Queja Cognitiva (version Final)

Queja cognitiva Abordaje inicial

Objetivos Discutir estrategias de abordaje inicial de la queja cognitiva (centrada en perdida de la memoria). Reconocer los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta ante una queja cognitiva. Reconocer algunos de los test de uso habitual en la valoración del paciente con queja cognitiva.

Cognición La cognición es el proceso por el cual las personas adquieren y organizan la información del mundo externo e interno y la transforman en conocimiento.*

Cuando hablamos de procesos/dominios cognitivos nos referimos a: - Los Sistemas de Memoria - A la Atención - El lenguaje - Funciones ejecutivas - Capacidades visuoconstructivas (Ej: copiar dibujos) - Capacidades visuoespaciales

Cuando la modificación de los procesos cognitivos impacta significativamente en la vida cotidiana del paciente hablamos de deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo no es normal en el envejecimiento.

Queja cognitiva Es la consulta que hace un paciente (o familiar) porque percibe una disminución o una falla en sus capacidades intelectuales. La disfunción de cualquiera de los dominios cognitivos, puede generar lo que clínicamente denominamos “queja cognitiva”. La queja cognitiva es un motivo de consulta frecuente en pacientes > de 65 años. Las posibilidades diagnósticas que surgen a partir de este síntoma varían desde un trastorno de la memoria asociado con la edad (anciano cognitivamente normal) hasta una demencia.

Queja cognitiva (ejemplos) Perdida de memoria/olvidos*; Problemas del lenguaje*; Alteraciones visuoespaciales*; Ideas “raras”*; Cambios en la personalidad; Etc.

Qué tenemos que definir ante una queja cognitiva?

…Si se trata de: Trastornos de la memoria asociados con la edad (ancianos cognitivamente normales); Deterioro cognitivo leve; Demencia; Problemas afectivos (depresion, ansiedad, duelo); Sindrome confusional agudo; Retardo psicomotor ocasionado por drogas/medicaciones; Retardo psicomotor ocasionado por enfermedades no neurológicas/sistémicas*; Tóxicos*; Otras: masas ocupantes cerebrales*, hidrocefalia normotensiva, etc.

Nunca olvidar Las cuatro "D" de la geriatría: – Depresión, – Delirio, – Drogas (fármacos) y – Demencia.

¿Qué tenemos que hacer? Anamnesis Valoración funcional (¿hay repercusión funcional del deterioro cognitivo?) Valoración mental (¿está afectada solo la memoria o hay otros dominios cognitivos involucrados? ) Valoración afectiva (¿hay algún problema afectivo que justifique los síntomas?) Valoración social Examen físico Pruebas complementarias.

Importante: Es necesaria la participación de un familiar/cuidador bien informado*. Es recomendable no solo tener una entrevista conjunta (paciente-cuidadormedico), sino también hablar separadamente con el paciente y con la familia para contrastar la información.

Probablemente se necesitará más de una entrevista para completar la anamnesis. Aproximadamente 4 visitas para llegar al diagnostico definitivo (¿?).

Anamnesis* Investigar sobre los problemas de memoria Investigar sobre alteraciones de conducta Investigar sobre síntomas psicóticos Se preocupa por el síntoma o no lo registra? Investigar sobre si hay presencia de otros síntomas cognitivos: (fallas de orientación, dificultades de cálculo o lenguaje, dificultad para realizar las AVD que venía realizando).

Anamnesis Antigüedad de los síntomas, forma de comienzo; FRCV, antecedentes de ACV; TEC con perdida del conocimiento? Enfermedad de parkinson?, antecedentes de enfermedades psiquiatricas; Alcoholismo?; Problemas tiroideos?; FR para HIV, sífilis; Antecedentes de neoplasias; Exposición a tóxicos laborales (plomo, cobre, mercurio): causas toxicas de demencia;

Anamnesis Trastornos del sueño (pueden ocasionar olvidos por desconcentración y déficit atencional por fatiga); Incontinencia de orina, trastornos en la marcha?; Medicación actual? Algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientación/

Fármacos con toxicidad cognitiva: Ansiolíticos, antidepresivos (ATC, fluoxetina, analgésicos (aspirina, ibuprofeno, naproxeno), litio, anticonvulsivantes (carbamazepina, valproico, fenitoina), neurolepticos, antiparkinsonianos (metildopa, pergolida, bromocriptina) reserpina, prazosin y clonidina (anti HTA centrales), dopamina, digoxina, propanolol y atenolol, nifedipina y verapamilo. antihistaminicos, anticolinergicos/ antiespasmodicos, descongestivos, metoclopramida, ranitidina, medicamentos para tratar la incontinencia de orina, corticoides.

