Comportamentul provocator
• în ultimii ani termenul de „comportament provocator” a ajuns să înlocuiască o serie de alţi termeni, precum anormal, aberant, deranjant, etc. • unii autori afirmă că acest termen este un construct social dinamic; pentru ca un comportament să fie provocator, celelalte persoane trebuie să il considere ca fiind periculos, înfricoșător, îngrijorant, etc. (Royal College of Psychiatrists 2007).
• comportamentul provocator este definit ca fiind un „comportament anormal din punct de vedere cultural, de o asemenea intensitate, frecvenţă şi durată, încât siguranţa fizică a persoanei sau celorlalţi este pusă în pericol”.
(Emerson, 1995)
De obicei, termenul se referă la trei tipuri de comportamente:
heteroagresivitate autoagresivitate distrugerea de obiecte ritualuri comportamente sexuale nepotrivite (Royal College of Psychiatrists 2007).
Factori care influențează dezvoltarea comportamentelor provocatoare: • • • • • • • • • •
vârsta, sexul și nivelul de dizabilitate, abilitățile slabe de adaptare și sociale, stresul psihologic, abilitățile insuficiente de rezolvare a problemelor, limbajul, deprivarea socio-economică, deficiențe secundare și tulburările psihiatrice (Collacott et al., 1998; Dekker et al., 2002)
În prezent, strategiile de intervenție utilizate cel mai frecvent sunt: • intervențiile biologice • intervențiile psihoterapeutice • strategii contextuale (uneori)
(Bouras 1999; Dösen & Day 2001; Kahng et al. 2002).
Analiza funcțională • Obținerea unei descrieri complete a comportamentului țintă • Identificarea factorilor care prezic prezența sau absența comportamentului • Identificarea factorilor sau consecințelor care mențin comportamentul • Formularea unei ipoteze despre funcția comportamentului • Observarea directă a comportamentului, confirmarea sau infirmarea comportamentului țintă (O’Neill, 1997).
A. Intervenții psihoterapeutice. 1. Intervențiile sociale se focusează pe factori cum ar fi nivelul de îngrijire, comunicare și manipularea mediului înconjurător. Terapia bazată pe nevoile persoanei (Nidotherapy- Tyrer, 2005) presupune abordarea unor schimbări fizice, sociale și personale sistematice, conform nevoilor persoanei în cauză. • mediul este adaptat în așa fel încât să corespundă persoanei • În prezent nu există date suficiente care să susțină eficiența acestei abordări. (Afia Ali, et al., 2014).
2. Terapia cognitiv-comportamentală - o abordare nouă în sfera intervențiilor asupra comportamentelor provocatoare. • Căteva studii care au abordat eficiența acestei metode (Hassiotis 2008, Willner ,2013) au scos la iveală rezultate neconcludente în ceea ce privește furia resimțită de subiecți dar diminuarea furiei/agresiunii observate de către îngrijitorii acestor persoane. • terapia cognitiv-comportamentală, în momentul de față, a adunat date insuficiente pentru validarea acesteia în abordarea comportamentelor provocatoare și este nevoie de cercetări mai aprofundate (Afia Ali, et al., 2014).
3. Mindfulness se referă la focusarea atenției pe experiențele din prezent, abordându-le pe acestea într-un mod deschis, curios și pozitiv.
• folosindu-se împreună cu strategiile comportamentale, s-a dovedit că această tehnică are capacitatea de a reduce comportamentele de autovătămare, vătămarea altor persoane sau comportamentele sexuale deviante.
(Harper 2013).
4. Analiza comportamentală are ca scop adresarea comportamentelor provocatoare și schimbarea acestora prin principiile întăririlor și al extincției. • un studiu care a investigat eficiența acestui tip de intervenție afirmă că s-a observat reducerea semnificativă a comportamentelor provocatoare, aceste rezultate fiind menținute și după doi ani (Hassiotis 2009, 2011). Suportul pozitiv al comportamentelor (Positive Behavioural Support) are ca scop alterarea stimulilor care declanșează comportamentul-țintă, abordarea unor strategii de coping, întărirea comportamentelor dezirabile, fără a se folosi pedeapsa.
