Quemaduras

ICEST Facultad de medicina Quemaduras Rosendo Alvarado Carrillo

 El objetivo del cirujano en cualquier quemadura es obtener una piel durable, bien cicatrizada, con función normal y aspecto casi normal.  La cicatrización puede reducirse al mínimo mediante la intervención Qx. Temprana, apropiada y la atención de la cicatriz a largo plazo.

 Las quemaduras cutáneas se deben a la aplicación de calor, frío o sustancias químicas cáusticas en la piel.  La profundidad de la lesión es proporcional a la temperatura aplicada, la duración del contacto y el grosor de la piel.

 El agua a 60ºC origina una quemadura profunda de espesor parcial o espesor total en 3 seg.  Las áreas expuestas de la piel tienden a quemarse con menos profundidad que las cubiertas porque la ropa retiene el calor y mantiene el contacto del liquido caliente con la piel mas tiempo

 Las quemaduras por escaldaduras ocasionadas por grasa o aceite caliente suelen ser profundas de espesor parcial o de espesor total porque el aceite o grasa pueden alcanzar cerca de 200ºC

 Las quemaduras causadas por alquitrán que proviene directamente del recipiente madre son de espesor total  El alquitrán debe quitarse mediante la aplicación de un ungüento a base de aceite mineral o un solvente no tóxico

 Son el segundo mecanismo más común de lesiones térmicas.  Los pacientes cuyas ropas de cama o vestimentas se incendiaron rara vez escapan sin quemaduras de espesor total.

 Las exposiciones de gas natural, propano, butano, destilados de petróleo, alcoholes y otros líquidos combustibles suelen distribuirse en la totalidad de la piel expuesta, con las áreas más profundas dirigidas a la fuente de ignición

 Por lo gral las quemaduras por llamas son epidérmicas o se grosor parcial y su profundidad depende de la cantidad y tipo de combustible que explota.  Las quemaduras por arco eléctrico y las causadas por gasolina suelen ser de espesor total y requerir un injerto.

 Resulta del contacto con metales calientes, plástico, vidrio o carbones calientes.  Su exposición suele ser limitada  Siempre son profundas  Casi siempre son de cuarto grado, en especial las que ocurren en pacientes inconscientes o después de un ataque y las que se deben a materiales fundidos.

 Si la quemadura abarca mas de 5 a 10% del ATSC (Área Total De Superficie Corporal) debe referirse al paciente a un centro para cuidados especializados  En ausencia de quemaduras la hospitalización depende de la gravedad de los síntomas respiratorios, la presencia de problemas médicos premórbidos.

 Los pacientes con una afección cardiovascular o pulmonar premórbida que presentan cualquier síntoma relacionado con inhalación deben hospitalizarse para observación  Las víctimas con sintomas moderados se internan en una unidad medicoquirúrgica para observación cercana y Tx sintomático.

 Los accidentados son síntomas graves han de intubarse e internarse en una unidad de cuidados intensivos o en una unidad para quemados.

Vías aéreas  La atención inicial debe dirigirse a las vías respiratorias una vez que las llamas se extinguen.  Rara vez se requieren reanimación cardiopulmonar inmediata, excepto en lesiones eléctricas o en pacientes con envenenamiento grave por monoxido

 Cualquier individuo que se rescata de un edificio en llamas o que se expuso a un incendio con humo debe recibir oxígeno al 100% a través de una mascarilla sin reinhalación si se sospecha inhalación pulmonar.

