Protocolo De Investigacion Santiago Oxthoc

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

JURISDICCION SANITARIA 003 JILOTEPEC COORDINACION MUNICIPAL JILOTEPEC NORTE

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN DR. DIEGO GUTIÉRREZ MARTÍNEZ Médico Pasante del Servicio Social Promoción: Febrero 2008 - Enero 2009 CSR-D SANTIAGO OXTHOC

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA

Personal Normativo Dr. Marcelino Reyes Sánchez Jefe Jurisdiccional Jilotepec.

Dra. María Isabel Aguirre Sánchez Coordinador Normativo de Enseñanza e Investigación.

Dra. Bárbara Maria Serrano Ruiz. Coordinador Municipal de Salud Jilotepec Norte.

Dr. Diego Gutiérrez Martínez MPSS del CSR-D Santiago Oxthoc.

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre:

Gutiérrez Martínez Diego

Cargo:

Médico Pasante del Servicio Social

Unidad de adscripción: CSR-D Santiago Oxthoc

Localidad:

Santiago Oxthoc

Municipio:

Jilotepec

Estado:

Estado de México

Teléfono: 55-95-36-97 y 0445534870844

e-Mail: [email protected]

“HALLAZGOS MICROBIOLÓGICOS CERVICOVAGINALES EN PACIENTES DE 20 A 45 AÑOS EN UNA COMUNIDAD RURAL”

3. MARCO TEORICO 3.1 Generalidades El aparato genital femenino, al tener una parte importante de sus órganos (vulva, vagina y cérvix uterino) en contacto con el medio externo, puede presentar procesos inflamatorios e infecciosos. Existen diferentes factores que favorecen la aparición de estos procesos: cambios en la flora habitual vaginal, cambios atróficos del epitelio, alcalinización del medio vaginal, depresión de la inmunidad o tratamientos inmunosupresores; traumatismos, como el parto, intervenciones quirúrgicas o dispositivos intrauterinos (1). Las bacterias son los microorganismos que con mayor frecuencia infectan el tracto genital bajo, siendo posible encontrar diferentes gérmenes, aerobios o anaerobios, Gram positivos o Gram negativos, de los géneros de Pseudomonas, Streptococus, Staphylococcus, Escherichia, Mobiluncus, Shigella, Salmonella, Brucella, Proteus y otros, produciendo una inflamación llamada vaginitis bacteriana. La frecuencia con que se presenta esta patología puede variar entre un 20% y un 60% de las pacientes estudiadas (1). Otro hallazgo bastante frecuente es la vaginosis bacteriana, condición clínica que se origina cuando la flora bacteriana normal de la vagina, es reemplazada por concentraciones elevadas de bacterias aerobias o anaerobias como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Prevotella sp, Peptostreptococcus sp, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, provocando un desequilibrio en la microflora vaginal. La infección se presenta con frecuencia variable, dependiendo de la población estudiada en general, se reporta entre un diez y un 41% de las mujeres. En mujeres del área rural como en nuestro caso 7.2% mientras que en las del área urbana 8.4% y en la consulta de planificación familiar se presenta en un 5.35% de los casos. Se considera que Candida albicans es el hongo que con mayor frecuencia infecta el área genital femenino, causando una de las infecciones más frecuentes: la vulvovaginitis micótica. Su incidencia varía según los autores alcanzando para unos de ellos el 20% de los frotis estudiados. En la consulta de planificación familiar se han reportado frecuencias de 19.7% en el área rural 2.6%, mientras que en el área urbana puede ser más elevada, un 6.7% de las mujeres estudiadas (2). En la vaginitis tricomoniásica, el agente etiológico es Trichomona vaginalis, un parásito de distribución mundial que se ha identificado en todos los grupos raciales y estratos socioeconómicos. La incidencia estimada es de más de 170 millones de casos nuevos en mujeres sexualmente activas. Los estudios epidemiológicos han mostrado que la infección es más prevalente en el grupo etéreo comprendido entre los 20 y 45 años de edad. En frotis cervicales coloreados con Papanicolaou de pacientes de la consulta general, la prevalencia de la infección es de 1.74%, en la de enfermedades de transmisión sexual, es de 3.77%. Existe un consenso general sobre el problema de salud que representa la vaginosis infecciosa por lo que el objetivo del presente trabajo fue determinar la etiología de las infecciones cervicovaginales en las pacientes de la consulta en un Centro de Salud Rural del Estado de México, grupo etario en el que inciden mayormente.

