Psicosis Postparto.docx

PSICOSIS POSTPARTO: ANÁLISIS CASOS CLÍNICOS

ENRIQUE FLOREZ URIBE

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AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios, porque me permitió salir avante con este ejercicio académico, ubicando las personas y los recursos necesarios para finiquitar con éxito este proyecto Agradezco a mi esposo, por su confianza, apoyo e irrestricta colaboración Agradezco a la Universidad, por su gestión, y por su constante motivación al profesional para que haga su mejor y más decidido esfuerzo. Agradezco a mi familia, por su fe en todos mis proyectos

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Contenido RESUMEN ...................................................................................................................................... 6 ABSTRACT .................................................................................................................................... 7 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 8 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 9 JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................... 10 APROXIMACIÓN TEÓRICA ..................................................................................................... 11 Depresión posparto .............................................................................................................. 11 Psicosis postparto ................................................................................................................ 13 Tratamientos terapéuticos asociados a la Psicosis Postparto ................................ 15 MARCO CONCEPTUAL ASOCIADO ..................................................................................... 18 ESTADO DE LA CUESTIÓN (PSICOSIS POSTPARTO) .................................................... 21 Testimonios reales ................................................................................................................ 25 ANÁLISIS DEL CASO CLINICO (MARIA ANDREA MARIN CALVACHE) ..................... 28 Primera parte: Biografía ...................................................................................................... 28 Segunda parte: Entrevistas ................................................................................................ 28 Tercera parte: Análisis del contexto ................................................................................ 37 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA PSICOSIS POSTPARTO Y SU NIVEL DE AFECTACION CON EL CASO CLINICO OBJETO DE ESTUDIO................. 39 Factores Predisponentes .................................................................................................... 39 Etiología ................................................................................................................................... 39 Clínica ....................................................................................................................................... 42 SINTOMAS ASOCIADOS A LA PSICOSIS POSTPARTO (CONTRASTACIÓN DE CUMPLIMIENTO PARA EL CASO CLINICO SUJETO DE ESTUDIO) ............................ 45 PROPUESTA DE MITIGACIÒN DE LA PSICOSIS POSTPARTO EN LA COMUNIDAD DE MUJERES ADOLESCENTES DE PALMIRA .................................................................. 47 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 48 Referencias ................................................................................................................................. 49

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Lista de cuadros

Cuadro 1, Factores de riesgo para psicosis postparto (PPP) .......................................................... 13 Cuadro 2. Factores de riesgo para psicosis postparto (PPP) .......................................................... 14

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Lista de ilustraciones

Ilustración 1. Jo Lyal y su segundo bebè ....................................................................................... 25 Ilustración 2. Shelley Blanchard .................................................................................................... 26 Ilustración 3. Dave Emson ............................................................................................................. 27

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RESUMEN La presente investigación, tuvo como objeto de estudio la “psicosis postparto” aplicada a un caso clínico especifico experimentado por una joven colombiana, quien decidió unilateralmente dar por terminada su existencia, auto eliminándose. Para desarrollar este ejercicio investigativo, se procedió en primera instancia a contextualizar el caso de esta joven, describiendo su biografía, y analizando la especificidad de sus últimos días, para tal fin, se llevó un trabajo de campo, que consistió en recopilar información mediante entrevistas con dos de sus seres más cercanos a ella; su madre, y su compañero sentimental, quienes haciendo un gran esfuerzo por su afectación y compromiso con el deceso de la joven, colaboran suministrando valiosa información de Julieth Zamira. Las actividades posteriores, correspondieron a contrastar los factores de riesgo, los síntomas y los tratamientos asociados a esta enfermedad, con lo que realmente o potencialmente sucedió con esta joven, que a la postre tuvo un final desafortunado. La parte final del documento, propone una serie de actividades proclives a la concientización de esta problemática en la comunidad palmirana, para sentar un precedente diferente y positivo en la mitigación de este conflicto. Palabras clave: depresión postparto, psicosis postparto, embarazo.

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ABSTRACT

This research aims to study the "postparto psychosis" as applied to a specific clinical case experienced by a young Colombian woman who decided to unilaterally terminate its existence, auto eliminated. To develop this research exercise, we proceeded in the first instance to contextualize the case of this young, describing his biography, and analyzing the specificity of his last days, for this purpose, field work, which involved gathering information through interviews took with two of his closest you loved her; his mother and her boyfriend, who working hard for their involvement and commitment to the death of the young, collaborate providing valuable information of Maria Andrea. Subsequent activities corresponded to contrast the risk factors, symptoms and treatments associated with this disease, which actually or potentially happened to this young man, who in the end had an unfortunate end. The final part of the document proposes a series of awareness prone to this problem in the palmirana community activities, to set a different and positive precedent in mitigating this conflict. Keywords: postpartum depression, postpartum psychosis, pregnancy

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INTRODUCCIÓN

Para muchas mujeres, tener un hijo puede representar todo un acontecimiento, un evento de singular relevancia que trae consigo una miríada de circunstancias y connotaciones afectivas particulares. Dadas las condiciones de hoy, y el ambiente social universal que se ha venido consolidando, esta natural practica humana, suele considerarse un proceso más de preocupación que de positiva expectación. En algunas culturas como las orientales, existe una regulación explicita para limitar el advenimiento de niños al mundo, por considerar que un ser humano de más que nazca puede afectar la economía de toda una nación. Bajo este tenor, muchas mujeres, sobre todo las “adolescentes” evitan sobremanera quedar en embarazo, porque por lo regular una situación de estas, les genera una serie de traumatismos y conflictos que les pueden alterar diametralmente sus vidas. En Colombia, el 19,5% de las adolescentes están o han estado embarazadas. Esta cifra duplica los promedios de América Latina y reta al país para enfrentar política, económica y socialmente, un factor que afecta de manera directa a las mujeres, su desarrollo y prosperidad y por lo tanto el del país. Las consecuencias de los embarazos “no deseados”, son por lo regular fatales, la primera de ellas, es que la mujer que lo vivencia estará de acuerdo en no permitir que su hijo nazca, y hará lo que este a su alcance para abortarlo, la segunda no menos dramática, que es que la persona que lo experimenta en su vientre, termina por anhelar cesar para siempre su vida, tomando la fatídica decisión de autoeliminarse. Precisamente de esta segunda consecuencia, es que trata este análisis, teniendo como objeto de estudio, el caso clínico de una joven psicóloga, quien potencialmente víctima de un episodio postpueral, terminó fatalmente con su vida en el mes de Mayo de 2008, en cercanías de su ciudad natal, dejando a su niña huérfana de madre, a escasos 20 días de su nacimiento.

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OBJETIVOS



Visibilizar el caso específico de una joven palmirana, víctima de este cuadro clínico postparto



Contrastar los diferentes factores de riesgo de la psicosis postparto e identificar cuales se cumplieron en el caso clínico.



Identificar con precisión que síntomas de esta enfermedad se presentaron en el cuadro clínico de esta paciente.



Diseñar una propuesta de concientización en la juventud palmirana, sobre el alcance y severidad de este episodio psicótico, como medida cautelar y preventiva del mismo.

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JUSTIFICACIÓN

La intencionalidad de esta propuesta investigativa apunta a sentar un precedente social de un tema tan delicado como la “psicosis postparto”, para ello, se examinará las generalidades y caracterizaciones de este cuadro depresivo, aplicadas a un caso clínico específico, de una joven palmirana recientemente fallecida, deceso autoocasionado por serias afectaciones post parto. Palmira, es la ciudad intermedia más importante de Colombia, y el índice de embarazos precoces es muy alto, razón que justifica tomar acciones en virtud de evitar que otras jóvenes corran la misma suerte.

El prematuro deceso de un ser humano es una de las noticias más tristes que la sociedad puede generar, si bien en los tiempos modernos, confluyen una miríada de factores que desencadenan este tipo de eventos, no es menos cierto manifestar, que muchos de estos casos de desenlace fatal, pudieron haberse evitado. La psicosis postparto, es un trastorno de bajo índice de aparición, pero de connotaciones severas, sino se detecta a tiempo. Si bien de cada 1000 mujeres, solo 2 padecen este trastorno, por lo regular, el desarrollo del mismo, ocasiona problemas graves en las personas que lo padecen, incluso ocasionando su muerte por suicidio.

Basta que se dé un solo caso (como sucedió desafortunadamente con la joven sujeto de estudio del caso clínico a analizar) para que se dé inicio una campaña de sensibilización y concientización de este tipo de cuadro depresivo postparto; primero porque son situaciones dramáticas que pueden evitarse; segundo, porque se pone en riesgo no solo la vida de la mujer embarazada, víctima de este cuadro depresivo, sino del bebé que está amantando, sin contar con la depresión de los padres, quienes toda la vida se preguntarán “que cuota de responsabilidad tienen en el hecho, por comisión u omisión”, y tercero, porque en ciudades como esta, existe un potencial muy alto de jóvenes en situación de embarazo precoz.

El puerperio es uno de los períodos de mayor riesgo en la presentación de trastornos del estado de ánimo, sobre todo en jóvenes de estratos socioeconómicos altos, donde impera “ el que dirá la gente” como premisa social en este tipo de núcleos tan cerrados. Al menos en Colombia, no es lo mismo que una adolescente de escasos recursos, quede en embarazo, pues es una práctica social si se quiere común y medianamente aceptada, pero si se considera “algo inusual” en un contexto más conservador y tradicionalista que una joven quede en embarazo en este tipo de clase social.

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APROXIMACIÓN TEÓRICA

En aras de contextualizar el tema objeto de estudio (psicosis postparto), se revisaron los siguientes conceptos que constituyen el marco que rodea el tópico escogido. Ezequiel Ander-Egg nos dice que en el marco teórico o referencial "se expresan las proposiciones teóricas generales, las teorías específicas, los postulados, los supuestos, categorías y conceptos que han de servir de referencia para ordenar la masa de los hechos concernientes al problema o problemas que son motivo de estudio e investigación". (Ander-Egg, 1990) En tal sentido, "todo marco teórico se elabora a partir de un cuerpo teórico más amplio, o directamente a partir de una teoría”. Bajo este tenor, la aproximación que utilizar el autor de este proyecto de investigación se deriva de lo que se puede denominar opciones apriorísticas, es decir, de la teoría desde la cual se interpreta la realidad del objeto de estudio escogido para el presente ejercicio investigativo. Depresión posparto En la actualidad los problemas de salud mental perinatales asociados con el embarazo, el parto y el primer año posterior al parto se empiezan a reconocer como un asunto importante de salud pública, ya que hasta el 15% de las mujeres que dan a luz tienen probabilidad de desarrollar un nuevo episodio de depresión mayor o menor en el intervalo entre la concepción y los tres primeros meses posteriores al parto (Gavin, 2005) . Los trastornos que surgen en el período perinatal incluyen depresión menor y mayor, trastornos de ansiedad, trastorno por estrés postraumático, trastorno bipolar, esquizofrenia y psicosis postparto (Brockington, 2004); (Elliot, 2000) ; (Fergusson, 1996) ; (Johanson, 2000)

