Quemaduras

QUEMADURAS José Félix Patiño Restrepo, MD,FACS(Hon)Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEMDepartamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.

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GENERALIDADES La quemadura grave representa el tipo de agresión biológica más severo que puede sufrir el organismo y ponen en peligro la vida del paciente por el

permanente riesgo de sepsis y falla multisistémica progresiva. La cicatrización, en las etapas tardías, da lugar a terribles deformaciones estéticas y funcionales. Se calcula que 80% de las quemaduras pueden ser prevenidas, pues la mayoría ocurre en el hogar. Las estufas de gasolina (Cocinol) y la utilización de "veladoras" dentro de las habitaciones constituyen, en nuestro medio, causa principal de estas lesiones. Todo hospital general debe estar equipado y organizado para atender al paciente con quemaduras graves, aunque su posterior tratamiento y rehabilitación puedan ser referidos a un centro especializado. La piel es uno de los mayores órganos del organismo y sólo el músculo la sobrepasa en peso y extensión. Su extensión es de 0.25 m² en el recién nacido y de 1.8 m² en el adulto. La piel normal cumple funciones de sensibilidad, protección del medio ambiente y termorregulación. La pérdida de una parte sustancial de la piel es incompatible con la vida. La piel tolera la exposición corta a temperaturas hasta de 40°C, pero de allí en adelante el incremento de la temperatura resulta en aumento logarítmico de la lesión tisular, y a 70°C una exposición fugaz ya produce necrosis de la epidermis. La quemadura puede ser superficial, o de primer grado. Este tipo de lesión que sólo causa un mínimo

daño epitelial, cicatriza espontáneamente a partir de las estructuras dérmicas no afectadas. La quemadura típica de primer grado es la quemadura de sol. El dolor no es muy intenso. La quemadura de segundo grado, o de espesor parcial la epidermis y, parcialmente, la dermis o corion. La presencia de ampollas significa quemadura de segundo grado. Es la más dolorosa. La quemadura que afecta el espesor total de la piel se denomina de tercer grado. La lesión llega hasta la grasa subcutánea, y la fascia, músculos, tendones y huesos pueden ser afectados. La cicatrización se logra sólo mediante la aplicación de un injerto de piel. Generalmente no es dolorosa, pues los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia. GRADO I GRADO II GRADO III Figura 1. La piel y los diferentes grados de quemadura. La gravedad de la quemadura está determinada por la intensidad de la temperatura y por la duración de la exposición al agente causante. Tanto el espesor como la extensión de la quemadura definen el pronóstico del paciente. Los mediadores inflamatorios son responsables tanto de la perpetuación y progresión de las alteraciones

locales en la herida de la quemadura como de los aspectos deletéreos sistémicos, entre ellos el hipermetabplismo y el catabolismo exagerado. El aumento generalizado de la permeabilidad capilar que se observa en las quemaduras, por la acción de agentes vasoactivos, resulta en grandes pérdidas del volumen circulatorio. El secuestro masivo de líquido en los tejidos produce una gran reducción del volumen circulatorio, con vasoconstricción e isquemia en ciertas regiones, especialmente en la circulación esplácnica. La pérdida diaria de proteína por la herida llega a ser muy considerable y la migración transcapilar de proteínas induce enormes pérdidas proteicas en el líquido de edema, en las flictenas y en la secreción de la herida. Aunque el sangrado externo por quemaduras generalmente es modesto, hay pérdida considerable de glóbulos rojos por destrucción térmica directa, por trombosis y coagulación y por diapedesis a través de capilares de permeabilidad aumentada. Pero como la pérdida de plasma es proporcionalmente mayor, lo usual es que el paciente exhiba un hematocrito elevado. Cuando el hematocrito desciende en forma significativa, es muy probable que se deba a hemorragia por lesiones asociadas. Tal situación se presenta en politraumatismos con ruptura del bazo, fracturas y lesiones graves de los tejidos blandos. Se debe establecer con precisión la causa de la hemorragia y administrar transfusiones para