3.1.2 La vagina normal Las secreciones vaginales normales están compuestas por secreciones vulgares de las glándulas sebáceas, sudoríparas, de Bartholin y de Skene locales, el trasudado proviene de la pared vaginal, las glándulas vaginales y cervicales exfoliadas, el moco cervical, los líquidos endometriales de los de los oviductos y los microorganismos y sus productos metabólicos. Tipo y cantidad de células exfoliadas, moco cervical y líquidos de las vías genitales superiores dependen de los procesos bioquímicos que se ven influidos, a su vez, por las concentraciones hormonales. Las secreciones vaginales pueden incrementarse hacia la mitad del ciclo menstrual a causa de la cantidad de moco cervical. El tejido descamativo vaginal está constituido por células epiteliales de la mucosa que reaccionan a las cantidades variables de estrógenos y progesterona. Las células superficiales, predominan en las mujeres en edad de reproducirse, lo son cuando hay estimulación estrogénica. Las células intermedias predominan durante la fase lútea a causa de la estimulación progestágena. Las células parabasales predominan en ausencia de cualquiera de éstas hormonas situación presentada en mujeres postmenopaúsicas que no tienen terapia hormonal sustitutiva. La flora vaginal normal es predominantemente aerobia, con un promedio de seis especies diferentes de bacterias, la más frecuente de ellas son los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno. El pH de la vagina normal es menor de 4.5 y se conserva así gracias a la producción de ácido láctico. Las secreciones vaginales normales son de consistencia flocular y de color blanco, suelen estar localizadas en la porción baja de la vagina (fondo de saco posterior). Las infecciones del tracto genital femenino se dividen en dos partes: las infecciones que afectan a la vulva, la vagina y el cuello uterino; y las infecciones que afectan el útero, los oviductos y los ovarios. El tracto genital femenino tiene una continuidad anatómica y fisiológica. Por lo tanto, los agentes infecciosos que colonizan y afectan un órgano afectan también a los órganos adyacentes. Numerosas infecciones pueden adquirirse por contacto sexual y se denominan enfermedades de transmisión sexual (ETS). 3.2 Infecciones vaginales 3.2.1 Vaginosis bacteriana A ésta entidad también se le ha denominado vaginitis inespecífica o vaginitis por Gadnerella. Es un transtorno de la flora bacteriana vaginal normal que ocasiona pérdida de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y proliferación de bacterias predominantemente aerobias. Esta es una de las formas más frecuentes de vaginitis. Se pueden encontrar bacterias anaerobias en menores de 1% de la flora vaginal de las mujeres normales. Estas mujeres no suelen tener lactobacilos. No se sabe lo que desencadena el transtorno de la flora vaginal normal. Se ha postulado que desempeña una función la alcalinización repetida de la vagina, que se produce con el coito frecuente o con el empleo de duchas vaginales.