En el artículo ¿Qué es la depresión postparto? Síntomas, causas y complicaciones” Humberto Araya refiere que es “normal que después del parto las emociones sean más intensas y la persona se sienta decaída o cansada” (Araya, 2014). Si los síntomas duran más de dos semanas y se siente que el peso de la emoción es demasiado, se puede estar sufriendo depresión postparto. La depresión post parto se trata de depresión moderada o severa que se presenta luego del parto. Por lo general la depresión empieza cerca de los tres meses post parto, pero puede darse inmediatamente o hasta un año después, y prolongarse por varios meses. En el caso de la paciente sujeto de estudio, se podría afirmar que la depresión empezó a intensificarse justo al instante del nacimiento de su primogénita. Este tipo de depresión afecta entre 10% y 15% de las mujeres en la etapa del puerperio (desde el parto hasta que se vuelve al estado normal antes de quedar embarazada, entre 45 y 60 días después del parto). Hay varias causas, entre éstas pueden ser factores hormonales, sociales o psicológicos. Después del parto, se tiene 11

una etapa de sentimientos extremos e inquietudes por todos los cambios que la madre experimenta. Se le suele llamar tristezas de la maternidad o baby blues (en inglés) y se debe a los cambios hormonales, el reajuste a la nueva vida y la emotividad de tener al bebé. Este tipo de trastorno es bastante común (afecta a 80% de las nuevas madres) y no es de mayor gravedad, normalmente desaparece en cuestión de unas semanas sin necesidad de tratamiento. Al tenor de esta aseveración la depresión se fue convirtiendo en algo màs grave, una psicosis, porque según la madre de la joven fallecida, el comportamiento de ella fue gradualmente de menos a más, en agresividad y mal humor. Según Araya, en un contexto moderado, los siguientes síntomas son normales después del parto: Llanto, ansiedad, frustración, irritabilidad, cansancio, dificultad para dormir, dudas sobre la capacidad para ser madre, un sentimiento de que la maternidad es una responsabilidad demasiado grande. (Sagarminaga, 2010) en la tesis titulada “Nivel de Depresión en Etapa Postparto” menciona que la depresión post parto es un trastorno que comienza en las primeras cuatro semanas después del nacimiento del niño, en donde predomina la ansiedad, irritabilidad, fobias, hipersomnia y aumento del apetito. Suelen aparecer sentimientos de culpa, incapacidad para realizar las tareas del hogar, especialmente los cuidados maternales, pensamientos autodestructivos y rechazo al recién nacido. De acuerdo a (Mosto, 2010) en el artículo “Psiquiatría” de revisión en la página 269-72 indica que la depresión es un trastorno que afecta principalmente a mujeres fructíferas, es la primera causa de discapacidad en mujeres. Se resumen los resultados de varios estudios en el contexto de una revisión de la literatura, una tercera parte de las mujeres chilenas presenta síntomas de depresión y/o ansiedad durante el embarazo, mientras que la prevalencia en el postparto supera el 40% de depresión. Si se utilizan criterios operacionales estrictos, se encuentra que una de cada diez mujeres que ha tenido un hijo está deprimida. Se ha visto que la depresión persistente en mujeres embarazadas se asocia a retraso en el desarrollo de sus niños y a un riesgo de depresión 4,7 veces mayor en la adolescencia. La depresión posparto se asocia a factores intelectuales más bajos en la pre adolescencia, y a conductas violentas. Prosigue este autor (Mosto, 2010) manifestando que en la actualidad se dispone de diferentes tipos de psicoterapia y medicamentos que pueden ser utilizados en este período de la vida. Entre los antidepresivos, los más utilizados son los inhibidores. La depresión pre y posparto son altamente prevalentes y debe considerarse tanto el impacto de cómo tratar, la depresión grávido/postparto. Hasta mediados de la década del 80 del siglo pasado, prevaleció la idea de que la maternidad, especialmente el embarazo, se asociaba casi invariablemente a un estado de bienestar emocional y ausencia de patología mental. Se sabía, por supuesto, que las enfermas psiquiátricas se podían embarazar y que las puérperas eran más sensibles, pero predominaba el concepto de que la gestante no padecía de afecciones psíquicas. Aquí se alcanza a dimensionar la anemia investigativa que existía hace tres décadas, con un atenuante triste, y es que los índices de casos de 12

depresión y episodios psicóticos eran más graves, y con menos posibilidades de tratamiento. Psicosis postparto En la actualidad, la psicosis postparto (PPP) no existe como un trastorno independiente. En el DSM IV-TR (APA, 2000) se clasifica como: 

F23.8x Trastorno psicótico breve (298.8) de inicio en el postparto.

Mientras que en el CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) la categorización aparece como: 

F23.x0 Trastorno psicótico agudo y transitorio debido a situación no estresante aguda.



F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar como graves (psicosis postparto NOS).

En términos generales, se define como un episodio afectivo con síntomas psicóticos, y se presenta en 1 a 2 de cada 1,000 partos, siendo más común en primíparas. (Gómez, 2002), (García MT, 2007) En el caso de la joven fallecida (Julieth Zamira Marín Calvache), todo indica que dicha condición de primiparidad, aunada a un nulo apoyo afectivo por parte de sus allegados pudo contribuir negativamente al desarrollo de un estado psicótico que le condujo a la muerte. Las mujeres que han padecido un trastorno psicótico previo tienen un riesgo del 35% de desarrollarla. En aquellos casos en que la psicosis apareció por primera vez durante el postparto, el riesgo de recurrencia en un siguiente nacimiento es del 50 al 60%. Después de un episodio de PPP, hay una posibilidad de recaída con episodios maníacos o depresivos. (Carro T, 2000) En el cuadro I se presentan los factores de riesgo más comunes para desarrollar este padecimiento. Cuadro 1, Factores de riesgo para psicosis postparto (PPP)

Fuente: (Carro T, 2000)

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Las manifestaciones inician generalmente de forma brusca entre el tercer y noveno día postparto, aunque puede iniciarse incluso hasta el sexto mes. (Carro T, 2000) Los síntomas suelen comenzar como insomnio o incapacidad para descansar, junto con irritabilidad, (Romero AI, 2013); (Jadresic, 2010)18 ansiedad, (Gómez, 2002) e inestabilidad del estado de ánimo. (Maldonado-Durán J, 2008) A continuación pueden darse conductas suspicaces, signos de confusión, preocupación excesiva por trivialidades o rechazo de la comida. Después de la fase inicial, generalmente de una semana, tiene lugar la fase aguda, en la que aparece propiamente la actividad delirante y alucinatoria, (Romero-Gutiérrez G, 2010), así como otros síntomas graves (Cuadro II). Cuadro 2. Factores de riesgo para psicosis postparto (PPP)

I

Fuente: (Carro T, 2000)

Al comienzo, es necesario un tratamiento farmacológico enérgico, y en la mayoría de los casos, se recomienda la hospitalización. Dependiendo de cada mujer, suelen prescribirse antipsicóticos (Oviedo G.F, 2006), (García MT, 2007) y estabilizadores del ánimo. Por otra parte, se tiende a utilizar benzodiacepinas para controlar los episodios de agitación y de ansiedad. (Carro T, 2000) Si la paciente no responde favorablemente a la farmacoterapia o los síntomas van en aumento, puede ser necesaria la terapia electro convulsiva. (Oviedo G.F, 2006) Una vez que la sintomatología psicótica ha comenzado a remitir, es necesario introducir medidas terapéuticas de tipo psicosocial. En primera instancia, esta intervención está encaminada a identificar y reducir todo aquello que pueda resultar estresante. Posteriormente, es necesario trabajar en las siguientes áreas (García MT, Otín R., 2007)

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• Elaborar el impacto de la crisis. • Afrontar los efectos de la misma en su identidad, autoestima y rol como madre, así como en el vínculo materno-infantil y en el de pareja. • Recibir apoyo en la resolución de problemas, así como en el fortalecimiento, mejora o reeducación de habilidades.

Cuando la mujer está en condiciones de cuidar al bebé, y ya no existe riesgo de daño hacia ella misma o hacia su hijo, se puede restablecer paulatinamente este vínculo.38 A partir de este momento, es necesario en un principio que esté siempre presente algún familiar o profesional de la salud con la finalidad de supervisar y apoyar a la madre en el cuidado de ella misma y del menor. (Fiedman SH, 2009). Es indispensable, además, continuar con el tratamiento psiquiátrico y con el proceso psicosocial. Gradualmente, y después de una evaluación del equipo multidisciplinario, la mujer podrá retomar sus actividades, y finalmente, el cuidado de su hijo sin vigilancia o supervisión. Tratamientos terapéuticos asociados a la Psicosis Postparto Los siguientes tratamientos resumen la oferta de alternativas de manejo médicoterapeutico para este cuadro depresivo. (Fernández Breña. K., 2010) Antidepresivos Las drogas antidepresivas combaten la nostalgia al modificar el balance de las sustancias químicas creadoras del estado de ánimo en su cerebro. Los dos tipos de antidepresivos generalmente recetados para las mamás que padecen depresión postparto son los AD tricíclicos (TCAs, por sus siglas en Inglés) y los inhibidores selectivos de la recaptación selectiva de serotonina (SSRIs, por sus siglas en Inglés). Ésto se debe a que se cree que las cantidades de estas drogas que pasan de la mamá al bebé a través de la leche materna son pequeñas e inocuas. De estas dos drogas, se cree que los TCAs son más seguros para las mujeres lactantes. No obstante, no son seguros para pacientes que padezcan antecedentes de enfermedades cardíacas, epilepsia o una depresión muy severa (ya que una sobredosis podría ser fatal). En estos casos, los SSRIs podrían ser usados como una alternativa. Los efectos secundarios para las mamás oscilan desde: visión borrosa y náuseas hasta empeoramiento de la depresión e incluso pensamientos suicidas. Es por esta razón por la cual es vital que mantenga informado a su doctor acerca de sus progresos, y que reporte cualquier tipo de efecto colateral inmediatamente. Un tratamiento típico con antidepresivos generalmente dura entre cuatro y seis semanas, y puede tardar entre dos y cuatro semanas para comenzar a dar resultado. De hecho, los efectos colaterales iniciales leves pueden llegar a desaparecer con el transcurso del tiempo. 15

Terapia Hormonal La mayoría de los expertos concuerdan en que la repentina caída de los niveles de estrógeno y de progesterona que ocurren luego del parto podrían ser los factores causantes de la depresión postparto. Es por ello que una terapia de reemplazo de estrógeno, conocida como: terapia de reemplazo hormonal o TRH, podría ser recetada para equilibrar su organismo y lograr que vuelva a sentirse como antes. Como sucede con otros tratamientos médicos, es posible que las hormonas pasen al bebé a través de la leche materna; es así que debería preguntarle a su doctor todo lo que desee saber antes de decidirse por este tratamiento. Los posibles peligros para usted como mamá incluyen: incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de mama, ataques cardíacos y embolia - no obstante - muchas mujeres sienten que los beneficios de una TRH son mayores que los riesgos que la misma acarrea. Terapia Cognitiva (TC) La terapia cognitiva o TC tiene como objetivo erradicar y disipar de su vida los pensamientos negativos relacionados con usted misma o con su vida, los cuales podrían provocarle depresión. Durante su primera sesión, su terapeuta le hará preguntas para establecer una imagen integral de su patrón de pensamientos. El mismo/a le remarcará los pensamientos negativos que hacen que su mente no descanse, piense cosas alocadas, y la haga sentir mal. Por ejemplo: si el hecho de que su bebé no se alimente o no duerma bien la lleva a sacar la conclusión de que usted no es una buena madre, o que es una mala persona ,etc; probablemente podría beneficiarse si concurre a terapia conversacional (TC). Su terapeuta le aportará técnicas que le permitirán hacerle frente a dichos pensamientos y erradicarlos a medida que vayan surgiendo, a fin de evitar que caiga en un pozo depresivo o que comience a sentirse depresiva. Las sesiones de TC usualmente se llevan a cabo una vez por semana durante varios meses. El objetivo eventual será lograr establecer un patrón de pensamientos saludables y equilibrados, lo cual permitirá que tanto la mamá como el bebé puedan disfrutar a pleno de la vida y sentirse verdaderamente felices. Terapia Cognitiva Conductual (TCC) La terapia cognitiva conductual o TCC combina la terapia conductual con la terapia cognitiva. La misma tiene como objetivo cambiar las conductas negativas o perjudiciales que son causadas y a su vez que contribuyen a profundizar la depresión. Las conductas negativas incluyen: el hecho de evitar por todos los medios posibles situaciones que la hagan sentir mal. Por ejemplo: si usted realiza grandes esfuerzos por evitar salir debido a que teme no poder lograr que su bebé pare de llorar en público cosa que la hará sentirse humillada, ansiosa, o la hará pensar que es una mala madre , éste es un patrón de comportamiento extremo que impacta negativamente en su vida. Una vez que usted y su terapeuta hayan establecido cuál(es) es(son) el(los) problema(s), el mismo/a elaborará un plan de tratamiento en el que trabajarán conjuntamente. Por lo general, esta clase de planes implican tareas para el hogar tales como: grabar sus emociones diarias e implementar técnicas que aprenderá y que la ayudarán a sobrellevar situaciones estresantes. Las sesiones generalmente duran 16

aproximadamente una hora, y se llevan a cabo una vez por semana durante varias semanas o incluso durante varios meses. Otras Formas de Orientación Psicopedagógica o Asesoramiento Las terapias cognitivas no son la única opción, también existen otros tipos de asesoramiento. 

