Proyecto_de_obstetricia_beatriz__2017_ultimo_corregido-1_6202[1].docx

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

“Infecciones del tracto vaginal en el embarazo y su relación con la ruptura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz Cerro Colorado– Arequipa 2017”

PRESENTADO POR:

Mg. Beatriz Bernedo Málaga

AREQUIPA – PERÚ 2017

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“Educación Integral para tu Futuro”

DEDICATORIA

Este trabajo está dedicado con mucho cariño a mis alumnas de Obstetricia II, a mis pacientes por quien cada día me esfuercen en renovar e innovar mis conocimientos, por ser esta una profesión de compromiso, mística y alto espíritu altruista.

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AGRADECIMIENTO Agradezco a la Universidad Ciencias de la Salud y a todos sus componentes tanto administrativos como docentes, por su compromiso con la investigación y su disponibilidad ante el avance con la ciencia.

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INDICE RESUMEN ......................................................................................................... 9 SUMMARY ....................................................................................................... 11 PRESENTACION ............................................................................................. 13 CAPITULO I I.

EL PROBLEMA ......................................................................................... 15 1.1. Exposición de la Situación Problemática ............................................... 15 1.2. Formulación del problema: ..................................................................... 16 1.2.1. Interrogante general......................................................................... 16 1.2.2. Interrogantes específicas ................................................................. 16 1.3. Justificación del problema ...................................................................... 17

II. OBJETIVOS............................................................................................... 18 2.1. Objetivo General .................................................................................... 18 2.2. Objetivo Específico: ............................................................................... 19 CAPITULO II III.

MARCO REFERENCIAL ........................................................................ 20

3.1. Antecedentes de la Investigación........................................................... 20 3.1.1. Nacional. .......................................................................................... 20 4

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“Educación Integral para tu Futuro” 3.3. Bases Teóricas ...................................................................................... 25 3.3.1.- Infecciones del tracto Vaginal ......................................................... 25 3.3.1.1.- Definiciones ................................................................................. 25 3.3.2.- Ruptura Prematura de membranas. ............................................... 32 3.3.2.1.- Definición. ................................................................................... 32 3.3.2.2.- Causas. ....................................................................................... 33 3.3.2.3.- Clasificación.- .............................................................................. 35 3.3.2.4.- Riesgos derivados de la ruptura prematura de membranas. ....... 37 3.3.2.5.- Diagnostico. ................................................................................. 40 3.3.2.6.- Pronostico .................................................................................... 41 3.4. Marco Conceptual .................................................................................. 42 IV.

HIPÓTESIS ............................................................................................ 44

4.1. Hipótesis de trabajo (investigación) ....................................................... 44 4.2. Hipótesis Específicas ............................................................................. 44 .4.3. Variables e Indicadores ......................................................................... 45 4.4. Operacionalización de variables e indicadores ...................................... 46 V.

PROCEDIMIENTO METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION .......... 46

5.1. Método de Investigación. ....................................................................... 47 5

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“Educación Integral para tu Futuro” 5.2. Diseño de la investigación ..................................................................... 47 5.3. Población y Muestra: .............................................................................. 48 5.4. Instrumentos de Investigación................................................................ 49 5.5.1. Organización. ................................................................................... 49 5.5.1. Recursos .......................................................................................... 49 5.5.2. Criterios o estrategias para el manejo de resultados ....................... 50 5.6. Diseño de Contrastación de Hipótesis ................................................... 51 5.7. Matriz de Consistencia ........................................................................... 51 VI.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS .......................................................... 54

6.1. Presupuesto y Financiamiento ............................................................... 54 6.2. Cronograma ........................................................................................... 55 CAPITULO III RESULTADOS ................................................................................................. 56 CONCLUSIONES............................................................................................. 90 RECOMENDACIONES .................................................................................... 91 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 92

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“Educación Integral para tu Futuro” INDICE DE TABLAS Tabla N°1: Edad de las madres...................................................................... 56 Tabla N°2: Lugar donde viven ......................................................................... 59 Tabla N°3 Estado Civil ..................................................................................... 61 Tabla N°4: Grado de Instrucción ..................................................................... 63 Tabla N°5: Número de Partos ......................................................................... 65 Tabla N°6: Infecciones Vaginales.................................................................... 67 Tabla N°7: RPM .............................................................................................. 69 Tabla N°8: Tratamiento ................................................................................... 71 Tabla N°9: Trimestre de embarazo ................................................................. 73 Tabla N°10: Relación de Edad de las madres * Infecciones Vaginales........... 75 Tabla N°11: Relación de Infecciones Vaginales * Número de Partos .............. 77 Tabla N°12: Relación de Infecciones Vaginales * Trimestre de embarazo ..... 79 Tabla N°13: Relación de RPM * Edad de las madres .................................... 81 Tabla N°14: Relación de RPM * Número de Partos ........................................ 83 Tabla N°15: Relación de RPM * Trimestre de embarazo ................................ 85 Tabla N°16: Relación de RPM * Infecciones Vaginales .................................. 87

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“Educación Integral para tu Futuro” INDICE DE FIGURAS Figura N°1: Edad de las madres ..................................................................... 57 Figura N°2: Procedencia de las madres gestantes .......................................... 59 Figura N°3: Estado Civil ................................................................................... 62 Figura N°4: Grado de Instrucción ..................................................................... 64 Figura N°5: Número de Partos ......................................................................... 66 Figura N°6: Infecciones Vaginales ................................................................... 68 Figura N°7 Ruptura Prematura de Membranas Periodo de latencia ................ 70 Figura N° 8 Cumplimiento del Tratamiento ...................................................... 72 Figura N°9: Trimestre de embarazo ................................................................ 74

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“Educación Integral para tu Futuro” RESUMEN

Palabra Clave: Infecciones vaginales – ruptura prematura de membranas – gestantes Hemos estudiado 94 casos de ellos el 66% se encuentran en el ciclo de vida joven con 62 casos presentados, respecto al lugar de procedencia es de Arequipa en un 37% y de cuzco el 35.1%, respecto al estado civil el 68% de pacientes está conviviendo con su pareja. En lo referente a grado de instrucción ninguna fue analfabeta pero un porcentaje mínimo tubo primaria y educación superior solo el 6.4% en cada caso. Con respecto al estado de paridad de las pacientes, observamos que el 39.4% son segundiparas las multíparas ocupan un 6.4% el porcentaje mínimo, manteniéndose en porcentajes similares las nulíparas con 26.6% y las primíparas con 27.7%.

Las infecciones que precedieron la ruptura prematura de membranas en las pacientes que se investigó se han presentado 43 casos de vaginitis es decir 45.7% el mayor porcentaje. Mientras que en un menor porcentaje se encontró la vaginosis bacteriana con un 6.4% es decir 6 de las 94 pacientes en estudio. De la ruptura prematura de membranas ovulares el 54.3% son RPM retardadas es decir ocurrió entre las 8 y 24 horas antes de que se produzca el parto, mientras que el 45.7% se produjo en RPM prolongada es decir el parto se dio pasadas las 24 horas de la RPM.

De las pacientes recibieron tratamiento, pero no lo cumplieron 50.9% y de la misma manera recibieron tratamiento y lo cumplieron a cabalidad el 49.1% de las gestantes que si presentaron infecciones vaginales el 26.6% se presentaron en el tercer trimestre del embarazo, y en madres jóvenes que ocupan un 66%.

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“Educación Integral para tu Futuro” Las infecciones vaginales de tipo vaginitis, el 25.5% de estos presentaron ruptura de las membranas maternas fue prolongadas y el restante 20.2% presentaron ruptura retardada, así mismo del 100% de las pacientes el 39.4% no presentaron ningún tipo de infección vaginal, pero de estos el 26.6% presentaron una ruptura de membranas materna retardada y un 12.8% presentaron una ruptura prolongada.

Por otra parte, también podemos observar en la tabla de ruptura prematura de membranas que el 54.3% de las pacientes presentaron RPM retardada; de ellas el 20.2% presentaron vaginitis un 3.2% presentaron tricomoniasis

En nuestro trabajo encontramos una relación directa entre las infecciones de tracto vaginal y la ruptura prematura de membranas sobre todo si esta se da en el tercer trimestre del embarazo, y más aún si el tratamiento no se cumple como el médico tratante lo indica.

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SUMMARY

Keyword: Vaginal infections - premature rupture of membranes - pregnant women We have studied 94 cases of them 66% are in the young life cycle with 62 cases presented, with respect to the place of origin is of Arequipa in 37% and of Cuzco 35.1%, with respect to civil status 68% of patients is living with your partner. Regarding the level of education, none were illiterate but a minimum percentage of primary and higher education only 6.4% in each case.

With respect to the parity status of the patients, we observe that 39.4% are secondaries, the multiparous women occupy a 6.4% the minimum percentage, maintaining in similar percentages the nulliparous women with 26.6% and the primiparous women with 27.7%. The infections that preceded the premature rupture of membranes in the patients that were investigated have presented 43 cases of vaginitis ie 45.7% the highest percentage. While in a lower percentage, bacterial vaginosis was found with 6.4%, 6 of the 94 patients under study. Of the premature rupture of ovular membranes, 54.3% are delayed RPM, that is, it occurred between 8 and 24 hours before the birth occurred, while 45.7% occurred in prolonged RPM, that is, the delivery occurred after 24 hours of the RPM. Of the patients received treatment, but 50.9% did not comply with it and in the same way they received treatment and 49.1% of the pregnant women fulfilled that if they presented vaginal infections 26.6% presented in the third trimester of pregnancy, and in mothers young people who occupy 66%. Vaginal infections of vaginitis type, 25.5% of these presented rupture of the maternal membranes was prolonged and the remaining 20.2% presented delayed rupture, likewise of 100% of the patients 39.4% did not present any type of vaginal infection, but of these 26.6% had a delayed rupture of membranes maternal and 12.8% had a prolonged rupture. On the other hand, we can also observe in the table of premature rupture 11

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“Educación Integral para tu Futuro” of membranes that 54.3% of the patients had delayed MPR; of them, 20.2% presented vaginitis, 3.2% presented trichomoniasis In our work we find a direct relationship between vaginal tract infections and premature rupture of membranes especially if this occurs in the third trimester of pregnancy, and even more so if the treatment is not fulfilled as indicated by the attending

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PRESENTACION La rotura prematura de membrana es una patología frecuente en las pacientes embarazadas, que se manifiesta por medio de una clínica evidente, dando repercusiones tanto en el feto como en la madre. Definiéndose como la perdida de la integridad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto con la consiguiente salida de líquido amniótico al exterior. Podría ser causa más común del nacimiento pretermino dando como porcentaje un 40 % de todos los casos aunque si bien es cierto es muy común en embarazos a términos ya en este caso dicha complicación puede ser resuelta y manejada en cualquier institución hospitalaria que cuente con equipamiento mínimo. Sin embargo su prevalencia y sus potenciales complicaciones que llegaren a presentarse en un embarazo pretermino la hacen relevante como problema de salud. Para su diagnóstico nos valdremos de distintos métodos complementarios sin embargo la anamnesis y examen físico nos aportaran datos concluyentes para ser diagnosticada. La Ruptura Prematura de Membranas es un problema de salud pública que se asocia con morbimortalidad fetal relacionándose con prematurez, bajo peso al nacer e infecciones como la corioamnionitis incrementando el riesgo de muerte fetal. Con este trabajo investigaremos a las pacientes que ingresan a este Centro de Salud con el diagnóstico de ruptura prematura de membranas y estudiaremos si las infecciones del tracto vaginal podrían estar involucradas como un factor de riesgo para que se produzca la ruptura y si todas estas pacientes tuvieron su control prenatal adecuado. Con los resultados podríamos ver si el protocolo de atención prenatal es cumplido en todas sus normas y proponer una mejora en dicho protocolo para el mejoramiento de la calidad en la salud materno-fetal y con ello poder identificar precozmente factores de riesgo que puedan traer como

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“Educación Integral para tu Futuro” consecuencia la RPM o cualquier otro que a lo largo del embarazo llegase a interferir con su desarrollo normal y que este termine sin ninguna complicación.

