Protocolo Diabetes Gestacional Unisinu

TABLA DE CONTENIDO

1. Definición 2. Epidemiología 3. Fisiopatología 4. Clasificación Clasificación pronostica de diabetes y embarazo 5. Factores de riesgo preconcepcionales 6. Manifestaciones Clínicas 7. Diagnóstico de la DM en el embarazo, 8. Recomendaciones para atender a pacientes tipo 1 y 2 que desean embarazarse 9. Tratamiento y seguimiento 10. Complicaciones 10.1. Fetales 10.2. Maternas 10.3. Condiciones Preexistentes Que Empeoran Con El Embarazo

• Referencias bibliográficas

1. DEFINICIÓN

S

e define como diabetes mellitus gestacional a toda intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación.

2. EPIDEMIOLOGÍA Es la complicación médica más frecuente durante el embarazo en EUA. En Colombia es la tercera causa de complicación durante el embarazo. Complica el 3% a 10% de todos los embarazos. Más del 75% desarrollaran en 10 años una diabetes tipo 2.

3. FISIOPATOLOGÍA En el embarazo normal hay una resistencia insulínica, que se contrarresta en condiciones normales, por una mayor secreción de insulina. Cuando ello no ocurre y no se puede vencer la insulinoresistencia, aparece la diabetes gestacional. Las modificaciones endocrinas del embarazo actúan sobre el sistema glucorregulador, integrado, además del páncreas, por las suprarrenales y la hipófisis. La corteza adrenal responde al impacto del estrés gravidico con hipercorticalismo y elevación de la glucogénesis (la que es compensada cuando el páncreas esta sano). Hay aumento de los glucocorticoides y el cortisol libre activo.

El hiperpituitarismo, evidenciado por el aumento de la secreción de ACTH y de la hormona somatotrofica, tiene influencia o manifiesta en la hiperglicemia y también en el umbral renal, favoreciendo la glucosuria. Aparecen así

mismo la hPL (hormona lactogenica placentaria), cuya

concentración en plasma una curva similar a la insulina y cuya acción antiinsulinica es muchísimo

mayor que la de la somatotrofina hipofisiaria.

Actúa también como antagonistas de la insulina los esteroides placentarios (estrógenos y progesterona). Además la placenta puede degradar por proteolisis mediante un mecanismo enzimático denominado “sistema insulinasa” que obliga a un aumento en la producción de insulina para mantener sus niveles. Al principio todo este accionar gravidico antiinsulinico es causa de hiperinsulinismo, y que genera una sobrecarga sobre el sistema insular, que a la larga puede acarrear un hipoinsulinismo evolutivo en caso del que el sistema beta se torne insuficiente.

4. CLASIFICACIÓN

CLASIFICACION SEGÚN EL TIPO DE DIABETES Diabetes Mellitus tipo 1 Conocida también como diabetes mellitus insulino dependiente, se presenta a cualquier edad. Se caracteriza por una deficiencia de insulina debida a la destrucción de origen auto inmune de las células beta.3 Diabetes Mellitus tipo 2 Es la llamada diabetes del adulto o la diabetes mellitus no insulino dependiente. Este tipo de diabetes origina de 90 a 95% de todas las formas de presentación de la diabetes mellitus DM.3 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Es la intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable que comienza

o

se

reconoce

por

primera

vez

durante

el

embarazo,

independientemente de la administración y dosis de insulina para su control y que desaparece en algunos casos al finalizar el puerperio

4.1 Clasificación pronostica de diabetes y embarazo CLASE DURACIÓN Y COMPLICACIONES

A

Tratamiento con dieta únicamente

B

Inicio a los 20 años o más, duración de menos de 10 años.

C

Inicio a los 10-19 años y duración de 10 a 19 años.

D

Inicio a los 10 años o menos, duración mayor a 20 años.

Antecedente de retinopatía o hipertensión crónica R

Retinopatía proliferativa o hemorragia in Vítreo

F

Neuropatía con proteinuria diaria ≥ de 500 mg

RF

Criterio empleado en ambas clases R y F

H

Evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica

T

Trasplante renal previo

Por debajo de la clase A, todas requieren insulina, en las clases R, F, RF, H y T, no existe criterio para su inicio o duración, generalmente ocurre en diabetes de larga duración.