La terapia de resolución de problemas es una técnica estructurada en la cual el terapeuta la ayudará a identificar problemas específicos de su vida (por ejemplo: agotamiento causado por darle el pecho a su bebé por las noches o problemas para establecer un vínculo con su bebé), y juntos elaborarán una lista de pasos breves y prácticos que le permitirán resolver dichos problemas. Luego, deberá seleccionar e implementar las soluciones que mejor se adecuen a sus necesidades.

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La terapia interpersonal está basada en el concepto que afirma que muchos problemas que provocan depresión son causados por la falta de comunicación en nuestras relaciones con otras personas. En el caso de la depresión postparto, estas relaciones podrían ser las que mantiene con su pareja, con sus otros hijos o con sus familiares; incluso con su bebé recién nacido. Este tipo de terapia aborda y trata de erradicar su depresión, ayudándola a relacionarse de manera más efectiva con la gente que la rodea.

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La psicoterapia psicodinámica es similar al psicoanálisis en el sentido en el que su terapeuta la animará a hablar libremente - sin sentir miedo a ser juzgada sobre los pensamientos que rondan por su cabeza. La idea es que exteriorizar sus verdaderos sentimientos y pensamientos y sacarlos de su subconsciente la ayudará a comprender y abordar de la mejor manera posible su depresión. Los factores causantes de su depresión podrían recaer en su propia niñez o en la relación que mantiene o que mantenía con su propia madre. Esta clase de terapia difiere del psicoanálisis, ya que la misma tiende a tener un objetivo más específico.

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La Terapia Electroconculsiva (TEC) es un tratamiento radical pero sumamente efectivo para tratar la mayor parte de los casos de depresión severa. La misma sólo será aplicada si todos los demás tratamientos no han arrojado los resultados esperados. Desafortunadamente, su efectividad sólo es temporaria en algunos casos. A la paciente se le administra anestesia general y medicación para relajar sus músculos. Luego, se envían ondas eléctricas hacia su cerebro por medio de electrodos los cuales estarán posicionados en su cabeza. Ésto causará una especie de convulsión o ataque en su cuerpo. Se cree que la electricidad modifica la composición química del cerebro y alivia los síntomas de la psicosis.

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MARCO CONCEPTUAL ASOCIADO ANSIEDAD: Preocupación o inquietud causadas por la inseguridad o el temor, que puede llevar a la angustia. ALUCINACIÓN: Percepción sensorial en la que el sujeto está convencido de su realidad. Las alucinaciones pueden ser de diferentes tipos, las más extendidas son: auditivas, cuando se oyen voces; visuales, cuando de ven objetos diversos, especialmente de tamaño reducido; táctiles u olfativos. Puede ser debida a un trastorno psíquico, una enfermedad infecciosa, a la ingestión de tóxicos o simplemente porque un individuo está empezándose a dormir. ANGUSTIA: Sufrimiento AUTOEFICACIA: Creencia personal sobre la capacidad de cada uno para hacer frente de forma adecuada a las diferentes situaciones, tareas,… BURNOUT: (“Síndrome de estar quemado”). Estado de agotamiento emocional, físico y mental grave en personas abatidas por el cansancio psíquico o el estrés que surge de la interacción social y la rutina laboral. CICLOTIMIA: Trastorno del estado de ánimo caracterizado por oscilaciones en el estado anímico entre hipomanía y depresión. DEPRESIÓN: Trastorno afectivo caracterizado por una disminución global del estado de ánimo manifestado en el plano físico y psíquico, acompañado de sentimientos de tristeza, infelicidad, desesperanza y disminución de la energía vital. DESANIMO: Quitar el ánimo o la energía a una persona de modo que no tenga ganas de continuar haciendo algo ESTRÉS: Reacción como consecuencia ante una situación que considera amenazante, ante la cual termina por desbordarse ya que sobrepasa los recursos de los que la persona dispone para enfrentarse a ella. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: Reacción que experimentan quienes han vivido un acontecimiento traumático y dramático en sus vidas. La imágenes de esto, suelen reexperimentarse una y otra vez en quienes lo han sufrido, lo que genera un fuerte agotamiento, emociones intensas,… que contribuyen a que se enfatice esta situación de estrés. EUTIMIA: Estado de ánimo normal. EMPATÍA: Habilidad para reconocer e inferir en los pensamientos y sentimientos de otros, pudiendo ponerse en su lugar para entenderlo desde su propia vivencia. y preocupación intensos provocados por un peligro o una amenaza. 18

HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO: Capacidad de cada persona para hacer frente a su aquello le ocurre, a sus tareas, y para poder manejarse en el mundo que le rodea. HIPOMANÍA: Estado de ánimo persistentemente alterado de manera eufórica, exaltado, expansivo, irritable, hiperactivado,… pero de intensidad menor que en el caso de la manía. HUMOR: Estado de ánimo que se manifiesta exteriormente en una determinada actitud, como la alegría o el enfado, ante los acontecimientos de la vida. PUÉRPERA: Mujer recién parida. PUERPERIO: Se refiere al tiempo después del nacimiento del bebé. Se conoce como los cuarenta días y es el tiempo en el que la mujer se empieza a recuperar de los cambios físicos que hicieron posible su embarazo. El Plan Obligatorio de Salud en ambos regímenes (contributivo y subsidiado) cubre la atención del embarazo desde la gestación, durante el parto y el puerperio, es decir, hasta que la mujer vuelve a su estado anterior al embarazo. En casos de embarazo no se requiere período mínimo de cotización ni para afiliadas ni las beneficiarias, lo cual garantiza que reciban la atención necesaria de manera oportuna POSTPARTO: Que afecta o concierne a la mujer después del parto. PSICOSIS: Enfermedad mental grave que se caracteriza por una alteración global de la personalidad acompañada de un trastorno grave del sentido de la realidad TRASTORNOS: Cambio o alteración en el orden que mantenían ciertas cosas o en el desarrollo normal de algo. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS CON EL PUERPERIO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE: Esta categoría incluye sólo los trastornos mentales asociados con el puerperio (que comienzan en el lapso de las seis semanas posteriores al parto). TRISTEZA: Sentimiento de melancolía que provoca falta de ánimo y de alegría e ilusión por las cosas, y que se manifiesta a veces con tendencia al llanto. RESILIENCIA: Capacidad de las personas para afrontar y reponerse ente la adversidad, para sobreponerse a periodos de dolor extremo y traumas, e incluso saliendo fortalecido de tales periodos, y totalmente sanos. SINTOMATOLOGÍA: El síntoma es un aviso útil de que la salud puede estar amenazada sea por algo psíquico, físico, social o combinación de las misma. TEMPERAMENTO: Base biológica del carácter (tendencia a la consecución de un tipo de comportamiento que conforma la manera de cada uno para enfrentar la vida), determinado por los factores genéticos y fisiológicos que inciden sobre los 19

comportamientos. Conforman la manera en que el ser humano interactúa con el entorno. TIPOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: Las definiciones de los distintos trastornos descritos (paranoide, límite, esquizoide, etc) están disponibles en nuestra web. TRASTORNO AFECTIVO: Alteración del estado de ánimo manifestado de forma que las emociones son vividas de forma exageradamente intensa. TRASTORNO BIPOLAR: Es una enfermedad mental en la cual las personas que la sufren alternan entre periodos de un estado de ánimo muy bueno o irritable y depresión, dándose entre fases periodos de estabilidad. TRAUMA: Generalmente se denomina trauma psíquico o trauma psicológico tanto a un evento que amenaza profundamente el bienestar o la vida de un individuo, como a la consecuencia de ese evento en el aparato o estructura mental o vida emocional del mismo. En los términos de la psiquiatría un trauma es definido, indirectamente, como exposición personal directa a un suceso que envuelve amenaza real o potencial de muerte o grave daño u otras amenazas a la integridad física personal, o ser testigo de un suceso que envuelve muerte, daño o amenaza a la integridad física de otra persona, o enterarse de la muerte no esperada o violenta, daño serio, amenaza de muerte o daño experimentados por un miembro de la familia u otra relación cercana (criterio A 1)

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ESTADO DE LA CUESTIÓN (PSICOSIS POSTPARTO)

Los siguientes referentes que a continuación se relacionan, fueron escogidos por su nivel de pertinencia con el objeto de estudio de la presente investigación

Primer Referente: RELACIÓN ENTRE CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRAFICAS Y RIESGO DE DEPRESION POSPARTO EN PUÉRPERAS QUE CONSULTAN EN LA CLÍNICA CORPOMEDICO TARAPOTO Autor: Bach. ELEN ROSA VASQUEZ JULCAHUANGA, Bach. RONI SANGAMA MORI Resumen del documento: La presente investigación titulada “Relación entre características sociodemográficas y riesgo de depresión posparto en puérperas que consultan en la Clínica corpomedic Tarapoto Junio-Setiembre 2012”; (Vasquez Julcahuanga, 2012) fue una investigación planteada con un enfoque descriptivo correlacional de corte transversal, de índole cuantitativo, el mismo tuvo como objetivo determinar la relación entre las características socio demográficas y la depresión posparto en las puérperas que consultaron en la Clínica CORPOMEDIC Tarapoto Aporte o contribución del documento: El valor utilitario de este documento reside en que la investigación plantea una asociación entre dos variables, la depresión pospueral y las características sociodemográficas, como influye o que injerencia tiene una sobre la otra, esta relación es similar al fundamento del proyecto objeto de estudio, que plantea una decisión fatal como el suicidio como consecuencia de una psicosis postparto no tratada debidamente.

Segundo Referente: PREVALENCIA Y ASOCIACIÓN ENTRE LA CESÁREA NO PROGRAMADA Y LA DEPRESIÓN POSTPARTO EN POSTCESAREADAS ADOLESCENTES EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL” Autor: Rosario de Jesús Paima Peña, Ruth Isabel Vásquez Jara Resumen del documento: En esta investigación se determinó la prevalencia de la depresión postparto y la asociación existente entre la cesárea no programada con la depresión postparto en postcesareadas adolescentes en el Inst. Nacional Materno Perinatal durante el periodo de Marzo 2010-Marzo 2011. ( (Paima, 2011) Se realizó un estudio observacional, transversal. La muestra estuvo constituido por 503 mujeres adolescentes postcesareadas que fueron atendidas en el INMP, de las cuales 216 adolescentes tienen un riesgo de depresión postparto y 196 presentan una probable depresión. En el análisis se incluyó el promedio, desviación estándar, las frecuencias y la asociación entre el tipo de cesárea y la depresión postparto, se realizó mediante la Escala Edinburgh para la Depresión Postparto. 21

Aporte o contribución del documento: Llama la atención lo común y arraigado que se encuentra el tema de la depresión posparto, este tipo de investigaciones sienta un precedente positivo, como quiera que los lectores pueden evidenciar que este tipo de episodios son más frecuentes de lo que la gente del común piensa, y ante esta realidad, los entes sociales pueden tomar acciones para mitigar este flagelo. Tercer Referente: “LA DEPRESIÓN POST-PARTO DESDE LA PULSIÓN DE MUERTE” Autor: Carmen Rosa Zelaya P. Resumen del documento: Este trabajo denominado la depresión post-parto desde la pulsión de muerte” (Zelaya, 2003) discute la utilidad del concepto de pulsión de muerte para profundizar en la comprensión de los psicodinamismos que se producen en los cuadros de depresión post-parto. Propone una especial consideración del estado narcisista desplegado durante el embarazo, para explicar la intensidad del trabajo psíquico que debe realizar la madre tras el parto para conseguir elaborar e integrar la dolorosa pérdida del estado de omnipotencia desarrollado durante el embarazo.