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CAPITULO I I. EL PROBLEMA 1.1. Exposición de la Situación Problemática La ruptura prematura de membranas es una de las principales causa de morbilidad y mortalidad perinatal en todo el mundo y suele afectar aproximadamente del 8 al 21 % de los nacimientos anuales, porcentaje invariable a pesar de la mejor atención obstétrica y de los avances tecnológicos. Sin embargo, dichos avances han conseguido un mejor manejo y una disminución de la morbilidad de estas pacientes así como d los recién nacidos, aunque suponen para los presupuestos sanitarios cantidades que superan varios miles de millones de soles al año. En la mayoría de los casos la etiología de la ruptura prematura de membranas es poco conocida y suele ser multifactorial. Entre las posibles causas que influyen se encuentran las infecciones del tracto vaginal

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“Educación Integral para tu Futuro” A partir de la 12ª semana de gestación, las membranas que formarán la bolsa (el corion y el amnios), se fusionan conformando una sola unidad que contendrá el líquido amniótico (que se empieza a formar de inmediato) y al bebé. Estas membranas ovulares representan un mecanismo de barrera que separa el ambiente interno (estéril) del ambiente externo representado por la vagina con sus múltiples microorganismos. Si a estos factores le sumamos el hecho que 1/3 de los partos prematuros están asociados a una RPM entenderemos la importancia que tiene la indemnidad de ellas hasta la fase activa del parto que es el momento, como lo mencionamos anteriormente, en el que normalmente se rompen. 1.2. Formulación del problema: 1.2.1. Interrogante general ¿Cuál es la relación entre Infecciones del tracto vaginal en el embarazo y la ruptura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz Cerro Colorado– Arequipa 2017 1.2.2. Interrogantes específicas a) ¿Qué relación tienen las Rupturas prematuras de membranas con la paridad de las gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz? b) ¿Cuál es la relación de la edad de las madres gestantes y la presentación de la ruptura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz? c) ¿Cuál es la relación entre las infecciones vaginales en la gestante y el trimestre del embarazo?

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“Educación Integral para tu Futuro” d) ¿Qué relación tiene las infecciones vaginales y el número de partos de las gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz? e) ¿Qué relación guarda la edad materna con las infecciones vaginales en las gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz? f) ¿Qué relación tiene el trimestre del embarazo con las infecciones vaginales en las gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz? 1.3. Justificación del problema La presente investigación tiene como propósito proporcionar valores estadísticos predictivos ante la relación del número de infecciones vaginales que puede cursar durante un embarazo y la ruptura prematura de membranas para lograr acciones educativas en prevención de infecciones vaginales como causantes de las rupturas prematuras de membranas y sus complicaciones. La ruptura prematura de Membranas implica varios problemas en diversos ámbitos de nuestra sociedad, como daños al a economía familiar, al tener que pagar gastos hospitalarios especiales que acarrean la atención tanto de la paciente como del recién nacido que permanece por días y será sometido a una serie de exámenes para garantizar su normal adaptación después del parto; problemas sociales al provocar crisis en la familia y disfunción en el equilibrio del hogar por que se estructuran roles, trabajo, responsabilidades y tiempos dentro de la dinámica normal de la familia.Existen evidencias científicas de los riesgos que corre la mujer embarazada al tener exponerse a las infecciones vaginales así como la mayor susceptibilidad a tenerlas y la relación entre las infecciones vaginales y las rupturas prematuras de Membranas. 17

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“Educación Integral para tu Futuro” Teniendo en cuenta que uno de los fines de la obstetra es la salud materna y lograr intervenir en forma adecuada en cuanto evento ponga en riesgo la salud de la madre gestante y puérpera, es imprescindible contar datos científicos que nos ayuden a un diagnóstico oportuno para una intervención rápida en la salud de la madre. Siendo que las infecciones vaginales son un riesgo para la salud de la madre ya que puede condicionar a una ruptura prematura de membranas y sus consecuentes complicaciones. II. OBJETIVOS 2.1. Objetivo General Establecer la relación de las infecciones vaginales y la ruptura prematura de membranas en las gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz.

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“Educación Integral para tu Futuro” 2.2. Objetivo Específico: a) Precisar la relación entre Ruptura Prematura de Membranas y el número de partos en las gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz. b) Determinar la relación entre la edad de la gestante y la presentación de la ruptura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz c) Evidenciar la relación entre infecciones vaginales y el trimestre de embarazo. d) Determinar la relación entre infecciones vaginales y el número de partos en gestantes que acuden al Centro de Salud Maritza Campos Díaz. e) Precisar la relación entre la edad materna y las infecciones vaginales en gestantes que acuden al Centro de Salud Maritza Campos Díaz. f) Evidenciar la correlación entre el trimestre del embarazo y la infección vaginal en gestantes que acuden al Centro de Salud Maritza Campos Díaz.

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CAPITULO II III. MARCO REFERENCIAL 3.1. Antecedentes de la Investigación 3.1.1. Nacional. Fabián Velásquez Efraín Gustavo (2008) “Factores de riesgo materno asociados a ruptura prematura de membranas pretérmino en pacientes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante

el

periodo

enero-diciembre,

2008”

UNIVERSIDAD

NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA E. A. P. DE MEDICINA HUMANA RESUMEN: La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura espontánea de membranas ovulares después de las 22 semanas de edad gestacional y hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino 20

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“Educación Integral para tu Futuro” (RPMpt). La RPM se presenta en una frecuencia del 10% de todos los embarazos y en un 20% de embarazos pretérmino. Según datos estadísticos del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) el número de casos de embarazos complicados con RPMpt es muy significativo y en los últimos 5 años alcanza un promedio de 10.5% del total de partos pretérmino y constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal. Objetivo: Conocer la prevalencia y comportamiento de los factores de riesgo materno asociado a ruptura prematura de membranas pretérmino entre las 22 y 34 semanas de edad gestacional. Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo, transversal, de tipo descriptivo en pacientes con diagnóstico de RPMpt que fueron atendidas en el INMP durante el periodo enero-diciembre 2008 y una edad gestacional entre 22 y 34 semanas, con un total de 203 pacientes de quienes se revisaron sus historias clínicas para identificar qué factores de riesgo materno presentaron para la RPMpt. El análisis estadístico se hizo mediante el programa SPSS versión 15.1 Resultados: los factores de riesgo asociados a RPMpt fueron: edad promedio 26.08±7.23 años, período intergenésico medio 28.64±37.69 meses, la talla materna media fue de 1,55 cm, el 3.4% tienen bajo peso materno, 29.6% Sobrepeso materno y 7.4% son obesas, mientras que el 59.6% son de peso normal, número de controles prenatales promedio 2.43±2.22 veces, edad gestacional media 30.01±3.22 meses, infección cervico-vaginal-urinaria 37.93%, riesgo social bajo 2.46%, riesgo social medio 55.17%, riesgo social alto 42.36%, metrorragia 7.39%, infertilidad 2.46%, embarazos múltiples 2.46%, RPM anterior en un 10.84%, cirugía ginecoobstétrica previa 35.47%, el 41.87% 1 Gesta, el 29.1% con G3 hasta 21

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“Educación Integral para tu Futuro” G5 y mayores a 5 gestas 3.45%, la media del tiempo de RPM fue de 74.51±157.28 horas. Conclusión: La incidencia de la RPM pretérmino entre las 22 y 34 semanas de edad gestacional y en periodo del 2008 es 11.67%; El grupo

poblacional más afectado desde

el punto de

vista

socioeconómico es el grupo de adolescentes con 68.9%, seguido por el de las añosas con 70.0%; con excepción del embarazo múltiple e infertilidad todos los demás factores de riesgo se relacionan con RPMpt. Palabras claves: Ruptura prematura de membranas pretérmino, factor de riesgo materno, edad gestacional, riesgo socioeconómico. Sayra

Cabanillas-Carhuaz

(2014).

“Características

y

Complicaciones de Gestantes con Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino y a Término” RESUMEN:

Determinar

la

relación

entre

características

y

complicaciones de las gestantes con ruptura prematura de membranas pretérmino y a término atendidas en el Hospital San Juan de Lurigancho de enero a diciembre del 2014. Material y método: Estudio descriptivo correlacional, retrospectivo, de corte transversal. Se estudiaron 90 gestantes con diagnóstico de ruptura prematura de membranas pretérmino y a término. La información se obtuvo mediante historias clínicas, con ficha de datos confeccionada para la investigación. Se usó la prueba de chi cuadrado con un nivel de significancia de 0,05 para la contrastación de hipótesis. Resultados: La frecuencia total de ruptura prematura de membranas fue de 2.39. Se encontró relación significativa entre ruptura prematura de membranas pretérmino y a término, y el estado civil [chi2 6.007 p 22

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“Educación Integral para tu Futuro” = 0.0496], paridad [chi2 8.154 p = 0.0429]; al igual que con complicaciones de la gestación como, infecciones del tracto urinario [chi2 15.13 p = 0.0017], infecciones vaginales [chi2 7.966 p = 0.0467] y anemia [chi2 8.36 p = 0.0391]; por otro lado, no se encontró relación significativa con las complicaciones en el preparto. Conclusiones: Existen características gineco-obstétricas y complicaciones en la gestación que se relacionan significativamente con ruptura prematura de membranas pretérmino y a término. Palabras clave: Ruptura prematura de membranas, pretérmino y a término. Alfaro Vasquez, Kattia Juliana (2017). “Factores asociados a ruptura prematura de membranas de pretermino” Universidad Privada Antenor Orrego. Descripción: Determinar los factores asociados a Ruptura Prematura de Membranas de Pretérmino en pacientes que ingresan al Hospital Regional Docente de Trujillo. Material y Métodos: Estudio analítico, observacional, de casos y controles. Se estudiaron 550 gestantes según criterios de inclusión y exclusión, divididas en 275 gestantes con RPMpt y 275 gestantes sin RPMpt. La información se obtuvo de las historias clínicas del HRDT. Para el análisis de los resultados se utilizó chi cuadrado y se halló el Odds Ratio (OR). Resultados: La frecuencia de RPM fue de 14% en 2013 y 11% en 2014. El intervalo intergenésico corto no se asoció con RPMpt (p > 0.05). La nuliparidad se asoció a la RPMpt (OR: 2.1, IC: 1.49 – 2.94, p= 0.0000), al igual que la anemia y control prenatal incompleto (OR: 3.1, IC: 2.14 – 4.48, p= 0.0000; OR: 1.6, IC: 1.13 – 2.27, p= 0.0085, respectivamente). El IMC materno bajo no se asoció con RPMpt, tampoco el tabaquismo, metrorragia del segundo y tercer trimestre e infecciones cérvico – vaginales (p > 0.05). Tanto las ITU como el embarazo múltiple se asociaron con la RPMpt (OR: 2.1, IC: 1.34 – 3.28, p= 0.0010; OR: 23

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“Educación Integral para tu Futuro” 0,31.1, IC: 0.13 – 0.7, p= 0.0036 respectivamente). Conclusión: La frecuencia de RPM fue más alta en 2013. Los factores de riesgo fueron la nuliparidad, anemia, control prenatal incompleto, ITU y embarazo múltiple. El intervalo intergenésico corto, IMC materno bajo, tabaquismo, metrorragia del segundo y tercer trimestre del embarazo e infecciones cérvico-vaginales no fueron factores de riesgo. Bach. Yucra Condori Reina Isabel; Bach. Chara Surco Margot (2015). “Factores de Riesgo Asociados a la Ruptura Prematura de Membranas en Gestantes del Hospital Carlos Monge Medrano 2015”; Universidad Néstor Cáceres Velásquez” RESUMEN: La presente investigación se realizó con la finalidad de Determinar los factores de riesgo asociados a la ruptura prematura de membranas en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca2015. Material y métodos: Se realizó una investigación de tipo no experimental. Población: Está representada por todas las gestantes con diagnóstico de ruptura prematura de membranas atendidas en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca, durante los meses de estudio. Cifra aproximada de 66 casos y la muestra por 56 gestantes. Resultados: En cuanto al tipo de ruptura prematura de membranas más frecuente en gestantes atendidas en el Hospital Carlos Monge Medrano Juliaca-2015, el 36% corresponde a ruptura prematura de membranas de tipo pretermino y el 64% de tipo a termino. En relación a los factores del embarazo actual: la frecuencia del coito diario 7%, el 58% no cuenta con control prenatal, el 39% tiene antecedentes de ruptura prematura de membranas, el 92% presentaron infección 24