Valoración mental Comportamiento Sueño Orientación Memoria Concentración Capacidad de juicio Lenguaje

Valoración mental Se recomienda que la entrevista clínica, se complemente de forma estructurada mediante test breves de rastreo. Considerar aquellos factores que pueden alterar su puntuación (nivel cultural, déficit sensoriales).

Realizar el test de entrevista al informador (TIN) junto con el MMT (Minimental Test). El test del reloj se recomienda como complemento. O el Pfeiffer +/- TIN Otros: set test; test de los siete minutos.

UN TEST NORMAL DESCARTA DETERIORO COGNITIVO, POR LO TANTO DESCARTA DEMENCIA EN ESE MOMENTO. UN TEST ALTERADO INDICA DETERIORO COGNITIVO. UN TEST ALTERADO NO HACE EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA (sino que es el gatillo para un evaluación neuropsicologica más completa).

Valoración afectiva Estado anímico y emocional: Depresión? Tristeza – anhedonia? / Escala de depresión geriatrica de Yesavage. Ansiedad?

Es fundamental evaluar el grado de impacto funcional que el trastorno de memoria tiene en la vida familiar, social y laboral.

Valoración social Nivel de educación Familia Vivienda Profesión Ingresos Red social

Valoración funcional AVD y

AIVD

Examen físico (general y neurológico)*

Rigidez?

Temblor? Reflejos? Foco motor? Alteraciones de la sensibilidad profunda? Ataxia?

Estudios complementarios El rendimiento diagnostico de las pruebas complementarias es probablemente escaso, pero debe aplicarse a todo paciente con deterioro cognitivo, con el fin de realizar el diagnostico diferencial de las posibles causas*.

Estudios complementarios Análisis para todos los casos: Hemograma completo, TSH, ionograma, glucemia, urea, creatinina, perfil lipidico, transaminasas y VSG. Si el paciente presenta claramente un sindrome demencial, agregar: Dosaje de Vitamina B12 y ácido fólico y calcemia. También puede indicarse serología de lúes y serología de VIH, en pacientes con FR para ETS.

Estudios complementarios TAC (o RMN): pedirla solo si se sospecha de demencia sin diagnosticar (ante la presencia de un claro síndrome demencial). Con el objetivo de establecer un diagnostico diferencial con posibles lesiones estructurales tratables (hematomas subdurales, neoplasias cerebrales o hidrocefalia normotensiva).

Cuando derivar A la guardia: Delirium. Al neurólogo: Si requiere la realización de pruebas de mayor complejidad y un examen más especifico de la función cognitiva. Dx de demencia en menores de 65 años. Sospecha de causa neurológica tratable que precise exploraciones complementarias y/o tratamiento propio de un manejo especializado. Imposibilidad de efectuar exploraciones complementarias. Al psiquiatra: Depresión mayor resistente al tratamiento.

A pesar de que los adultos mayores son la población más vulnerable, no debemos asumir al deterioro cognitivo como parte del envejecimiento normal, por el contrario debemos realizar los máximos esfuerzos por detectarlo precozmente y ofrecerle a nuestros pacientes y su familia las opciones terapéuticas y de rehabilitación más eficaces.

Cualquiera de las manifestaciones del deterioro cognitivo debe ser evaluada por su potencial impacto en la calidad de vida en los próximos años.

Recordar que detrás de la consulta por algún deterioro cognitivo, se encuentra la preocupación de que la demencia sea el problema. La contención familiar es fundamental (el Dx de demencia es una situación muy traumática).

La atención de los ancianos (y de todos los pacientes) no es posible sin una visión integral, que considere los problemas somáticos, psicológicos y familiares.

Bibliografía Medicina familiar y practica ambulatoria. Rubinstein, Adolfo. 2º edición. 2006. Guía de actualización en APS. SemFYC. 2000. Tratado de geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2006. Recomendaciones practicas para el médico de familia. Sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria. 2005. Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: Demencia tipo Alzheimer. 2007. Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: El paciente confuso. 2005. Guía de actuación en las personas mayores en APS. Servicio canario de salud. 2002. Escalas e instrumentos para la evaluación en Atención Domiciliaria. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat. 2006.

ANEXO Definiciones/Criterios

Con la edad se produce cierto deterioro de la memoria reciente. Estos olvidos no constituyen una patología mientras no superen cierto umbral y no alteren en forma grosera la funcionalidad de la persona.