Aporte o contribución del documento: Si bien este documento plantea un tema muy diferente a lo tradicional, resulta muy interesante porque hace referencia a un proceso psíquico complejo, que quizás suene impensado pero factible, y es de singular importancia porque la depresión posparto puede provenir de factores inimaginables, lo que prende “las alarmas” para las mujeres que suelen tener relaciones sexuales informalmente.

Cuarto Referente: Depresión Posparto. prevalencia y factores de riesgo en madres atendidas en el Hospital José Carrasco Arteaga (Santa Cruz, 2014) Autor: María Fernanda Santacruz Fernández, Francisco Xavier Serrano Andrade Resumen del documento: Determinar la prevalencia y factores de riesgo de la depresión posparto en las madres atendidas en el Hospital José Carrasco Arteaga en el año 2014, en la ciudad de Cuenca. Aporte o contribución del documento: Cuando se habla de prevalencia es que a pesar de las múltiples metodologías y hallazgos científicos que han contribuido a disminuir los factores de riesgo, la depresión posparto sigue teniendo vigencia, situación que no cesa de preocupar, porque se ha vuelto un episodio reiterativo, de hecho, la investigación que se adelantó toca puntualmente una consecuencia fatal como el suicidio, como consecuencia precisamente de una depresión postparto que no fue bien tratada.

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Quinto Referente: APROXIMACION CUALITATIVA A LOS SENTÍMIENTOS, VIVENCIAS Y NECESIDADES DE LAS MUJERES PUÉRPERAS CON MAYOR RIESGO DE SUFRIR UNA DEPRESIÓN POSTPARTO Autor: María Antonia Gutiérrez Martínez, María Jesús Agudo Tirado Resumen del documento: El puerperio es una etapa de crisis y transición para la mujer, es el momento de la vida con más riesgo de sufrir una depresión y además es la patología del posparto más frecuente, con graves consecuencias para la salud de todos los miembros de la familia, el objetivo general de este proyecto de investigación llamado “aproximación cualitativa a los sentimientos, vivencias y necesidades de las mujeres puérperas con mayor riesgo de sufrir una depresión posparto” (Gutierrez Martínez & Agudo Tirado, 2009)es, profundizar en el conocimiento de los sentimientos, contextos y necesidades de salud de las mujeres puérperas con mayor riesgo de sufrir una depresión posparto (DDP), respecto a la maternidad y crianza del neonato.

Aporte o contribución del documento: Según este documento, el puerperio es una etapa tan delicada que puede recrudecerse por el mismo hecho del nacimiento del hijo, es decir, los familiares le dan más preponderancia al neonato que al potencial estado depresivo de la madre, sobre todo aquellas cuyo embarazo no deseaban. Resulta de capital importancia identificar cualitativamente todo aquello que puede contribuir negativamente en la madre parturienta. Sexto Referente: “COMPLICACIONES POSTPARTOES INMEDIATAS EN PACIENTES DE PARTO EUTOCICO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR” (Aguirre León, 2013) Autor: LIN KAROL AGUIRRE LEÓN Resumen del documento: Las causas que conllevan a una complicación postparto inmediata, están directamente relacionadas con el embarazo y el parto, conduciendo a situaciones verdaderamente peligrosas durante las primeras 24 horas. Según la OMS las muertes maternas ocurren de forma súbita e imprevisible. Entre el 11% y 17% se producen durante el parto, y entre el 50% y el 71% durante el puerperio. La presente tesis se realizó en el Hospital Enrique C. Sotomayor durante el periodo de septiembre del 2012 a febrero del 2013. El desarrollo del marco teórico se orientó en base a la investigación para obtener conceptos generales con la participación de autores, que a través de sus definiciones se puede conocer e interpretar que en alumbramiento podrían producirse diversas complicaciones ocasionadas por múltiples factores biológicos y socioculturales, que influyen de manera directa constituyendo una de las causas que afectan a la puérpera. Aporte o contribución del documento: Contrariamente a los cuidados que se supone deba tener físicamente las madres recién paridos sus hijos, las primeras 24 horas postparto, son peligrosas más por eventos depresivos que a cualquier otra razón. Es 23

interesante y fundamental por demás, que el esposo o padre de la criatura neonata, tenga conocimiento de esta situación, puesto que más allá de la alegría y cuidados que requiera la recién nacida, no es menos importante estar pendiente de la otra protagonista del alumbramiento, la madre.

Séptimo Referente: PSICOSIS POSTPARTO: ASPECTOS CLÍNICOS Y ASISTENCIALES (Lorda Simon, 2011) Autor: D. Simón Lorda, I. Gómez-Reino Rodríguez Resumen del documento: Con el objetivo general de introducir una reflexión sobre los Programas de Interconsulta y Enlace con los Servicios de ObstetriciaGinecología, se presenta una revisión acerca de las psicosis postpartoes y algunos aspectos acerca de su concepto, clasificación y abordaje terapéutico-asistencial (introducción del hijo en el campo terapéutico, atención al padre, tutela de los hijos, problemas farmacológicos y somáticos, unidades madre-hijo, programas comunitarios Aporte o contribución del documento: Todo un manual guía para el manejo y tratamiento de esta enfermedad, sobre todo en lo referente a su abordaje estrictamente clínico y asistencial, lo más preponderante de este estudio es que es muy actualizado y muy interdisciplinario, pues integra aspectos relacionados no solo con la víctima, sino con sus grupos de interés y contexto. Octavo Referente: “DEPRESIÓN POSTPARTO Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS” (Fuentes Zarate Alicia, 2011)

Autor: Alicia Margarita Fuentes Zarate, Karen Massiel Méndez Palma, Jorge David Valenzuela Valdez, Iris Eunice Valdez Morales Resumen del documento: Este documento planteó la identificación de los factores de riesgo de depresión postparto en puérperas atendidas en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (Hospital de Ginecología y Obstetricia, Hospital General Dr. Juan José Arévalo Bermejo), Hospital General San Juan De Dios y Hospital Roosevelt durante los meses de mayo y junio 2011. Aporte o contribución del documento: El mayor aporte de este documento es que en esta investigación se halló que la depresión postparto y sus factores de riesgo son los mismos para una mujer de un estrato socioeconómico alto que para una fémina de estrato socioeconómico bajo.

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Testimonios reales La BBC (Stallard T. , Hawley C, 2012) habló con tres personas afectadas por esta devastadora condición que en la mayoría de los casos pasa inadvertida, porque los médicos y las parteras no reconocen sus síntomas. Testimonio 1: Jo Lyall: sin motivo aparente La mayoría de las mujeres que sufren psicosis posparto no tienen antecedentes familiares de enfermedad mental y tampoco han sufrido trastornos psicológicos previos al parto, señalan los expertos. Jo Lyall es una de ellas. Ilustración 1. Jo Lyal y su segundo bebè

Una noche, a pocos días de haber dejado el hospital, después de que naciera su segundo hijo, se dio cuenta de que quería ahorcarlo. Tras seis meses de internación y después de tomar medicación durante cuatro años, Lyall logró recuperarse. "Lo acosté a mi lado y mi mente, simplemente, cambió de estado", dice. "Fue como si alguien hubiese encendido un interruptor en mi cabeza: miré a mi bebé y sentí la urgencia de matarlo". "Puse mi mano alrededor de su pequeño cuello, que ni siquiera era lo suficientemente fuerte como para sostener su propia cabeza y empecé a apretar. No estaba tratando de hacerle daño. Sabía que no debía hacerlo, pero quería saber si era capaz".

Lyall se dio cuenta de que algo estaba muy mal, pero tenía miedo de buscar ayuda por temor a que le saquen los niños. A falta de tratamiento, la salud mental de Lyall empeoró y entonces empezó a planear cómo matar sus dos hijos primero y luego suicidarse. "Un día pensé ahogarlos con la almohada mientras dormían", le dijo a la BBC. "Tenía que asegurarme de que los niños y el perro estuviesen muertos antes de quitarme la vida porque no podía arriesgarme a que sobreviviesen si yo moría".

Lyall intentó suicidarse varias veces, pero después de seis meses en un hospital psiquiátrico y cuatro años de medicación, se recuperó por completo.

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Ahora está llevando a cabo una campaña para generar una mayor conciencia sobre los síntomas que caracterizan esta condición para que los médicos y las parteras puedan mejorar el tratamiento de las mujeres que sufren de psicosis posparto. Testimonio 2: Shelley Blanchard: madres en riesgo que necesitan más ayuda Los expertos desconocen la causa exacta de la psicosis postparto, aunque creen que los cambios hormonales masivos que ocurren tras el parto juegan un rol importante, junto con la genética. Las mujeres que más riesgo corren son aquellas que tienen trastornos mentales previos. Las mujeres con trastorno bipolar tienen un 50% de posibilidades de caer gravemente enfermas en las semanas inmediatamente posteriores al parto. Shelley Blanchard se encuentra en esta categoría. Por esta razón, los médicos monitorearon, además de su salud física, el estado de su salud mental. Ilustración 2. Shelley Blanchard

Blanchard recibió apoyo médico hasta los últimos meses de su embarazo y durante los primeros meses de vida de su bebé. Uno de los miembros del equipo médico que se ocupó de su caso es Nick Best, un psiquiatra perinatal que se especializa en mujeres embarazadas y madres con problemas de salud mental. Según le explicó a la BBC, (Stallard T. , Hawley C, 2012), la psicosis posparto puede aparecer de forma repentina. "Una persona puede pasar de un estado razonable y ameno a otro psicótico, ilusorio y paranoico, en un lapso de dos o tres días". "Empecé a tener pensamientos desagradables respecto a Oliver, a querer hacerle daño. Me imaginaba tirándolo por la escalera, o soltándolo al piso a propósito"

Blanchard comenzó a tomar antidepresivos la misma noche que dio a luz a Oliver. Sin embargo, a las pocas semanas su humor decayó y abandonó la medicación porque le provocaba somnolencia. 26

"Empecé a tener pensamientos desagradables respecto a Oliver, a querer hacerle daño. Me imaginaba tirándolo por la escalera, o soltándolo al piso a propósito". "Estaba muy asustada, no quería lastimarlo y sabía que necesitaba ayuda. Los pensamientos se hacían cada vez más intensos y recurrentes y me di cuenta de que tenía que decírselo a alguien, tenía que buscar ayuda".

Blanchard contactó a su equipo médico y, eventualmente, fue admitida en un centro que alberga a las madres y sus bebés durante el tratamiento psiquiátrico. A los tres meses fue dada de alta. "Si no hubiese ido al centro, creo que probablemente hubiese caído en una sobredosis y me hubiese suicidado. Estaba fuera de control", explica. "Fue una época muy oscura, pero logré aprender un poco sobre mí y ahora me siento bien. Diría que me siento fantástica".

