Psoriasis.docx

A. Defenisi Psoriasis berasal dari bahasa Yunani “psora” yang berarti gatal, ketombe atau ruam, meskipun sebagian besar pasien tidak mengeluhkan rasa gatal. Psoriasis merupakan penyakit multifaktor dengan beberapa predisposisi seperti faktor genetik, lingkungan, inflamasi (dimediasi proses imunologis), serta beberapa faktor penyerta seperti obesitas, trauma, infeksi, serta defi siensi bentuk aktif vitamin D3. Psoriasis adalah peradangan kulit yang bersifat kronik dengan karakteristik berupa plak eritematosa berbatas tegas, skuama kasar, berlapis, dan berwarna putih keperakan terutama pada siku, lutut, scalp, punggung, umbilikus dan lumbal. (Gudjonsson dan Elder, 2012) Psoriasis adalah suatu penyakit peradangan kulit, bersifat kronik residif, khas ditandai adanya bagian kulit yang menebal, eritematus, dan berbatas tegas. Bagian atasnya tertutup skuama putih seperti perak, sering terdapat pada daerah tubuh yang sering terkena trauma kulit, yaitu kepala, bagian ekstensor dari ekstremitas, dan region sakralis. Luas kelainan kulit sangat bervariasi dari lesi yang lokalisata dan terpisah sampai tersebar mengenai seluruh kulit. B. Etiologi Penyebab psoriasis belum diketahui secara pasti. Penyakit ini tidak menular dan diduga memiliki dasar penyebab penyakit autoimun, yaitu sistem kekebalan tubuh yang menyerang sel-sel kulit yang sehat. Saat terserang sel yang semestinya melawan infeksi, sel-sel kulit menggandakan diri dengan cepat sehingga menyebabkan penebalan kulit pada penderita psoriasis. Belum diketahui kenapa sistem kekebalan tubuh bisa mengalami kinerja yang keliru, tapi para pakar menduga ada pengaruh dari lingkungan dan gen. Pada kondisi normal, tubuh akan memproduksi dan mengganti sel-sel kulit yang mati dalam beberapa minggu sekali. Tetapi, pengidap psoriasis akan mengalaminya dalam hitungan hari sehingga terjadi penumpukan sel-sel kulit mati yang akhirnya membentuk penebalan kulit yang memerah, mengelupas, dan bersisik. Faktor keturunan juga diduga dapat mempertinggi risiko penyakit ini. Seseorang yang menderita psoriasis biasanya memiliki predisposisi genetik yang kuat. Penyebab psoriasis sampai saat ini belum diketahui.Diduga penyakit ini diwariskan secara poligenik. Walaupun sebagian besar penderita psoriasis timbul secara spontan, namun pada beberapa penderita dijumpai adanya faktor pencetus antara lain:

1. Trauma Psoriasis pertama kali timbul pada tempat-tempat yang terkena trauma, garukan, luka bekas operasi, bekas vaksinasi, dan sebagainya.Kemungkinan hal ini merupakan mekanisme fenomena Koebner.Khas pada psoriasis timbul setelah 7-14 hari terjadinya trauma. 2. Infeksi Pada anak-anak terutama infeksi Streptokokus hemolitikus sering menyebabkan psoriasis gutata. Psoriasis juga timbul setelah infeksi kuman lain dan infeksi virus tertentu, namun menghilang setelah infeksinya sembuh 3. Iklim Beberapa kasus cenderung menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh 4. Faktor endokrin Insiden tertinggi pada masa pubertas dan menopause.Psoriasis cenderung membaik selama kehamilan dan kambuh serta resisten terhadap pengobatan setelah melahirkan.Kadang-kadang psoriasis pustulosa generalisata timbul pada waktu hamil dan setelah pengobatan progesteron dosis tinggi. 5. Sinar matahari Walaupun umumnya sinar matahari bermanfaat bagi penderita psoriasis namun pada beberapa penderita sinar matahari yang kuat dapat merangsang timbulnya psoriasis.Pengobatan fotokimia mempunyai efek yang serupa pada beberapa penderita. 6. Metabolik Hipokalsemia dapat menimbulkan psoriasis. 7. Obat-obatan a. Antimalaria seperti mepakrin dan klorokuin kadang-kadang dapat memperberat psoriasis, bahkan dapat menyebabkan eritrodermia. b. Pengobatan dengan kortikosteroid topikal atau sistemik dosis tinggi dapat menimbulkan efek “withdrawal”. c. Lithium yang dipakai pada pengobatan penderita mania dan depresi telah diakui sebagai pencetus psoriasis. d. Alkohol dalam jumlah besar diduga dapat memperburuk psoriasis. e. Hipersensitivitas terhadap nistatin, yodium, salisilat dan progesteron dapat menimbulkan psoriasis pustulosa generalisata.