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“Educación Integral para tu Futuro” urinaria, el 77% enfermedades de transmisión sexual, en el 50% de casos tienen factores que aumentan la presión intrauterina las cuales influyen con el tipo de ruptura prematura de membranas. Conclusión: En la presente investigación hemos encontrado diversos factores de riesgo asociados a la ruptura prematura de membranas en gestantes atendidas en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca-2015. Palabras clave: factores de riesgo asociados a la ruptura prematura de membranas. 3.3. Bases Teóricas 3.3.1.- Infecciones del tracto Vaginal Serie de infecciones que tienen como punto de partida la relación sexual, producidas por múltiples agentes, algunos de los cuales poseen una especial adaptación para multiplicarse en el tracto genitourinario y que originan lesiones locales (1): 

En el aparato urogenital (uretritis, vulvovaginitis, etc.),



En la región inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o



En la cavidad pelviana (enfermedad inflamatoria de la pelvis) o bien



En todo el organismo, como la sífilis, la hepatitis B y el sida, entre otras

Por el contexto de la investigación nos encargaremos de las Vaginales. 3.3.1.1.- Definiciones a) Vulvovaginitis. Se trata de procesos sépticos no invasivos, localizados en vagina y vulva, que tienen en común la existencia de leucorrea 25

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“Educación Integral para tu Futuro” acompañada de prurito y ardor y en ocasiones de dispareunia. En la infección vaginal desempeñan un papel importante los efectos estrogénicos sobre el epitelio vaginal y su contenido en glucógeno, el pH vaginal y el tipo de flora, especialmente la existencia o no del bacilo de Doderlein. Es importante recordar que la secreción vaginal de la mujer en la edad fértil es escasa, blanquecina, ácida, con un pH de 4 a 4,5, y que muestra en el extendido células descamadas cervico vaginales, algunos bacteroides y la presencia constante dellactobacilo de Daderlein (flora tipo 1). Este bacilo mantiene la acidez del medio, sobre todo del tercio superior de la vagina, trasformando el glucógeno en ácido láctico. Durante el embarazo, las mujeres experimentan un aumento de las secreciones cervicales y vaginales debido a las modificaciones hormonales de la gestación, con un pH entre 4,5 y 5,5. El extendido muestra, además, presencia de piocitos y puede estar contaminado (2). por bacilos coliformes, hongos, Gardnerella o lvlycoplasma (flora tipo II). · Cuando nos referimos a este proceso lo llamaremos vaginosis bacteriana.

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“Educación Integral para tu Futuro” b) Vaginosis Bacteriana - Se caracteriza por presencia de flujo vaginal homogeneo y fino además del aumento del pH vaginal por encima de 4,5 por las aminas que producen las bacterias anaerobias también es característico el olor a pescado que se manifiesta a la simple observación o al mezcla el flujo con 1 o 2 gotas de hidróxido de potasio al 100/o,

también consideraremos

la presencia de

células epiteliales vaginales con bordes oscurecidos por bacterias (clue cells). Suelen producirse errores de diagnóstico ante la relación sexual recientes, duchas vaginales y el uso de antibióticos intravaginales o sistémicos por lo que para realizar el examen es necesario dar las indicaciones necesarias para la toma de la muestra. La flora tipo III está marcada por una

infección genital, con

secreción cremosa, abundante y fétida, con un pH 5,5 a 6,5, acompañada de prurito y ardor. Los extendidos muestran abundantes piocitos,

desaparición del bacilo de Doderlein y

presencia de una flora patógena variada que puede estar constituida por tricomonas, Candida albicans o Hemophilus vaginalis, herpes y la participación de la flora anaerobia, integrada frecuentemente por estreptococos y peptobacilos, Garnerella, micoplasma, Klebsiella, etc., aunque en ocasiones suelen aparecer microorganismos como el estreptococo P-hemolítico, Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa, etc. (3), lo que da una idea sobre la peligrosidad potencial de maniobras intrauterinas en mujeres con este tipo de flora vaginal;

los

agentes más frecuentes de vulvovaginitis son:

27

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“Educación Integral para tu Futuro” Trichomonas

vaginalis,

Candida

albicans,

Gardnerella

y

Haemophilus vaginalis. c) Tricomoniasis vaginal Se trata de una infección vaginal producida por un flagelo: Trichomonas vaginalis. Influencia del embarazo sobre la tricomoniasis.- El embarazo no altera su frecuencia, que oscila entre el 10al 25 % en la no embarazada. Influencia de la tricomoniasis sobre el embaraza.- La infección del recién nacido es

relativamente frecuente y se ha

responsabilizado a la infección cervicovaginal como factor de la rotura prematura de membranas. Sintomatología.- Flujo espumoso, blanco-amarillento verdoso maloliente, acompañado de prurito vulvovaginal y en ocasiones de edema vulvar, dispareunia y micciones frecuentes. Diagnóstico. Se efectúa mediante la identificación del flagelado por observación microscópica en fresco. La secreción debe emulsionarse con una gota de solución fisiológica y observarse entre porta y cubreobjeto con el microscopio óptico. Las tricomonas se visualizan fácilmente como elementos móviles de forma ovalada, rodeados de una membrana ondulante y varios flagelos. (4) Tratamiento. Es el mismo que fuera del embarazo. La droga más difundida es el metronidazol de 500mg. Un esquema de tratamiento consiste en dar a ambos cónyuges 2 g de 28

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“Educación Integral para tu Futuro” metronidazol (dosis única) y simultáneamente indicar un tratamiento local con tabletas vaginales de metronidazol o clotrimazol (5) durante 10 días. En las embarazadas se considera un porcentaje de curaciones del 80%. Otro esquema se basa en administrar 1 a 2 comprimidos diarios de 250 mg durante 10 días acompañados de una tableta vaginal cada noche. Algunos autores recomiendan evitar su administración después del primer trimestre. d) Moniliasis a candidíasis vaginal.Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por un hongo, Candida albicans, aunque en algunas ocasiones se han encontrado otros hongos de similar sintomatología y tratamiento. Se considera que más del 50 % de las embarazadas con leucorrea presentan monilias en la secreción vaginal. Las formas mixtas asociadas con Haemophilus son más frecuentes que las asociadas con tricomonas. Influencia del embarazo sobre la maniliasís. El embarazo aumenta la frecuencia de candidiasis (acción del glucógeno). La enfermedad se manifiesta después de la 20a. semana de gestación y suele desaparecer espontáneamente después del parto. Influencia de la moniliasis sobre el embarazo. No tiene una acción evidente. Sin embargo, la infección materna puede propagarse en las salas de parto y de neonatología y es la responsable del "muguet" del recién nacido. Sintomatología. Flujo blanco, como "leche cortada", que resalta sobre la mucosa vaginal enrojecida, acompañada de ardor 29

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“Educación Integral para tu Futuro” intenso, dispareunia y también prurito que se extiende a la región vulvar e inguinal vecina. Diagnóstico. Por observación directa se visualizan en los cultivos colonias blanco-amarillentas de borde entero. La observación microscópica

permite

distinguir

el

seudomicelio

y

las

clamidosporas que identifican a la especie C. albicans. Serología. La prueba de inmunodifusión tiene un 90 % de sensibilidad, pero se reserva para el estudio de la candidiasis sistémica. Tratamiento. La droga más definida es el clotrimazol. Una tableta vaginal diaria 0.10 g durante 10 días, aunque algunos autores recomiendan una dosis única de 500mg colocada profundamente en la vagina. (5) Se puede asociar a este tratamiento la nistatina, por vía oral, en comprimidos de 500.000 U. También tabletas vaginales de nistatina de 100.000 U. El índice de curaciones es alto. e) Infección por Haemophilus o Gardnerella vaginalis.Es una infección vaginal bacteriana producida por un bastón gramnegativo de la familia Haemaphilus. Suele estar asociado a la vulvovaginitis moniliásica y con menos frecuencia a la tricomoniásica.

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“Educación Integral para tu Futuro” Sintomatología. Flujo grisáceo, maloliente, acompañado de prurito discreto. La secreción fétida con "olor a pescado" es debida a la presencia de aminas (histamina, metilamina, etc.). Diagnóstico. La gota gruesa y la coloración de Gram suelen mostrar células típicas (células en clave). Se cultiva en agarsangre. El agregado de unas gotas de hidróxido de potasio a una muestra de la secreción vaginal incrementa el olor fétido de la misma. Tratamiento. Responde al tratamiento antibacteriano con amoxicilina o ampicilina, 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 7 días. También es sensible a las sulfas, al ketoconazol (sobre todo cuando está asociado a las monilias) y a otros. (1) f) Infección por estreptococo grupo B (hemolítico) La colonización genital por el estreptococo del grupo B, en cuello uterino y/o vagina produce flujo purulento amarillo-verdoso, sin prurito ni ardor. Está asociado con un aumento del riesgo de rotura

prematura

de

membranas,

corioamnionitis,

parto

prematuro e infección neonatal y puerperal. La trasmisión de la madre colonizada al feto durante el parto puede resultar en una infección del recién nacido, en algunos casos grave la frecuencia de infección neonatal en países desarrollados rodean el1,4 por cada 1000 nacidos vivos. Prevención. Existen dos pautas provenientes de opiniones de consenso la aplicación de cualquiera de ellas se asocia con una disminución de la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (ACDG, 1996; CDC, 1996; AAP-ACOG, 1997; Towers, 1999; Factor, 2000; Schrag, 2000). 31

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“Educación Integral para tu Futuro” Enfoque basado en cultivos. Consiste en detectar colonización por estreptococos del grupo B en todas las embarazadas entre las 32 y 35 semanas y a las que resultan portadoras, administrar antibióticos intraparto (ampicilina o penicilina G y si la mujer es alérgica a la penicilina, clindamicina). Este enfoque resulta costoso y complejo. Enfoque basado en los factores de riesgo. Consiste en la administración profiláctica intraparto de antibióticos (arriba mencionados) a las mujeres que conforman el grupo de riesgo aumentado para esta infección. Los factores de riesgo son: Trabajo de parto prematuro, corioamnionitis, rotura prematura de las membranas ovulares y rotura de las membranas intraparto con más de 18 horas de duración, fiebre intraparto superior a 38°C, hijos previos con infección a estreptococos del grupo B e identificación previa de bacteriuria estreptocócica del grupo B. Este enfoque es más económico y factible de implementar. 3.3.2.- Ruptura Prematura de membranas. 3.3.2.1.- Definición. La RPM (Ruptura prematura de membranas) es la presentación de una solución continua acompañada de la expulsión trasvaginal de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto. (6) Debido a que la RPM es una entidad patológica que puede ocurrir una vez desencadenado el parto es importante que distingamos las variedades que existen ya que se pueden presentar como ya 32

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“Educación Integral para tu Futuro” mencionamos en cualquier momento incluso después de las 22 semanas lo que conlleva a un riesgo mayor, sin embargo para la presente investigación daremos más realce a aquellas que son de interés exclusivo sin dejar de mencionar las otras. Por el momento de la ocurrencia podríamos decir que existen muchas variedades como ya veremos a continuación. Su frecuencia varía de acuerdo a cada población pero se habla de aproximadamente el 10% de todos los embarazos. (3) 3.3.2.2.- Causas. Las causas de ocurrencia de la RPM son muchas para un mejor entendimiento las clasificaremos de acuerdo al siguiente esquema: 

Inherentes a las membranas



Del útero y el feto



De la madre a) Inherentes a las membranas. Corresponden a una baja resistencia de las mismas, en relación a un fenómeno inflamatorio que por acciones de microorganismos colonizadores disminuye la producción de trofoblastos y sustancias específicas como la hexosamina, que es una mucoproteína de la sustancia intracelular del anmios. (2) Cuando nos referimos a microorganismos como ya se ha demostrado en diferentes trabajos de investigación los más comunes son aquellos que afectan al tracto vaginal por su 33