(Afia Ali, et al., 2014)
Această tehnică presupune: • înlocuirea comportamentelor indezirabile cu alte comportamente dezirabile care au aceeași funcție pentru persoanele în cauză. • conform literaturii, 52% dintre intervenții reduc comportamentele provocatoare cu cel puțin 90% și 68% dintre aceste intervenții cu cel puțin 80% • intervențiile au fost mai eficiente dacă abordau comportamente individuale și dacă erau implementate de către îngrijitorii personali ai persoanelor cu probleme intelectuale și comportamente provocatoare
(Carr, Edward G.; Horner et al, 1999).
B. Intervenții biologice/farmacologice
1. Antipsihoticele • sunt puține date care atestă eficiența acestora. • Un studiu care a comparat eficiența harpelidorei și risperidonei cu placebo nu a identificat date relevante despre eficiența medicației după 4 săptămâni de tratament (Tyrer 2009) .
• date care afirmă eficiența risperidonei în diminuarea comportamentelor provocatoare la copiii diagnosticați cu tulburarea din spectrul autismului (Unwin 2011; National Collaborating Centre for Mental Health, 2012).
2. Stabilizatoarele de dispoziție, cum ar fi Lithiumul, beneficiază de căteva date care le susțin eficiența în alterarea comportamentelor provocatoare • Într-un studiu realizat pentru a verifica eficiența acestei substanțe, 17 pacienți din 25 au dat dovadă de mai puține comportamente agresive în perioadele în care li se administra medicația • Factorii asociați rezultatelor pozitive sunt: genul feminin niveluri mai scăzute ale agresiunii pre-tratament prezența hiperactivității și a comportamentelor stereotipe. (Tyrer et al, 1989).
3. Antidepresivele (inhibitorii receptorilor de serotonină) au fost frecvent folosiți în adresarea comportamentelor provocatoare, dar datele despre eficiența acestora sunt limitate. • Într-un studiu realizat de Sohanpal (2007), administrarea inhibitorilor de serotonină a diminuat comportamentele agresive ale persoanelor cu dizabilitate intelectuală în mai puțin de 50% dintre cazuri. • Efectul acestor medicamente și identificarea situațiilor în care ele funcționează încă necesită studii viitoare (Afia Ali, et al., 2014).
O meta-analiză care a investigat intervențiile biologice, psihoterapeutice și contextuale aplicate pentru a trata comportamentul provocator în rândul persoanelor cu dizabilitate intelectuală și care a luat în calcul și efectele de intervenție și variabilele modificatoare • Din 80 de articole luate în considerare, doar 30 de articole au prezentat suficiente date pentru a permite meta-analiza, acestea adunând 1444 de participanți. • Autorii au raportat, pentru fiecare articol, comportamentele provocate de participanți, intervențiile folosite pentru a viza aceste comportamente provocatoare, evaluarea calității articolelor și, totodată sexului, nivelul de dizabilitate intelectuală pentru ficare participant și numărul participanților. Nu sun evidențiate efecte diferite pentru intervențiile biologice, psihoterapeutice și contextuale. Diferențele dintre tratamentele unimodale și multimodale s-au dovedit a fi nesemnificative. M. Heyvaert, B. Maes și P. Onghena (2010)
Limite și direcții viitoare
• Cemecaniste stau la baza funcționării intervențiilor? • Deși diferite intervenții funcționează în cazuri diferite, nu știm cum și de ce au impact asupra unei persoane. • Mecanisme comune ? • Cercetări longitudinale concentrate pe efectele diferențiate ale intervențiilor biologice/ psihoterapeutice, luând în considerare moderatorii și mediatorii relevanți din punct de vedere teoretic
• Prevenirea recăderii • Studierea factorilor personali, comportamentali și de mediu ar putea sprijinii specialiștii nu numai în implementarea eficientă a metodelor de intervenție, dar și în menținerea rezultatelor pozitive atinse.