5. FACTORES DE RIESGO PRECOCEPCIONALES

•

Antecedentes familiares de diabetes de primer grado.

•

Etnias: hispana, asiática, indioamericana, entre otras.

•

Se puede agregar como factores de riesgo el hecho de pertenecer a determinados grupos étnicos como los indios Pima y los Naurúes.

•

Antecedente de DMG.

•

Índice de masa corporal (IMC, kg. /T2) ≥ 25 antes del embarazo.

•

Hijos con peso al nacer ≥ 4 Kg., o mayor al que corresponde por edad de gestación.

•

Antecedentes obstétricos desfavorables: aborto, prematurez, hijos con malformaciones congénitas, polihidramnios y mortalidad neonatal.

•

Hipertensión arterial crónica.

•

Edad materna mayor a 30 años.

•

Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides y otros)

6. MANIFESTACIONES CLINICAS •

Polidipsia.

•

Visión borrosa.

•

Fatiga.

•

Infecciones frecuentes: (vagina, vejiga y piel).

•

Poliuria.

•

Náuseas y vómitos.

•

Ganancia de peso

7.

D

IAGNÓSTICO

Para la detección de la diabetes gestacional se utiliza el test de

O'Sullivan, que consiste en determinar la cifra de glucosa en sangre venosa una hora después de haber tomado 50 g de glucosa por vía oral. Se puede realizar en cualquier momento del día, no es necesario estar en ayunas y tampoco es necesario determinar la glucemia basal. El test es patológico cuando la glucemia es mayor o igual que 140 mg/dl. Aquellas embarazadas que presenten un test de O'Sullivan alterado deben someterse a una prueba de sobrecarga oral de glucosa (curva de glucemia). Un test de O'Sullivan superior a 200 mg/dl es diagnóstico de diabetes gestacional, sin requerir la realización de la curva de glucemia. Para efectuar la curva de glucemia correctamente se requieren las siguientes condiciones:

•

No se debe restringir la dieta los 3 días previos.

•

La dieta debe tener un contenido de hidratos de carbono mayor o igual a 150 g.

•

La prueba debe realizarse por la mañana con un ayuno de 8-14 horas.

•

Debe permanecerse sentado y sin fumar durante la prueba.

La sobrecarga oral de glucosa (SOG), se realiza con la administración oral de 100 g de glucosa y determinaciones de glucemia en plasma venoso básales y a los 60, 120 y 180 minutos.1

Los límites de referencia de la curva en sangre venosa son los siguientes:

Ayunas

105 mg/dl

1 hora

190 mg/dl

2 horas

165 mg/dl

3 horas

145 mg/dl .

1

Valores de referencia Ayunas: 105 mg/dl 1 hora: 190 mg/dl 2 horas: 165 mg/dl 3 horas: 145 mg/dl

8. RECOMENDACIONES PARA ATENDER A PACIENTES CON DM TIPO 1 Y 2 QUE DESEAN EMBARAZARSE

•

Si es obesa evitar el embarazo hasta lograr el peso ideal o IMC normal.

•

Las pacientes diabéticas con complicaciones (neuropatía, retinopatía o neuropatía) deben evitar el embarazo.

•

Ácido fólico 4 mg al día desde 3 meses antes del embarazo y durante los primeros tres del mismo.

•

Mantener glucemia en ayuno no mayor a 95 mg/dl, y dos horas posprandiales no mayores a 120 mg/dl, 3 meses antes del embarazo.

•

Solicitar perfil tiroideo en pacientes con DM tipo 1 con antecedentes familiares de tiroidopatías.

•

Continuar con dieta para diabético.

•

Los niveles de hemoglobina glucosilada deben ser menores a 7% (de ser posible realizar el estudio).