Las mujeres que experimentan Vaginosis bacteriana están en riesgo de sufrir una enfermedad pélvica inflamatoria, el aborto, infecciones postoperatorias del manguito vaginal después de histerectomía y citología cervical anormal. Las mujeres embarazadas con vaginitis bacteriana están en peligro de rotura prematura de membranas, trabajo de parto y parto antes de término, corioameitis y endometritis subsecuente a operación cesárea. Diagnóstico: Olor vaginal a aminas (a pescado), particularmente notable después del coito y descarga vaginal, secreciones vaginales de color grisáceo y que cubren con una capa muy delgada las paredes vaginales, el valor del pH de estas secreciones mayor de 4.5 ( por lo general de 4.7 a 5.7), a la microscopía de las secreciones vaginales se revela aumento de las células indicios (células epiteliales vaginales superficiales con bacterias adheridas, que obliteran el borde celular ondulado) y leucocitos notablemente ausentes. La añadidura de hidróxido de potasio (KOH) a las secreciones vaginales (prueba de olor) descarga un olor a aminas o pescado. Tratamiento: Metronidazol 500mg vía oral 2 veces al día durante 7 días, o una sola dosis oral de 2 gr de Metronidazol. Como alternativa se puede administrar vía vaginal Metronidazol en gel al 0.75%, 5grs 2 veces al día durante 5 días o Clindamicina al 2% 1 vez al día por 7 días. 3.2.2 Vaginitis por Tricomona Esta infección se debe por un protozoario flagelado llamado Trichomona vaginallis, su periodo de incubación es de entre 4 y 28 días, es transmitido de manera sexual. Su tasa de transmisión es elevada un 70% de los varones contraen la enfermedad después de un solo contacto con una mujer infectada. El parásito es un anaerobio con capacidad de generar hidrógeno para combinarse con el oxígeno y crear un ambiente anaerobio, existe sólo en la forma de trofozoito. Esta entidad suele acompañarse de Vaginosis bacteriana. Las mujeres embarazadas con vaginitis por tricomona están en mayor peligro de rotura prematura de membranas y parto pretérmino. Las mujeres con esta infección deben someterse a prueba en busca de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), en particular Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, sífilis e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Diagnóstico: Por lo general suele ser asintomático. Es notable la descarga vaginal profusa, purulenta, amarillo verdosa, maloliente que se puede acompañar de prurito vulvar. A la especuloscopía suele observarse eritema vaginal en manchas y colpitis macular (cuello uterino en “fresa”). El pH de las secreciones sobrepasa de 5.0. A la microscopía de las secreciones de revelan tricomonas móviles y aumento de leucocitos. La prueba de olor suele ser positiva. Tratamiento: Metronidazol 500mg. 2 veces al día por 7 días o 2grs. Cada 24hrs durante 5 días.

3.2.3 Candidiasis vaginal Infección vaginal producida por un microorganismo llamado Cándida albicans, las cuales son levaduras del género Cándida y son hongos dimórficos que existen como blastoporas, que son las encargadas de la transmisión, colonización asintomático, y como micelios que son resultado de la germinación de las blastoporas y que fomentan la colonización y facilitan la invasión tisular. Se sugiere que hay la existencia de una toxina o enzima extracelular que desempeñaría la función en la patogénesis de la enfermedad. Puede haber un fenómeno de hipersensibilidad causante de los síntomas irritantes que acompañan a la candidiasis vulvovaginal, en especial en las pacientes con enfermedad recurrente crónica. Los factores que predisponen a las mujeres al desarrollo de Cándida albicans sintomática, son el empleo de antibióticos, embarazo y diabetes. Diagnóstico: La descarga puede variar entre acuosa y densa de manera homogénea. Puede haber dolor vaginal, dispareunia, ardor vulvar e irritación. Disuria externa (disuria por salpicadura) cuando la micción produce exposición del epitelio vulvar y vestibular inflamado a la orina. La exploración revela eritema y edema de labios y piel vulvar. En vagina se encuentra eritema y descarga blanquecina, grumosa, adherente. El cuello uterino es normal. El pH vaginal suele ser normal (<4.5). La prueba de olor es negativa. Se puede observar las levaduras al microscopio, sin embargo si no son observadas y se tiene la sospecha de esta infección se recomienda realizar cultivo de hongos para confirmar el diagnóstico. Tratamiento: Vía oral fluconazol 150mg dosis única. Vía vaginal clotrimazol comprimidos vaginales de 1000mg durante 7 días; Miconazol comprimido vaginal 200mg durante 3 días. Para la irritación vulvar se recomienda un esteroide tópico débil como hidrocortisona al 1%. 3.2.4 Herpes genital Enfermedad de transmisión sexual la cual no tiene una cura específica. El virus del herpes es altamente contagioso. Existen dos tipos diferentes de virus del herpes simple: el tipo I (VHS-I) y el tipo II (VHS-II). En una amplia generalización el VHS-I tiende a afectar al epitelio proximal de la cintura y el VHS-II al epitelio distal de la cintura. La primoinfección es una enfermedad local y sistémica. Se observa un alto índice en mujeres de 15 y 35 años. El periodo de incubación oscila entre 3 y 7 días con una media de 6 días. En el 50% de las mujeres la primera recidiva se produce durante los primeros 6 meses desde la infección inicial y están relacionadas a menudo con la menstruación o con un estrés emocional. Diagnóstico: La paciente suele presentar parestesias de la piel vulvar. Suelen desarrollarse múltiples vesículas que después forman úlceras superficiales en área vulvar, vagina y cuello uterino. Las pacientes experimentan múltiples brotes de úlceras durante 2 a 6 semanas. Las úlceras confluyen y curan espontáneamente. Existe dolor vulvar intenso,

