Pruebas Diagnosticas

DIAGNOSTICO  Las impresiones mentales son de cuatro tipos: cosas que son lo que parecen ser; o no lo son y no parecen serlo; o lo son y no parecen serlo; o no lo son aunque parecen serlo. Es misión del hombre sabio tomar la decisión correcta en estos casos.  Epicteto siglo I-II d.JC

DIAGNOSTICO  Los médicos dedicamos un tiempo importante para determinar diagnósticos correspondientes a anomalías o molestias que afectan a pacientes, llegando a él despues de aplicar e interpretar diversas pruebas. Para ello, además del conocimiento y su arte, debe estar familiarizado con principios básicos para la interpretación de las pruebas diagnósticas (PD)

DIAGNOSTICO

 El concepto de prueba diagnóstica no sólo es aplicable a exámenes de laboratorio, sino también a la información entregada por la Historia Clínica, el Examen Físico y la obtenida con técnicas de Imagenología

DIAGNOSTICO  El establecer un diagnóstico es un proceso complejo e imperfecto.  Tradicionalmente se le daba al diagnóstico un carácter de certidumbre.  Progresivamente el médico moderno lo ha reemplazado por el de probabilidad, expresando así la posibilidad que un paciente experimente una enfermedad

PRUEBA DIAGNOSTICA     

Valor diagnóstico de una prueba (Tabla 2 x 2) En la relación entre la enfermedad y el resultado de una prueba se dan 4 posibilidades: Enfermos con prueba (+) : Verdaderos positivos Sanos con prueba (+): Falsos positivos Sanos con prueba (-) : Verdaderos negativos. Enfermos con prueba (-) : Falsos negativos

VALOR DIAGNOSTICO ENFERMEDAD Presente Ausente P R U E B A

Positiva

Verdaderos Falsos positivos positivos a b

Negativa

Falsos negativos

Verdaderos negativos c d

PATRON ORO  La exactitud de una prueba se evalúa relacionándola con una exigencia o valor que indique si la enfermedad está presente o no lo está. A esta indicación consistente de certidumbre se le denomina “patrón oro”

SENSIBILIDAD  Se define como el “ porcentaje de individuos con la enfermedad que presentan una prueba positiva” o “probabilidad que la prueba sea positiva en las personas enfermas”.  Se expresa: Se =

a ( a + c)

SENSIBILIDAD  La sensibilidad de una prueba responde a: ¿Cómo funciona la prueba en individuos enfermos? ¿Cuántos resultados positivos se obtienen en los individuos enfermos? ¿Cuántos casos pueden identificarse por los resultados positivos de una prueba?

ESPECIFICIDAD  Se la define como:” porcentaje de individuos sanos que presentan una prueba negativa” o “probabilidad que la prueba sea negativa en personas no enfermas”  Se expresa: Sp =

d (b + d)

ESPECIFICIDAD  La especificidad de una prueba diagnóstica debe

responder: ¿Cuántos resultados negativos se obtendrán en individuos sin la enfermedad? ¿Cómo desempeña la prueba su papel en individuos sanos? ¿Cuántos sujetos sanos se confirmarán por el resultado negativo de una prueba?

SENSIBILIDAD Y ESPICIFICIDAD  Debe elegirse una prueba sensible cuando el precio que se pudiera pagar por el hecho de no hacerla pueda ser muy elevado.  Las pruebas específicas son útiles para confirmar un diagnóstico sugerido por otros datos, y cuando el resultado de la prueba es positivo.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD  Es deseable disponer de una prueba que sea sensible y específica. Habitualmente esto no ocurre y existe un equilibrio entre ellas Expresión de la relación  Punto de corte  Curva ROC

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD INEXACTITUD por:  Patrón incorrecto de validez  Espectro de pacientes  Sesgo al juzgar la prueba  Azar

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PATRÓN INEXACTO  Las propiedades de una PD pueden ser descritas de manera inexacta porque se ha escogido un patrón incorrecto de validez

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECTRO DE PACIENTES  Si los pacientes utilizados para describir las propiedades de una PD son diferentes a las de los pacientes a los que se aplicará la prueba en la práctica clínica surgen dificultades

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS SESGO.  Ocasionalmente la especificidad (sp.) y la sensibilidad (se.) de una prueba no se establecen independientemente de los métodos por medio de los cuales se establece el diagnóstico verdadero, lo que conduce a una evaluación sesgada de las propiedades de la prueba.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS AZAR Debido al azar (variación aleatoria) en una muestra, especialmente si es de pequeño tamaño, la Se y la Sp reales de la prueba pueden estar representadas erróneamente

VALOR PREDICTIVO  Valor predictivo positivo (Vp+)  Se define como :”probabilidad de la enfermedad en un paciente con un resultado positivo de la prueba” : Vp.+ = a (a + b)

VALOR PREDICTIVO  Valor predictivo negativo (Vp.-) Es la probabilidad de no tener la enfermedad cuando el resultado de la prueba es negativo: Vp - = d ( c + d)

VALOR PREDICTIVO DETERMINANTES:  Sensibilidad: a mayor sensibilidad mejor VP Especificidad: cuando más específica es la prueba, mejor VP+  Prevalencia: cuanto mayor es la prevalencia de la enfermedad en una población estudiada, la prueba tiene un buen rendimiento

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Métodos para aumentar la probabilidad de una enfermedad antes de utilizar una PD:  Proceso de referencia  Grupos demográficos seleccionados  Características de la situación clínica Debe considerarse la posibilidad de enfermedad antes de solicitar una PD

COCIENTES DE PROBABILIDAD  Los cocientes de probabilidad ( CP ) o verosimilitud son una forma alternativa para describir el rendimiento de una prueba diagnóstica y resumen el mismo tipo de información que la Se y la Sp.

PRUEBAS MULTIPLES  Pruebas paralelas  Aumentan la Se y el Vp- para una prevalencia determinada y disminuyen la Sp y el Vp+  Pruebas seriadas  Maximizan la Sp y el Vp+ y disminuyen la Se y el Vp-

RESUMEN  El rendimiento de una prueba diagnóstica (PD) se evalúa comparando los resultados de la prueba con la existencia de enfermedad en una tabla 2x2  La evaluación de una PD se debe relacionar con PO  El Vp de una prueba es la característica más importante para el clínico cuando evalúa el resultado de ella.  Habitualmente es necesario utilizar varias pruebas, seriadas o en paralelo para lograr una mayor certidumbre