Testimonio 3. Dave Emson: un padre que perdió a su esposa y a su hijo Ilustración 3. Dave Emson

Dave Emson sabe lo sería que puede ser la psicosis posparto: su esposa Daksha acuchillo a su bebé de tres meses y luego se inmoló junto a él en la habitación de su casa. Daksha murió a raíz de las quemaduras tres semanas después. "Volví a la casa a eso de las cinco y apenas abrí la puerta sentí olor a quemado", recuerda Emson. "Normalmente cuando llegaba y decía 'linda, estoy en casa', ella me respondía con su voz alegre. Pero esta vez la casa estaba en silencio".

Daksha le dejó una nota en la que hablaba de su miedo a que el bebé estuviese tomado por "fuerzas oscuras" y de que tenía que protegerlo a cualquier costo. Daksha estaba a punto de graduarse en Psiquiatría cuando falleció. Había elegido esa carrera, en parte, porque había sufrido depresión severa durante muchos años. Emson ahora está escribiendo un libro sobre su experiencia para ayudar a otras personas en situaciones similares

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ANÁLISIS DEL CASO CLINICO (MARIA ANDREA MARIN CALVACHE1)

Primera parte: Biografía Julieth Zamira Marín Calvache, nace en Palmira, el 11 de Febrero de 1997 en el hogar de los esposos Rubén Darío Marín López, y Nancy Stella Calvache Belarcazar, su padre Ingeniero Civil de profesión, y su madre Abogada litigante, y Magister en Política administrativa y publica, hermana menor de Carlos Federico Marín Calvache, un egresado de Ingeniería Sanitaria de la Universidad del Valle. La niña Marín Calvache, estudió siempre en colegios privados de fundamento católico, tanto la primaria como la secundaria, se caracterizó por su alto rendimiento académico y por su facilidad para los idiomas y la literatura. A sus escasos 16 años, ya con el título obtenido de bachiller clásico, la joven Julieth Zamira se inscribe en la Universidad Pontificia Javeriana, a cursar la carrera profesional de Psicología, destacándose como una estudiante con gran sentido humano y social. Allí a mitad de carrera, se conoce con su compañero sentimental, el joven palmirano Jorge Iván Campuzano, un administrador de empresas, vinculado como asistente administrativo del Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN, con quien tuvo su única hija Valentina, en el año 2008 justo un mes antes de tomar la fatal decisión de suicidarse.

Segunda parte: Entrevistas Entrevista con su progenitora (Dra. Nancy Stella Calvache)

La Dra. Nancy Stella Calvache, accedió amablemente a la entrevista, manifestando no obstante que para ella no resulta fácil hablar del tema, puesto que la prematura partida de su única mujer ha sido el capítulo más dramático de sus 60 años recién cumplidos Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Para ud quien fue en su corta vida, su hija Julieth Zamira? Dra. N.S.C: Julieth Zamira, era un joven muy dulce…delicada y quizás muy sensible. Una niña brillante académicamente, muy capaz, trataba muy bien a los demás, había heredado esa amabilidad en el trato a su abuela (mi madre Alba María), era un gran anfitriona, además como era muy dulce la gente tenía mucha empatía con ella, era un poco vanidosa, solo cuando se enteró que estaba esperando bebé, dejó su gusto por la buena ropa, y todo hay que decirlo, no se volvió a arreglar como solo 1

Nombre ficticio por protección de la intimidad de la joven fallecida y sus familiares

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hacerlo, pues ella misma manifestaba que una mujer embarazada no necesitaba acicalarse tanto. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Le tomó de sorpresa enterarse del embarazo de su hija?

Dra N.S.C: No realmente, a pesar de que nací en el seno de un hogar muy conservador y tradicionalista, yo siempre fui una mujer muy abierta de mente, de hecho me toco vivir en carne propia, la época del hipismo, del “peace and love”; estudié en una Universidad privada, donde promovían mucho la libertad, el libre pensamiento, entonces digamos, tuve una formación más proclive a la liberalidad en el mejor sentido que a los “macartizados” esquemas tradicionalistas, entonces yo me formé en esa línea de pensamiento que se la transmití a mis hijos; en tal sentido, antes que ella me comentara sobre su embarazo, yo sabía…como una intuición de madre, que yo iba a ser abuela.

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Entonces fue a su hija, que le tomó de sorpresa enterarse que iba a ser mamá?

Dra N.S.C: De pronto a ella sí, pues Julieth Zamira vivía orgullosa de su cuerpo, ella físicamente era muy atractiva, tenía muy bonita figura, entonces conociéndola, pues yo creo que esta noticia le caló muy hondo…igual, yo tuve una charla con ella, donde le expresaba mi irrestricto apoyo para su nueva condición, lloramos…fue algo muy emotivo, aunque algo que me llamó la atención, fue que ella…en ningún momento mencionó palabras de arrepentimiento, o de habernos fallado, a su papá o a mí, más bien se preocupaba por…como iba a quedar su figura después del nacimiento de su bebé.

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿En algún momento del embarazo de su hija, ella le expresó su deseo de “no seguir viviendo”? Dra N.S.C: No explícitamente…ella no era una madre feliz, nunca lo fue podría decirse, incluso con mi esposo comentábamos ese tema, ella no volvió a salir, discutía mucho con su pareja (el papá de la niña), y cuando habían fiestas en familia, ella evitaba ir, ya cuando le tocaba iba…pero no le era fácil que la felicitaran, o le expresaran afecto por el bebe que iba a nacer.

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Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Teniendo en cuenta esta situación, tuvo la idea de buscar ayuda profesional para solventar esta coyuntura”? Dra N.S.C: La verdad, no porque, a pesar de que la situación era incomoda, no consideré prudente presionarla más, yo lo que hacía era hablarle mucho, dialogaba y dialogaba hay veces horas enteras, le contaba historias de mi adolescencia, de mis experiencias…pero ella apenas me miraba, ahora dije que dialogaba con ella, más bien eran largos monólogos, ella simplemente me miraba, como queriéndome decir muchas cosas, y a la vez no queriendo decir nada. Tengo una hermana que es Psicóloga, y pues yo le preguntaba cosas, pero fue pasando el tiempo, y el asunto ya pasó a un segundo plano, porque había que dedicarse, a lo clínico, a las ecografías, lo estrictamente ginecológico, aunado a la logística del parto y cosas así. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿La alegría que produce en la madre del advenimiento de su primer bebé, la emoción de su pareja, de los abuelos y familiares, no tuvieron impacto positivo en Julieth Zamira? Dra. N.S.C: No realmente, la emoción era de todos, menos de ella, fue una mezcla de sentimientos, de alegría de conocer mi primera nieta (ni siquiera el saber que iba a ser una niña le conmovió), pero de preocupación también al ver que ella siendo su madre no mostraba esa dicha de tenerla en sus brazos, hubo mucha romería tanto de mi familia, como la de la familia de mi yerno, tuvo muchos regalos, mucho apoyo…pero pienso que nada de eso valió la pena, ella le hartaba todo ese protocolo, de hecho, las visitas las recibíamos otros, menos ella, igual las cosas (lo digo con dolor profundo) pasaron de mal a peor. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Con su anuencia, y abusando un poquito de su amabilidad, como fueron los días precedentes al deceso de su hija? Dra. N.S.C: Si pues..duele hondo solo recordar esos días, pero todo sea por una buena causa…bien, la niña ya empezó a dar señales de su decisión de no seguir viviendo, ya casi no se arreglaba, le daba rabia amamantar a mi nieta, y ya expresaba abiertamente expresiones como que …hartera ser mamá…porque fui tan pendeja de dejarme embarazar….y cosas por el estilo, fueron días muy difíciles, tanto de noche como de día… Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Con ese panorama, supongo que con su esposo tomaron decisiones más trascendentales? Dra N.S.C: Si, claro, nos reunimos con mi esposo, con mi yerno y con mi hermana María Teresa la psicóloga, y decidimos tomar cartas en el asunto, se hicieron diferentes averiguaciones de centros especializados, y tres días más o menos después de la reunión familiar, se tomó la decisión de internarla en una clínica de reposo privada, 30

llamada MENTE SANA, ubicada al sur de la ciudad de Cali, pero no duró ni media hora, mi esposo la llevó en el automóvil de nuestra propiedad y ella mientras estaban en los tramites protocolarios, quizás al ver el entorno de otros pacientes en similares circunstancias se traumó y le rogó a mi esposo, que no la dejara allí por nada del mundo, mi esposo al verla así tan conmovida, no lo quedó de otra, que traerla de regreso a casa. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Ante esta nueva eventualidad, uds como padres, se mostraron impotentes que sucedió finalmente? Dra. N.S.C: Si realmente la situación se volvió inmanejable, yo busqué ayuda religiosa, ubicamos al Obispo de la ciudad, quien había trabajado conmigo cuando fui la Alcaldesa del municipio, me entrevisté con él, y él tuvo palabras de aliento, y quedo de venir a hablar con mi hija, pero fue demasiado tarde…o falto fe…no se….pero la depresión de Julieth Zamira se había apoderado de ella, de hecho, intento suicidarse una vez tomándose medio tarro de antidepresivos…afortunadamente nos dimos cuenta casi de inmediato y la hicimos vomitar, fueron momentos terribles…en las noches, apagábamos todo lo que produjese ruido, para poder escuchar cualquier movimiento sospechoso a cualquier hora del día, escondimos cualquier objeto que pudiese servir de arma para autoeliminarse, no recibíamos visita de nadie, incluso, llegamos al extremo, de desaceitar los quiciales de las puertas para que hicieran ruido cuando se abrieran o cerraran, hicimos lo que se nos ocurriera para evitar su desenlace, pero el destino ya estaba firmado.

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Si como afirma ya la suerte estaba echada, que sucedió entonces día de su deceso? Dra N.S.C. Era un día Miércoles, yo tenía que trabajar (era la Secretaria de Educación Municipal en ese entonces), mi esposo tenía que hacer unas diligencias bancarias en Cali, quedaron en la casa, Julieth Zamira, su hija Valentina, la niñera y mi hijo Carlos Francisco, a él, se le dejaron ciertas recomendaciones, lo mismo que a la niñera, yo me fui a trabajar, pero en mi corazón sentía un latir diferente ese día, me despedí de ella, le quise dar un beso, pero en forma disimulada lo rechazó, me miró…y fue la última vez que la vi con vida…lagrimas (sic)

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Si ella (su hija) terminó con su vida fuera de la ciudad, como hizo para llegar al lugar del deceso? Dra. N.S.C. Según mi dice mi hijo, ella muy temprano se bañó, se colocó un jean, una blusa sencilla, unas valetas (sandalias) bajitas y bajo las gradas, prendió el computador un rato, mi hijo la vigilaba en forma disimulada, la niñera estaba también en el primer piso, dándole alimento a Valentina, todo transcurría en forma normal, dice mi hijo que 31

subió a tomar una ducha, pero no se demoró mucho, luego bajo las gradas y vio a su hermana escuchando música del computador, lo que dio un parte de tranquilidad, volvió a subirse confiado a acabarse de arreglar, cuando volvió a bajar, ya no estaba en la casa, la llamó por todos los lados y nada, llamó a la niñera y tampoco estaba, al ratico llegó la niñera con Valentina, y un mecato en la mano, que supuestamente su hermana le había encargado de la rapitienda, mi hijo se azaró todo, me llamó a mí, yo de inmediato me fui para la casa, y de ahí se inició una búsqueda por el barrio, por todo Palmira, por la radio, nosotros buscábamos pero por dentro nos íbamos preparando para una mala noticia. Y lo que había que pasar sucedió… (ojos llorosos…sic). Después de preguntar aquí y allá, a eso de la 1 y media de la tarde, llamaron de la morgue local…que habían recogido una joven de las características de mi hija en la recta Cali-Palmira, que al parecer se había lanzado de un puente…yo no fui capaz de ir a verificar, ni mi esposo, ni mi hijo mayor, esa diligencia se la encargamos a una de mis hermanas menores que es abogada y otros familiares…efectivamente ellos confirmaron lo que ya sospechábamos, la niña del insuceso, era nuestra hija, ya todo había terminado. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Ahora siete años y medio después, un poco más en frio, que cuota de responsabilidad cree que tuvieron uds como padres?