prurito vulvar, dolor a la palpación y adenopatía inguinal. Los síntomas sistémicos son: malestar general, las infecciones primarias de uretra y vejiga pueden ocasionar retención urinaria aguda. Se pueden obtener cultivos víricos positivos en muestras obtenidas del cuello uterino en un 75% de las mujeres y de muestra de orina en un 50%. Otras pruebas de laboratorio para realizar el diagnóstico son los anticuerpos monoclonales, ELISA y Western Blot de anticuerpos antiherpéticos (método más específico para el diagnóstico, con un alto costo) Tratamiento: se dispone de preparados orales, tópicos o intravenoso de Aciclovir. Vía oral 200mg de aciclovir de 2 a 5 veces al día durante 7 a 10 días. Es preciso advertir a las mujeres que se abstengan de mantener relaciones sexuales desde el periodo del tiempo de síntomas prodrómicos o el de aparición de las lesiones. 3.2.5 Condiloma acuminado (Infección por Virus del papiloma humano) Enfermedad vírica de transmisión sexual que puede afectar la vulva, vagina y cuello uterino, causada por Virus del Papiloma Humano (VPH). Entre los síntomas del Condiloma acuminado se encuentran las verrugas genitales, venéreas o anogenitales. La infección por VPH es la infección vírica más frecuente. Se presenta con una lesión macroscópica clínicamente identificable en el 30% de las pacientes y con una infección subclínica en el 70% por lo que la mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas. Se han identificado más de 70 subtipos de VPH, que difieren unos de otros en sus secuencias de aminoácidos. Se han implicado al menos 21 subtipos diferentes en la infección genital. Los subtipos 16 y 18 tienen un alto riesgo de asociación a lesiones aneuploides, premalignas y malignas del tracto genital femenino. Los tipos 16 y 11 se asocian con mayor frecuencia a lesiones euploides benignas. Es muy contagioso se considera entre el 25 y 65% de compañeros sexuales desarrollan la infección. El periodo de incubación medio es de 3 meses con un amplio intervalo de 1 a 18 meses. La incidencia máxima se encuentra entre los 15 y los 25 años de edad. Diagnóstico: Por observación directa pueden encontrarse verrugas las cuales tienden a desarrollarse sobre la piel húmeda. Las verrugas pediculadas son friables y tienden a sangrar después de traumatismos menores: La infección suele comenzar en vestíbulo y áreas adyacentes de los labios, el epitelio afectado puede incluir la vagina, cuello uterino, uretra, vejiga y recto. Las lesiones iniciales son pápulas blandas y pediculadas con un diámetro entre 2 y 3mm y una longitud de 10 a 20mm, la infección progresa mediante inoculación. Las lesiones varías desde papilas del tamaño de la cabeza de un alfiler hasta grandes masas en forma de coliflor a veces suele coincidir con una infección secundaria lo que produce dolor, mal olor y tiene tendencia a sangrar con facilidad. La colposcopía resulta ser el método ideal para realizar el diagnóstico, la cual nos puede revelar la presencia de condilomas en el cuello uterino, y la infección subclínica también es detectable por éste método aplicando ácido acético al 3 o 5% al epitelio. Así las células infectadas por VPH tienen un color blanco brillante. También se puede detectar la infección