8. Berdasarkan penelitian para dokter, ada beberapa hal yang diperkirakan dapat memicu timbulnya Psoriasis, antara lain adalah : a. Garukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal digaruk terlalu kuat atau penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan kemudian digaruk/dikorek, maka akan mengakibatkan kulit bertambah tebal. b. Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik. c. Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit. d. Emosi tak terkendali. e. Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi merah , misalnya mengandung alcohol. C. Patofisiologi Lesi kulit psoriasis melibatkan epidermis dan dermis. Terdapat penebalan epidermis, disorganisasi stratum korneum akibat hiperproliferasi epidermis dan peningkatan kecepatan mitosis, disertai peningkatan ekspresi intercellular adhesion molecule 1 (ICAM 1) serta abnormalitas diferensiasi sel epidermis. Gambaran histopatologisnya antara lain elongasi rete ridges, parakeratosis, serta infi ltrasi berbagai sel radang. Sel T CD 3+ dan CD 8+ dapat ditemukan di sekitar kapiler dermis dan epidermis. Sel dendritik CD 11c+ biasanya ditemukan di dermis bagian atas. Invasi sel CD 8+ ke epidermis berkaitan dengan munculnya lesi kulit. Aktivasi sel T terutama dipengaruhi oleh sel Langerhans. Sel T serta keratinosit yang teraktivasi akan melepaskan sitokin dan kemokin, dan menstimulasi inflamasi lebih lanjut. Selain itu, kedua komponen ini akan memproduksi tumor necrosis factor α (TNF α), yang mempertahankan proses inflamasi. Oleh karena itu, psoriasis bukan hanya disebabkan oleh autoimunitas terkait sel limfosit T seperti teori terdahulu, tetapi melibatkan proses yang lebih kompleks termasuk abnormalitas mikrovaskuler dan keratinosit. D. Manifestasi Klinis Intensitas gejala psoriasis pada tiap pengidap berbeda-beda. Ada yang mengalami gejala ringan atau tidak sama sekali dalam kurun waktu tertentu. Namun, gejala tersebut kemudian juga bisa bertambah parah sampai mengganggu kenyamanan pengidap selama beberapa minggu atau beberapa bulan sebelum akhirnya berkurang atau berhenti. Tidak semua pengidap psoriasis mengalami gejala yang sama, karena penyakit ini memiliki banyak jenis. Secara umum, gejalanya meliputi:

1. Mengeluh gatal 2. Bagian kulit memerah yang terasa tebal, kering, dan bersisik. 3. Kulit pecah-pecah yang terkadang bisa berdarah. 4. Terjadi kelainan kuku seperti kuku yang menebal dengan tekstur tidak rata. 5. Sendi-sendi yang membengkak dan kaku. Tanda dan Gejala berdasarkan jenis psoriasis 1. Psoriasis Plak Hampir 80% dari penderita psoriasis adalah tipe psoriasis plak yang secara ilmiah disebut juga psoriasis vulgaris (yang berarti umum) Tipe plak ini bersifat meradang pada kulit menimbulkan bercah merah yang dilapisi dengan kulit yang tumbuh berwarna keperakan yang umumnya akan terlihat pada sekitar alis, lutut, kepala (seperti ketombe), siku juga bagian belakang tubuh sekitar panggul serta akan meluas kebagian-bagian kulit lainnya. 2. Psoriasis Kuku Psoriasis kuku memiliki gejala berupa munculnya: a.

Perubahan warna kuku.

b.

Cekungan-cekungan kecil yang muncul pada kuku.

c.

Pertumbuhan kuku yang abnormal.

d.

Kuku terlepas atau hancur.