 Las quemaduras pequeñas en particular las escaldaduras, pueden tratarse mediante la aplicación inmediata de agua fría.  El enfriamiento adicional no modifica el proceso patológico después de que transcurren varios minutos  Si se utiliza hielo o agua fría en quemaduras más grandes suele presentarse hipotermia sistémica y es posible que la vasoconstricción cutánea extienda el daño térmico

 Al inicio se inspeccionan con cuidado la boca y faringe.  La ronquera y las sibilancias espiratorias son signos de posible edema importante de las vías respiratorias o de una lesión por inhalación  La producción abundante de moco y esputo carbonoso son signos positivos pero su ausencia no descarta una lesión de las vías respiratorias

 La relación entre la presión del oxígeno arterial y el porcentaje de oxígeno inspirado es uno de los indicadores más tempranos de inhalación de humo.  Una porción de 400 a 500 es normal  Pacientes con problemas pulmonares inminentes tienen una relación menor 300  Una relación de menos de 250 es una indicación para intubación endotraqueal

 Conforme una quemadura se aproxima a 20% del ATSC penetran en la circulación citocinas proinflamatorias locales y originan una respuesta inflamatoria sistémica.  La reducción del flujo a la piel puede convertir una zona de estasis en otra de coagulación y por tanto incrementar la profundidad, seguida de letargo y al final coma

 La reanimación inicia con la administración IV de solución RL a un ritmo de 1,000 ml/h en el adulto, 20 ml/kg/h en niños.  Debe insertarse una sonda de foley y la diuresis vigilarse cada hr con el objetivo de 30 ml/h en adultos y 1.0 ml/kg/h en niños

 En pacientes con quemaduras que abarcan menos de 50% del ATSC suelen iniciarse la reanimación a través de dos líneas IV periféricas de diámetro grande.  Las extremidades inferiores no deben utilizarse como vías de entrada.

 En pacientes con quemaduras de 50% del ATSC o quienes tienen problemas médicos concurrentes son de edades extremas o presentan lesiones por inhalación concomitante, se establece como acceso venoso central adicional con vigilancia hemodinámica invasiva.

 Se debe descomprimir el estómago con una sonda nasogástrica si se transporta al paciente en una ambulancia aérea o el traslado requiere más de unas cuantas horas.

Torácica  La IR inicial puede deberse al compromiso de la ventilación secundario a la falta de elasticidad de la pared torácica relacionada con una herida por quemadura circunferencial profunda

De las extremidades  La formación de edema en los tejidos bajo el muslo y una escara firme de una quemadura circunferencial en una extremidad pueden producir una alteración vascular que puede conducir a un déficit neuromuscular y vascular permanente

 Se relaciona con el tamaño y la profundidad de la misma y la parte del cuerpo que se afectó. Tamaño de la quemadura:  Regla de los 9: cada extremidad superior constituye 9%, cada extremidad inferior corresponde al 18%, el tronco anterior y porterior 18%, la cabeza y cuello 9% perineo

 Las quemaduras que no se extienden en su totalidad a través de la dermis dejan apéndices cutáneos recubiertos por epitelio que incluyen glándulas sudoríparas y folículos pilosos con las glándulas sebáceas unidas.  La profundidad de los apéndices cutáneos varia, cuanto más profunda es la quemadura menos apéndices habrá que contribuyan a la cicatrización y más tiempo requerirá para curar

 Las quemaduras cicatrizan en el transcurso de tres semanas casi siempre curan sin cicatrización hipertrófica ni deterioro funcional.  Las quemaduras que necesitan más de tres semanas suelen producir cicatrices hipertróficas desagradables, deterioro funcional y proporcionan solo un recubrimiento epitelial frágil y delgado

 Quemaduras epidérmicas (1er grado)  No forman vesículas  Se tornan eritematosas por vasodilatación dérmica  Son muy dolorosas  El eritema y el dolor remiten en el transcurso de dos a tres días  Alrededor del cuarto día aparece la

 Segundo grado  Incluyen las capas superiores de la dermis  Forman vesículas con acumulación de líquido en la interfase de la epidermis y la dermis  Es posible que no ocurra vesiculación hasta unas horas después  Cuando las vesículas se remueven, la herida es de color rosa y húmeda