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“Educación Integral para tu Futuro” cercanía al orificio cervical y debido a la facilidad de estos al ascender hasta el saco gestacional. Estos microorganismos desencadenas un proceso inflamatorio que al poner en alerta el sistema inmunológico de la gestante indirectamente trata de focalizar el proceso inflamatorio mediado por citoquinas y células Killer que provocan un debilitamiento de la parte de la membrana que se localiza en contacto con el endocervix. b) Del útero y el feto Cuando nos referimos al útero es necesario recordar que el útero siendo un órgano compuesto por musculo especialmente liso tiene ciertas propiedades como la elasticidad y la contractibilidad, también recordemos que el tono uterino está regulado por movimientos contráctiles del musculo que en un inicio son las llamadas contracciones de Alvares cuya intensidad no supera los 20 mmHg indoloras y no perceptibles por las pacientes, sin embargo a medida que el embarazo prospera estas aumentan en intensidad y se convierten en las contracciones de Braxton Hicks originadas por el aumento en la síntesis de prostaglandinas con acción uterotropica; en estas condiciones y sabiendo también que las prostaglandinas favorecen el reblandecimiento del cérvix, es lógico llegar a la conclusión

que

también

favorecen

el

ingreso

de

microorganismos patógenos provenientes del canal vaginal. Sumado a esto se tiene que evaluar la sobre distención que se produce si el embarazo fuera múltiple o él bebe un feto microsómico lo que aumentaría la probabilidad. (7)

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“Educación Integral para tu Futuro” c) De la madre. Existe evidencia científica que algunas patologías maternas predisponen a la RPM tales como la Diabetes mellitus, embarazo concomitante con DIU (dispositivo intrauterino), traumatismos abdominales, deficiencia de vitamina c, y por supuesto infecciones del tracto genito urinario. 3.3.2.3.- Clasificación.Se puede clasificar por el tiempo de embarazo en la que ocurrió y así tenemos - RPM con gestación a término.- Cuando esta ocurre después de las 37 semanas de gestación. a. RPM Precoz b. RPM Oportuna c. RPM Retardada d. Periodo de latencia. - RPM con gestación Pre termino.- cuando ocurre antes de las 37 semanas de gestación. -

RPM previable

-

RPM lejos de término

-

RPM cerca a término

35

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“Educación Integral para tu Futuro” A. RPM con gestación a término.- Cuando esta ocurre después de las 37 semanas de gestación esta a su vez se clasificara de la siguiente manera. -

RPM Precoz.- Es aquella que se produce antes del primer periodo en el trabajo de parto.

-

RPM Oportuna.- Se produce entre el término del primer periodo y el comienzo del segundo periodo en el trabajo de parto

-

RPM Retardada.- Es la que se produce hasta los 30 minutos después de completada la dilatación cervical. (8)

-

Periodo de latencia. A este periodo se le conoce como el tiempo que ga transcurrido desde que se ha producido la ruptura de las membranas hasta el parto y podemos delimitarlo de la siguiente manera. o Latencia va de 0 ha 24 horas para que se produzca el parto. o Prolongada va de 24 horas a 1 semana. o Muy prolongada va más allá de 1 semana. B. RPM con gestación pre termino.- Esta ocurre cuando la ruptura prematura de membranas ocurre antes de las 37 semanas y a su vez la clasificaremos en. -

RPM Pre viable.- Es la que se produce cuando la gestación aún no ha llegado a las 23 semanas.

-

RPM lejos de termino.- Es aquella ruptura de membranas que se da entre las 24 y 32 semanas.

-

RPM de termino.- Esta establecida entre la semana 33 a la semana 36 de la gustación.

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“Educación Integral para tu Futuro” 3.3.2.4.- Riesgos derivados de la ruptura prematura de membranas. Infección oculta que aún no ha progresado a una corioamnionitis sintomática. Los que sostienen esta hipótesis en general administran ampicilina, 500 mg cada 6 horas por via oral, a veces asociada a gentamicina IM en dosis de 3 a 5 mg/kg de peso (Aman, 1988; Johnston,1990). En el análisis de los recién nacidos no se encontró ninguna diferencia en depresión al nacer, sepsis, neumonía, meningitis y muerte perinatal. (9) En gestaciones de 26 semanas o menos el chance de que el feto alcance la viabilidad es muy bajo y el riesgo materno por infección potencial es alto. Si la rotura ocurre antes de la 21 semana, es decir, en la época en que las caducas refleja y verdaderano se hallan fusionadas, las membranas se retraen y el feto sigue su desarrollo fuera de la cavidad ovular, en contacto con la pared uterina; se constituye entonces el embarazo extramembranoso. Se trata de un accidente incompatible con la evolución normal de la gravides. El aborto o el parto prematuro son la regla, ya que resulta excepcional que el feto llegue a término. El diagnóstico diferencial con la hidrorrea decidual (inflamación crónica localizada en el endometrio) es difícil de establecer.

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“Educación Integral para tu Futuro” El feto presenta hipoplasia pulmonar y deformaciones en los miembros, a veces serias, originadas por la compresión que sufre en el útero, en contacto directo con sus paredes, por la insuficiencia de líquido amniótico. La crecida mortalidad neonatal se explica por dichas anomalías de desarrollo. En gestaciones de 27 a 33 semanas (1000 a 2300g). Si existe la posibilidad de estudios de maduración pulmonar fetal y éstos confirman madurez, se procederá a la interrupción de la gestación dentro de las 24 horas. La comprobación de la presencia de surfactante permite pronosticar una buena evolución 'respiratoriadel recién nacido. Dada la inmadurez de otros órganos y sistemas propia de la edad gestacional en que se produce el parto, es aconsejable que estos niños sean controlados en un lugar que cuente con recursos suficientes para su correcto Tratamiento. Si el diagnóstico es de inmadurez, o no hay posibilidad de realizar estudios de maduración pulmonar fetal, se administra betametasona (12 mg/24 horas x 2 dlas) (Papageorgiou, 1980; Jams, 1985; Nelson, 1985). (10) Una revisión sistemática que estudió el efecto de las dosis repetida (rescate) con respecto a la dosis única de corticosteroides no encontró ninguna diferencia en lo referente a la morbilidad y mortalidad del recién nacido. En cambio encontró un aumento de corioamnionitis en el grupo de dosis repetida (11). 38

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“Educación Integral para tu Futuro” Luego de la administración de corticoides se mantendrá una conducta expectante hasta las 34 semanas, para luego proceder a la interrupción del embarazo la administración de factor liberador de hormona tiroidea para inducir madurez pulmonar, está contraindicada pues aumenta los riesgos maternos. No se recomienda la uteroínhibición, en vista de que el desencadenamiento de una contractilidad uterina de .trabajo de parto posterior a la rotura puede ser una manifestación de infección y en ese caso es preferible que finalice el embarazo. Si se cuenta con la técnica de laboratorio para evaluar la presencia de fosfatidilglicerol en el apósito, puede realizarse una pesquisa seriada (cada 4 días). En cuanto se compruebe presencia de fosfatidilglicerol, signo de madurez pulmonar fetal, se procederá a la interrupción del embarazo. En caso contrario, o cuando no se cuente con este recurso diagnóstico, se esperara hasta las 34 semanas para su interrupción. También con la ecografía se puede evaluar la madurez placentaria. Si ésta es madura en su mayor extensión se puede considerar que el pulmón fetal también está maduro. (13) En los casos en que no se haya desencadenado el parto en las primeras 24 horas y exista inmadurez pulmonar, si se dispone de ecografía y de laboratorio especializado se podrá recoger una muestra de líquido amniótico por punción para estudio bacteriológico de gérmenes aerobios y anaerobios: El cultivo negativo sustenta la conducta expectante, mientras que el cultivo positivo orienta el tratamiento a seguir. Además se podrá investigar nuevamente la presencia de surfactante en el líquido amniótico.

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“Educación Integral para tu Futuro” En gestaciones de 34 semanas o más (2300 g). Si el parto no se inicia espontáneamente dentro de las 24 horas de ocurrida la rotura, será preciso interrumpir el embarazo. (1) Conducta general para interrumpir el embarazo. Si están dadas las condiciones,

se

intentara

la

inducción

del

parto

mediante

administración intravenosa continua de oxitócica, tratando de reducir al mínimo los tactos vaginales (14). • Se realizará sólo un tacto vaginal al comienzo y otro cuando la embarazada refiera deseos de pujar. • Se administraran antibióticos durante todos los trabajos de parto, espontáneos o inducidos para prevenir la endometritis puerperal y la infección en los neonatos. 3.3.2.5.- Diagnostico. Con la ecografía se documenta la edad gestacional, peso fetal, presentación fetal y se establece el índice de líquido amniótico. También se puede realizar la determinación del pH vaginal con papel de tornasol o Nitracina, el que cambia de color ante la presencia de líquido amniótico. En estas pacientes se evita el tacto digital, pero la inspección visual del cuello uterino puede estimar con precisión la dilatación del mismo. Otras pruebas de diagnóstico son la prueba de Neuhaus y la de evaporización ante la sospecha de RPM. Se ha demostrado que el tacto manual y digital del cuello uterino con en pacientes con RPM reduce el período de latencia y aumenta el riesgo de infecciones, sin aportar información verdadera.

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“Educación Integral para tu Futuro” 3.3.2.6.- Pronostico Una de las complicaciones más frecuentes de parto prematuro es el parto pretérmino. el período de latencia, que es el tiempo de ruptura de membranas hasta el parto, por lo general es inversamente proporcional a la edad gestacional en que se produce la ruptura prematura de membranas. por ejemplo, una extenso estudio en pacientes con embarazos a término reveló que el 95% de las pacientes dieron a luz dentro de aproximadamente un día del rpm, mientras que un análisis que incluía la evaluación de pacientes con embarazos pretérminos entre 16 y 26 semanas de gestación determinó que el 57% de los pacientes dio a luz al cabo de una semana promedio, y 22% tenían un periodo de latencia de cuatro semanas (11) cuando la RPM ocurre demasiado pronto, los recién nacidos que sobreviven pueden desarrollar secuelas como la compresión del cordón, oligohidramnios, enterocolitis necrotizante, deterioro neurológico, hemorragia intraventricular, y síndrome de dificultad respiratoria (15) Desencadenamiento del parto. Embarazo a término. Antes de las 24 horas se desencadena el parto de forma espontánea en un 68% de los casos. No es pues un problema grave, es más, casi puede considerarse una ventaja, ya que se reduce el riesgo de contaminación microbiana al desaparecer la barrera física que constituye la bolsa.

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“Educación Integral para tu Futuro” Embarazo pretérmino. En una semana vienen a desencadenarse un 90% de los partos. El período de latencia suele ser mayor cuanto menor sea la edad gestacional. Se obtienen fetos inmaduros con los problema asociados a dicha eventualidad; siendo muy difíciles de tratar y mantener su viabilidad por debajo de la semana. (16) (17) Corioamnionitis. Es una de las complicaciones más graves y frecuentes tras la rotura de la protección física de la bolsa, independientemente de la edad gestacional. Esta infección puede ser consecuencia, pero además causa, de la rotura de membranas. Feto: Conduce por deglución del líquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis, infección urinaria, faringitis, neumonía y a una sepsis generalizada con su muerte o secuelas. Madre: La infección placentaria puede ser el origen de trombos sépticos. La colonización ascendente por gérmenes es evidente en el 100% de los casos a las 24 horas, pero no siempre indica infección. (17) Ésta se da según el tipo y agresividad del germen en un 5% de los casos a las 6 horas, ascendiendo rápidamente el porcentaje a partir de las 36 horas. Los tactos vaginales repetidos pueden favorecerla. Se requiere pues un diagnóstico rápido, para terminar el embarazo a poco que se manifiesten los primeros síntomas de alarma. 3.4. Marco Conceptual a. Anaerobios.- Los organismos anaerobios o anaeróbicos son los que no utilizan oxígeno (O2) en su metabolismo, más exactamente que el aceptor final de electrones es otra sustancia diferente del dioxígeno. Si el aceptor de electrones es una molécula orgánica 42

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“Educación Integral para tu Futuro”

b. Basilo de doderlein.- Los bacilos de Doderlein son parte de la flora bacteriana de la vagina, y son, por lo tanto, una clase de bacteria benigna que cumple un papel primordial en el mantenimiento del pH de la vagina, que en las mujeres en edad fértil ronda entre los 4,5 y 5.

c. Cultivos de colonias.- En biología, bacteriología y específicamente en microbiología, un cultivo es un método para la multiplicación de microorganismos, tales como lo son bacterias en el que se prepara un medio óptimo para favorecer el proceso deseado. Un cultivo es empleado

como

un método fundamental

para

el estudio de

las bacterias y otros microorganismos que causan enfermedades en medicina humana. d. Observación en fresco.- para poder observar la movilidad de un microorganismo es preciso que no esté fijado. Consiste en suspender una gota, tomada directamente de la muestra, sobre un portaobjetos y cubriéndola, sin formar burbujas de aire, con un portaobjetos se observa al microscopio de contraste de fases.

e. Tinción de Gram.-Es la técnica de tinción diferencial más importante que se utiliza en bacterias. El primero en describirla fue el danés Christian Gram. Consiste básicamente en añadir lo siguiente: Cristal violeta (colorante azul) Lugol (mordiente, sustancia no colorante que refuerza la acción de un colorante) Etanol 96° (decolorante que remueve el colorante de ciertas bacterias) Safranina (colorante de 43

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“Educación Integral para tu Futuro” contraste, rojo). Esta tinción distingue entre dos amplios grupos de bacterias según la composición de la pared celular; las Gram (-) que no retienen el complejo cristal violeta-lugol después de la decoloración con alcohol y aparecen teñidas de rojo, y las Gram (+) que sí lo retienen y aparecen teñidas de azul oscuro.