Pengidap psoriasis banyak yang mengalami gejala-gejala ini pada kuku mereka. 3. Psoriasis Kulit Kepala Jenis psoriasis ini menyebabkan munculnya sisik tebal yang gatal pada sebagian atau bahkan seluruh kulit kepala. Pada kasus yang parah, bisa menyebabkan rambut rontok meski biasanya hanya sementara. Ruam tersebut terkadang bisa melebar hingga melewati batas rambut, kepala, kening, sekitar leher, juga dibelakang

telinga. Bagian kulit yang mengelupas akan berguguran dan tampak putih seperti ketombe. 4. Psoriasis Inversi Jenis ini menyebabkan ruam merah yang terasa halus pada bagian-bagian yang memiliki lipatan kulit seperti ketiak. Ruam ini dapat bertambah parah akibat gesekan dan keringat. Selain ketiak, psoriasis inversi juga menyerang kulit di bagian selangkangan, belahan bokong, serta di bawah payudara. 5. Psoriasis Gutata Gejala psoriasis gutata berupa bintik-bintik ruam menyerupai tetesan air. Ruam ini dilapisi sisik dan biasanya muncul pada tubuh bagian atas, lengan, tungkai kaki, dan kulit kepala. Psoriasis ini lebih sering menyerang anak-anak serta remaja, dan terkadang muncul setelah pengidap mengalami infeksi atau radang tenggorokan.

6. Psoriasis Pustular Psoriasis ini menyebabkan ruam merah yang perih sebelum akhirnya melepuh dan berisi nanah. Ruam tersebut dapat terjadi pada seluruh tubuh atau muncul di bagian-bagian tubuh tertentu, misalnya berkelompok di tangan, kaki, atau ujung jari. Psoriasis pustular yang menyebar di seluruh tubuh juga dapat menyebabkan demam, menggigil, gatal luar biasa, dan bahkan penurunan berat badan. Sementara lepuhan berisi nanah yang muncul di telapak tangan dan kaki akan berubah menjadi koreng yang kemudian mengelupas sebelum kembali muncul dalam beberapa hari atau minggu. Apabila gejala tersebut muncul pada jari kaki dan tangan, bekas lepuhan nanah yang pecah dapat menyebabkan kelainan kuku yang terasa sakit. 7. Psoriasis Eritrodermis

Psoriasis

eritrodermis

dapat

menyebabkan

munculnya ruam mengelupas yang sangat gatal atau disertai rasa perih di seluruh tubuh. Jenis psoriasis ini bisa memengaruhi kadar cairan dan protein dalam tubuh sehingga memicu dehidrasi, infeksi, hipotermia, malnutrisi, dan bahkan gagal jantung. 8. Artritis Psoriasis Di samping kulit iritasi dan bersisik serta perubahan warna

kuku,

intensitas

gejala

artritis

psoriasis

bervariasi dan dapat menyerang sendi mana pun. Sendi yang terinfeksi akan menjadi kaku dan kerusakannya berpotensi menjadi cacat permanen.

E. Kompikasi 1. Infeksi kulit yang parah 2. Artritis deformans yang mirip dengan artritis rehmatoid, disebut artritis psoriatika, timbul pada sekitar 30-40% pasien psoriasis. Bila berat, psoriasis dapat menjadi penyakit yang melemahkan. 3. Berdampak pada penurunan harga diri pasien yang menimbulkan stres psikologis, ansietas, depresi, dan marah F. Medikasi Tatalaksana psoriasis adalah terapi supresif, tidak menyembuhkan secara sempurna, bertujuan mengurangi tingkat keparahan dan ekstensi lesi sehingga tidak terlalu mempengaruhi kualitas hidup pasien. 1. Terapi Topikal Sebagian besar kasus psoriasis dapat ditatalaksana dengan pengobatan topikal meskipun memakan waktu lama dan juga secara kosmetik tidak baik, sehingga kepatuhan sangat rendah. a. Kortikosteroid Glukokortikoid dapat menstabilkan dan menyebabkan translokasi reseptor glukokortikoid. Sediaan topikalnya diper gunakan sebagai lini pertama