Trastornos de la memoria asociados con la edad (olvidos seniles o benignos/ ancianos cognitivamente normales)

Trastornos de la memoria asociados con la edad (criterios): Más de 50 años; Quejas mnesicas de aparición gradual, sin inicio abrupto; Adecuado funcionamiento intelectual y cognitivo en otras áreas; Pruebas de rendimiento mnesico y cognitivo normales para la edad o hasta un desvío estándar por debajo del rendimiento esperado para individuos jóvenes; Sin alteraciones del nivel de conciencia; Sin evidencia de patología cerebrovascular No cumple con los criterios de demencia; No cumple criterios de depresión; Sin antecedentes de trastornos neurologicos o sistemicos que puedan causar deterioro cognitivo (parkinson, HIV, TEC con perdida de conocimiento, alcoholismo o dependencia a drogas mayores); Sin tratamiento con drogas modificadoras de la funcionalidad cognitiva (psicofarmacos, anti HTA de accion central, etc)

Se considera que en los pacientes con trastornos de la memoria asociados con la edad (ancianos cognitivamente normales), la queja cognitiva se debe al envejecimiento normal, en el que suele producirse un déficit leve de la memoria reciente y una lentitud general del procesamiento de la información. Estos pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar demencia que la población general promedio de la misma edad.

Deterioro cognitivo leve

Deterioro cognitivo leve A los pacientes con afectación de alguna área cognitiva objetivada por pruebas y refrendada por un informador, pero que no cumplen el resto de criterios de demencia (el deterioro no es global y siguen teniendo autonomía funcional) se les encuadra dentro de deterioro cognitivo ligero (DCL). Esta situación puede estar provocada por múltiples causas (tóxicas, trastorno sistémico, depresión, etc.) o puede ser el estadio inicial de una enfermedad neurodegenerativa, por ello, los sujetos con DCL deben ser reevaluados periódicamente porque pueden evolucionar a demencia [el deterioro cognitivo leve tiene una alta tasa de evolución a demencia tipo Alzheimer: 15 % al año y 45 % a los 3 años].

Deterioro cognitivo leve (criterios): Quejas reiteradas de trastornos de la memoria (preferentemente corroborados por otra persona); Deterioro objetivo de la función de la memoria (comparada con sujetos de la misma edad y nivel de educación); Sus otros dominios cognitivos están preservados; Sus AVD no están afectadas; y No presentan evidencia de demencia.

Demencia

Demencia Los pacientes con demencia tienen un deterioro adquirido, progresivo y persistente, de sus dominios cognitivos respecto de un estado anterior conocido o estimado. Este deterioro afecta la memoria y, al menos, otro dominio cognitivo (lenguaje, ejecución, praxias, visuoconstrucción), es independiente del nivel de conciencia del paciente y es suficientemente importante como para producir un deterioro funcional (social, ocupacional, AVD). Según el DSM IV la Demencia se caracteriza por la presencia trastornos de memoria y deterioro de al menos un área cognitiva; pero es importante que ninguno de estos trastornos deben ser parte de un síndrome confusional.

Criterios para el diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: 1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) 2. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hípotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH) 3. enfermedades inducidas por sustancias E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Criterios para el diagnóstico de Demencia vascular A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej., infartos múltiples que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante). D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia. Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante. Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual.

Demencia Los test neuropsicológicos permiten una valoración mental estructurada, pero no establecen por sí mismas el diagnóstico de demencia El diagnóstico de demencia debe hacerse en base a criterios clínicos, siendo la entrevista la clave fundamental. Hay criterios estandarizados (CIE 10, DSM IV-TR). Para diagnosticar a un paciente de demencia es necesario que presente deterioro en más de una función cognitiva o conductual, con intensidad suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales o familiares. Se aconseja que el deterioro sea objetivado mediante pruebas y refrendado por un informador que confirme los cambios respecto al nivel previo del paciente.

Demencia Evaluación Neuropsicologica Es imprescindible para realizar una evaluación inicial del paciente, la que nos servirá de base para observar como se modifican las funciones, la respuesta a las intervenciones, la evolución de la enfermedad. Los médicos de APS son una herramienta importantísima no solo en la detección precoz sino en el manejo global del problema. Los Test neuropsicologicos son utiles para : Detección precoz; Evaluación del perfil neuropsicologico del deterioro; Seguimiento de la evolución del paciente; Evaluar la eficacia de los fármacos; Evaluar la eficacia de la rehabilitación. El médico de Atención Primaria debe realizar una evaluación multidimensional de todos sus pacientes, lo cual implica una evaluación de las funciones cognitivas. Esta evaluación neuropsicologica inicial puede ser realizada por los médicos de atención primaria a través de instrumentos validados y de fácil uso, como: – Mini examen Cognitivo de Lobo – Test de Pfeiffer – Set Test o Test de Isaacs – Test del informador (TIN) Corto Se puede requerir la realización de pruebas de mayor complejidad y un examen más especifico de la función cognitiva, para lo cual es imprescindible trabajar en forma coordinada con un neuropsicólogo. Los Test que se realicen para evaluar el Deterioro Cognitivo en los pacientes deben: Tener una alta sensibilidad y especificidad; Estar validados; Ser simples y fáciles de tomar; Poder ser reproducibles por los diferentes profesionales; No fatigar al paciente; Servir para el seguimiento.