Dra. N.S.C. Bien, la pregunta no tendría una respuesta completa, pues ud no se imagina cuantas veces yo mismo me he formulado ese cuestionamiento, yo diría es un poco de todo, pero siendo honesta con ud, con la vida, con mi hija, si ella en algún lugar físico o metafísico me está escuchando, creo que siendo autocritica, creo que me faltó tiempo, o administrarlo mejor, haberle dedicado más tiempo a ellos dos, no solamente a Julieth Zamira, a ellos dos, al hogar…yo aposté todo mis esfuerzos, mis competencias, mis destrezas a mi realización profesional, yo quería llegar lejos y lo logré profesional, tuve la primera investidura del municipio, tuve dinero, llegue a cumplir mis sueños de tener una casa grande, hermosa, confortable, para mis hijos se la pudieran gozar, pero las paradojas de la vida, esa casa de mis sueños, la tuve que vender, porque con la depresión pos muerte de ella, perdí mi empleo, y entre en bancarrota financiera, apenas ahora estoy resarciendo de mis cenizas, pero ya no tengo a mi hija, con vida, mi nieta Valentina vive con su abuela en Cali, ya mi esposo no vive conmigo y mi hijo mayor se fue a estudiar su segunda carrera al exterior, si cabe entonces la respuesta, mucha culpa la tuve yo, por desestimar el tiempo que merecía mi hogar, por dedicarlo a otros menesteres, que no valían la pena.

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Entrevista a Jorge Iván Campuzano (Compañero sentimental de la joven fallecida)

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Cuál sería su percepción en cuanto a las razones que tuvo su pareja sentimental para terminar abruptamente con su existencia? Adm. J.I.C: Mmm…Julieth Zamira era una persona muy sensible, su ser afectivo, su yo interno era demasiado frágil, ella tenía un autoestima baja, no se daba cuenta lo valiosa que era, lo brillante que podía ser, ella me preguntaba frecuentemente que si era bonita…que si yo consideraba que ella capaz de hacer esto o aquello, que si yo en realidad la amaba, muy dubitativa y algo perfeccionista, en tal sentido, pienso que esa forma de ser tan vulnerable, la condujo a interiorizarte que ella no era capaz de ser una mamá y a su vez una profesional competente Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Qué hacía ud para revertir esa autoestima en su pareja, que aporte desde su investidura de compañero sentimental le daba a su novia? Adm. J.I.C: Eh pues…yo trataba de hacerla sentir importante siempre, igual yo la amaba bastante, entonces me esforzaba por que ella se diese su sitio, lo que pasa es que ella sufría mucho porque sus papás no se entendían muy bien, entonces aparte de mi, no encontraba apoyo real para contarle sus cosas, Doña Nancy es una mujer muy amable, servicial, tiene grandes valores, pero era una mujer demasiado ocupada, pues según entiendo ella siempre ha tenido cargos públicos muy importantes…y pues don Rubén Darío, es un hombre muy tranquilo, pero muy metido en su cuento de su libre pensamiento, es una persona muy leída, pero muy tranquilo en cuanto a su rol como padre, yo hablaba mucho de ella de sus padres, su propio hermano también era muy huraño, se encerraba en su cuarto a estudiar, a leer, y la interacción con él, no era la mejor.

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Según entiendo Julieth Zamira, era una joven muy agraciada físicamente, con un esbelto cuerpo, dicha connotación no contribuyó a mejorarle su autoestima? Adm. J.I.C Paradójicamente no…ella en parte sabía que todos esos atributos físicos eran su fuerte, pero sabía que eso no bastaba, si bien ella se sentía orgullosa de su figura, sabía que esas cosas se podían perder y que luego que sería de ella sin esa plusvalía. De ahí que ella no era muy partidaria de tener relaciones sexuales, porque ella manifestaba que las chicas de buen cuerpo se lo tiraban teniendo sexo porque se les anchaban las caderas…los senos perdían firmeza, los glúteos se descolgaban, etc. Igual, ella accedió a tener relaciones de piel conmigo, primero porque nos deseábamos mucho, y segundo porque era inevitable, pues nos daban mucha libertad, y de alguna 33

manera eso nos convenía, pero volviendo al tema de la autoestima, ella sentía que no era tan especial para sus padres como ella se lo hacían creer. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿El quedar ella embarazada, le afectó ostensiblemente a su vida, o también el hecho que ud comenta su baja autoestima? Adm. J.I.C De ambas razones, Marian…como yo le solía llamar, le cayó como un “baldado de agua fría”, enterarse de su embarazo, yo recuerdo palpable ese días, estábamos cerca al Estadio Pascual Guerrero en Cali, la ciudad donde habíamos estudiado…nos sentamos en una panadería, y ella me comentó que tenía un atraso de 10 días, y que sospechaba que estaba en embarazo…luego rompió en llanto, y me dijo, no que falla con eso…me dijo que tal vez se había equivocado en las cuentas…en fin, fue casi una hora, en un mar de lamentos y recriminaciones, recuerdo que la gente apenas nos miraba…yo no tuve otra que proponerle hacerse una prueba…acto seguido fuimos a un laboratorio cercano, pero tuvimos que esperar como otra hora más, para cerciorarnos de la verdad, una vez la supimos, empezó a escribirse la trágica historia para nuestras vidas… Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Por qué si es tan común que una joven en esta realidad social quede encinta, porque le afectó tanto su a vida? Adm. J.I.C Porque ella amaba su cuerpo, ella tenía un cuerpo de reina, muy armoniosa, ella era conocida en la Universidad, como una de las chicas más guapas. Lo otro es que ella por su delicadeza, sabía que cargar una barriga durante 9 meses y eso del parto y todo eso, no iba a aguantar. Además, acudiendo a mi lado más sincero, yo tampoco estaba preparado para afrontar ese proceso, mi familia no apoyaba mucho mi relación con ella, la consideraban una niña consentida, de buenos principios pero muy débil para enfrentar los retos de la vida, es más, cuando les conté que Marian estaba preñada, mi mamá me dio tremenda sermoniada.

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Cómo fue su relación con ella, después de haberse dado cuenta de esta nueva realidad, como fue su vida en pareja durante el embarazo? Adm. J.I.C No fue fácil como le decía ahora Dra, yo la amaba a ella, y lidiaba con la forma de ser de Marian, yo poco a poco me fui haciendo la idea de tener esa bebé y formalizar un hogar, pero dicha pretensión se fue ahogando, pues Marian por el contrario, cada vez que se veía más gorda, más deprimida se sentía. Discutíamos mucho, por lo que pudo haber sido y no fue…sobre su carrera truncada…sobre sus papás…sobre los míos…pero a pesar de todo, yo le alimentaba la ilusión de seguir adelante juntos

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Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Entre tanto dialogo e interacción con ella, durante esos meses previos al nacimiento de su hija Valentina, nunca le quiso decir “entre líneas” que quería quitarse la vida? Adm. J.I.C En esos momentos donde se viven tantas cosas, es difícil adivinar que hay en la mente de tu pareja, ha pasado el tiempo ya, y no recuerdo todo lo que se habló, yo nunca me casé después de su muerte, mi hija vive conmigo y con mi madre, y para mí no es fácil verla a Vale crecer (Valentina) y ver su parecido físico tan impresionante, es como ver una película de su vida desde niña, de haber sabido lo que iba a suceder, créame que hubiera hecho lo imposible por evitarlo, yo a Marian la quise mucho y créame que aun la sigo amando. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Esta pregunta se la formulé también a su suegra, cree que ud tuvo su cuota de responsabilidad en la decisión fatal tomada por su compañera sentimental aquel mayo de 2008 ? Adm. J.I.C Uno siempre se cuestiona si inconsciente o conscientemente uno tuvo que ver, yo creo que si, porque Marian, era demasiado vulnerable, y pues entre tantas desavenencias, sobre todo después de la noticia del embarazo, pudo haberse acumulado circunstancias negativas que a la postre hayan incidido negativamente en su decisión. Ahora recuerdo que antes de su partida, ella me dijo que yo le había fallado, quizás nunca supe en que exactamente yo le había decepcionado, pero si me lo dijo, y sus razones ha debido de tenerlas.

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Tenía conocimiento de las decisiones de sus suegros, cuando la situación de depresión posparto se fue manifestando, se comunicaba con ellos, hablaban frecuentemente al respecto? Adm. J.I.C No, realmente, yo hablaba más con la Dra Nancy, y ella pues me decía como estaban las cosas, pero nunca imaginé que las circunstancias estuvieran tan extremas, yo preguntaba por ella y por Vale…pero con la novedad de la recién nacida, la situación de depresión de mi esposa (tristemente lo digo) pasó a un segundo plano. Esos dias después del nacimiento de Vale, me preocupaban dos cosas, que ella no colaboraba con la amamantada de la niña, y dos, que ella no quería recibirme, escasamente hablábamos por teléfono…pero muy poco. Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Tuvo algún presentimiento, una corazonada de lo que iba a pasar ese Jueves 08 de mayo del 2008? Adm. J.I.C Pues yo no soy muy sensible a ese tipo de cosas, si recuerdo que dias previos a esa fecha, tenía sueños raros, me veía caminando solo con la niña, ella ya tenía como unos 3 años, pero andábamos solos…de resto no, yo tenia que seguir 35

trabajando, los gastos con niños recién nacidos se incrementan, además que Marian no amamantaba a la niña como se debía, había que comprar pañales, y todas esas cosas de bebé, entonces mi mente andaba por otro lado

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Cómo te enteraste del desenlace fatal de tu compañera sentimental, que pasó por tu mente en aquel triste momento? Adm. J.I.C Yo esa mañana tenía una reunión a primera hora, donde debía de presentar un informe mensual que se había dilatado una semana atrás por lo del día del trabajo y eso, así que me encontraba en la sala de juntas, ensayando el video beam, y pues recibí una llamada de mi suegra, ella intentaba hablar calmada, pero yo advertí en su voz una noticia muy mala, y eso que ella solo me estaba llamando para avisarme que Marian había huido de la casa, obviamente, a partir de esa llamada, las cosas fueron tornándose más dramáticas…la suerte estaba echada

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) ¿Tuviste miedo ya con la noticia confirmada de enfrentarte a la gente, al contexto de duelo y todo lo que sobreviene cuando alguien muere de esa forma? Adm. J.I.C. La verdad, no existe método ni sistema que pueda servir de paliativo a una circunstancia como esa, yo no fui capaz de ir al velorio, ni menos a su funeral, yo hablé con mi mamá, le expuse mi situación, y ella frentio todo, yo hable con mis suegros, y le expuse mi caso, y pues no se mi estuvieron de acuerdo conmigo, pero igual no me sentía capaz, yo ame a esa mujer, y quise conservar esa imagen de mujer delicada y linda, yo no lei noticias, supe que los periódicos amarillistas se aprovecharon del desenlace dramático, yo no quise mirar nada, ni escuchar noticias ni nada, yo tal vez me mostró cobarde ante la situación, reconozco que si…pero seguro que si pudiera retroceder el tiempo, pienso que hubiera tomado la misma decisión.

Entrevistadora (Psi. ENRIQUE FLOREZ URIBE) Muchísimas gracias Dr. Jorge Iván por su deferencia con esta servidora, creo fue muy sincero su testimonio y valiente además.