pengobatan psoriasis ringan hingga sedang di area fleksural dan genitalia, karena obat topikal lain dapat mencetuskan iritasi. b. Vitamin D3 dan Analog Setelah berikatan dengan reseptor vitamin D, vitamin D3 akan meregulasi pertumbuhan dan diferensiasi sel, mempengaruhi fungsi imun, menghambat proliferasi keratinosit, memodulasi diferensiasi epidermis, serta menghambat produksi beberapa sitokin pro-infl amasi seperti interleukin 2 dan interferon gamma. Analog vitamin D3 yang telah digunakan dalam tatalaksana penyakit kulit adalah calcipotriol, calcipotriene, maxacalcitrol, dan tacalcitol. c. Anthralin (Dithranol) Dithranol dapat digunakan untuk terapi psoriasis plakat kronis, dengan efek antiproliferasi terhadap keratinosit dan anti inflamasi yang poten, terutama yang resisten terhadap terapi lain. Dapat dikombinasikan dengan phototherapy UVB dengan hasil memuaskan (regimen Ingram). d. Tar Batubara Penggunaan tar batubara dan sinar UV untuk pengobatan psoriasis telah diperkenalkan oleh Goeckerman sejak tahun 1925. Efeknya antara lain mensupresi sintesis DNA dan mengurangi aktivitas mitosis lapisan basal epidermis, serta beberapa komponen memiliki efek antiinfl amasi. e. Tazarotene Merupakan generasi ketiga retinoid yang dapat digunakan secara topikal untuk mereduksi skuama dan plak, walaupun efektivitasnya terhadap eritema sangat minim. Efikasinya dapat ditingkatkan bila dikombinasikan dengan glukokortikoid potensi tinggi atau phototherapy. f. Inhibitor Calcineurin Topikal Takrolimus (FK 506) merupakan antibiotik golongan makrolid yang bila berikatan dengan immunophilin (protein pengikat FK506), membentuk kompleks yang menghambat transduksi sinyal limfosit T dan transkripsi interleukin 2. Meskipun takrolimus tidak efektif dalam pengobatan plak kronis psoriasis, namun terbukti efektif untuk psoriasis fasialis dan inversa. g. Emolien Emolien seperti urea (hingga 10%) sebaiknya digunakan selama terapi, segera setelah mandi, untuk mencegah kekeringan pada kulit, mengurangi

ketebalan skuama, mengurangi nyeri akibat fi sura, dan mengurangi rasa gatal pada lesi tahap awal. 2. Phototherapy Phototherapy dapat mendeplesi sel limfosit T secara selektif, terutama di epidermis, melalui apoptosis dan perubahan respons imun Th1 menjadi Th2. a. Sinar Ultraviolet B (290-320 nm) Terapi UVB inisial berkisar antara 50-75% minimal erythema dose (MED). Tujuan terapi adalah mempertahankan lesi eritema minimal sebagai indikator tercapainya dosis optimal. Terapi diberikan hingga remisi total tercapai atau bila perbaikan klinis lebih lanjut tidak tercapai dengan peningkatan dosis. b. Psoralen dan Terapi Sinar Ultraviolet A (PUVA) PUVA merupakan kombinasi psoralen dan longwave ultraviolet A yang dapat memberikan efek terapeutik, yang tidak tercapai dengan penggunaan tunggal keduanya. c. Excimer Laser Diindikasikan untuk tatalaksana pasien psoriasis dengan plak rekalsitran, terutama di bahu dan lutut. d. Terapi Fotodinamik Terapi

fotodinamik

telah

dilakukan

pada

beberapa

dermatosis

inflamatorik termasuk psoriasis. Meski demikian, terapi ini tidak terbukti memuaskan. 3. Terapi Obat Sistemik Per Oral a. Metotreksat Metotreksat (MTX) merupakan pilihan terapi yang sangat efektif bagi psoriasis tipe plak kronis, juga untuk tatalaksana psoriasis berat jangka panjang, termasuk psoriasis eritroderma dan psoriasis pustular. MTX bekerja secara langsung menghambat hiperproliferasi epidermis melalui inhibisi di hidrofolat reduktase. Efek anti inflamasi disebabkan oleh inhibisi enzim yang berperan dalam metabolisme purin. b. Acitretin Acitretin merupakan generasi kedua retinoid sistemik yang telah digunakan untuk pengobatan psoriasis sejak tahun 1997. Monoterapi acitretin