9. TRATAMIENTO

El objetivo terapéutico consiste en mantener niveles normales de glucosa durante las 24 horas del día para disminuir las complicaciones potenciales en el binomio materno fetal. Un valor de glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100 ml están íntimamente relacionados con la mortalidad fetal en las ultimas 4 a 8 semanas de gestación. El valor de la glucemia fetal es un reflejo del valor de la glucemia materna; así, si una mujer tiene niveles de glicemia entre 120 y 150/ 100 ml probablemente no manifiesta sintomatología alguna; sin embargo, estos niveles son suficientes para producir complicaciones graves en el embrión, feto o recién nacido

TRATAMIENTO INICIAL DIETA

EJERCICIO

I.M.C

NORMAL -20 MINUTOSDE EJERCICIO EN MIEMBROS SUPERIORES3 VECES POR SEMANA

OBESA

30 Kcal x Kg

CETONURIA

25 Kcal x Kg

38 – 40 Kcal x Kg

50% CARBOHIDRATOS

-20 MINUTOSDE CAMINATA 3 VECES POR SEMANA (SI NO HAY CONTRAINDICACION)

20% PROTEINAS 30% LIPIDOS

SI LA PCTE NO NECESITA INSULINA

SI LA PCTE REQUIERE INSULINA

1/ 3 desayuno

1/ 4 desayuno

1/ 3 almuerzo

2/ 4 almuerzo

1/ 3 cena

1/ 4 cena

Acompañada de 3 colaciones haciendo énfasis en la de 10 – 11 pm.

SI A LOS7 DIASDE INICIADO ESTETTO LA GLICEMIA POSPRANDIAL ES> 130 mg/dl Y GLICEMIA EN AYUNAS >105 mg/ dl CONTINUAR… 7 DIASMASDE TTO DIETETICO +EJERCICIOS, REFORZANDO: - AUTOCONTROL -EDUCACION -DIETA SI LOSNIVELESDE GLICEMIA PERSISTEN SE CONSIDERA: TTO FALLIDO

INSULINOTERAPIA

10. COMPLICACIONES 10.1. Fetales •

Aborto

•

Malformaciones congénitas (en los sistemas cardiovascular, nervioso central, esquelético, urogenital y gastrointestinal)

•

Macrosomía

•

Polihidramnios

•

Prematurez

•

Distocia de hombros/trauma obstétrico

•

Hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, policitemia)

•

Complicaciones tardías (obesidad, alteraciones en el desarrollo neurológico)

•

Nacimiento pretérmino

•

Infección perinatal

•

Mortalidad perinatal

10.2. Maternas •

Cetoacidosis

•

Neuropatía

•

Retinopatía

•

Hemorragia obstétrica

•

Infecciones

•

Elevada tasa de cesáreas

•

Mortalidad materna

10.3. Condiciones Preexistentes Que Empeoran Con El Embarazo •

Retinopatía

•

Neuropatía

•

Hipertensión

•

Enfermedad coronaria sintomática

•

Neuropatía

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

•

Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de Norteamérica. Diabetes en el embarazo. Deborah L. Conwai Md. Editor ejecutivo. William F. Ray Burn. Md. 2007. Volumen 34. Numero 2.

•

Ginecología y Obstetricia basadas en las evidencias. Rodrigo Cifuentes B. Md. PhD. Editorial Distribuna limitada. 2002. tercera parte: obstetricia de alto riesgo. Sección 9. Diabetes gestacional.

•

Complicaciones Médicas en el Embarazo segunda Edición. Héctor J. Alfaro Rodríguez, Eliana Cejudo Carranza, Sergio Fiurelli Rodríguez †. Mc Graw Hill Interamericana 2004.

•

http://www.insp.mqx/nls/bpme

•

Diabetes Gestacional. University of Virginia. [En línea] Marzo 2004 URL disponible en http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_hrpregnant.sp/gesdia

•

Cortez H, Ocampo I, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en una población de Medellín de 1999/2000 valor predictivo positivo de la prueba tamiz y comparación de los criterios de la NDDG y la ADA. Encolombia.com. Revista colombiana de obstetricia y ginecología [en línea] 2007 URL disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/ginecología/ginecolog53102-revi predic1htm