IV. HIPÓTESIS 4.1. Hipótesis de trabajo (investigación) Dado que: Las infecciones del tracto vaginal debilitan las membranas ovulares. Es probable que exista una relación directa entre el número de infecciones del tracto vaginal y la ruptura prematura de membranas 4.2. Hipótesis Específicas H1

Si existe relación entre el número de partos y la presencia de ruptura prematura de membranas en las gestantes atendidas en el C.S. Maritza Campos Díaz.

H2

Si existe relación entre la edad materna y la Ruptura prematura de membranas en las gestantes atendidas en el C.S. Maritza Campos Díaz.

.H3

Si hay una relación entre el número de infecciones vaginales en la gestante y su asociación con la ruptura prematura de membranas en las gestantes atendidas en el C.S. Maritza Campos Díaz. 44

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“Educación Integral para tu Futuro” H4 Si existe relación entre infección vaginal y el número de partos en las gestantes del C.S. Maritza Campos Díaz. H5 Si existe relación entre la edad de la madre y las infecciones vaginales en las gestantes del C.S. Maritza Campos Díaz. H6 Si existe relación entre el trimestre del embarazo y las infecciones vaginales en las gestantes del C.S. Maritza Campos Díaz.

.4.3. Variables e Indicadores Variables Variable X: Infecciones del tracto vaginal Variable Y: Ruptura Prematura de Membranas Variable interviniente. - Características de las gestantes Indicadores: Infecciones del tracto vaginal. 

Vulvovaginitis



Vaginosis Bacteriana



Tricomoniasis Bacteriana



Monilias



Gardnerella Vaginal



Estreptococo b

Ruptura Prematura de Membranas 

Precoz



Oportuna



Retardada 45

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“Educación Integral para tu Futuro” 

Prolongada



Muy Prolongada

Variable interviniente. Y sus Características de las gestantes

4.4. Operacionalización de variables e indicadores

PROBLEMA

VARIABLE

Variable “X”

INDICADOR

ESCALA

Vulvovaginitis

Nominal

Vaginosis Bacteriana

Nominal

Tricomoniasis Bacteriana

Nominal

Infecciones Monilias del tracto vaginal Gardnerella Vaginal Infecciones del tracto vaginal en el embarazo y su relación con la Ruptura Prematura de Membranas en gestantes atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz – Arequipa 2017.

Variable “Y” Ruptura Prematura de Membrana

Variable interviniente

Nominal Nominal

Estreptococo b

Nominal

Precoz

Ordinal

Oportuna

Ordinal

Retardada

Ordinal

Prolongada

Ordinal

Muy prolongada

Ordinal

Edad

Ordinal

Trimestre de embarazo

Ordinal

Paridad

Ordinal

V. PROCEDIMIENTO METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION 46

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“Educación Integral para tu Futuro” 5.1. Método de Investigación. En la presente investigación se utilizará el método descriptivo para observar los hechos que se suscitan en la realidad de la investigación, así podemos ver la relación entre las infecciones vaginales y la presencia de Ruptura Prematura de Membranas. También utilizaremos el método deductivo por cuanto la investigación se empezará por lo general a lo especifico buscando la principal causa del problema citado. A través del método estadístico podemos precisar, analizar, discutir los datos de campo 5.2. Diseño de la investigación 

Nivel o Alcance la Investigación. Según la profundidad del estudio corresponde al tipo relacional por qué se requiere conocer la relación

que existe entre las infecciones

vaginales y la ruptura prematura de membranas. En el ámbito de la presente investigación será de nivel descriptivo – correlacional debido que se buscará en un primer lugar describir la variable en estudio y luego buscar la relación entre la variable.



Diseño de Investigación 47

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“Educación Integral para tu Futuro” El diseño de la presente investigación corresponde al tipo no experimental debido a que no se manipula las variables, y según su temporalidad es longitudinal por que el recojo de datos para la investigación se realizará en un tiempo determinado de 3 meses.

5.3. Población y Muestra: Para llevar a cabo la siguiente investigación se considera el total de gestantes que acudan a ser atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz en un periodo de 3 meses, para ello se ha tomado el siguiente criterio de inclusión y exclusión.  Criterios de inclusión: o

Todas las gestantes que fueron atendidas en el Centro de Salud Maritza Campos Díaz.

o

Todas las gestantes que fueron presentan sintomatología y son tamizadas con flujo vaginal los tres meses previos al parto.

o

Todas las gestantes que hayan presentado Ruptura prematura de membranas.

 Criterios de exclusión: o

Todas las gestantes que hayan cursado simultáneamente con Infecciones Urinarias.

o

Todas las gestantes que tengan tabaquismo crónico.

48

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“Educación Integral para tu Futuro” o

Todas las gestantes que cursen con sobre distención uterina (Fetos macrosomicos, gemelares, Etc.)

o

Todas las gestantes con embarazo con DIU

Muestra Debido que la población de gestantes es relativamente pequeña, para la presente investigación se tomara el 100 % de la población es decir será la muestra censal. 5.4. Instrumentos de Investigación. Técnica Se utilizará la técnica de la Observación documental y Recolección y lectura de la muestra. Instrumentos Para la recolección de los datos de campo se utilizará la ficha de observación, habiendo sido validado a través de juicios de expertos 5.5. Estrategia de recolección de datos

5.5.1. Organización. 5.5.1. Recursos Recursos Humanos. Obstetras

: Una

Medico

: Uno 49

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“Educación Integral para tu Futuro” Tec. En Laboratorio

: Tres

Ayudantes

: Una

Recursos Materiales (Equipos) -

Tres millares de papel bond

-

12 lapiceros negros

-

Impresión de la los materiales

-

3,000 fotocopias

-

Computadora

-

Internet.

-

Alquiler de laboratorio e insumos (tercerizar el pago d los exámenes)

5.5.2. Criterios o estrategias para el manejo de resultados 

Plan de procesamiento Los datos recolectados serán procesados mediante el software estadístico SPSS versión 22.



Plan de codificación



Plan de recuento



Plan de análisis de datos

Se realizará medidas de tendencia central (promedio) y dispersión (rango, desviación estándar,) para variables continuas Para determinar la relación entre ambas variables se realizara la prueba de Chi cuadrado de independencia con un nivel de significancia del 5%.

50

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD RESOLUCIÓN Nº 115 – 2010– CONAFU

“Educación Integral para tu Futuro” 5.6. Diseño de Contrastación de Hipótesis 5.7. Matriz de Consistencia

51

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD RESOLUCIÓN Nº 115 – 2010– CONAFU

“Educación Integral para tu Futuro” PROBLEMA

OBJETIVOS

HIPOTESIS

VARIABLES

DIMENSIONES

INDICADOR

TECFNICAS

ITEM

/INSTRUMENTOS Infecciones del

Establecer

Dado que: Las infecciones del tracto vaginal

Examen

tracto vaginal en

infecciones vaginales y la ruptura

debilitan las membranas ovulares.

de GRAM

el embarazo y

prematura de membranas en las

probable que exista una relación directa

su relación con

gestantes atendidas en el Centro de

entre el número de infecciones del tracto

Ficha de Recolección

la

Salud Maritza Campos Díaz.

vaginal

de datos

Ruptura

Prematura

la

relación

de

las

de

y

la

ruptura

prematura

Es

directo/test

1

Vulvovaginitis

de

membranas

Membranas en

Precisar la relación entre Ruptura

Si existe relación entre el número de partos

gestantes

Prematura

el

y la presencia de ruptura prematura de

atendidas en el

número de partos en las gestantes

membranas en las gestantes atendidas en el

Infecciones del

INFECCION

Centro de Salud

atendidas en el Centro de Salud

C.S. Maritza Campos Díaz

tracto vaginal

VAGINALES

Maritza Campos

Maritza Campos Díaz.

de

Membranas

y

Vaginosis Bacteriana

2

Tricomoniasis

3

Bacteriana Monilias

4

Gardnerella Vaginal

5

Estreptococo b

6

Díaz – Arequipa 2017.

Determinar la relación entre la edad

Si existe relación entre la edad materna y la

Ruptura

RUPTURA

de la gestante y la presentación de la

Ruptura prematura de membranas en las

Prematura de

LA MEMBRANA

ruptura prematura de membranas en

gestantes atendidas en el C.S. Maritza

Membrana

gestantes atendidas en el Centro de

Campos Díaz.

Salud Maritza Campos Díaz Evidenciar

entre

Si hay una relación entre el número de

infecciones vaginales y el trimestre de

la

relación

infecciones vaginales en la gestante y su

embarazo.

asociación con la ruptura prematura de

Paridad

DE

Precoz

Ficha de recolección

7

Oportuna

de datos

8

Retardada

9

Prolongada

10

Muy prolongada

11

Primipara

1-3

Segundipara

membranas en las gestantes atendidas en el C.S. Maritza Campos Díaz.

Multipara

52

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD RESOLUCIÓN Nº 115 – 2010– CONAFU

“Educación Integral para tu Futuro” Determinar

entre

Si existe relación entre infección vaginal y el

infecciones vaginales y el número de

la

relación

número de partos en las gestantes del C.S.

partos en gestantes que acuden al

Maritza Campos Díaz

Edad

Adolescentes

Ficha de recolección

1-2

de datos Jovenes

Centro de Salud Maritza Campos Díaz.

Adultas

Características

Precisar la relación entre la edad

Si existe relación entre la edad de la madre

de las

Trimestre

del

1-4

materna y las infecciones vaginales

y las infecciones vaginales en las gestantes

gestantes

embarazo

en gestantes que acuden al Centro de

del C.S. Maritza Campos Díaz.

I Trimestre

Evidenciar la correlación entre el

Si existe relación entre el trimestre del

II Trimestre

trimestre del embarazo y la infección

embarazo y las infecciones vaginales en las

vaginal en gestantes que acuden al

gestantes del C.S. Maritza Campos Díaz.

Salud Maritza Campos Díaz.

III Trimestre

Centro de Salud Maritza Campos Díaz.

53

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“Educación Integral para tu Futuro” VI. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 6.1. Presupuesto y Financiamiento -

Ayudantes

-

Tres millares de papel bond

99.00

-

120 lapiceros negros

120.00

-

Impresión de los materiales

300.00

-

3,000 fotocopias

200.00

-

Alquiler de Computadora

50.00

-

Alquiler de Internet

50.00

- Pasajes, viáticos y otros -

Pago laboratorio

Total

2 000.00

300.00 3 600.00 S/ 6,719.00

54

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“Educación Integral para tu Futuro” 6.2. Cronograma Periodo

2017 Julio

Actividades

Agosto

Setiembre

a Diciembre

Noviembre

Revisión Bibliográfica

X

Elaboración

del

X

proyecto

de

investigación Presentación

del

proyecto

de

X

Investigación Aprobación del proyecto

Recolección de datos Procesamiento

X

X de

X

la

X

Elaboración del informe

X

informe Discusión

de

presentación

55

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD RESOLUCIÓN Nº 115 – 2010– CONAFU

“Educación Integral para tu Futuro”

CAPITULO III RESULTADOS Tabla N°1: Edad de las madres.