paling efektif bila diberikan pada psoriasis tipe eritrodermik dan generalized pustular psoriasis. c. Siklosporin A (CsA) CsA per oral merupakan sangat efektif untuk psoriasis kulit ataupun kuku, terutama pasien psoriasis eritrodermik. d. Ester Asam Fumarat Preparat ini diabsorbsi lengkap di usus halus, dihidrolisis menjadi metabolit aktifnya, monometilfumarat, yang akan menghambat proliferasi keratinosit serta mengubah respons sel Th1 menjadi Th2. Terapi ini dapat diberikan jangka lama (>2 tahun) untuk mencegah relaps ataupun singkat (hingga tercapai perbaikan). e. Sulfasalazine Merupakan agen terapi sistemik yang jarang digunakan untuk tatalaksana psoriasis. f. Steroid Sistemik Steroid sistemik tidak rutin dalam tatalaksana psoriasis, karena risiko kambuh tinggi jika terapi dihentikan. Preparat ini diindikasikan pada psoriasis persisten yang tidak terkontrol dengan modalitas terapi lain, bentuk eritroderma, dan psoriasis pustular (Von Zumbuch). g. Mikofenolat Mofetil Merupakan bentuk pro-drug asam miko fenolat, yaitu inhibitor inosin 5’ monophosphate dehydrogenase. Asam mikofenolat mendeplesi guanosin limfosit T dan B serta menghambat proliferasinya, sehingga menekan respons imun dan pembentukan antibodi. h. 6-Thioguanin Merupakan analog purin yang sangat efektif untuk tatalaksana psoriasis. Efek samping yang sering adalah mual, diare, serta gangguan fungsi hepar dan supresi sumsum tulang. i. Hidroksiurea Hidroksiurea merupakan anti-metabolit yang dapat digunakan secara tunggal dalam tatalaksana psoriasis, tetapi 50% pasien yang berespons baik terhadap terapi ini mengalami efek samping supresi sumsum tulang (berupa leukopenia atau trombositopenia) serta ulkus kaki. 4. Terapi Kombinasi

Terapi kombinasi dapat meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping terapi, serta dapat memberikan perbaikan klinis yang lebih baik dengan dosis yang lebih rendah. Kombinasi yang biasa diberikan untuk artritis infl amatorik adalah MTX dan agen anti-TNF, yang juga dapat diberikan pada psoriasis rekalsitrans. 5. Terapi Biologis Terapi biologis merupakan modalitas terapi yang bertujuan memblokade molekul spesifi k yang berperan dalam patogenesis psoriasis. Agen-agen biologis memiliki efektivitas yang setara dengan MTX dengan risiko hepatotoksisitas yang lebih rendah. Meski demikian, harganya cukup mahal, serta memiliki berbagai efek samping seperti imunosupresi, reaksi infus, pembentukan antibodi, serta membutuhkan evaluasi keamanan penggunaan jangka panjang. Oleh karena itu, terapi ini hanya diindikasikan bila penyakit tidak berespons atau memiliki kontraindikasi terhadap MTX. a. Alefacept Merupakan gabungan human lymphocyte function associated antigen (LFA)-3 dengan IgG 1 yang dapat mencegah interaksi antara LFA-3 dan CD2, sehingga menghambat aktivasi sel limfosit T. Oleh karena itu, alefacept dapat mengurangi proses infl amasi. Walaupun tidak memberikan respons baik pada 1/3 pasien, pemberian berulang terbukti dapat memperbaiki kondisi klinis pasien psoriasis. b. Efalizumab Efalizumab (anti-CD11a) merupakan humanized monoclonal antibody yang digunakan untuk tatalaksana psoriasis vulgaris (tipe plakat), yang langsung memblokade CD11a (sub unit LFA 1), sehingga mencegah interaksi LFA 1 dengan intercellular adhesion molecule 1. Blokade ini mengurangi aktivasi sel limfosit T dan adhesi sel T ke keratinosit. Meski demikian, eksaserbasi gejala kerap terjadi di akhir pengobatan, diperlukan penelitian terkait keamanan dan tolerabilitas jangka panjangnya. c. Antagonis Tumor Necrosis α (TNF α) TNF α merupakan protein homosimetrik yang memediasi aktivitas proinflamatorik. Saat ini terdapat 3 jenis obat yang sudah dipakai di Amerika Serikat, yaitu etanercept, infliximab, dan adalimumab. Etanercept diindikasikan untuk psoriasis plakat kronis moderat sampai berat, sebelum phototherapy dan terapi sistemik.