 De espesor parcial profundas (segundo grado)  Se extienden hasta las capas reticulares de la dermis  Forman vesículas  La superficie de la herida suele ser de un color moteado rosa y blando justo después de la lesión a causa del riego variable a la dermis  La herida es menos sensible a los pinchazos que la piel circulante normal

 Tercer grado  Comprenden todas las capas de la dermis y sólo cicatrizan con contracciones de la herida  Epitelización desde el borde de la lesión o injerto de piel  Tienen aspecto blanco, rojo cereza o negro  Pueden presentar o no vesículas profundas

 Se describen como correosas, duras y deprimidas cuando se comparan con la piel normal adyacente y son insensibles.  Forman una escara por quemadura clásica, una dermis con estructura intacta pero muerta y desnaturalizada que si se deja en el sitio durante varios días a semanas se separa del tejido

 Abarcan todas las capas de la piel, Grasa subcutánea, Estructuras más profundas  Aspecto carbonizado  Las quemaduras eléctricas, por contacto, algunas quemaduras por inmersión y las que sufren los pacientes inconscientes en el momento del accidente

 La técnica estándar es la observación clínica de la herida  La diferencia de profundidad entre una quemadura superficial y una de espesor total puede ser de décimas de milímetro

 Otras técnicas son 3. La capacidad para detectar células muertas o colágeno desnaturalizado 4. La valoración de cambios en el flujo sanguíneo 5. El análisis del color de la lesión 6. La valoración de cambios físicos como el edema

 Los pacientes quemados con una lesión por inhalación o sin ella suelen presentar un proceso inflamatorio que incluye la totalidad del organismo  Ocurren alteraciones patológicas de los sistemas metabólico, cardiovascular, gastrointestinal y de la coagulación

 Con hipermetabolismo resultante:  Incremento de la permeabilidad celular, endotelial y epitelial; alteraciones hemodinámicas clásicas y microtrombosis extensa.

 Es un proceso de disfunción circulatoria y microcirculatoria  El Traumatismo tisular y el choque hipovolémico conducen a la formación y la liberación de mediadores locales y sistémicos que incrementan la permeabilidad vascular y la presión hidrostática microvascular

 La primera fase del edema por quemadura se atribuye a mediadores como la histamina, los productos de activación de plaquetas, eicosanoides y los productos proteolíticos de las cascadas de coagulación, fibrinolítica y cininas

 Justo después de una quemadura se librea serotonina por agregación plaquetaria y actúa de manera directa para incrementar la resistencia vascular pulmonar e indirecta para amplificar los efectos vasoconstrictores de la noradrenalina, la histamina, angiotensina II y los eicosanoides seleccionados a nivel microvascular.

Hipermetabolismo  El gasto de energía en reposo después de una lesión por quemadura puede ser hasta 100% mayor que las predicciones basadas en los cálculos estándar por talla, edad y sexo.  La pérdida de calor radiante es mayor en una lesión por quemadura secundaria a incremento del flujo sanguíneo y pérdida integumentaria.

 La medición del GER es útil para estimular el estado nutricional.  En promedio el GER se aproxima a 1.3 veces el índice metabólico basal.  El metabolismo de la glucosa se incrementa  La gluconeogénesis y la glucogenólisis aumentan  Concentraciones de insulina en plasma aumentan

 Las catecolaminas se elevan masivamente y son los principales mediadores endócrinos de la respuesta hipermetabólica  El bloqueo farmacológico b con propanolol disminuye la intensidad del hipermetabolismo  Los valores de la hormona del crecimiento se atenúan

 Las concentraciones séricas de hormona tiroidea se alteran en pacientes con quemaduras grandes  Los valores totales de tironina y tiroxina se reducen y los de tironina inversa se elevan

 Muchos mediadores se liberan tanto de los tejidos lesionados como sanos ene le sitio de la herida y ejercen efectos locales y sistémicos.  La secuencia de inducción/supresión y las secuelas fisiológicas son similares en pacientes que sufren un traumatismo térmico.