Rapport Sur Les Revenus Et Le Patrimoine

Justice de Paix du Canton de Fontaine l'Evêque Place Cornille, n° 1 6140 FONTAINE L'EVÊQUE Tél : 071/54 98 90 - Fax : 071/54 15 02 [email protected] www.jpfontaineleveque.be

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Référence du greffe

ADMINISTRATION PROVISOIRE Rapport sur la situation patrimoniale et les sources de revenus de la personne protégée

Administrateur provisoire Date de l'ordonnance de désignation Date de l'acceptation de la mission Date de la rédaction du présent rapport PERSONNE PROTEGEE Nom

Prénom

Domicile Ville

Province

Code postal

Pays

Nom

Prénom

Résidence Ville

Province

Code postal

Pays

N° de téléphone I. Situation patrimoniale. A. Actif. A.1. Patrimoine immobilier : maison, appartement,entrepôt,garage,terrain, etc..... ; préciser si les immeubles sont ou non libres d'occupation, donnés en location, etc ..... et renseigner les polices d'assurances. Type

Situation

Commentaires

A.2. Patrimoine mobilier : meubles meublant, avoirs bancaires, placements divers A.2.a : Espèces, avoirs bancaires, placements ... ; précisez les montants à la date de la requête ; à défaut, à la date de l'ordonnance de désignation. Intitulés

Total

Organisme(s) bancaire(s)

Montants

Commentaires

A.2.b Meubles meublant : description et, si possible, estimation de la valeur - renseigner les polices d'assurances en cours.

B. Passif Organisme(s) prêteur(s)

Commentaires

Montant(s) emprunté(s).

Montant(s) actuellement du(s).

II. Sources de revenus Salaire, pension,allocations de chômages, indemnités de mutuelle,allocations de handicapé,revenu minimum d'insertion, ...... ( sans compter les revenus de capitaux qui apparaîtront dans le rapport annuel).

Débiteur(s).

Montant(s) mensuel(s).

Commentaires

Date

Signataire

A joindre : Les copies des extraits de compte(s) justifiant les montants renseignés au présent rapport ainsi que toutes pièces justificatives des revenus et du patrimoine.

Première page

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