F

%

Adolescente

11

11.7

Joven

62

66.0

Adulta

21

22.3

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD - Zamácola

Interpretación: Como se evidencia en la tabla N° 1 tenemos 94 casos que se presentaron y cumplieron los criterios de inclusión y exclusión planteados en la investigación de ellos el 66 % se encuentran en el ciclo de vida joven que comprende

56

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD RESOLUCIÓN Nº 115 – 2010– CONAFU

“Educación Integral para tu Futuro” las edades entre los 19 y 29 años edad; en total 62 casos para este grupo etareo y en menor porcentaje adolescentes grupo etareo comprendido entre los 12 y 19 años de edad, con 11,7 % con 11 casos. Análisis: En un estudio de investigación presentado por Calderón Guíilén, Juvenal, Vega Malagón, Genaro, Velásquez Tlapanco, Jorge, Morales Carrera, Régulo, Vega Malagón, Alfredo Jesús, denominado “Factores de riesgo materno asociados al parto pretérmino”. En la Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social [en linea] 2005, 43 se vio que la media de edad de la población afectada, para los 138 casos, fue de 24.8 +_ 5. 1 mismo que corresponde al ciclo de vida joven que en nuestro trabajo también se evidencio confirmando que la edad más propensa en donde se presentan las rupturas prematuras de membranas es la del joven.

Figura N°1: Edad de las madres

66.0

22.3 11.7 adolescente

joven

adulta

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

57

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD RESOLUCIÓN Nº 115 – 2010– CONAFU

“Educación Integral para tu Futuro”

interpretación: Como podemos observar también en el presente gráfico notamos que las edades de las madres donde se presentaron los casos está en un 66% está entre los 20 a 29 años correspondiente al ciclo de vida de él joven. Análisis: Durante mucho tiempo se discutió cual era la edad materna adecuada para embarazarse, muchos sociólogos y médicos han coincidido que la edad se encuentra precisamente en el ciclo de vida joven por los aspectos socio económicos, demográficos y culturales que este implica teniendo por supuesto la consideración anatómica y fisiológica de la mujer, y en efecto la mayor parte de embarazos se producen en este ciclo de vida es por ello que la mayoría de patologías asociadas a este también.

58

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°2: Lugar donde viven f

%

Arequipa

35

37.2

Puno

16

17.0

Cuzco

33

35.1

Otros

10

10.6

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la presente tabla podemos ver que las madres gestantes que acuden al Centro de Salud Maritza Campos Díaz y fueron atendidas por presentar la ruptura prematura de membranas proceden de la ciudad de Arequipa en un 37% sin embargo las madres procedentes del Cuzco alcanza un 35.1% muy considerable tomando en cuenta el fenómeno de inmigración de las ciudades aledañas a Arequipa podemos considerar que más del 65% vienen de otras localidades destacando en este trabajo la ciudad del Cuzco.

Análisis: De acuerdo al Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), el 25% de la población del departamento de Arequipa nació en otra región. Según el Censo de 2007, cuando la población de la provincia capital superaba las 864 mil personas, eran inmigrantes más de 292 mil habitantes. Hoy que el INEI calcula que Arequipa ya superó el millón de habitantes la inmigración continúa y este fenómeno se evidencia ante la investigación realizada.

Figura N°2: 59

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“Educación Integral para tu Futuro” Procedencia de las madres gestantes

37.2 35.1

17.0 10.6

arequipa

puno

cuzco

otros

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la presente figura también se observa el fenómeno tan evidente de la migración de las zonas alto andinas en este caso predominante Cuzco con 35 1% lo que equivale a 33 pacientes seguida muy de cerca por Puno y otros departamentos en menor cuantía. Análisis: La mayoría de las migraciones recientes vienen de las regiones del sureste. Entre 2002 y 2007, el 27% provino de Puno, 25.5% de Cusco, 6% de Moquegua, 4% de Tacna y 2,8% de Apurímac, datos que se obtuvo del INEI recordemos que el fenómeno de migración continua y sin bien los porcentajes pueden variar entre los diferentes departamentos también es cierto que el fenómeno se sigue y seguirá dando cambios en la epidemiologia de la región Arequipa.

60

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°3 Estado Civil f

%

Soltera

14

14.9

Casada

16

17.0

Conviviente

64

68.1

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la tabla N° 3 respecto al estado civil de las pacientes se evidencia que el 68.1% de pacientes está conviviendo con su pareja mientras que solo un 14.9 % permanece soltera siendo el menor porcentaje y un 17% se encuentra casada. Análisis: El conocimiento del Estado Civil o Conyugal de una población es importancia porque constituye uno de los factores condicionantes de la fecundidad y la organización familiar. Al analizar el comportamiento del estado civil o conyugal de las gestantes en comparación con la población del país, se observa una ligera disminución de los solteros cuya proporción pasa de 43,3% en 1981 a 42,3% en 1993 (INEI). Este dato es muy importante pues los estados conyugales estables favorecen las condiciones de natalidad, fecundidad y valoración de la salud; bajo este contexto analizando los datos encontramos nos muestra un panorama favorecedor como componente social para el entorno sanitario sujeto de nuestra investigación.

61

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“Educación Integral para tu Futuro”

Figura N°3: Estado Civil

68.1

14.9 soltera

17.0

casada

conviviente

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: Observamos que el estado civil estable es decir el que abarca la convivencia y el estar casado sumados dan un 85.1% que equivale a 80 pacientes como ya dijimos un dato muy relevante pues genera estabilidad y condiciones favorables para el cuidado de la salud de las gestantes y asegura un buen control de la natalidad en un futuro no muy lejano. Análisis: Según datos del INEI los departamentos en Apurímac, Ayacucho y Puno, la proporción de casados supera el 40%. Los convivientes presentan proporciones mayores al 30% en tres departamentos de la Selva: Madre de Dios. Ucayali y Loreto. Sin embargo, en este trabajo de investigación hemos concluido que la convivencia es mayor en Arequipa la siguiente interrogante nos ha asaltado ¿mentirán sobre su estado civil en las encuestas del INEI o no dirán ese dato? Pero esto podría ser tema de otro trabajo.

62

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°4: Grado de Instrucción f

%

Primaria

6

6.4

Secundaria

82

87.2

Superior

6

6.4

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En los datos que preceden podemos ver que el 87.2% de pacientes, vale decir 82 de las 94 que se estudió tienen grado de instrucción secundaria como mínimo lo que corresponde al grado de desarrollo y el énfasis en la educación que se tiene en nuestra región y en el Perú entero. Ninguna fue analfabeta pero un porcentaje mínimo tubo Primaria y/ educación Superior solo el 6.4% en cada caso. Análisis: A nivel nacional la tasa de estudios concluidos en primaria es de 90%

en las mujeres y el 40.9 llegan a estudios concluidos es decir secundaria completa, datos muy interesantes obtenidos al 2016 en una encuesta nacional del MINEDU, y en Arequipa el 50% como evidencia esta encuesta supera al promedio nacional y en nuestro trabajo de la misma manera.

63

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“Educación Integral para tu Futuro” Figura N°4: Grado de Instrucción

87.2

6.4 primaria

6.4 secundaria

superior

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la figura podemos ver claramente que el 87.2% de las pacientes sujeto de la investigación tienen como grado de instrucción secundaria, un equivalente a 82 pacientes; mientras que solo primaria cuentan con un 6.4% es decir 6 gestantes y con estudios superiores igual un 6.4% con 6 pacientes también. Análisis: A nivel nacional también se puede ver, según encuesta 2016 del MINEDU, la tasa de conclusión de secundaria esta en las mujeres en el 80.6 %, siendo en el área urbana el 86.4% y en Arequipa 94.4%; datos que confirman y corresponden a los obtenidos en el presente trabajo de investigación.

64

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°5: Número de Partos f

%

Nulipara

25

26.6

Primipara

26

27.7

Segundipara

37

39.4

Multipara

6

6.4

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: Con respecto al estado de paridad de las pacientes, es decir cuántas veces han tenido o no partos; observamos que el 39.4% son ségundiparas es decir han tenido dos partos anteriores al actual; y multíparas ocupa un 6.4 % el porcentaje mínimo, manteniéndose en porcentajes similares las nulíparas con 26.6% y las primíparas con 27.7%. Análisis: En un estudio Characteristics and complications of pregnant women with premature rupture of membranes at preterm and term pregnancies realizado por Sayra Cabanillas-Carhuaz en 2014; observamos que 54.5% de las pacientes observadas eran multíparas mientras que el 45.5 eran primíparas en estos datos haciendo una revisión más amplia notamos que observaron solo estas dos clasificaciones para su trabajo sin embargo nos sirve para ver que en nuestro estudio también hay un mayor porcentaje en aquellas que ya han tenido partos pero no es significativo.

65

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“Educación Integral para tu Futuro”

Figura N°5: Número de Partos

39.4

26.6

27.7

6.4 nulipara

primipara

segundipara

multipara

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la figura evidenciamos que las pacientes segundiparas han tenido el 39.4% de casos mientras que las multparas un 6.4% de casos. Análisis: En la actualidad podemos ver que la relación de paridad con las patologías como la Ruptura Prematura de Membranas, no es tan evidente y su relevancia no es significativa, lo evidenciamos porque nos pareció importante destacar la homogeneidad entre las parturientas respecto a este tema.

66

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°6: Infecciones Vaginales f

%

Vaginitis

43

45.7

Vaginosis bacteriana

6

6.4

Tricomoniasis

8

8.5

No tuvo

37

39.4

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: Para la tabla N° 6 notamos que entre las infecciones que precedieron la ruptura prematura de membranas en las pacientes que se investigó se han presentado 43 casos de vaginitis es decir el 45.7% mayor porcentaje. Mientras que en menor porcentaje se encontró la vaginosis bacteriana con un 6.4% es decir 6 de las 94 pacientes en estudio. Análisis: En un estudio que se realizó en el 2014 se determinó que entre otros factores las infecciones vaginales no revestían gran importancia sin embargo en el presente trabajo se ha analizado que si bien pudiera haber otros factores las infecciones del tracto vaginal han estado presentes en 57 de los 94 casos, dato de considerable relevancia dado la trascendencia de la patología y sus consecuencias tanto para la gestante como para el recién nacido. Respondiendo a una de nuestras interrogantes las infecciones que se produjeron en las gestantes fueron vaginitis en un 45.7%, tricomonas en un 8.5% y vaginosis bacteriana en un 6.4% de un total de 94 casos y los restantes 39.4% de pacientes no presentaron ningún tipo de infección vaginal.

67

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“Educación Integral para tu Futuro” Figura N°6: Infecciones Vaginales

45.7 39.4

8.5

6.4 vaginitis

vaginosis bacteriana

tricomoniasis

no tuvo

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la figura podemos evidenciar más claramente que de las 94 pacientes tenemos 43 de ellas es decir el 45.7% con vaginitis, 6 con vaginosis bacterianas solo a 6 de ellas con un 6.4%. Análisis: Como hemos visto hemos logrado determinar las infecciones del tracto vaginal en las gestantes que han sido atendidas en el centro de Salud Maritza Campos Díaz cuyos resultados evidencian que son en su mayoría 45.7% vaginitis, 8.5% tricomonas y6.4%> vaginosis bacteriana encontramos que el trabajo de investigación Ruptura Prematura de Membranas en Gestantes del Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé en e! Periodo Enero-Diciembre 2014’’ de la médica Jenisse Magaly Laguna Bailaría se encontró un 42.2 % de los casos que

estudio se habían presentado infección cervico-vaginales, dato que confirmaría nuestra hipótesis. 68

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°7: RPM f

%

Retardada

51

54.3

Prolongada

43

45.7

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: Observamos que de las clasificaciones de ruptura prematura de membranas estamos considerando aquellas que por definición son anómalas es decir que no son las fisiológicas en el tiempo de ello observamos que 54.3 %, el mayor porcentaje, son retardada es decir el parto ocurrió entre las 8 y 24 horas después de la RPM, mientras que el 45.7% se produjo en forma prolongada, es decir el parto ocurrió después de las 24 horas de producida la RPM. Análisis: La ruptura de membranas no es una patología si se da en tiempo adecuado como ya hemos descrito en la base teórica el problema radica cuando el periodo de latencia es prolongado, es decir cuando la RPM se produce mucho antes del parto, en diversos trabajos de investigación se han visto las causas y las consecuencias de este fenómeno tanto para la salud materna como para la fetal. En el presente trabajo confirmamos que esta es una ocurrencia no deseada y de los casos que se presentaron en el C.S. Maritza Campos Díaz estamos viendo que son con periodos de latencia que en su mayoría sobrepasan las 24 horas.