Demencia ¿Qué debemos tener en cuenta en la evaluación neuropsicologica? Para que la memoria funcione adecuadamente el resto de las funciones neuropsicologicas deben hacerlo también; por lo cual cualquier disfunción en algunas de ellas como por ejemplo trastornos como depresión, afasias, déficit de atención o problemas visuales y auditivos puede producir problemas de memoria. Debemos evaluar la presencia de otros trastornos, además de los de memoria, como la presencia de trastornos del lenguaje, apraxias, agnosias, etc. Es fundamental evaluar el grado de impacto funcional que el trastorno de memoria tiene en la vida familiar, social y laboral. Debemos realizar diagnóstico diferencial del síndrome demencial con otras situaciones que se pueden confundir con el. Como por ejemplo, algunos síndromes depresivos (pseudodemencia depresiva) y el cuadro confusional agudo pueden impresionar como demencia. Además de inicio, manifestaciones y evolución diferentes, el tratamiento especifico de estos trastornos hace desaparecer el cuadro lo que no ocurre en la Demencia. Es muy importante asegurarse que No se trata de un síndrome depresivo severo antes de pensar en Demencia El trastorno de Memoria relacionado con la Edad es un problema que no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del adulto mayor.

Predictivos de identificar etiología reversible (en casos de demencia): Paciente < de 65 años Deterioro Cognitivo de rápida evolución Antecedentes de cáncer previo Signos o síntomas Focales Marcha Ataxia Trastornos de la marcha y/o incontinencia urinaria Traumatismo Craneoencefálico con perdida de conocimiento Tratamiento anticoagulante Corta duración de los síntomas (< a 2 años).

Imágenes en demencia La Resonancia magnética nuclear (RNM) cerebral contribuye al diagnóstico precoz, detecta cambios vasculares y permite excluir otras patologías cerebrales. Es la prueba de imagen de elección y debería practicársele a todos los pacientes antes de un diagnóstico de DTA (NICE, 2006). El TAC craneal también podría ser aceptable si no se dispone de RNM (generalmente se evidencia dilatación ventricular y aumento de los surcos corticales) El SPECT puede ser útil en el diagnóstico diferencial del tipo de demencia (SIGN, 2006).

Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia Rasgos Clínicos

Depresión con deterioro cognitivo

Demencia

Inicio

Rápido (fechas precisas)

Insidioso

Duración/progresión de los síntomas

Breve (semanas)

Prolongada (meses o años)

Clínica

Inferior a 6 meses

Superior a 12 meses

Respuestas

"No sé". Muchas quejas

Quita importancia o racionaliza errores u olvidos

Amnesia

Global

Máxima para acontecimientos recientes

Autoimagen

Mala

Normal

Síntomas asociados

Ansiedad, insomnio, anorexia

Raros

Motivo de consulta

Iniciativa propia.

Inducido por la familia o amigos.

Síntomas

Se queja de defectos cognitivos.

Indiferencia/ niega los síntomas(anosognosia)

Preocupado por sus síntomas.

Despreocupado por sus síntomas.

Detalla sus molestias.

Molestias vagas.

Antecedentes

Antecedentes psiquiátricos y/o problemas familiares/ personales

No son raros los antecedentes familiares de demencia

Estado de ánimo

Deprimido (síntomas depresivos persistentes)

Fluctuante (apatía, normalidad, irritabilidad)/ labilidad afectiva.

Delirium

Delirium El paciente con síndrome confusional, es aquel que ha perdido la capacidad para desarrollar un pensamiento claro y coherente, habitualmente en el contexto de un trastorno orgánico, aunque también puede aparecer en procesos psicoticos y acompañado de emociones intensas en trastornos neuróticos.

Síndrome confusional agudo (Delirium)

– Síndrome cerebral transitorio y carácter reversible, de comienzo agudo (días) y caracterizado por nivel de atención alterado, fluctuación del nivel de conciencia, desorientación, alteración del ritmo sueño-vigilia y de la conducta psicomotora. Las alucinaciones son frecuentes – El origen es multifactorial, bien enfermedad médica, abuso o abstinencia de sustancias, deprivación o sobrestimulación sensorial, siendo el tratamiento el etiológico. – La coexistencia de demencia y delírium es frecuente, y no siempre resulta fácil establecer en qué medida participa cada uno de los elementos en la clínica del paciente en un momento determinado.

Criterios DSM-IV síndrome confusional agudo A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos.

Delirium El tratamiento del síndrome confusional agudo debe incluir dos vertientes: sintomática y etiológica, por lo que en la mayor parte de los casos será necesaria la derivación del paciente hacia el medio hospitalario para completar un diagnostico y un tratamiento integral.