restaurar la volemia y prevenir el colapso circulatorio en preparación para operación de emergencia, lo cual tiene prioridad sobre el tratamiento de la quemadura, que bien puede esperar. Otra causa frecuente de reducción del valor del hematocrito puede ser la hemorragia gastrointestinal por ulceración aguda o gastritis erosiva. La quemadura real del árbol traqueobrondial es extremadamente rara, pero la irritación por inhalación de humo y gases calientes resulta en aumento de las secreciones y en espasmo bronquial. Muchas de las muertes consecuentes a incendios se deben a la inhalación de humo y de productos tóxicos de la combustión. A las pérdidas de líquidos en el edema se añade la pérdida de agua por evaporación. Mientras un individuo normal evapora diariamente alrededor de 10 ml por kilogramo de peso, el quemado evapora entre 40 y 150 ml por kilogramo en cada 24 horas. La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistémicos de defensa del huésped, con disminución tanto de la inmunidad celular como del sistema inmunitario humoral, anergia a antígenos cutáneos de hipersensibilidad retardada y disminución de las inmunoglobulinas, especialmente de la gammaglobulina. La sepsis constituye la complicación más seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad. La presencia local de microorganismos puede ser simplemente colonización superficial de los tejidos

quemados, o verdadera sepsis de la herida o sepsis de la quemadura. Esta se define como la presencia de más de 100.000 bacterias, o sea 105, por gramo de tejido. Los microorganismos invasores, que constituyen una verdadera infección mixta, son poco afectados por antibióticos administrados por vía sistémica, debido al carácter avascular e isquémico de la herida. La infección por virus resulta en las flictenas y lesiones dolorosas típicas del herpes simplex. La incidencia de complicaciones sépticas es proporcional al área cutánea quemada. El examen histológico por biopsia de la herida es el método más seguro y confiable tanto para diferenciar la simple colonización microbiana de tejidos no viables de la infección invasora de tejido viable, como para establecer el diagnóstico de infección invasora de la quemadura. El tétanos puede acompañar a las quemaduras. Por ello se debe proceder a inmunizar al paciente en la misma forma que se hace con otros tipos de heridas mayores o de alto riesgo. Una de las mayores causas de mortalidad por sepsis en los pacientes quemados es la tromboflebitis supurativa, entidad que constituye un estado séptico generalizado y causa embolías sépticas secundarias, con muy elevada mortalidad. La aparición de pus al exprimir el sector distal de la vena cateterizada es signo patognomónico y requiere resección inmediata y amplia de todo el trayecto venoso afectado,

dejando abierta la herida. La úlcera de Curling, o "úlcera de estrés", produce hemorragia, manifestada por hematemesis y/o melena, en un 10 a 20% de los pacientes con quemaduras graves. Con el creciente uso del fibroendoscopio se detectan lesiones en más del 80% de los pacientes con quemaduras severas. La administración rutinaria de agentes antiácidos y antisecretores ha logrado disminuir esta ominosa complicación. El paciente con quemaduras extensas representa una víctima potencial de las alteraciones en la estructura pulmonar que llevan a la hipoxemia y a la falla ventilatoria, y que terminan con sepsis pulmonar y un cuadro generalizado de consolidación bronconeumónica, el grave síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. Hay factores aún no identificados que contribuyen a la anemia hemolítica que usualmente aparece entre el cuarto y décimo días, y que es independiente de la lesión térmica y de la destrucción o secuestro de los glóbulos rojos. El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo, mayor que en cualquier otro tipo de trauma, que persiste por varias semanas, hasta tanto la herida haya cicatrizado. En los pacientes con quemaduras graves el soporte nutricional de escogencia es el método enteral, mediante suplementos orales o por medio de un tubo