69

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“Educación Integral para tu Futuro” Figura N°7 Ruptura Prematura de Membranas Periodo de latencia

54.3

45.7

retardada

prolongada

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: Cómo podemos observar en la presente figura observamos que 54.3% son retardada y 45.7% don prolongada. Lo que equivaldría al 100%, de casos de Ruptura prematura de membranas presentados en el C. S. Maritza Campos Díaz. Análisis: Entre los motivos de atención por emergencia en el tópico de obstetricia el que ocupo mayor porcentaje son las RPM, se presentaron 94 casos de un total anual de 340 atenciones por emergencias y la respectivas referencias esto sirve para aclarar la incidencia de esta patología en nuestra población de parturientas que acuden sin trabajo de parto, pero ante la ocurrencia de una situación anómala de su gestación como se ha logrado evidenciar que las consecuencias de la RPM para la madre y el feto son mortales.

70

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°8: Tratamiento f

%

Si

47

50.0

No

47

50.0

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la presente tabla se muestra que las pacientes recibieron tratamiento, pero no lo cumplieron a cabalidad, es decir no tomaron en su totalidad la medicación suscrita el 50.9% y de la misma manera recibieron se realizó el paralelo de aquellas que cumplieron con el tratamiento siendo el 49.1% Análisis: De las pacientes que cursaron con Infecciones del tracto vaginal y presentaron ruptura prematura de membranas mencionaremos que fueron diagnosticadas con anticipación a la presentación de la segunda contingencia, RPM, sin embargo solo el 49.1% de ellas culminaron el tratamiento que se les indico en forma adecuada y el 50.9% no lo hicieron, es conocido ampliamente que en nuestra localidad los determinantes culturales de la población interfieren en forma positiva pero también en forma negativa y nuestra población de estudio hay un significativo grupo de pacientes provenientes de localidades andinas, y un no significante pero si relevante porcentaje con estudios solo de primaria analizando más profundamente podemos determinar que estas condiciones habrían actuado en contra de las indicaciones médicas en el manejo del tratamiento.

71

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“Educación Integral para tu Futuro” Figura N° 8 Cumplimiento del Tratamiento

50.0

50.0

si

no

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: Podemos observar que las pacientes que cumplieron el tratamiento a cabalidad fueron 49.1% mientras que aquellas diagnosticadas pero que no cumplieron el tratamiento a cabalidad fueron 50.9% de los casos presentados. Análisis: Podemos deducir como ya dijimos que las pacientes no cumplen con los tratamientos por la idiosincrasia y su grado de instrucción sin embargo no muestra significativa relevancia respecto a la presentación de la RPM. Un artículo

de

Salud,

ccm.

net/faq/3884-cumplimiento-de-los-tratamientos

prescritos-por-el-medico cita “La no adherencia a los tratamientos médicos es un problema muy importante en nuestras sociedades que afecta a más de la mitad de los pacientes”. Confirmamos esta premisa en nuestro trabajo.

72

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°9: Trimestre de embarazo f

%

Segundo

22

23.4

Tercero

25

26.6

No aplica

47

50.0

Total

94

100.0

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la tabla N° 9 observamos en primera instancia que 47 casos no aplica esto debido a que de las pacientes con RPM el 50% no presentaron infecciones del tracto vaginal, como vimos en tablas anteriores; de las que si presentaron esta patología el 26.6 % se presentaron en el tercer trimestre del embarazo, es decir muy cercano al parto y 23.4 en el segundo trimestre. Análisis. En diferentes trabajos de investigación se ha señalado que el último trimestre de embarazo la mujer está más susceptible a padecer de infecciones vaginales debido a los cambios en la ecología vaginal normal, estas premisas se evidencian en el trabajo presentado. Esta condición ocasiona que el amnios o membranas ovulares estén por continuidad más expuestas a las agresiones propias de un fenómeno inflamatorio producto de las infecciones; lo que estaría condicionando la aparición de la ruptura prematura de membranas como señala nuestra hipótesis.

73

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“Educación Integral para tu Futuro” Figura N°9: Trimestre de embarazo

50.0

26.6 23.4

segundo

tercero

no aplica

Fuente: Historia Clínica CSMCD – Zamácola

Interpretación: En la figura N°9 observamos con claridad primero el 50% de casos que no aplican pues no tuvieron ambas condiciones para el análisis en segundo lugar el 26.6% de casos de infecciones vaginales que se presentaron en el tercer trimestre del embarazo vale decir después de las 27 semanas y antes del parto. Análisis: De lo antes expuesto referimos que en diversos artículos como en revista médica clínica Las Condes 202 articulo infecciones vaginales embarazo se evidencia la presencia de infecciones vaginales durante el embarazo y entre otras causas señalan los cambios en la ecología vaginal al mismo tiempo que se hace mención a que estas ocurran con más frecuencia a partir de las 27 semanas de gestación.

74

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°10: Relación de Edad de las madres * Infecciones Vaginales Tabla de contingencia Edad de las madres * Infecciones Vaginales Infecciones Vaginales vaginitis

vaginosis

Total

tricomoniasis no tuvo

bacteriana Adolescente Edad de las

Joven

madres Adulta Total

Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total

0

1

0

10

11

0,0%

1,1%

0,0%

10,6%

11,7%

34

4

7

17

62

36,2%

4,3%

7,4%

18,1%

66,0%

9

1

1

10

21

9,6%

1,1%

1,1%

10,6%

22,3%

43

6

8

37

94

45,7%

6,4%

8,5%

39,4%

100,0%

Interpretación: En la presente tabla encontramos que las madres jóvenes que ocupan un 66% del total de las pacientes han cursado con vaginitís el 36.2% de este 66.0% lo que es muy significativo más del 50% hablaríamos entonces de una condición que se asocia; la edad materna y la presencia de vaginitís entre las infecciones vaginales con mayor incidencia; por otro lado vemos que en las adolescentes no se presentaron casos de vaginitís ni tricomoniasis; y en las adultas el porcentaje fue mayor en las vaginitís con 9.6% al igual que en jóvenes. Análisis: En la revista cubana de Obstetricia y ginecología versión impresa ISSN 0138-600X v.36 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2010, de 93 casos que se estudiaron se vio que 17 estuvieron en relación a los adolescentes y de ellos 13 en vaginosis bacteriana, mientras que en adultas y jóvenes se presentó por 76 casos y de ellos el 50% están ubicados en la candidlasís, condición médica catalogada dentro de las vaginitis como vemos corresponde a las conclusiones de este trabajo. 75

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“Educación Integral para tu Futuro” Pruebas de chi-cuadrado Valor

gl

Sig. asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson

18,286a

6

,006

Razón de verosimilitudes

22,416

6

,001

2,342

1

,126

Asociación

lineal

por

lineal N de casos válidos

94

a. 6 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,70.

Interpretación: Como evidenciamos en la prueba de chi - cuadrado para las variables de edad materna y tipo de infecciones vaginales es menor que 0.05 por lo que rechazamos la hipótesis de independencia es decir estas variables edad y presencia de infecciones están asociadas.

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°11: Relación de Infecciones Vaginales * Número de Partos Tabla de contingencia Infecciones Vaginales * Número de Partos Número de Partos nulipara Recuento

primipara

Total

segundipara

multipara

2

6

5

2

15

5,4%

16,2%

13,5%

5,4%

40,5%

0

0

1

1

2

0,0%

0,0%

2,7%

2,7%

5,4%

1

0

1

0

2

2,7%

0,0%

2,7%

0,0%

5,4%

7

3

8

0

18

18,9%

8,1%

21,6%

0,0%

48,6%

10

9

15

3

37

27,0%

24,3%

40,5%

8,1%

100,0%

vaginitis % del total

Infecciones

vaginosis

Recuento

bacteriana

% del total

Vaginales

Recuento tricomoniasis % del total Recuento no tuvo % del total Recuento

Total % del total

Interpretación: En la presente tabla se ve que de las pacientes que han presentado infecciones vaginales 40.5% han cursado con vaginitis y de ellas el 13.5% son segundiparas y por otro lado tenemos que la presencia de vaginosis bacteriana y tricomoniasis están en igual porcentaje 5.4% mientras la tricomoniasis se ha presentado más en nulíparas y segundiparas, la vaginosis bacteriana se ha presentado en segundiparas y multíparas todas con un 2.7%. Análisis: En esta tabla encontramos que no hay relación directa entre la presencia de infecciones vaginales y la paridad de las pacientes ya que se encuentran las infecciones en condiciones similares independientemente sea la paridad de las pacientes en estudio.

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“Educación Integral para tu Futuro”

Pruebas de chi-cuadrado Valor

gl

Sig. asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson

12,635a

9

,180

Razón de verosimilitudes

13,179

9

,155

2,156

1

,142

Asociación lineal por lineal N de casos válidos

37

a. 14 casillas (87,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,16.

interpretación: Con esta prueba de chi - cuadrado vemos que es mayor a 0 05 es 0.180 es decir las variables son independientes además estamos aplicando el método asintótico y como vemos menos de 20% de las casillas tienen una frecuencia esperada inferior a 5 y además al menos 1 de ellas tiene una frecuencia observada, en este trabajo encontramos el 85% de casillas con frecuencia inferior a 5 y 16 casillas con frecuencia esperada

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°12: Relación de Infecciones Vaginales * Trimestre de embarazo

Tabla de contingencia Trimestre de embarazo * Infecciones Vaginales Infecciones Vaginales vaginitis

vaginosis

tricomoniasis

Total no tuvo

bacteriana

Segundo Trimestre de Tercero embarazo no aplica

Total

Recuento % del total

15 16,0%

1 1,1%

5 5,3%

1 22 1,1% 23,4%

Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total

21 22,3%

3 3,2%

1 1,1%

0 25 0,0% 26,6%

7 7,4%

2 2,1%

2 2,1%

36 47 38,3% 50,0%

43 45,7%

6 6,4%

8 8,5%

37 39,4%

Interpretación: En la tabla podemos observar la relación existente entre el trimestre del embrazo y la presentación de la infección vaginal; así tenemos que en el tercer trimestre se presentaron 22.3% de vaginitis, el porcentaje más alto, mientras que en el segundo trimestre se presentó el número más bajo de vaginosis bacteriana solo el 1,1%. Análisis: De la presente tabla de contingencia establecemos que existe relación entre la presencia de infecciones del tracto vaginal y el trimestre del embarazo en el que se presentan; como lo expresa infogen en su publicación del 20 de febrero del 2018 sobre infecciones vaginales en el embarazo, Las infecciones vaginales se presentan en ausencia del balance natural entre los lactobasilos y los anaeróbicos generalmente y como sabemos el pH vaginal se latera durante 79

94 100,0 %

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“Educación Integral para tu Futuro” el embarazo lo que probablemente haga de este periodo indicado para la colonización e invasión de enteroides. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl

Sig. asintótica (bilateral) ,000 ,000 ,000

Chi-cuadrado de Pearson 61,875a 6 Razón de verosimilitudes 72,431 6 Asociación lineal por lineal 39,747 1 N de casos válidos 94 a. 6 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,40.