subclínica mediante la citología en el cual el hallazgo es una coilocitosis (células con halos perinucleares). Tratamiento: el tratamiento estándar ha sido la aplicación tópica de resina de Podofilino en solución del 10 al 25% con benzocaína en alcohol. Durante 4 a 6 semanas aplicándolo directamente. El ácido tricloroacético también puede ser utilizado sin embargo la paciente experimenta un intenso dolor urente hasta 15 minutos después de la aplicación. Otra alternativa química es el 5-fluoracilo (5-FU) tópico (altamente irritante). Las lesiones de tamaño superior a 3cm es preferible que se traten mediante crioterapia electrocauterizante o láser terapia. Debido a un alto índice con displasias y la infección de VPH, se recomienda llevar un control colposcópico hasta negativizarse el estudio. 3.3 Infecciones cervicales 3.3.1 Cervicitis La causa de la inflamación cervical depende del epitelio afectado: el epitelio ectocervical puede inflamarse por acción de los mismos microorganismos causantes de vaginitis. De hecho el epitelio escamoso ectocervical es una extensión del epitelio vaginal y se continúa con el mismo. Tricomonas, Cándida albicans, Virus del Herpes, Virus del papiloma humano pueden ocasionar inflamación del ectocérvix. A la inversa la Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis infectan solo el epitelio glandular y son causantes de endocervicitis mucopurulenta. Diagnóstico: Los síntomas consisten en descarga endocervical purulenta, por lo general amarillo verdosa denominada mucopus, edema, eritema, y friabilidad en zona de ectopia cervical, existe friabilidad o hemorragia inducida con facilidad, tocando el ectropión mediante un hisopo con punta de algodón o una espátula. En la citología con tinción de gram puede encontrarse, revela aumento de neutrófilos, presencia de diplococos gram negativos intracelulares. Deben efectuarse pruebas para identificar tanto gonorrea (cultivo de Thayer-Martin) como de Chlamydia (cultivo celular o prueba de inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA) (chlamydiazime), cultivo bacteriológico. Tratamiento: Será de acuerdo al germen aislado. 3.4 Clasificación de la Prueba de Papanicolaou (citología vaginal) En 1989 un taller del Nacional Cancer Institute (NCI) que se llevó a cabo en Bethesda, Maryland, dio por resultado el desarrollo del Sistema Bethesda para notificación citológica. Se requería un método estandarizado para informar los datos de la citología a fin de facilitar la revisión por los compañeros. En el sistema Bethesda, las lesiones escamosas potencialmente premalignas corresponden a tres categorías: Células escamosas atípicas de importancia no determinada (CEAIND), Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado

(LIEBG) y Lesiones intraepiteliales escamosas de grado elevado (LIEGE). La lesión intraepitelial escamosa de grado bajo incluye NIC I (Displasia leve) y los cambios del VPH (coilocitosis). Las lesiones intraepiteliales escamosas de grado elevado abarcan a las NIC II y III (Displasia moderada, Displasia grave y Carcinoma in situ). Los cambios celulares relacionados con el VPH (coilocitosis y NIC I). Los estudios de vigilancia a largo plazo han demostrado que las lesiones clasificadas apropiadamente como “coilocitos” progresan hasta neoplasia intraepitelial de grado elevado en 14% de los casos, y que las lesiones clasificadas como Displasia leve progresan hasta Displasia grave y carcinoma in situ en 16% de los casos. Por tanto, con base en la conducta clínica, los datos de biología molecular y los aspectos morfológicos, los cambios producidos por el VPH y la NIC I parecen ser la misma enfermedad. 3.4.1 Indicaciones para el estudio de citología cervical El estudio está indicado en las mujeres de 25 a 64 años prioritariamente, en quienes nunca se lo han realizado ó que tengan algunos de los siguientes factores de riesgo: • • • • • • • • • •