delgado nasogástrico o nasoyeyunal. El mantenimiento de un adecuado estado nutricional representa el factor de mayor importancia en cuanto a la supervivencia del paciente quemado, una vez sobrepasada la etapa de reanimación (Patiño,1988a). TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS La prioridad en la atención del paciente quemado es la misma que en todo caso de trauma: en inglés se utiliza la nemotecnia ABC: Airway, Breathing, Circulation. En español hemos propuesto AVOC: A : vía Aérea permeable;VO: Ventilación y Oxigenación;C : Circulación. EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE Y REANIMACIÓN En primer lugar se debe tomar una historia clínica lo más completa posible, detallando hechos como el mecanismo de la lesión (incendio, explosión, líquido caliente), la presencia de productos tóxicos en el ambiente, si el accidente ocurrió en un espacio abierto o en un recinto cerrado, el tiempo transcurrido, el estado en el cual fue recogido el paciente y su evolución desde entonces. Los factores personales, como edad, peso, talla, enfermedades asociadas, medicación que esté recibiendo, inmunización antitetánica previa, alergias, son de gran importancia en cuanto a establecer pronóstico y definir un plan de tratamiento.

a) Vía aérea Una vía respiratoria permeable es indispensable para el manejo del paciente quemado, en quien se debe excluir lesión o edema de la faringe y laringe. La presencia de secreciones abundantes requiere aspiración. Si no hay obstrucción evidente de la vía aérea no debe practicarse traqueostomía, por lo menos de inmediato. La traqueostomía contribuye a exacerbar la infección y se asocia con complicaciones serias. Pero tampoco debe ser evitada si la condición del paciente claramente la exige. En algunos casos puede ser necesaria la cricotiroidotomía como medida de urgencia. La traqueostomía y la cricotiroidotomía muy raramente son necesarias en los pacientes quemados. b) Respiración y oxigenación La hipoxemia puede deberse a trauma torácico o a contusión pulmonar asociada. Si se requiere ventilación mecánica, ésta puede ser iniciada y mantenida por muchos días por medio de la intubación, sin necesidad de traqueostomía. Las quemaduras que cubren la circunferencia del tórax pueden hacer necesaria la desbridación inmediata para liberar la caja torácica de escaras y permitir su adecuada expansión. La inhalación de humo y de gases tóxicos resulta en traqueobronquitis química que generalmente se manifiesta por abundantes secreciones y, a veces,

expectoración de mucosa necrótica. Es en estos casos que puede ser necesaria la cricotiroidotomía. La hiperventilación puede producir resecamiento de la vía aérea y convertir las secreciones en mucosidad altamente viscosa, lo cual dificulta su expulsión. La "toilette" traqueobronquial y la nebulización ultrasónica son de gran valor. El estado de la función respiratoria debe ser valorado cuidadosamente mediante observación clínica permanente y la determinación periódica y frecuente de gases sanguíneos. La confusión y desorientación mental presentes en muchos pacientes quemados con frecuencia se deben a hipoxia cerebral, la cual se corrige con la aspiración de secreciones y la administración de oxígeno humidificado. En los casos de quemaduras graves está indicada la intubación precoz para ventilación mecánica. c) Estado de la circulación El estado de la circulación general debe ser determinado con claridad y precisión. El shock se define hoy en términos de hipoperfusión de los órganos principales y no simplemente como disminución del valor de la presión arterial. El estado mental del paciente es un índice muy confiable de perfusión y de oxigenación del cerebro. La diuresis, en medición exacta cada hora, es un indicador práctico y altamente confiable del gasto

cardíaco y de la perfusión de los órganos principales. En el adulto una producción urinaria de 50-100 ml por hora (1 ml por kilogramo de peso por hora) es indicativa de volemia adecuada y de gasto cardíaco efectivo para la perfusión del riñón y de otros órganos. La monitoría horaria de la diuresis, en términos tanto de volumen como de gravedad específica, constituye un valioso parámetro para el manejo del paciente en proceso de reanimación. Para el logro de este parámetro, se coloca una sonda de Foley desde el ingreso del paciente, y el personal de enfermería debe registrar con meticuloso cuidado los volúmenes de la orina eliminada y de los líquidos perdidos y administrados. d) Otras lesiones No es extraño que los casos de quemadura asociada con politraumatismo concentren la totalidad de la atención del médico hacia la quemadura, especialmente si ésta es extensa. Con lamentable frecuencia pasan inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor gravedad y riesgo inmediatos. La observación clínica cuidadosa y la utilización amplia de imágenes diagnósticas permiten detectar serias lesiones asociadas. Es necesario tener presente que la quemadura de por sí no es la lesión que requiere tratamiento inmediato. Primero se deben atender las lesiones torácicas y cardíacas, las rupturas o perforaciones abdominales, el trauma craneoencefálico, las fracturas costales y de huesos mayores, las heridas abiertas.