Interpretación: Como vemos el Chi-cuadrado de Pearson nos arrojó un valor inferior a 0.05 que indica que existe relación entre las variables de infección vaginal y trimestre del embarazo en el que se presentan

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°13: Relación de RPM * Edad de las madres

Tabla de contingencia Edad de las madres * RPM RPM retardada prolongada adolescente Edad de las joven madres adulta Total

Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total

9 9,6% 31 33,0% 11 11,7% 51 54,3%

Total

2 11 2,1% 11,7% 31 62 33,0% 66,0% 10 21 10,6% 22,3% 43 94 45,7% 100,0%

Interpretación: Respecto a la presente tabla vemos que en el grupo de jóvenes se ha presentado más la ruptura prematura de membranas con 66.0% y de ellos 33.0% sin embargo en el lado contrario en menor proporción tenemos a las adolescentes en cuyo caso encontramos a un 2.1% de adolescentes con RPM prolongada es decir que tuvieron su parto pasadas las 24 horas de producido el evento. Análisis: En la tabla observamos que no existe una relación directa entre la edad de la madre y la presentación de la RPM ya que se da indistintamente en los diferentes grupos de edad. En la revista “edad materna avanzada un factor de riesgo 9independienre para complicaciones maternas perinatales hace mención a esta independencia de variables.”

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“Educación Integral para tu Futuro”

Pruebas de chi-cuadrado Valor

gl

Sig. asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson

3,849a

2

,146

Razón de verosimilitudes

4,184

2

,123

Asociación lineal por lineal

1,512

1

,219

N de casos válidos

94

a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 5,03.

Interpretación: Con esta prueba de chi - cuadrado vemos que es mayor a 0.05

es 0.146 es decir las variables son independientes.

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°14: Relación de RPM * Número de Partos

Número Partos

Total

Tabla de contingencia Número de Partos * RPM RPM Total retardada prolongada Recuento 12 13 25 nulipara % del total 12,8% 13,8% 26,6% Recuento 14 12 26 primipara % del total 14,9% 12,8% 27,7% de Recuento 23 14 37 segundipara % del total 24,5% 14,9% 39,4% Recuento 2 4 6 multipara % del total 2,1% 4,3% 6,4% Recuento 51 43 94 % del total 54,3% 45,7% 100,0%

Interpretación: En la tabla de contingencia se observa que el 24.5%, porcentaje más elevado se encuentra en relación de segundiparidad y ruptura prematura de membranas retardada mientras que el 2.1% de casos, valor mínimo se encuentra en relación de RPM retardada y multiparidad. Análisis: De lo expuesto con anterioridad se desprende que el número de partos que hayan tenido las pacientes no afecta directamente sobre la presentación de la ruptura prematura de membranas, ya que vemos que en la mayoría de los casos se mantiene independiente a cuantas veces haya parido la madre como se describe perfectamente en las ediciones de obstetricia de Schwarcz, S Sala, C Duverges

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“Educación Integral para tu Futuro” Pruebas de chi-cuadrado Valor Gl

Sig. asintótica (bilateral) 3 ,496

Chi-cuadrado de 2,386a Pearson Razón de verosimilitudes 2,403 3 ,493 Asociación lineal por ,195 1 ,658 lineal N de casos válidos 94 a. 2 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,74.

Interpretación: Vemos que es mayor a 0.05 es 0.496 es decir las variables son independientes además estamos aplicando el método asintótico y como vemos menos de 20% de las casillas tienen una frecuencia esperada inferior a 5 y además al menos 1 de ellas tiene una frecuencia observada, en este trabajo encontramos el 25% de casillas con frecuencia inferior a 5 y 2 casillas con frecuencia esperada.

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°15: Relación de RPM * Trimestre de embarazo Tabla de contingencia Trimestre de embarazo * RPM RPM retardad prolongada a Segundo Trimestre embarazo

de

Tercero no aplica

Total

Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total

7 7,4% 14 14,9% 30 31,9% 51 54,3%

15 16,0% 11 11,7% 17 18,1% 43 45,7%

Total

22 23,4% 25 26,6% 47 50,0% 94 100,0%

Interpretación: En la tabla N16 encontramos que del 45.7% de las pacientes que tuvo infección vaginal del tipo vaginitis, el 25.5% de estos presentaron ruptura de la placenta materna prolongada y el restante 20.2% presentaron ruptura retardada, así mismo del 100 % de pacientes el 39.4% no presentaron ningún tipo de infección vaginal pero de estos el 26.6% presentaron una ruptura de placenta materna retardada y un 12.8% presentaron una ruptura prolongada. Por otra parte también podemos observar en la tabla antes mencionada que el 54.3% de los encuestados presentaron una ruptura de la placenta materna retardada de los cuales el 26.6% no presentaron ningún tipo de infección vaginal y un 20.2% presentaron vaginitis, seguido de un reducido pero considerable 4.3% que presentaron Vaginosis bacteriana, y un 3.2% que presentaron Tricomoniasis, asimismo encontramos que 45.7% de los encuestados presentaron ruptura de la placenta materna prolongada, de los cuales el 25.5% sufrieron de vaginitis, un 5.3% padecieron de Tricomoniasis y un 2.1% tuvieron Vaginosis bacteriana, pero ahí también encontramos un 12.8% que no padecieron ningún tipo de infección vaginal.

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“Educación Integral para tu Futuro” Pruebas de chi-cuadrado Valor

gl

Sig. asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson

6,229a

2

,044

Razón de verosimilitudes

6,299

2

,043

Asociación lineal por lineal

5,693

1

,017

N de casos válidos

94

a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 10,06.

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“Educación Integral para tu Futuro” Tabla N°16: Relación de RPM * Infecciones Vaginales Tabla de contingencia Infecciones Vaginales * RPM RPM Total Retardada prolongada Recuento 19 24 43 Vaginitis % del total 20,2% 25,5% 45,7% Recuento 4 2 6 Vaginosis bacteriana % del total 4,3% 2,1% 6,4% Infecciones Vaginales Recuento 3 5 8 Tricomoniasis % del total 3,2% 5,3% 8,5% Recuento 25 12 37 No tuvo % del total 26,6% 12,8% 39,4% Recuento 51 43 94 Total 54,3% 45,7% 100,0 % del total %

Pruebas de chi-cuadrado Valor Gl

Sig. asintótica (bilateral) ,028 ,024 ,042

Chi-cuadrado de Pearson 5,676a 3 Razón de verosimilitudes 5,752 3 Asociación lineal por lineal 4,127 1 N de casos válidos 94 a. 4 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,74.

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“Educación Integral para tu Futuro”

Interpretación y Análisis de la Tabla N°17 y su grafico respectivo encontramos que del 45.7% de encuestados que tuvo infección vaginal del tipo vaginitis, el 25.5% de estos presentaron ruptura de la placenta materna prolongada y el restante 20.2% presentaron ruptura retardada, así mismo del 100 % de encuestados el 39.4% no presentaron ningún tipo de infección vaginal pero de estos el 26.6% presentaron una ruptura de placenta materna retardada y un 12.8% presentaron una ruptura prolongada. Por otra parte también podemos observar en la tabla antes mencionada que el 54.3% de los encuestados presentaron una ruptura de la placenta materna retardada de los cuales el 26.6% 88

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“Educación Integral para tu Futuro” no presentaron ningún tipo de infección vaginal y un 20.2% presentaron vaginitis, seguido de un reducido pero considerable 4.3% que presentaron Vaginosis bacteriana, y un 3.2% que presentaron Tricomoniasis , asimismo encontramos que 45.7% de los encuestados presentaron ruptura de la placenta materna prolongada, de los cuales el 25.5% sufrieron de vaginitis, un 5.3% padecieron de Tricomoniasis y un 2.1% tuvieron Vaginosis bacteriana, pero ahí tambien ecnotramos un 12.8% que no padecieron ningun tipo de infección vaginal. De la misma manera en la tabla de la prueba del chi cuadrado en contramos el valor χ² 5.676 con un grado de significancia del 0.028, (p<0.05), lo cual nos permite establecer que si existe una relación estadísticamente significativa entre las infecciones vaginales y la ruptura de las membranas maternas.

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“Educación Integral para tu Futuro” CONCLUSIONES PRIMERA: Se ha evidenciado que las infecciones del tracto vaginal tienen relación directa con la ruptura prematura de membranas ovulares y entre las infecciones que se presentan en las gestantes atendidas en el tópico de obstetricia en orden de frecuencia son vaginitis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana. SEGUNDA En la relación entre el número de partos y la presencia de ruptura prematura de membranas se ha visto que ambas variables son independientes es decir no guardan relación una con la otra.

TERCERA En la relación entre la edad de la madre y la Ruptura prematura de membranas se ha establecido la independencia de las variables ya que no guardan correlación alguna.

CUARTA

Se ha establecido que hay relación directa entre las infecciones del tracto vaginal que se presentan en el embarazo, sobretodo en el tercer trimestre, y la ruptura prematura de membranas con mayor incidencia en la paciente que presenta vaginitis y está ubicada en el grupo etareo de las jóvenes.

QUINTA 90

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“Educación Integral para tu Futuro” En la relación de infecciones de vaginales y la paridad de las gestantes las variables son independientes además aplicando el método asintótico hemos determinado la independencia de las variables. SEXTA Si existe relación directa entre la edad de la madre y la presencia de infecciones vaginales en las gestantes, esto pudiera deberse a la frecuencia de las relaciones sexuales o los hábitos de higiene, pero será motivo de otros estudios. SEPTIMA Si existe relación entre el trimestre del embarazo y las infecciones vaginales siendo el tercer trimestre el que obtuvo mayor incidencia demostrando que es en este periodo en donde debemos detectar

RECOMENDACIONES 91

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“Educación Integral para tu Futuro” PRIMERA Se realice pruebas de tamizaje de infecciones vaginales a todas las gestantes que acudan al establecimiento de salud en el tercer trimestre del embarazo. SEGUNDA Se realice seguimiento para la adhesión del tratamiento indicado para el manejo de las infecciones vaginales y un programa de educación e información a las gestantes sobre técnicas de higiene y prevención en infecciones vaginales. TERCERA Se mejore mediante la anamnesis dirigida y los exámenes de laboratorio el diagnóstico de las infecciones del tracto vaginal y se establezca mecanismo de tamizaje y control de las pacientes una vez identificadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 92

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“Educación Integral para tu Futuro” 1. Schwarcz _edición 2016 pág. 320 Ed. Argentina 2. Ídem pág. 328 3. Obstetricia Clínica Victoriano Llaca Rodríguez y Julio Fernández Alba Ed. McGraw Hill Interamericana. México 2000. 4. Williams Obstetricia tercera edición Bilbao 5. Guía de manejo de infecciones de transmisión sexual, VIH y SIDA MINSA. 6. http://maternoinfantil.org/archivos/smi_D614.pdf 7. Paulino Vigil-De Gracia A , Ricardo Savranskyb , Juan Andrés Pérez Wuffc , Julian Delgado Gutierrézd , Edson Nunez De Moraise 8. Guía clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2011, GUÍA № 1 9. María Olivia Koch, Pedro Angel Seltzer Bruzzo, Abel Pezzini Dra. Mariana Dolores Sciangula. 10. Revista Médica De Costa Rica Y Centro América LXXI (613) 719 - 723, 2014 11. Leroy c McLaren, Larry E. Davis, George R. (Crowther, trichomanas vaginitis in infancy 2014. 12. Manual MSD (revisión para profesionales) La ruptura prematura antes del trabajo de parto. 1989. 13. Blumenfeld, Yair J., Lee, Henry C., Gould Jeffrey B. The Effect of Preterm Premature Rupture of Membranes on Neonatal Mortality Rates. Obstetrics & Gynecology, Vol. 116 No. 6, 2010 93

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“Educación Integral para tu Futuro” 14. Dr. Marcelo Pradenas A.1984) infecciones cervico vaginales y el embarazo. revista médica clínica condes 2014; 25(6) 925-935 15. Steinfeld, Joy D., Lenkosky, Catherine. , Lerer, Trudy. , Neonatal Morbidity at 34-37 Weeks: The Role of Ruptured Membranes. Obstetrics & Ginecology, Vol. 94, No. 1, 1999. 16. Por Julie S. Moldenhauer, MD, The Children's Hospital of Philadelphia 17. http://www.merckmanuals.com/es-us/professional/ginecolog%C3%ADay-obstetricia/anomal%C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-partoy-el-parto/rotura-prematura-de-membranas-rpm

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