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Tercera parte: Análisis del contexto

Tipo de contexto Contexto familiar padres de la victima

Nivel de influencia Alto Medio Bajo x

Contexto familiar (suegros de la víctima)

x

Contexto social (amistades)

Contexto social (apariencia física)

x

x

Observaciones/Comentarios Los padres de Julieth Zamira, no tenían muy buena relación ni entre si, ni con sus hijos, su madre reconoce que no tuvo la mayordomía de su hogar en forma idónea, sobre todo en la variable tiempo, no hubo problemas financieros, el estrato socioeconómico donde vivían era el más alto, con casa propia y vehículo ídem, un hogar socialmente estable, pero objetivamente lejos de serlo. La relación de la paciente sujeto de estudio con su hermano, no era la mejor, eran como “islas independientes” según los testimonios de su madre y compañero sentimental Sus suegro particularmente no se involucraba mucho en el tema, su suegra llevaba una relación superficial con su nuera, algo más protocolario que cualquier otra cosa, ella (su suegra) la consideraba una joven con valores, pero no una mujer echada para adelante, por su manifiesta vulnerabilidad. Las amistades de Maria Andrea eran dos o tres, compañeros y compañeras de carrera universitaria, relación que se fue dispersando cuando la joven se recibió de Psicóloga. Para esta joven, la apariencia física era muy relevante para su vida, ella en vida fue una joven muy bien parecida, era muy admirada por propios y extraños, 37

Contexto social (universitario)

x

Contexto laboral

x

Contexto espiritual personal

X

Contexto afectivo (pareja sentimental)

X

un “embarazo no deseado” era un evento que atentaba contra esa investidura de belleza y atractivo. Ser egresado de la Universidad Javeriana, es un honor, un símbolo de estatus en Colombia, en tal sentido, un javeriano frustrado laboralmente, o profesionalmente es algo inadmisible. Los psicólogos egresados de la Universidad Javeriana, tienen gran prestigio, pero se presume que un psicólogo javeriano es un profesional competente, con un nivel de autoestima alto, y esta joven no cumplía estos estándares La relación de esta joven con un Ser superior era nula, a pesar de haber estudiado en una comunidad jesuita, Maria Andrea, era indiferente ante los credos populares, sin ser atea, se consideraba muy escéptica sobre la concepción del Dios tradicional. Maria Andrea murió de 21 años, no tuvo mucho tiempo de tener muchas relaciones de noviazgo, de hecho solo se tiene referenciado a Jorge Iván, pues ellos se conocieron recién ingresaron a la Universidad. No tuvo tiempo para adquirir otras experiencias afectivas de pareja, de allí su dependencia con este joven.

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FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA PSICOSIS POSTPARTO Y SU NIVEL DE AFECTACION CON EL CASO CLINICO OBJETO DE ESTUDIO

En este apartado se describen cada uno los factores de riesgo asociados a la psicosis postparto, siendo el propósito del mismo, más allá de conocer dichos factores, el identificar el nivel de afectación que han tenido estos en el caso clínico que ha escogido la autora de este proyecto, la idea es diagnósticar a posteriori si la joven fallecida presentó o experimentó alguno de ellos. Factores Predisponentes • El factor de riesgo mejor documentado es una historia pasada de psicosis postparto o de enfermedad maníaco-depresiva. El riesgo más alto se asocia con trastornos afectivos específicamente, confiriendo el trastorno bipolar probablemente un riesgo más alto que el unipolar (Gittin, 1989) • La primiparidad, madre soltera y parto con cesárea, según diferentes estudios, aparecen significativamente asociados a una mayor probabilidad de tener un episodio. Nivel de afectación con el Caso clínico: Julieth Zamira, cumplió con dos de los tres factores predisponentes, era la primera vez que iba a a ser madre (primiparidad), y fue madre soltera, nunca tuvo la predisposición de contraer matrimonio, su parto fue normal. • Ninguna asociación significativa fue encontrada entre las complicaciones físicas perinatales y la psicosis postparto. Tampoco hubo correlación significativa entre factores tales como edad, alfabetización, status marital, ocupación, clase social, tipo de familia y otras variables obstétricas. Etiología Además del estrés del parto, el nacimiento y el posparto precoz se acompañan de trastornos fisiológicos y psicológicos que pueden favorecer una desorganización psíquica. El puerperio constituye la ocasión para verificar, quizá de modo más claro, el aspecto multidimensional de la etiología de las enfermedades psiquiátricas Los factores que pueden influir en el inicio de un cuadro de las características que nos ocupa se pueden agrupar en: 1.- Factores heredo-constitucionales. 2.- Factores biológicos. 3.- Factores psicodinámicos. 1.- Factores heredo-constitucionales El riesgo de morbilidad para los trastornos afectivos (manía, depresión), no 39

difiere significativamente en los familiares de primer grado de las pacientes maníaco-depresivas que no presentan episodios postpartoes y en los familiares de primer grado de aquellas que presentan trastornos tímicos postpartoes. Cuando una mujer ha presentado accidentes maníaco-depresivos espontáneos, existe un elevado porcentaje de riesgo de recaída después del parto. En las pacientes con trastornos bipolares, el 50% de los nacimientos darán lugar a un episodio tímico (Winokur G, 1969) Nivel de afectación con el Caso clínico: Al analizar estos factores heredoconstitucionales con la madre de la joven fallecida, ella le contó a la autora de este proyecto, en relación al tema, que un tio de Maria Andrea (Jaime Marin), había intentado suicidarse en dos ocasiones, apuntando a que tal vez, exista una relación hereditaria con la propensión a quitarse la vida, igual cuenta la madre de la joven, que su esposo (padre biológico de Maria Andrea), sufría graves depresiones que lo conllevaban a apartarse de la ciudad frecuentemente, incluso que él le comentaba que había llegado a contemplado la posibilidad de autoeliminarse. 2.- Factores biológicos Los trastornos endocrinos que aparecen antes, durante e inmediatamente después del parto son de una amplitud y de una rapidez únicas en la existencia. En efecto, en los días siguientes al parto las concentraciones plasmáticas de estrógenos y progesterona caen de manera considerable para alcanzar tasas 100 veces más bajas que aquellas que existen en el preparto. Por este hecho, muchas hipótesis hormonales han sido propuestas como el origen de las psicosis postpartoes: unas se centran en las modificaciones de las tasas de progesterona y/o de estrógenos, otras valoran cambios en el eje tiroideo, en las tasas de gonadotropinas, de prolactina o de corticoides circulantes. Ninguna hipótesis ha sido confirmada hasta ahora. (Moure, 2009) Las alteraciones del metabolismo de las indolaminas se han implicado en la génesis de algunas enfermedades depresivas, con una síntesis reducida de la 5-OH-triptamina cerebral y posibles niveles disminuídos de triptófano libre en plasma. Handley confirma en las mujeres que han tenido un blues posparto severo y en aquellas que están deprimidas 6 meses después del parto, la ausencia del pico de elevación normal del triptófano total en los dos primeros días siguientes al alumbramiento. La investigación en la biología del sueño de mujeres embarazadas y en el posparto tiene interés por la prevalencia del sueño alterado en la fase prodrómica y clínica de los trastornos mentales del posparto. Los investigadores del sueño han informado de acusadas diferencias en el sueño durante el embarazo y el período de posparto, sobre todo una fase IV del sueño menor, que tarda hasta un mes en normalizarse. Estos autores han planteado la cuestión de si estas alteraciones podrían actuar precipitando la enfermedad en los individuos susceptibles, aunque el 40

reducido nivel de la fase IV del sueño se da también en los pacientes hipotiroideos y en las poblaciones de pacientes psicóticos. Nivel de afectación con el Caso clínico: En cuanto a los factores biológicos resulta imposible determinar si hubo afectación, puesto que en el caso de Maria Andrea, y su hija Valentina, la atención se focalizó sobre la neonata al advertir el rechazo de su progenitora. 3.- Factores psicodinámicos. La mayoría de los autores hacen intervenir el rechazo del niño como uno de los factores esenciales de las melancolías postpartoes: rechazo consciente (niño no deseado) o más a menudo inconsciente, que emana de la ambivalencia profunda que marca la relación madre e hijo, "rechazo combatido tanto por la culpabilidad como por el amor maternal". Apoya la identificación simbiótica de la madre con su hijo el que la rabia melancólica pueda conducir al dramático hecho de un suicidio e infanticidio. Aunque estas mujeres se sienten comprometidas con la experiencia de la maternidad, sus propias experiencias infantiles les han hecho rechazar a sus propias madres como modelo de identificación e imitación. La desaprobación de sus propias madres deja a estas mujeres carentes de un plan de acción en una situación que exige actuación, lo que les produce una emoción desagradable y confusión. Se fragmentan entonces sus sentidos de identidad y de competencia, son madres que no saben cómo actuar. Se sienten comprometidas con la maternidad, pero sus hijos no son capaces de especificar directrices para su cuidado, ofreciendo escaso reforzamiento positivo. En esta situación, la nueva madre se vuelve más dependiente de imágenes y planes de acción suministrados por sus propias figuras maternas significativas. Si su propia madre fue considerada modelo materno insuficiente, esta progresiva identificación suscita conflicto, porque la nueva madre, a su vez, se ha sentido rechazada. Esta identificación da lugar, con frecuencia, al rechazo del bebé por la madre. Para Guyotat los trastornos psíquicos que aparecen durante el embarazo o en el nacimiento son originados por un conflicto que opone, en la madre, "el objeto imaginario de embarazo " y el niño deseado al niño nacido. La clínica de la psicosis posparto (negación delirante del niño o del matrimonio...) y la evolución favorable de estas psicosis gracias a la introducción o presentación del niño, conducen a concebirla como una psicosis de filiación que subyace al fantasma de la filiación imaginaria narcisista" (el niño no es más que el redoblamiento de la madre), negando la filiación real. (Guyotat, 1992)

Nivel de afectación con el Caso clínico: En cuanto a los factores psicodinámicos, recuerda la madre de la joven fallecida, que Maria Andrea se desesperaba con el llanto de la niña, era como si Valentina le respondiera con la “misma moneda” el desafecto de su madre, muchas veces, cuando yo cargaba la niña, o alguna de sus tias, la niña se calmaba. 41

