de operaciones ortopédicas del implante en los cuartos de funcionamiento proveídos de aire ultraclean. Categoría II 8. Limite el número del personal que incorpora el funcionamiento sitio al personal necesario. Categoría II b. Limpieza y desinfección de ambiental superficies 268 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999 1. Cuando el manchar o contaminación visible con sangre u otros fluídos corporales de superficies o del equipo ocurren durante una operación, utiliza un desinfectante EPA-aprobado del hospital para limpiar las áreas afectadas antes de la operación siguiente. Categoría IB* 2. No realice la limpieza o el cierre especial del funcionamiento cuartos después de operaciones contaminadas o sucias. Categoría IB 3. No utilice las esteras pegajosas en la entrada al funcionamiento habitación del sitio o cuartos de funcionamiento individuales para la infección control. Categoría IB 4. Vacío mojado que el piso de funcionamiento del sitio después del dura operación del día o de la noche con un hospital EPA-aprobado desinfectante. Categoría II 5. Ninguna recomendación en la desinfección ambiental superficies o equipo usado en cuartos de funcionamiento en medio operaciones en ausencia de manchar visible. Edición sin resolver c. Muestreo de Microbiologic 1. No realice el muestreo ambiental rutinario de the operating room. Realice el muestreo microbiologic de superficies o aire ambientales de funcionamiento del sitio solamente como parte de una investigación epidemiológica. Categoría IB d. Esterilización de instrumentos quirúrgicos 1. Esterilice todos los instrumentos quirúrgicos según publicado pautas.212.299.314.321 Categoría IB 2. Realice la esterilización de destello solamente para el cuidado paciente artículos que serán utilizados inmediatamente (e.g., tratar de nuevo instrumento inadvertidamente caído). No utilice la esterilización de destello por razones de conveniencia, como alternativa a comprar sistemas adicionales del instrumento, o ahorrar tiempo. Categoría IB e. El traje quirúrgico y cubre 1. Use una máscara quirúrgica que cubra completamente la boca y nariz al entrar en el cuarto de funcionamiento si una operación está alrededor comenzar o ya en curso, o si los instrumentos estériles se exponen. Use la máscara a través de la operación. Categoría IB* 2. Use un casquillo o una capilla para cubrir completamente el pelo en la cabeza y cara al entrar en el cuarto de funcionamiento. Categoría IB* 3. No use las cubiertas del zapato para la prevención de SSI. Categoría IB* 4. Use los guantes estériles si un equipo quirúrgico fregado miembro. Ponga encendido los guantes después de poner un vestido estéril. Categoría IB* 5. Utilice los vestidos quirúrgicos y cubre que son eficaces

barreras cuando es mojado (es decir, materiales que resisten la penetración líquida). Categoría IB 6. El cambio friega los juegos que se manchan visiblemente, contaminados, y/o penetrado por la sangre o la otra potencialmente materiales infecciosos. Categoría IB* 7. Ningunas recomendaciones en cómo o donde lavar planchar friegue los juegos, en uso de restricción de friegan juegos al funcionamiento suite, or for covering scrub suits when out of the operating habitación. Edición sin resolver f. Asepsia y técnica quirúrgica 1. Adhiera a los principios de la asepsia al colocar dispositivos intravasculares (e.g., catéteres venosos centrales), catéteres de la anestesia espinal o epidural, o al dispensar y administrando las drogas intravenosas. Categoría IA 2. Monte el equipo y las soluciones estériles inmediatamente antes de uso. Categoría II 3. El tejido fino de la manija suavemente, mantiene hemostasis eficaz, reduzca al mínimo devitalized el tejido fino y cuerpos extranjeros (es decir, las suturas, los tejidos finos socarrados, la ruina necrótica), y suprimen espacio muerto en el sitio quirúrgico. Categoría IB 4. Utilice el encierro primario retrasado de la piel o deje una incisión ábrase para curar por la segunda intención si el cirujano considera el sitio quirúrgico que se contaminará pesadamente (e.g., Clase III y clase IV). Categoría IB 5. Si el drenaje es necesario, utilice una succión cerrada dren. Coloque un dren a través de una incisión separada distante de la incisión operativa. Quite el dren tan pronto como possible. Categoría IB 3. Cuidado postoperatorio de la incisión a. Proteja con una preparación estéril por 24 a 48 horas postoperatoriamente una incisión que ha estado cerrada sobre todo. Categoría IB b. Manos de la colada antes y después que visten cambios y cualesquiera contacto con el sitio quirúrgico. Categoría IB c. Cuando una preparación de la incisión debe ser cambiada, utilice técnica estéril. Categoría II d. Eduque al paciente y a familia con respecto a apropiado cuidado de la incisión, síntomas de SSI, y la necesidad de divulgar tales síntomas. Categoría II e. Ninguna recomendación de cubrir una incisión cerrada sobre todo más allá de 48 horas, ni en el tiempo apropiado a riegue o báñese con una incisión destapada. Sin resolver edición 4. Vigilancia a. Utilice las definiciones de la CDC de SSI (tabla 1) sin la modificación para identificar SSI entre hospitalizado quirúrgicos y pacientes no internados. Categoría IB b. Para caso-encontrar el hospitalizado (readmissions incluyendo), utilice la observación anticipada directa, indirecta detección anticipada, o una combinación de ambos directos y métodos indirectos para la duración de la hospitalización del paciente. Categoría IB c. Cuando la vigilancia del postdischarge se realiza para detección de SSI el seguir de ciertas operaciones (e.g., coronario el injerto de puente de la arteria), utiliza un método que acomode recursos y necesidades disponibles de los datos. Categoría II d. Para el paciente no internado caso-que encuentra, utilice un método eso acomoda recursos y necesidades disponibles de los datos. Categoría IB e. Asigne la clasificación quirúrgica de la herida sobre la terminación de una operación. Un miembro quirúrgico del equipo debe

haga la asignación. Categoría II f. Para cada paciente que experimenta una operación elegida para la vigilancia, registre esas variables demostradas para ser asociado con el riesgo creciente de SSI (e.g., clase quirúrgica de la herida, Clase del ASA, y duración de la operación). Categoría IB * Regulación federal: OSHA. g. Calcule periódicamente las tarifas operación-específicas de SSI Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 269 estratificado por las variables demostradas para ser asociado a riesgo creciente de SSI (e.g., índice del riesgo de NNIS). Categoría IB h. Divulgue apropiadamente estratificado, operación-específico Tarifas de SSI a los miembros quirúrgicos del equipo. La frecuencia óptima y el formato para tales cómputos de la tarifa será determinado por los tamaños estratificados del case-load (denominadores) y objetivos de las iniciativas locales, continuas de la mejora de calidad. Categoría IB i. Ninguna recomendación de poner a disposición la infección controle los datos cirujano-específicos cifrados comité. Edición sin resolver REFERENCIAS

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