Infliximab dan adalimumab adalah dua regimen yang telah disetujui oleh US Food and Drugs Administration untuk terapi artritis psoriatika, dan terbukti lebih baik dibandingkan etanercept pada psoriasis tipe plakat kronis. Meski demikian, efek imunosupresi dan keamanannya harus dipertimbangkan untuk penggunaan jangka panjang. d. Anti-interleukin 12/Interleukin 23 P40 Blokade interleukin 12 yang penting dalam i diferensiasi sel Th1 dan interleukin 23 merupakan dua mekanisme penting untuk tatalaksana psoriasis tipe plakat kronis. G. Pemerikasaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk mengkonfrimasi suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan hematoksilin-eosin. Pada umumnya tampak penemabalan epidermis atau akantolisis serta elongasi rete ridges. Dapat terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan hilangnya stratum granulasum. Strartum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat H. Penatalaksanaan Diet Prevalensi dan tingkat keparahan psoriasis dilaporkan rendah pada saat asupan makanan penderita berkurang. Oleh karena itu, diduga penyakit ini dapat membaik bila pasien mengonsumsi diet rendah kalori. Sebuah studi di Kroasia pada 82 pasien psoriasis vulgaris (PV) yang mendapat terapi topikal rutin, 42 pasien mendapat terapi tambahan diet rendah kalori. Setelah 4 minggu pasien PV dengan diet rendah kalori menunjukkan perbaikan lesi kulit lebih baik dibandingkan kontrol; diet rendah kalori bisa menjadi faktor penting dalam pencegahan dan pengobatan psoriasis. Penelitian atas 20 pasien artritis dan penyakit kulit lainnya selama 2 minggu dengan diet vegetarian, pada evaluasi minggu ke-3 didapatkan perbaikan psoriasis selama masa diet. Patogenesis efek diet masih belum pasti, berbagai mekanisme diduga berperan terutama kurangnya asupan asam arakidonat (AA) yang merupakan asam lemak omega-6 dan berfungsi merangsang peradangan, sehingga dapat menurunkan produksi leukotrien (LT) B4. Konsentrasi AA dan LTB4 didapatkan meningkat di kulit dan membran eritrosit pasien psoriasis. Alasan lain mungkin karena pengurangan stres oksidatif akibat pembatasan kalori. Diet vegetarian mungkin bermanfaat karena dapat mengurangi asupan AA. Asam eikosapentaenoat (EPA) merupakan suatu prekursor prostaglandin yang bermanfaat menurunkan respons peradangan dengan cara berkompetisi dengan AA sebagai penyebab peradangan, sehingga diet kaya EPA memberikan efek anti-

peradangan.13 Sumber EPA adalah ikan laut dan minyak ikan kod yang juga dikenal sebagai pure cod liveroil. Zat Yang Perlu Diperhatikan Pada Psoriasis 1. Polyunsaturated Fatty Acids (PUFA) Polyunsaturated Fatty Acids atau asam lemak tak jenuh adalah lemak yang molekulnya tersusun atas rangkaian atom-atom karbon yang memiliki dua atau lebih ikatan ganda. Sumber-sumber penting PUFA adalah asam lemak omega-3 dan asam lemak omega-6. Contoh asam lemak omega-3 adalah asam lemak linoleat (C-18:3, n-3), asam lemak EPA (C20:5, n-3), dan DHA/Docosahexaenoic Acid (C22:6, n-3).13 Asam lemak omega-3 tidak dapat diproduksi oleh tubuh, sehingga dibutuhkan asupan dari bahan makanan. Omega-3 dapat diperoleh dari makanan nabati ataupun hewani, paling banyak dari ikan laut (seperti ikan salmon, makerel, dan tuna); kandungan terbanyak pada minyak ikan, yaitu EPA dan asam lemak dokosaheksaenoat (DHA). Asam arakidonat dan metabolit proinflamasinya diketahui berhubungan terhadap timbulnya lesi psoriasis dan penyakit inflamasi dan autoimun lainnya.13 Oleh karena itu, salah satu pilihan terapi psoriasis adalah dengan penggantian AA dengan asam lemak alternatif lain, terutama EPA, yang dimetabolisme melalui jalur enzimatik yang sama dengan AA. Dengan demikian, ketika asam lemak omega-3 dimetabolisme oleh enzim siklooksigenase dan lipoksigenase untuk menggantikan AA pada membran sel, senyawa ini dapat berperan untuk mengurangi proses inflamasi pada psoriasis. Minyak ikan dapat mengubah komposisi serum dan lipid epidermis dan membran sel darah, yang menjadikannya pilihan terapi pada psoriasis. 2. Gluten Gluten adalah protein nabati yang terdapat dalam berbagai jenis gandum, seperti terigu, gandum hitam, dan oat. Gluten terdiri dari asam glutamat (43%), kasein (23%), dan gelatin (12%). Beras tidak mengandung gluten. Intoleransi gluten sering ditemukan pada celiac disease (CD), yaitu malabsorpsi dan atrofi vili usus dan dapat diterapi dengan diet bebas gluten. Sitokin Th1 berperan dalam patogenesis celiac disease dan psoriasis.16 Pada psoriasis, Th1 berperan memproduksi interferon gamma dan interleukin-2, sedangkan pada CD, Th1 memproduksi sitokin mirip yang berespons terhadap gluten. Peningkatan sitokin-sitokin tersebut dapat menjadi faktor pencetus CD dan psoriasis(Gambar).