Especial atención debe prestarse a fracturas y a heridas de tejidos blandos, las cuales posiblemente aparecerán contaminadas y exhibirán presencia de cuerpos extraños, según haya sido el mecanismo del trauma térmico. e) Evaluación de la quemadura La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio. La naturaleza del agente térmico que causó la lesión suministra la primera indicación. En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden ser de tercer grado. La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda. Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia. Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que las de primer grado presentan hiperestesia. La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado generalmente indica segundo grado. El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado. Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado.

La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable. La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida "regla de los 9", según el popular diagrama de la superficie corporal que se ilustra en la Figura 2. Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores. Figura 2. Esquema para ilustrar la "regla de los 9" para estimar la superficie corporal quemada. La extensión de la quemadura puede ser estimada según los cuadros y esquemas coorespondientes para cada grupo de edad, como lo señalan Meyer & Salber (1994):

EDAD (años)

AREA

0

1

5

10

15

ADULTO

½ cabeza     9½    8½   6½   5½  4½     3½ ½ muslo      2½    3¼    4   4½  4½     4½ ½ pierna     2½    2½   2½   3   3½     3½

La determinación exacta del área quemada es de la mayor importancia, por cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de líquidos para la reanimación del paciente. Para mayor seguridad, una vez determinada el área de la quemadura, un segundo observador debe determinar, siguiendo el mismo método, el área de piel no quemada. f) Reanimación (o resucitación) El más grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas está representado por la comprensión de los fenómenos de hipovolemia secundarios a la pérdida masiva de líquidos por edema, evaporación y drenaje. La clave para la reanimación exitosa del paciente quemado la constituyen el agua y el ion sodio. Tan importante como la administración de un volumen adecuado para reemplazar las pérdidas, es la rapidez del goteo con que tal volumen sea administrado. Son múltiples los métodos de reanimación que se utilizan en las primeras 48 horas. Hoy se prefiere la Fórmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas, Texas), que contempla solamente la administración de cristaloides en las primeras 24 horas: Lactato de Ringer: 3-4 ml/kg/% de área quemada

½ en las primeras 8 horas ¼ cada una de las siguientes 8 horas El Brooke Army General Hospital ha adoptado lo que se conoce como Fórmula Brooke Nº2: Lactato de Ringer: 2 ml/kg/% de área quemada ½ en las primeras 8 horas ¼ cada una de las siguientes 8 horas Ambas fórmulas prescriben sólo cristaloides en las primeras 24 horas y, a diferencia de la fórmula Brooke Nº1, no se administra coloide en las primeras 24 horas, cuando la permeabilidad anormal de la pared capilar hace que éste escape hacia el tejido intersticial. En las segundas 24 horas se puede administrar coloide a razón de 0.3-0.5 ml/kg/%. La norma para definir el volumen de agua que debe administrarse en el caso de niños es la siguiente: 0  a  2 años    120  ml/kg 2  a  5 años    100  ml/kg 5  a  8 años     80  ml/kg 8  a 12 años     50  ml/kg