Inicio de relaciones sexuales antes de los 18años. Infección por virus del papiloma humano. Mujer de 25 a 64 años de edad. Múltiples parejas sexuales del hombre y de la mujer. Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Tabaquismo. Desnutrición. Deficiencia de antioxidantes. Pacientes con inmunodeficiencias. Nunca haberse practicado el estudio citológico cervical

3.4.2 Contraindicaciones para el estudio de citología cervical • • •

La única contraindicación es la presencia de sangrado menstrual. Debe advertirse a las pacientes que no deben administrarse duchas vaginales durante 48hrs antes de la prueba. Además deberán abstenerse del coito durante las 24hrs previas.

3.4.3 Citología cervical para la detección del Cáncer Cérvico Uterino Las células que se descaman del epitelio que reviste el cérvix constituyen material de estudio de la citología, que a partir de George N: Papanicolaou, es un imprescindible método diagnóstico para detectar el cáncer cérvico uterino, en sus etapas iniciales y otras anormalidades del tracto reproductor femenino. Este estudio es una prueba de tamizaje basada en una cadena de procedimientos a partir de la obtención por raspado o cepillado,

para formar una monocapa del material en el portaobjetos, fijados y teñidos correctamente en el laboratorio para su interpretación. La toma de muestra para citología cervical no es sólo una rutina instrumentada, sino un procedimiento sistematizado y guiado clínicamente para obtener la información y material suficiente para que el citotecnólogo, citólogo o patólogo, realicen un diagnóstico preciso. El personal que realiza la toma de la muestra debe conocer los aspectos teóricos y prácticos que sustentan la importancia de obtener muestras adecuadas por lo que se enfatiza la necesidad de conocer el material y equipo así como su uso correcto. ¿Quiénes deben realizar el procedimiento?. Los responsables del procedimiento son: el personal de enfermería y los médicos de las unidades de salud, siendo necesario que estén debidamente capacitados, ya que todas las actividades o pasos de este procedimiento repercutirán en el objetivo final, que es identificar el mayor número de mujeres con lesiones precursoras y cáncer, que permita reducir al mínimo los posibles factores que intervienen en una toma inadecuada. 4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles serán los microorganismos más frecuentemente relacionados con las infecciones cervicovaginales en mujeres de 20 a 45 años que habitan la comunidad de Santiago Oxthoc Jilotepec Estado de México, durante el periodo de Noviembre a Enero del 2008? 5. OBJETIVOS 5.1 Objetivo general 1. Determinar la flora micobacteriana más frecuentemente encontradas en las citologías vaginales de mujeres de 20 a 45 años de edad de la comunidad de Santiago Oxthoc. 5.2 Objetivos específicos 1. Determinar los mejores tratamientos antimicrobianos eficaces contra los microorganismos más frecuentes. 2. Sensibilizar a la población de Santiago Oxthoc Jilotepec Estado de México sobre la importancia de realizarse la citología vaginal en su centro de salud cada año y así mismo disminuir la incidencia de las diversas infecciones cervicovaginales. 3. Minimizar costos al Instituto de Salud del Estado de México que implican los múltiples cambios de esquema.

5.3 Hipótesis verdadera “Si Candida albicans y Gardnerella vaginalis son los microorganismos más frecuentemente encontrados en las citologías vaginales de las mujeres de 20 a 45 años de Santiago Oxthoc durante el periodo de Noviembre a Enero del 2009, entonces los hallazgos encontrados corresponden a los mencionados en la literatura medica consultada” 5.4 Hipótesis falsa “Si Candida albicans y Gardnerella vaginalis son los microorganismos menos frecuentemente encontradas en las citologías vaginales de las mujeres de 20 a 45 años de Santiago Oxthoc durante el periodo de Noviembre a Enero del 2009, entonces los hallazgos encontrados no corresponden a los mencionados en la literatura medica consultada” 6. METODOLOGIA 6.1 Tipo de estudio 1. 2. 3.