Sebuah studi mendapatkan pasien psoriasis mengalami perbaikan lesi kulit dengan gluten free diet (GFD).19 Suatu penelitian menunjukkan peningkatan kadar antigliadin antibodies (AGA) pasien psoriasis sebesar 16%; 33 pasien AGA positif dan 6 pasien AGA negatif diberi GFD selama 3 bulan dan didapatkan hasil pada 30 pasien dari 33 pasien dengan AGA positif mengalami penurunan skor PASI. 3. Stres Oksidatif dan Antioksidan Stres oksidatif dan peningkatan radikal bebas telah dikaitkan dengan peradangan kulit pada psoriasis. Pasien psoriasis menunjukkan gangguan status antioksidan, yaitu peningkatan konsentrasi malondialdehid (MDA) dan penanda peroksidasi lipid. Konsumsi alkohol tinggi dan perokok aktif merupakan faktor risiko peningkatan stres oksidatif yang menurunkan kadar antioksidan pada individu dengan riwayat penyakit kronis lebih dari 3 tahun. Konsumsi buah dan sayuran dengan kandungan vitamin A, C, E, dan flavonoida dapat bermanfaat mencegah ketidakseimbangan stres oksidatif dengan anti-oksidan sebagai pencegahan psoriasis. Risiko psoriasis secara signifikan berbanding terbalik dengan asupan wortel, tomat, dan buah segar, serta asupan β-karoten. Asupan sayuran hijau tinggi menunjukkan hubungan terbalik, dengan risiko psoriasis. Konsumsi sayuran dan buah-buahan dapat bermanfaat untuk terapi psoriasis karena kandungan tinggi berbagai antioksidan seperti karotenoid, flavonoid, dan vitamin C. 4. Selenium Selenium merupakan salah satu mikronutrien esensial pengatur sistem imun dan antiproliferasi, yang berpengaruh terhadap respons imun baik melalui perubahan pengeluaran sitokin maupun reseptor lain, atau dengan meningkatkan kekebalan sel tersebut terhadap stres oksidatif. Sebuah studi Daviddovici menyatakan bahwa pasien penyakit inflamasi kulit, kanker kulit, melanoma maligna, dan limfoma sel T kutaneus memiliki kadar selenium rendah. Kadar selenium rendah dapat menjadi salah satu faktor berkaitan dengan keparahan penyakit psoriasis. 5. Analog Vitamin D Vitamin D merupakan pro-hormon yang dihasilkan dari perombakan 7dehidrokolesterol melalui paparan ultraviolet B (UVB) sinar matahari pada kulit. Vitamin D berperan menjaga homeostasis kalsium dan metabolisme tulang; berperan penting dalam proliferasi sel, diferensiasi, apoptosis, angiogenesis; pengurangan