g) Profilaxis del tétanos Todo paciente con quemaduras graves debe recibir

un refuerzo de toxoide tetánico de 0.5 ml. Si el paciente no ha sido previamnete inmunizado, y especialmente si proviene de una región donde exista tétanos, debe recibir globulina humana hiperinmune, además del inicio de la inmunización activa con toxoide (Patiño,1988). h) Antibióticos La profilaxis antibiótica por vía sistémica ha probado ser de poco beneficio. Los antibióticos de amplio espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a favorecer el desarrollo de patógenos, bacterias oportunistas gram-negativas y S. aureus, así como otros microorganimos no bacterianos, de alta virulencia y resistencia. Se utilizan antibióticos profilácticos sólo durante períodos cortos y bajo indicaciones precisas; tal es el caso cuando el paciente deba ser sometido a una intervención quirúrgica. i) Succión gástrica - Antiácidos En las quemaduras severas, de >20% de la superficie cutánea, se presenta íleo paralítico con dilatación gástrica, que puede resultar en regurgitación y aspiración bronquial. La administración de oxígeno por mascarilla o por cánula nasal generalmente da lugar a aerofagia y distensión del estómago. La succión nasogástrica está indicada en las primeras 24-48 horas, y siempre que el paciente vaya a ser transportado por vía aérea (dilatación gástrica).

La prevención de úlceras y de gastritis erosiva consiste en la administración sistémica de bloqueadores H2 y/o la administración por el tubo nasogástrico de antiácidos para mantener el pH intraluminal en valores no menores de 3.5 y ojalá superiores a 6.0. El régimen actual de nutrición enteral temprana ha contribuido en forma notable a disminuir la incidencia de tan temible complicación. j) Catéter urinario En todo caso de quemadura >20% se coloca un catéter de Foley con el fin de obtener una muestra para uroanálisis y de establecer la monitoría continua de la diuresis horaria. Algunas quemaduras severas de la región genital y perineal pueden requerir cistostomía suprapúbica. MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA Luego del enorme avance que representó la reanimación con líquidos parenterales, el logro más significativo en el tratamiento de las quemaduras es la utilización de agentes tópicos para el control de la sepsis y la promoción de la cicatrización. Al recibir el paciente quemado se debe proceder en forma sistemática y ordenada: 1.Primum

non nocere: primero no hacer daño. Esto se refiere a la delicada remoción de ropas, a la irrigación y limpieza de la herida, a la desbridación evitando la resección de tejidos viables, pero

retirando los cuerpos extraños y todos los tejidos desvitalizados y necróticos. El enfriamiento de la herida controla el dolor y provee beneficios. 2.Según la gravedad de la quemadura se decide sobre las ampollas: en las quemaduras leves éstas deben ser dejadas intactas, pero en las severas es preferible abrirlas a fin de evitar su infección. 3.Si el paciente ha de ser trasladado a una unidad especializada, la herida es cubierta con una venda simple y no adherente, puesto que a su llegada habrá de ser descubierto de nuevo. Si ingresa para hospitalización, se procede con el método definitivo de tratamiento local. Básicamente, existen dos modalidades de manejo de la herida: 1.El

método cerrado u oclusivo, cuyo objeto es la protección y aislamiento de la herida, la absorción de secreciones, la inmovilización y el control del dolor. Numerosos materiales se encuentran hoy disponibles para el vendaje de las quemaduras, entre ellos los hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles y el alginato de calcio. Las vendas oclusivas de gasa se aplican sobre un antibiótico tópico, el cual es muy efectivo en cuanto a la prevención de la infección. El más usado en nuestro medio es la sulfadiazina de plata, cuyo bajo costo y alta potencia bactericida la hacen un material preferido. 2.El método abierto o de exposición se basa en el principio de permitir la formación de una costra o coágulo que se convierta en la barrera protectora de la herida. Es particularmente útil en las quemaduras de la cara y del periné, y en general ahorra tiempo de enfermería. El agente tópico (sulfadiazina de plata