Clínica Las psicosis postpartoes se manifiestan con una sintomatología particular pudiendo aparecer en forma de psicosis delirantes agudas, accesos maníacos, accesos melancólicos y rara vez como cuadros esquizofrénicos típicos. 1) Psicosis delirantes agudas: Su frecuencia es difícil de apreciar, difiriendo mucho de una estadística a otra, pues son variaciones de vocablos diversos: bouffeés confuso-delirantes, psicosis oniroides, trastornos esquizoafectivos, psicosis esquizofreniformes, psicosis cicloides... Estas se caracterizan por: a. Un debut brusco, en general en las tres primeras semanas del posparto, con un pico de frecuencia en el 10º día. Suele haber unos pródromos con rumiaciones ansiosas, astenia, crisis de llanto, pesadillas con agitación nocturna e insomnio, precediendo en algunos días la irrupción delirante. En algunos pacientes estos síntomas aparecen ya desde el día siguiente del parto. Nivel de afectación con el Caso clínico: La joven fallecida lloraba mucho, desde enterarse de su estado de embarazo, hasta después de tener la bebé, aparte de ello, sobre todo después del parto, sufría de insomnio, se le alteró totalmente el sueño. b. Una sintomatología polimorfa y lábil. La variabilidad del cuadro clínico, de una enferma a otra y de un momento a otro en una misma enferma, es uno de los aspectos más remarcables de estas psicosis postpartoes agudas. La enferma pasa de la agitación al estupor, de la agresividad a las conductas lúdicas en función de las fluctuaciones tímicas y de las oscilaciones del nivel de conciencia. Sin ser constantes, los problemas de la vigilancia son frecuentes, aunque a veces poco manifiestos; la realidad se percibe mal, sobrecargada de significaciones inquietantes; la conciencia del yo está profundamente alterada. Algunas bouffées oniroides y escenas oníricas alimentan la ansiedad y el delirio. El humor es inestable, depresivo o exaltado, con momentos de abatimiento, irritabilidad y desesperanza. A veces se encuentran cuadros mixtos con síndromes confuso-maníacos o confuso-melancólicos. Nivel de afectación con el Caso clínico: La joven fallecida presentaba una bipolaridad manifiesta, de pronto parecía ser la joven dulce y amable, cuando de repente se tornaba agresiva aun con personas muy cercanas a su corazón. c. Una problemática delirante generalmente centrada sobre el nacimiento y la relación con el niño: negación del matrimonio o de la maternidad, sentimientos de no pertenencia o no existencia del niño ( él no es de ella , no ha nacido, ella tiene un tumor en el vientre), que coexisten con la creencia ambivalente de que está muerto o que se le ha sustituido o cambiado de sexo, o se lo han 42

robado los parientes malévolos. La madre puede sentirse ella misma amenazada, sometida a las influencias maléficas, drogada o hipnotizada. Trata de luchar contra la angustia de destrucción a través de conductas reiterativas de reparación mágica. En este sentido citamos a (Guyotat, 1992) en relación al delirio que gira en torno al nacimiento del niño y de su separación de la madre. Es de frecuente observación en estos casos lo que se podría denominar signo del" tirabuzón" o signo del tapón del vaciado del lavabo, en el que de pie cerca del lavabo, la paciente abre y cierra alternativamente el orificio de vaciado durante horas, desapareciendo el comportamiento cuando el niño ha sido reconocido. Su agresividad hacia el niño es a veces manifiesta y de la misma forma, cuando su semblante es indiferente o apático, es posible un acto infanticida y/o suicida, sorprendiendo a su entorno por la brutalidad de su realización. La evolución es generalmente favorable. Tras tratamiento con TEC o con neurolépticos se favorece la desaparición rápida de los trastornos, pero las recaídas a muy corto plazo no son raras, con el posible paso a estados mixtos, con accesos melancólicos o maníacos más o menos típicos. Nivel de afectación con el Caso clínico: La joven fallecida, según información suministrada por su madre, se mostraba agresiva con su bebè, sobre todo cuando lloraba en las noches. 2) Trastornos afectivos francos Son los trastornos psiquiátricos graves más frecuentes en el posparto. a) Episodio maníaco. Su relativa frecuencia, ya señalada por (Marcé, 1862), se ha confirmado en los trabajos recientes. La manía postparto se caracteriza por su debut brutal y aparición precoz, casi siempre en las dos primeras semanas del posparto, por presentar una agitación intensa, con gran desorganización psicótica con frecuentes producciones delirantes (ideas de omnipotencia, de influencia, de misión divina, temas erotomaníacos o persecutorios) y alucinaciones. Los estados mixtos son frecuentes, con una mezcla o alternancia rápida de elementos maníacos y melancólicos. En la mitad de los casos la manía postparto evoluciona secundariamente hacia una fase depresiva. Nivel de afectación con el Caso clínico: Con base en las características descritas de este tipo de episodios, no corresponde el caso específico.

b) Episodio depresivo mayor. Constituyen alrededor del 40% de la totalidad de los casos admitidos en psiquiatría en los tres primeros meses del posparto. La mayoría de los casos muestran rasgos estuporosos, confusionales o mixtos y al menos un tercio de las depresiones mayores del posparto están precedidas de trastornos del mismo orden en el curso del embarazo. En la depresión mayor del posparto aparece una labilidad del humor y cuadros delirantes con mayor frecuencia y en el 20% están presentes signos 43

confusionales. En la melancolía postparto, la temática ansioso-delirante converge hacia el recién nacido: dominan los sentimientos de incapacidad y de culpabilidad ("ella no sabe cuidar a su hijo, él tendrá por su culpa un destino desgraciado, él va a morir"). La joven madre siente que sobre ella o su hijo/s, pesan amenazas concretas. Las visiones fúnebres la persiguen, apareciendo en escena catástrofes de las que ella se cree responsable como muerte o enfermedad de sus familiares, por ejemplo. Las pulsiones mortíferas la asaltan y los raptos suicidas y/o infanticidas deben temerse particularmente. Es un cuadro que debe ser hospitalizado. Nivel de afectación con el Caso clínico: La joven fallecida, con base en esta descripción, padecía este tipo de episodios depresivos mayores, tanto asi, que cuando su madre analizaba con minucia cada característica, asentaba con su rostro, como admitiendo que hubiera podido hacerse algo màs. Fue en esta etapa, en la cual ella se quiso autoeliminar, ingiriendo abruptamente màs de una docena de antidepresivos. 3) Estados Esquizofrénicos Suelen debutar al poco tiempo del parto, apareciendo verdaderos brotes esquizofrénicos con agitación delirante, discordancia afectiva y negativismo bien cuadros de esquizofrenia distímica de estructuración atípica, de depresión delirante o discordante. A veces su comienzo puede ser insidioso, hacia la 6ª semana del posparto, con repliegue, frialdad afectiva, actitudes de réplica y hostilidad, comportamientos bizarros y desinterés por el niño que es descuidado o cuidado de forma aberrante. En ocasiones, la esquizofrenia postparto ha estado precedida de crisis psicóticas anteriores o de signos precursores de la psicosis e incluso el puerperio parece precipitar la afección en mujeres con personalidad rígida y esquizoide. El diagnostico de esquizofrenia ante cuadros de catatonía, psicosis delirante subaguda o estados mixtos que terminan por curar completamente, nos hace pensar en una esquizofrenia postparto, aunque en realidad estos episodios esquizofreniformes o esquizoafectivos pertenecerían más bien a la psicosis maníaco-depresiva que a la esquizofrenia, como lo atestiguan las recaídas posteriores, frecuentemente afectivas. Estas psicosis de estilo oniroide o esquizoafectivo debutan bruscamente en las primeras semanas del posparto. Nivel de afectación con el Caso clínico: La joven sujeto de estudio, de acuerdo a la información provista por su madre, no presentaba estas características.

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SINTOMAS ASOCIADOS A LA PSICOSIS POSTPARTO (CONTRASTACIÓN DE CUMPLIMIENTO PARA EL CASO CLINICO SUJETO DE ESTUDIO)

La verificación de la sintomatología asociada a la psicosis postparto puede parecer extemporánea si se observa desde la perspectiva de alguien que padeció el episodio psicótico y murió sin que recibiera tratamiento alguno, pero si se aprecia esta descripción como un referente a futuro, para evitar desenlaces fatales como el que experimentó la joven sujeto de estudio, bien vale la pena revisarlo. Para contrastar si alguno de estos síntomas fue identificado en la joven fallecida, se aplicó un checklist para ser diligenciado por la madre de Maria Andrea, su padre y el compañero sentimiental de la joven y padre de la neonata, que hoy ajusta 7 años SINTOMA

Nivel de cumplimiento en la victima Alto

Cambios en el apetito (exceso o falta de apetito). Deseos de aislarte o la sensación de soledad extrema. Desinterés en cuidarte a ti misma. Falta de interés en tus actividades. Irritabilidad. Falta de energía. Pensamientos relacionados con muerte, suicidio o hacerte daño. Dificultad para dormir o sueño excesivo. Dificultad para concentrarte. Problemas de memoria severos. Dolores de cabeza u otras parte del cuerpo que no desaparecen. Sentimientos de culpa. Baja autoestima. No disfrutas actividades que antes te daban placer. Falta de motivación. Dificultad para llevar a cabo tus tareas diarias. Tienes dificultad para establecer el apego con tu bebé o te cuesta relacionarte con él. · No quieres estar a solas con el bebé porque no te sientes capaz de cuidarlo.

Medio

Bajo

NA

X X X X X X X X X X X

X

X X X X X X X

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· Tienes resentimientos hacia el bebé, lo culpas por tu situación o piensas en lastimarlo. · Te preocupas demasiado por el bebé, hasta el punto que su sola presencia te causa estrés. · Te arrepientes de tu embarazo y el nacimiento del bebé

X

X

X

Fuente: elaboración propia

Resultados cuantitativos    

Número de preguntas: 21 Número de respuestas ítem alto: 17/21: 80.95% Número de respuestas ítem medio: 3/21:14.28% Número de respuestas ítem bajo: 1/21: 4.76%

Discusión: En forma altamente representativa, la joven fallecida experimentaba en un 80.95% la sintomatología asociada a una psicosis postparto.

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PROPUESTA DE MITIGACIÒN DE LA PSICOSIS POSTPARTO EN LA COMUNIDAD DE MUJERES ADOLESCENTES DE PALMIRA

En virtud de sentar un precedente que propenda por la mitigación del impacto de la psicosis postparto se diseñó la siguiente propuesta, para ser estudiada por las entidades públicas y privadas del municipio de Palmira. Esta proposición tiene un carácter interdisciplinario por considerarse que la psicosis postparto es una enfermedad transversal cuya afectación trasciende todas las instancias asociadas a la sociedad humana. Actividad Conferencias abiertas y gratuitas - Embarazo y adolescencia - Embarazos deseados/embarazados no deseados - Sexualidad y sociedad - Hijos: problema o bendición - Depresiones y psicosis - Suicidio e infanticidio - El aborto: practica ilícita Seminario-taller - Dramatizados alegóricos al tema protagonizados por estudiantes de grados 9 a 11 de secundaria Promoción de video institucional - Elaboración de un video alegórico a los factores de riesgo de sexualidad sin responsabilidad

Grupos involucrados Universidades Colegios Alcaldía Municipal Juntas administradoras locales

Beneficiarios Mujeres mayores de edad Mujeres (preadolescentes, adolescentes y jóvenes) Madres solteras Jóvenes estudiantes

Colegios

Mujeres (preadolescentes, adolescentes y jóvenes)

Universidades Colegios Alcaldía Municipal Juntas administradoras locales

Mujeres mayores de edad Mujeres (preadolescentes, adolescentes y jóvenes) Madres solteras Jóvenes estudiantes

Entrega de folleto de sexualidad preventiva

Universidades Colegios Alcaldía Municipal

Mujeres mayores de edad Mujeres (preadolescentes, adolescentes y jóvenes) Madres solteras Jóvenes estudiantes 47

CONCLUSIONES

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Los procesos preventivos siempre serán las alternativas más eficaces para confrontar flagelos tan complejos como las depresiones y episodios psicóticos asociados a la sexualidad humana.

-

La decisión de tener o no tener un hijo, va más allá de libre albedrío humano, se hace necesario tomar una posición más decidida y protagónica de conformidad en salvaguardar la existencia de los neonatos, al adolecer ellos de poder decisorio le compete a sus familiares más cercanos velar porque se respeten sus derechos.

-

La depresión postparto, es una señal de un conflicto peor, como lo es la psicosis postparto, puesto que una mujer imbuida en estas circunstancias puede caer en instancias gravosas, como atentar contra su propio hijo, contra ella misma, o contra su progenitor.

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Una muerte de una joven, o de un bebé, como consecuencia de un episodio psicótico postparto no puede seguir considerándose una cifra más que alimenta las estadísticas de mortalidad mundial, es preferible crear y promover mecanismos que garanticen que estos índices disminuyan.

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Las responsabilidades no pueden ser endilgadas en forma exclusiva a las madres o los padres de hijos no deseados, las responsabilidades provienen de los padres, de los compañeros sentimentales, de los profesionales en salud, y la comunidad en general, todos y cada uno tienen su cuota de culpa, por ende nadie se exime del problema.

-

Julieth Zamira es la historia interminable de jóvenes que han sido descuidados o desestimados por sus progenitores, si bien el suicidio es la peor de las decisiones del género humano, no es menos cierto, que todo aquello que se puede evitar es digno del mayor esfuerzo y sacrificio.

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