risiko penyakit inflamasi kronis, seperti penyakit autoimun, penyakit-penyakit infeksi, penyakit kardiovaskular, dan beberapa penyakit kanker (kanker payudara, kolorektal, dan prostat). Vitamin D dapat memberikan efek pada penyakit-penyakit inflamasi yang diatur oleh limfosit Th1, seperti diabetes, psoriasis, Crohn’s disease, dan multipel sklerosis. Analog vitamin D (kalsipotrien dan takalsitol) merupakan terapi lini pertama pada pengobatan psoriasis. Pasien psoriasis yang tidak menggunakan terapi topikal analog vitamin D disarankan mengonsumsi suplemen vitamin D. 6. Vitamin B12 Vitamin B12 di alam ataupun tubuh manusia dalam bentuk hidroksikobalamin, adenosil kobalamin, dan sebagian besar sebagai metilkobalamin. Vitamin ini terdapat dalam makanan hewani, seperti daging, ikan, hati, telur, dan susu. Vitamin B12 ini tidak ditemukan dalam tumbuh-tumbuhan. Vitamin B12 dapat mempengaruhi psoriasis karena perannya dalam sintesis asam nukleat. Dalam studi in vitro vitamin B12 menunjukkan efek imunomodulator pada limfosit T dan sitokin. Penggunaan metrotreksat sebagai terapi sistemik psoriasis mempunyai efek samping defisiensi vitamin B12 dan asam folat, yang dapat menyebabkan anemia megaloblastik; untuk mencegahnya, dianjurkan juga untuk menambah asupan vitamin B12. 7. Zink Kekurangan Zn sering dihubungkan dengan psoriasis tipe plak. Haase, dkk. Mengatakan tingkat serum Zn menunjukkan hubungan dengan skor psoriasis area severity index (PASI), walaupun suplementasi Zn tidak mengubah skor PASI secara signifikan. Pasien psoriasis dengan lesi kulit luas kadar Znnya lebih rendah dibandingkan pasien dengan lesi kulit lebih sedikit. 8. Asam Folat Peranan asam folat pada pasien psoriasis belum diketahui pasti. Penelitian pada 58 pasien psoriasis vulgaris dengan body surface area (BSA) >6% yang mendapat suplemen kalsium folat dibandingkan dengan 58 pasien yang tidak mendapat terapi tambahan, pasien dengan terapi tambahan tidak menunjukkan efek samping pengobatan. Dosis asam folat pada orang dewasa adalah 1 mg/hari dan pada anak-anak 300-800 μg/hari. Penelitian lanjutan diperlukan untuk mengetahui manfaat suplemen asam folat pada pasien psoriasis

Tabel 1. Pola diet pada manajemen psoriasis Diet

Hasil

Minyak Ikan

Perbaikan klinis Mengurangi rasa gatal, eritem, pengelupasan kulit, dan penurunan skor PASI

Diet rendah kalori

Memberikan respons yang baik dengan penggunaan siklosporin dosis rendah Memberikan respons yang baik pada terapi topikal dan biologik

Suplemen

asam Perbaikan pada PV tanpa adanya efek samping

folat Diet bebas gluten

Perbaikan atau penurunan skor PASI

Diet vegetarian

Diet buah-buahan dan sayur-sayuran berhubungan dengan penurunan prevalensi dari psoriasis Diet vegetarian mengandung AA menurunkan inflamasi oleh eikosanoat

Tabel 2. Regimen diet berdasarkan medical nutrition therapy Jenis makanan daging

Diperlukan

Dihindari

Ikan, ayam dan kambing

Daging merah, daging goreng, daging dengan kandungan lemak tinggi

Buah

Segala jenis buah

Kombinasi

buah

jeruk

dan

golongannya dengan sereal Sayur

Segala

jenis

sayur

(kecuali Tomat (segala golongan), kentang

golongan solanaceae)

putih, terong, lada (kec. lada hitam), paprika

Lemak

Segala produk rendah lemak

Makanan dengan kandungan tinggi dan pati

gula

Hidangan

Buah

penutup/pencuci

Makanan dengan kandungan lemak tinggi

mulut Minuman

Air mineral, jus, teh safro, buah

Minuman dengan kandungan fruktosa tinggi dan minuman beralkohol

Kacang

Segala jenis kacang

-

Suplemen

Teh safron dan slippery elm water

slippery untuk ibu hamil

elm

water

kontraindikasi

DAFTAR PUSTAKA