Se realizará un estudio observacional, retrospectivo en 67 mujeres de 20 a 45 años de edad que habiten en la comunidad de Santiago Oxthoc que cuenten con resultado de citología vaginal en el periodo comprendido en el estudio . Se recabarán 67 resultados de las citologías de todas las mujeres que entren en los criterios de inclusión registradas en la libreta de reporte citológico para corroborar los datos de las pacientes. Los datos obtenidos se analizarán de la siguiente forma: a) Se utilizará el método de paloteo para cuantificar la incidencia de Cervicovaginitis por entidad nosológica. b) Se registrarán los datos en las tablas correspondientes. c) Posterior a analizar los datos se realizarán las gráficas representativas de la muestra. d) Finalmente se podrán realizar las conclusiones.

6.2 Universo de trabajo Se tomarán en cuenta a las 67 mujeres que se realizaron citología vaginal en el periodo del 01 de Noviembre al 31 de Enero del 2009.

6.3 Muestra -

Se recabarán los resultados de las 67 citologías anuales de las mujeres de 20 a 45 años que acudan al Centro de Salud Rural Disperso de Santiago Oxthoc. La muestra va a ser estratificada ya que se aplicará a 67 mujeres de 20 a 45 años de la comunidad de Santiago Oxthoc.

6.4 Criterios Criterios de inclusión - Mujeres de 20 a 45 años de edad, que se hayan realizado su citología subsecuente en el periodo del 01 de Noviembre al 31 de Enero del 2009.

Criterios de exclusión - Mujeres que no entren en el rango de edad de entre 20 y 45 años.

Criterios de eliminación -Mujeres que se hayan hecho el estudio en otra fecha y que no habiten en la comunidad o no entren en el rango de - Mujeres del rango de edad edad. que no habiten en la comunidad. - Mujeres migrantes o - Que se hayan practicado el extranjeras. estudio en el Centro de Salud Rural Disperso de Santiago Oxthoc. - Que habiten en la comunidad de Santiago Oxthoc.

6.5 Operacionalización de variables Variable Definición conceptual Indicador operacional e indicador Escala de medición

Reporte de laboratorio de microorganismos encontrados En el periodo del 01 de Noviembre al 31 de Enero de 2009 Se calculará al recibir los resultados de las citologías Cuantitativa

Organización Los resultados de las 67 citologías se obtendrán de los expedientes, de la libreta de reporte citológico y del archivo del Centro de Salud Rural Disperso Santiago Oxthoc. Dichos resultados serán analizados por el médico pasante.

7. Instrumentos de medición - Mediante la cuantificación de los resultados de las 67 citologías realizadas en el Centro de Salud Rural Disperso Santiago Oxthoc a mujeres de 20 a 45 años que acuden a realizarse su citología vaginal.

8. Diseño de intervención Se va a promover la realización de citologías en mujeres de 20 a 45 años, para concientizar a la población de la comunidad de Santiago Oxthoc sobre la importancia de realizarse una citología cervical anualmente en el Centro de Salud y así mismo detectar y disminuir la incidencia de las infecciones cervicovaginales. Se va a capacitar a el personal de el Centro de Salud así como a la población sobre Enfermedades de transmisión sexual. Al personal del Centro de Salud se le capacitará además para que tenga conocimiento acerca de la adecuada toma de las citologías cervicales y estrategias para captar más población y así sacar mayor provecho a los insumos provistos por el Instituto de Salud del Estado de México, se utilizarán los materiales comunes en la toma de Papanicolaou acorde a la Norma Oficial Mexicana vigente. 9. Procesamiento de los datos Se recabarán los resultados de las 67 citologías realizadas a las mujeres de 20 a 45 años que se hayan realizado su citología en el periodo del 01 de Noviembre de 2008 al 31 de Enero de 2009 mediante paloteo. 10. Presentación de la información • • • • • •

Cambios celulares benignos secundarios a infección por cocobacilos: 21 Cambios celulares benignos reactivos a inflamación: 37 Cambios celulares benignos reactivos a atrofia: 3 Cambios celulares benignos secundarios a infección por Gardnerella sp.: 3 Cambios celulares benignos secundarios a infección por Candida albicans: 2 Cambios celulares benignos secundarios a infección por Actynomices sp: 1