o similar) es aplicado tres veces al día sobre la quemadura. El paciente es acostado sobre sábanas estériles y cubierto con una tienda o techo de sábanas extendidas entre las barandas de la cama. Hay gran tendencia a la hipotermia, por lo cual este método requiere control de la temperatura ambiente mediante calefacción artificial. Cualquiera que sea el método, la quemadura debe ser cubierta con un antibiótico o un agente antibacteriano de aplicación tópica, destinado a prevenir o controlar la infección de la herida. Debe tenerse en cuenta que todos los antibióticos de uso tópico retardan el proceso de cicatrización. Por ello algunos de los nuevos agentes, algunos impregnados de colágeno y de factores de crecimiento tisular, han merecido justificado interés. CIRUGIA Y CUBRIMIENTO DE LA HERIDA La persistencia de una herida no cicatrizada determina la evolución final del paciente. En efecto, es la herida abierta la que perpetúa alteraciones metabólicas, compromete los mecanismos inmunitarios, induce depleción proteica y desnutrición y abre las puertas para la sepsis que desemboca en la falla orgánica múltiple, común denominador de las muertes en los pacientes con quemaduras severas. Por ello, los pacientes con quemaduras deben ser tratados por medio de una pronta resección de los tejidos necróticos, seguida del cierre inmediato de la herida. Son evidentes los beneficios de la resección de los tejidos quemados con cierre inmediato de la herida: se eliminan los riesgos de sepsis y otros de carácter

metabólico, se controla el dolor y se logra una más rápida recuperación funcional. Sin embargo, no es del todo claro el costo/beneficio, en términos de sobrevida y otras ventajas, de la terapia quirúrgica agresiva según los diferentes protocolos que han sido propuestos. Pero sea cualquiera el método quirúrgico que se emplee, es esencial que el cierre de la herida se realice como parte de un programa bien coordinado y de carácter interdisciplinario de cuidado especializado. LECTURAS RECOMENDADAS 1.Achauer BM. Atención del Paciente Quemado.Editorial El Manual Moderno SA de VC. México DF, 1988 2.Alsbjörn BF. Biologic wound coverings in burn treatment.World J Surg 16:43, 1992 3.Clark WR Jr. Smoke inhalation: Diagnosis and treatment.World J Surg 16:24, 1992 4.Crum RL, Dominic W, Hansbrough JF, et al. Cardiovascular and neurohumoral responses following burn injury. Arch Surg 125:1065, 1990 5.Curreri PW. Assessing nutritional needs for the burn patient. J Trauma 30:S20, 1990 6.Deitch EA. The management of burns.N Engl J Med 323:1249, 1990 7.Demling RH. Fluid replacement in burned patients.Surg Clin North Am 67:15, 1987 8.Ferrada R, Narváez F. Manejo del paciente quemado en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Méd (Cali) 18:118, 1987 9.Ferrada R, Aragón N, Becerra C. Cultivo biopsia en quemaduras. Rev Colomb Cirugía 7:151, 1992 10.Heimbach DM. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am 67:93, 1987

11.Heimbach D, Eingrav L, Grube B, Marvin J. Burn depth: A review. World J Surg 16:10, 1992 12.Monafo WW, Bessey PQ. Benefits and limitations of burn wound excision. World J Surg 16:37, 1992 13.Morehouse JD, Finkelstein J, Marano MA, et al. Resuscitation of the thermally injured patient. Crit Care Clin 8:355, 1992 14.Patiño JF. Guía para el Tratamiento de las Quemaduras. Cuarta edición. Fundación OFA para el Avance de las Ciencias Biomédicas. Bogotá, 1988ª (Esta monografía también fue publicada por la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Bogotá, 1988a) 15.Pruitt BA, McManus AT. The changing epidemiology of infection in burn patients. World J Surg 16:57, 1992 16.Robson MC, Barnett RA, Leitch IOW, Hayward PG. Prevention and treatment of postburn scars and contracture. World J Surg 16:87, 1992 17.Tredget EE, Yu YM. The metabolic effects of thermal injury. World J Surg 16:68, 1992 18.Warden GD. Burn shock resuscitation. World J Surg 16:16, 1992 19.Waymack JP, Herndon DN. Nutritional support of the burned patient. World J Surg 16:80, 1992 20.Wilmore DW. Pathophysiology of the hypermetabolicresponse to burn injury. J Trauma 30:54, 1990 21.Wong L, Munster M. New techniques in burn wound management. Surg Clin North Am 73:363, 1993 22.Youn YK, LaLonde C, Demling R. The role of mediators in the response to thermal injuries. 23.World J Surg 16:30, 1992

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