40 35 Cocobacilos Inflamación Atrofia Gardnerella sp Candida albicans Actynomices sp

30 25 20 15 10 5 0

11. Cronograma de actividades Actividad

Mes

O N D E F M A M J Toma de citologías del 1° de Noviembre a el P X X X 31 de Enero del 2009. R X X X Recopilación de resultados de citologías P X X realizadas del 1° de Diciembre al 31 de R X X Enero del 2009. Análisis de la información 1° Febrero al 10 P X de Febrero del 2009. R X Mecanografiar el trabajo del 11 de Febrero P X al 19 de Febrero del 2009. R X

J A S

12. Presupuesto 12.1 Recursos Humanos: 1. Personal técnico y profesional que realizaron los reportes citológicos de los diversos laboratorios 2. Médico pasante 3. Enfermera y TAP’S 12.2 Recursos Materiales: 1. Hojas de solicitud y reporte de resultado de citología cervical. 2. Lapiceros

3. Portaobjetos 4. lápiz marcador 5. Guantes 6. Espátula de Ayre modificada 7. Hisopo 8. Espejo vaginal de Graves 9. Fijador 10. Mesa de exploración 11. Fuente de luz 12. Mesa de Mayo 13. Computadora para la realización de gráficas y reporte escrito. 12.3 Presupuesto: 1. Sueldo del médico pasante. 2. Sueldo operador TAP’S y enfermera 12.4 Financiamiento: -

ISEM (ya que este estudio se encuentra dentro de programas prioritarios del Paquete Básico de Salud)

13. Conclusiones. Las infecciones cervicovaginales constituyen un importante problema de salud en nuestras comunidades, representan aproximadamente un 5% de la demanda de consulta general en el primer nivel de atención, cuentan con una alta frecuencia de recidivas, responden mal generalmente a los tratamientos establecidos y pueden complicarse de no ser manejadas adecuadamente con padecimientos tales como la enfermedad pélvica inflamatoria con consecuencias graves incluyendo peritonitis, sepsis, histerectomía e inclusive la muerte. Creo que la importancia de estudios como el presente radican en que un mejor entendimiento de los microorganismos más frecuentemente involucrados en las cervicovaginitis dentro de la consulta de primer nivel influyen directamente en la instauración de tratamientos específicos más efectivos, con mejor índice de curación, lapsos de terapia más cortos, disminución en los costos para el sistema de salud y desde luego mejor atención para nuestros usuarios.

13. Referencias bibliográficas 1. Dr. Loustalot L.M. Manual de Procedimientos para la Toma de la Muestra de Citología Cervical, México, ISBN 968-811-870-2 Pps. 9-26

2. Berek S.J. Ginecología de Novak, EU, Ed. Mac Graw-Hill Interamericana Pps. 429-475. 3. Pernoll, L.M., Diagnóstico y tratamiento Ginecoobstétricos, EU, 8va. Ed. 1999 Pps. 629652. 4. Hopkins, J, Ginecología y Obstetricia, Madrid, Ed. Marbán libros, Pps.189-252 5. Veena S, Clinical Presentation of Gynecologic Infections Among American Womens, MD Obstetrics and Gynecology, EU, Vol. 96, No. 8, Apr 2001. 6. Guillén M. Hallazgos microbiològicos cervicovaginales en pacientes de pesquisa de cancer, México, Revista de la Facultad de farmacia, Vol. 45 (1), 2003. 7. Iglesias L., Especies de Candida no albicans en la consulta de ginecología, México, Medicina Universitaria, 9 (73) 161-1, 2007. 8. Iglesias L., Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae: prevalencia y relación con los datos clínicos de vaginitis, México, 9 (35) 53-57, 2007. 9. Buitrón R., Correlación clinic-micológica de las candidiasis vulvovaginal, México, Ginecol Obstet, 75, 68-72, 2007.